Λινοσωληνωτό σύνδρομο βλεννογόνου (σύνδρομο Kawasaki): αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

σύνδρομο βλεννογονοδερματικές limfonodulyarny (οξεία παιδική ηλικία εμπύρετη βλεννογονοδερματικής-αδενική σύνδρομο, η νόσος του Kawasaki, σύνδρομο Kawasaki) - οξεία ρέει συστημική ασθένεια που χαρακτηρίζεται μορφολογικά πρωτογενή βλάβη των μεσαίων και μικρών αρτηριών στην ανάπτυξη των καταστρεπτικών και πολλαπλασιαστικών αγγειίτιδα ταυτόσημα οζώδης πολυαρτηρίτιδα, και κλινικά - πυρετός, αλλαγές των βλεννογόνων μεμβρανών, του δέρματος, των λεμφαδένων, είναι δυνατόν στεφανιαία και άλλα σπλαχνικού αρτηρίες.

Κωδικός ICD 10

M30.3 Λεμφονιδώδες σύνδρομο βλεννογόνου (Kawasaki).

Επιδημιολογία του συνδρόμου Kawasaki

Το σύνδρομο Kawasaki εμφανίζεται συχνότερα από άλλες μορφές συστηματικής αγγειίτιδας. Στην Ιαπωνία, το σύνδρομο Kawasaki είναι πιο συχνή από ό, τι σε άλλες χώρες - εγγραφή σε ετήσια βάση περίπου 112 περιπτώσεις της νόσου ανά 100 000 παιδιά κάτω των 5 ετών στις ΗΠΑ - 10-22, στη Γερμανία, τη Φινλανδία και τη Σουηδία - 6,2-9, σε Ιταλία - 14.7. Επίσης, εντοπίζεται η εποχικότητα της νοσηρότητας (η κορυφή είναι το Νοέμβριο-Φεβρουάριο και Ιούνιος-Αύγουστος) με κάποια διαφορά στις χώρες. Τα παιδιά υποφέρουν κυρίως από την ηλικία αρκετών εβδομάδων έως 5 ετών. η αναλογία των αγοριών προς τα κορίτσια είναι 1,5: 1. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί αναφορές μεμονωμένων περιπτώσεων του συνδρόμου Kawasaki σε ενήλικες 20-30 ετών.

[1], [2], [3]

Αιτίες του συνδρόμου Kawasaki

Η παρουσία της εποχιακής και κυκλικής διακύμανσης της νόσου υποδηλώνει μολυσματική φύση της, αλλά δεν ήταν δυνατό να επιβεβαιωθεί αυτή η υπόθεση μέχρι σήμερα. Ως πιθανή αιτιώδης παράγοντες που συζητούνται πολλούς οργανισμούς και τις τοξίνες: ιοί (ιός Epstein-Barr, ένας ρετροϊός, παρβοϊός Β19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, ρικέτσια, σπειροχαίτες, βακτηριακές τοξίνες (στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος), ο σχηματισμός μιας τοξίνης υπεραντιγόνου υπό την επήρεια. Συζητήστε τα θέματα και φυλετική προδιάθεση λόγω της σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στην Ανατολή.

Παρά το γεγονός ότι δεν έχει ακόμη ταυτοποιηθεί ο αιτιολογικός παράγοντας, αναγνώρισε ότι στην παθογένεση ενός μεγάλου μπορεί να παίζει ένα ρόλο ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως αποδεικνύεται, ιδίως, η ταυτοποίηση των αποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων στους προσβεβλημένους ιστούς και η ανάπτυξη των καταστρεπτικών και πολλαπλασιαστικών αγγειίτιδα. Πιστεύεται ότι σε απόκριση προς ένα μολυσματικό παράγοντα ή τοξίνης ενεργοποιημένα Τ κύτταρα, μονοκύτταρα και μακροφάγα εκκρίνουν διάφορες κυτοκίνες που προκαλούν κλινική νόσο.

Συμπτώματα του συνδρόμου Kawasaki

σύνδρομο Kawasaki χαρακτηρίζεται από κυκλικές εκδηλώσεις, τη σοβαρότητα του πυρετού, κατά της οποίας αναπτύσσει συμπτώματα των βλεννογόνων, του δέρματος, των λεμφαδένων, και διαφορετικά συστήματα, ιδιαίτερα καρδιαγγειακών.

Κοινές εκδηλώσεις

 Το σύνδρομο Kawasaki αρχίζει έντονα με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, συνήθως μέχρι υψηλές τιμές (39 ° C και άνω). Η διέγερση του ασθενούς είναι πιο τυπική από ό, τι σε άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις στα παιδιά. Οι ασθενείς υποφέρουν από υψηλό πυρετό, συχνά τραυματίζονται από πόνο σε μικρούς αρθρώσεις, στην κοιλιά. Ελλείψει θεραπείας, ο πυρετός διαρκεί 7-14 ημέρες (μερικές φορές μέχρι 36).

Βλάβη των βλεννογόνων. Σε φόντο υψηλού πυρετού για αρκετές ημέρες, η υπεραιμία του επιπεφυκότα εμφανίζεται χωρίς έντονες εξιδρωματικές εκδηλώσεις. Η διχρωματική επιπεφυκίτιδα επιμένει για 1-2 εβδομάδες και εξαφανίζεται. Από τις πρώτες ημέρες της νόσου παρατηρείται ξηρά, σκασμένα χείλη και έξαψη, εξάψεις το βλεννογόνο του στόματος, της γλώσσας θηλές οίδημα, το οποίο γίνεται η δεύτερη εβδομάδα, «βατόμουρο».

Ήττα του δέρματος. Λίγο μετά το άνοιγμα ή πυρετό που αρχίζει στον κορμό, τα πόδια και βουβωνικό περιοχές εξάνθημα εμφανίζεται σε διάφορες πραγματοποιήσεις: ακανόνιστου σχήματος ερυθηματώδες πλάκες οστρακιάς, εξάνθημα, πολύμορφο ερύθημα. Πιθανό ερύθημα του περίνεου, το οποίο εντός 48 ωρών περνά στην απολέπιση. Μετά από μερικές ημέρες από την έναρξη εμφανίζεται ερύθημα ή / και πάχυνση του δέρματος στις παλάμες και τα πέλματα, που συνοδεύεται από οξύ πόνο και την περιορισμένη κινητικότητα των δακτύλων χεριών και των ποδιών. Την ίδια στιγμή, υπάρχουν ερυθρότητα του παλάμες και τα πέλματα, έντονο ερύθημα και οίδημα των παχιά χέρια και τα πόδια. Τη δεύτερη εβδομάδα το εξάνθημα εξασθενεί. Μετά από 2-3 εβδομάδες, ξεφλούδισμα περινεφριδίων περινεφριδίων εμφανίζεται με την εξάπλωση στα δάκτυλα, και μερικές φορές - σε ολόκληρη τη βούρτσα ή το πόδι.

Συμμετοχή λεμφαδένων. Σημαντική αύξηση (τουλάχιστον 1,5 εκατοστά σε διάμετρο) ενός ή περισσοτέρων λεμφαδένων του τραχήλου της μήτρας είναι χαρακτηριστική.

Ήττα του καρδιαγγειακού συστήματος. Παθολογικές αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα συμβαίνουν σχεδόν στους μισούς ασθενείς. Οι καρδιακές μεταβολές εκδηλώνονται κλινικά με ταχυκαρδία, αρρυθμία, ρυθμό γέλιου, εμφάνιση καρδιακών μαστών. μπορεί να αναπτύξει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Η φύση και ο εντοπισμός της παθολογίας προσδιορίζονται με τη χρήση οργάνων μεθόδων. Συχνότερα είναι η περικαρδιακή έκχυση, οι αλλαγές του μυοκαρδίου και η μητροπολιτική παλινδρόμηση. Οι αλλαγές στις μεμβράνες της καρδιάς συνοδεύουν την οξεία φάση της νόσου και συνήθως έχουν θετική δυναμική με τη βελτίωση της κατάστασης και της ανάκτησης του ασθενούς. Ταυτόχρονα, το χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της αγγειίτιδας είναι ο κίνδυνος ταχείας ανάπτυξης ανευρύσματος στεφανιαίας αρτηρίας. Τα ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών συμβαίνουν συνήθως εντός μιας περιόδου 1 έως 4 εβδομάδων από την εμφάνιση του πυρετού, νέες βλάβες σπανίως μπορούν να ανιχνευθούν μετά από 6 εβδομάδες. Οι βλάβες μιας ή δύο όψεων των στεφανιαίων αρτηριών αντιπροσωπεύονται από τη διαστολή του αγγείου, κυρίως επηρεάζονται τα εγγύτερα μέρη των αγγείων.

Εκτός από στεφανιαίες αρτηρίες, άλλα αιμοφόρα αγγεία, συμπεριλαμβανομένης της κοιλιακής αορτής, ανώτερη μεσεντέρια, μασχαλιαία, υποκλείδια, βραχιονίου, λαγόνια ή νεφρικής αρτηρίας άπω ισχαιμία και νέκρωση προκύπτον δραστικό αγγειίτιδα μπορεί να εμπλέκεται.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Άλλες εκδηλώσεις

Οι μισοί από τους ασθενείς έχουν πόνο στις αρθρώσεις, το 40-45% έχει βλάβη στο γαστρεντερικό και στο ήπαρ και τα σημάδια της νεφρικής βλάβης και του ΚΝΣ είναι λιγότερο συχνές. Αρθραλγία ή πολυαρθρίτιδα μικρών αρθρώσεων χεριών και ποδιών, με επακόλουθη βλάβη στα αρθρώσεις του γονάτου και του αστραγάλου εμφανίζονται την πρώτη εβδομάδα της νόσου. Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν ηπατομεγαλία, οίδημα της χοληδόχου κύστης, διάρροια και παγκρεατίτιδα. Παρουσιάζονται σπάνια τέτοιες εκδηλώσεις όπως ασηπτική μηνιγγίτιδα, πνευμονικά διηθήματα και υπεζωκοτική συλλογή. Αυτά τα σύνδρομα και τα συμπτώματα περνούν χωρίς ίχνος σε 2-3 εβδομάδες.

Τρέχουσα

σύνδρομο Kawasaki χαρακτηρίζεται από κυκλική διέλευση του εναλλασσόμενου τρία στάδια: οξεία εμπύρετη φάση διάρκειας 1-2 εβδομάδων, στάδιο υποξεία - 3-5 εβδομάδες, ανάκτηση - σε 6-10 εβδομάδες μετά την έναρξη της ασθένειας. Σε ορισμένες περιπτώσεις (3%) των υποτροπών, τα οποία αναπτύσσονται συνήθως εντός 12 μηνών, συχνότερα σε παιδιά κάτω των 3 ετών και σε εκείνους που είχαν καρδιακά συμπτώματα κατά την έναρξη του συνδρόμου Kawasaki.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ταξινόμηση του συνδρόμου Kawasaki

Υπάρχει ένα πλήρες και ατελές σύνδρομο Kawasaki.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Διάγνωση του συνδρόμου Kawasaki

Για να διαπιστωθεί η διάγνωση του συνδρόμου Kawasaki, πρέπει να υπάρχουν 5 από τα 6 κύρια κριτήρια, συμπεριλαμβανομένου του πυρετού ή 4 κύρια συμπτώματα σε συνδυασμό με στεφανιαία ανεύρυσμα. Με λιγότερα κριτήρια και σημεία καρδιακής νόσου, η πάθηση χαρακτηρίζεται ως ατελές (άτυπο) σύνδρομο Kawasaki. Κατά την αξιολόγηση των συμπτωμάτων, θεωρείται ότι η ανάπτυξη αυτών των συμπτωμάτων δεν μπορεί να εξηγηθεί από την παρουσία άλλης ασθένειας. Βασικά κριτήρια για τη νόσο Kawasaki:

• αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος για τουλάχιστον 5 ημέρες.
• υπεραιμία του επιπεφυκότος.
• φλεγμονώδεις μεταβολές της βλεννογόνου των χειλιών και της στοματικής κοιλότητας.
• παλαμικό και πελματιαίο ερύθημα με οίδημα και επακόλουθο ξεφλούδισμα του δέρματος των δακτύλων.
• πολυμορφικό εξάνθημα.
• ρινική μεγέθυνση του τραχηλικού λεμφαδένου (διάμετρο μεγαλύτερη από 1,5 cm).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Εργαστηριακή διάγνωση του συνδρόμου Kawasaki

Γενική εξέταση αίματος. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, ανιχνεύεται λευκοκυττάρωση, σημαντική αύξηση του ESR, συχνά κανονικοχημική αναιμία και θρομβοκυττάρωση. Στα στάδια υποξεία της νόσου, και αυξάνει ο αριθμός των αιμοπεταλίων φθάνει συχνά 1000h10 ⁹ / L ή περισσότερο στην 3η εβδομάδα της νόσου.

Βιοχημική εξέταση αίματος. Μπορεί να υπάρχει μια περιστασιακή αύξηση της δραστηριότητας των τρανσαμινασών, με οίδημα της χοληδόχου κύστης με λειτουργική απόφραξη της χοληφόρου οδού μπορεί να αυξηθεί τα επίπεδα της άμεσης χολερυθρίνης και ουροχολινογόνου.

Ανοσολογική ανάλυση του αίματος. Χαρακτηριστικά, μια αύξηση της περιεκτικότητας της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης.

Ανάλυση ούρων. Συχνά στην οξεία φάση ανιχνεύεται μια μικρή πρωτεϊνουρία, μια μικροεγατία και μια αποστειρωμένη πυουρία.

Οσφυϊκή παρακέντηση (με μηνιγγικό σύνδρομο). Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, η μονοπύρηνη πλειοκυττάρωση ανιχνεύεται με φυσιολογική περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και γλυκόζη.

Διάγνωση οργάνου του συνδρόμου Kawasaki

ECG. Στην οξεία και υποξεία στάδια μπορεί να παρατηρήσει μια μείωση στην τάση κύμα R, ST τμήματος κατάθλιψη, επιπέδωσης ή αναστροφής του κύματος Τ όταν μαρκάρισμα αγωγιμότητα - επιμήκυνσης ή PR QT διαστήματα.

Ηχοκαρδιογραφία θα πρέπει να πραγματοποιείται με την πρώτη ή τη δεύτερη εβδομάδα του συνδρόμου Kawasaki, το τέλος του μήνα στην περίπτωση της νόσου στεφανιαίας αρτηρίας - κάθε 3 μήνες έως ένα χρόνο, και στη συνέχεια - 1 φορές σε 6 μήνες. Περικαρδιακές εκρήξεις, μεταβολές στο μυοκάρδιο και μιτροειδής παλινδρόμηση μπορούν να ανιχνευθούν, ως επί το πλείστον με ήπιο βαθμό.

Η στεφανιαία αγγειογραφία αποκαλύπτει όχι μόνο ανεύρυσμα, αλλά και στένωση οποιουδήποτε τμήματος των στεφανιαίων αρτηριών. Διεξάγεται μετά την αποκατάσταση του ασθενούς με περαιτέρω παρατήρηση.

Διαφορική διάγνωση του συνδρόμου Kawasaki

Η κλινική εικόνα του συνδρόμου Kawasaki μιμείται πολλές ασθένειες παιδικής ηλικίας. Διαφορική διάγνωση μολύνσεων από ιούς, τοξικότητα, με οστρακιά, pseudotuberculosis, πολύμορφο ερύθημα, σταφυλοκοκκική toksikodermiya, σήψη ντεμπούτο δοσολογίας νόσου νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, οζώδης πολυαρτηρίτιδα. Διάχυτη ερύθημα, κρούστα, πετέχειες, πορφύρα, ο σχηματισμός των κυστιδίων δεν είναι χαρακτηριστικές του συνδρόμου Kawasaki και θα πρέπει να αυξήσουν την υποψία για μια άλλη νόσο. Δεδομένων των μορφολογικές αγγειακές ταυτότητα αλλαγές στη διαφορική διάγνωση θα πρέπει να σημειωθεί ότι το σύνδρομο Kawasaki σε αντίθεση με οζώδη πολυαρτηρίτιδα δεν συμβεί οζίδια άπω γάγγραινα, αρτηριακή υπέρταση, appendicular αρτηρίτιδα, πολλαπλά ασύμμετρα μονονευρίτιδα.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Ρευματολόγος - για τη διάγνωση του συνδρόμου Kawasaki, εάν το παιδί νοσηλεύεται σε μολυσματικό νοσοκομείο.
• Γυναικολόγος - να αποκλείσει μια μολυσματική ασθένεια, εάν το παιδί νοσηλεύεται σε ένα ρευματολογικό ή σωματικό τμήμα.
• Καρδιοχειρουργός - σε περίπτωση ανάπτυξης στένωσης της στεφανιαίας αρτηρίας, καθώς και με επαναλαμβανόμενα επεισόδια στεφανιαίας ισχαιμίας για την αντιμετώπιση του θέματος της χειρουργικής θεραπείας.

Θεραπεία του συνδρόμου Kawasaki

Ενδείξεις για νοσηλεία είναι οι ντεμπούτο, επανεμφάνιση της ασθένειας, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανάγκη για στεφανιαία αγγειογραφία στο παιδί, η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες, μια έρευνα για να προσδιοριστεί το πρωτόκολλο θεραπείας σε ύφεση.

Ιατρική θεραπεία του συνδρόμου Kawasaki

Δεδομένου ότι η αιτιολογία είναι άγνωστη, η θεραπεία έχει έναν μη ειδικό χαρακτήρα. Στόχος είναι η ρύθμιση της ανοσοαπόκρισης και η αναστολή της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων για την πρόληψη των ανευρυσμάτων του στεφανιαίου ιστού. Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι ο συνδυασμός ακετυλοσαλικυλικού οξέος με IVIG. η εφαρμογή του τελευταίου μειώνει τον κίνδυνο βλάβης της στεφανιαίας αρτηρίας από 25 έως 5% ή λιγότερο.

Το IVIG χρησιμοποιείται σε δόση πορείας 2 g / kg (κατά προτίμηση στις πρώτες 10 ημέρες της ασθένειας). Σε metanalize διεξήχθησαν απέδειξαν ότι η χορήγηση IVIG σε δόση 2 g / kg εμποδίζει μια φορά πιο αποτελεσματικά το σχηματισμό των στεφανιαίων ανευρυσμάτων από την καθημερινή χρήση των 0,4 g / kg για 5 ημέρες. Το φάρμακο πρέπει να χορηγείται με ρυθμό όχι μεγαλύτερο από 20 σταγόνες ανά λεπτό, να παρακολουθεί τον ασθενή κατά τη διάρκεια της έγχυσης και 1-2 ώρες μετά τον τερματισμό του. IVIG χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με ακετυλοσαλικυλικό οξύ, η οποία χορηγείται σε μία ημερήσια δόση των 50-80 mg / kg για τη μείωση αυξημένη θερμοκρασία του σώματος και για 6 εβδομάδες δόση των 3-5 mg / kg ανά ημέρα υπό την απουσία αλλοιώσεων της στεφανιαίας αρτηρίας. Με την παρουσία ανευρύσματος στεφανιαίας αρτηρίας, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ συνταγογραφείται μέχρις ότου εξαφανιστούν (12 μήνες ή περισσότερο). Περίπου το 10% των ασθενών, παρά την θεραπεία με IVIG, έχουν ανθεκτικό ή επαναλαμβανόμενο πυρετό. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να βοηθήσει μια επαναλαμβανόμενη πορεία IVIG σε δόση 1 g / kg ημερησίως, αλλά δεν είναι γνωστό αν αποτρέπει τα ανευρύσματα. Μερικοί ασθενείς είναι ανθεκτικοί στην IVIG. Έχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ανευρύσματος και παρατεταμένης πορείας της νόσου. Υπάρχουν αναφορές ότι σε ορισμένους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στο IVIG, είναι δυνατή η χρήση της παλμικής θεραπείας PS.

Μακροχρόνια αντιμετώπιση του συνδρόμου Kawasaki υποβλήθηκαν σε ασθενείς με ανευρύσματα θα πρέπει να κατευθυνθεί προς την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου και της αθηροσκλήρωσης (μακρά υποδοχή ακετυλοσαλικυλικό οξύ, διόρθωση υπερλιπιδαιμία, κλπ).

Χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου Kawasaki

Με την ανάπτυξη της στεφανιαίας στένωσης αρτηρίας και επαναλαμβανόμενα επεισόδια στεφανιαίας ισχαιμίας (έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μετά) που σχετίζεται με ανεύρυσμα της στεφανιαίας αρτηρίας, σε άτομα που υποβλήθηκαν σε σύνδρομο Kawasaki διενεργείται αορτο-επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης, αγγειοπλαστική ή τοποθέτηση stent.

Πρόληψη του συνδρόμου Kawasaki

Η πρωτοβάθμια πρόληψη δεν έχει αναπτυχθεί. Η δευτερογενής προφύλαξη της θρόμβωσης στεφανιαίας αρτηρίας εκτελείται παρουσία ανευρύσματος των στεφανιαίων αρτηριών.

Πρόγνωση για το σύνδρομο Kawasaki

Η πρόβλεψη είναι πιο συχνά ευνοϊκή. Οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν. Οι επαναλαμβανόμενες υποτροπές του συνδρόμου Kawasaki είναι σπάνιες και ο κίνδυνος τους είναι υψηλότερος τους πρώτους 12 μήνες μετά το πρώτο επεισόδιο της νόσου. Η θνησιμότητα είναι 0,1-0,5%. Η άμεση αιτία θανάτου στην οξεία φάση της νόσου - μυοκαρδίτιδα ή αρρυθμία, μια υποξεία - στεφανιαίας ρήξη ανευρύσματος ή οξεία καρδιαγγειακή ανεπάρκεια ως αποτέλεσμα στεφανιαίας θρόμβωσης κατά την ανάρρωση - έμφραγμα του μυοκαρδίου. Μια μακρινή πρόγνωση του συνδρόμου Kawasaki δεν είναι ακόμα σαφής. Η δυναμική του ανευρύσματος στεφανιαίων έχει εντοπιστεί σε διάφορες μελέτες. Σε σχεδόν το ήμισυ των περιπτώσεων, τα ανευρύσματα στεφανιαίας υποχωρούν μέσα σε 2 χρόνια. Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές νεαρών ενηλίκων που έχουν προσβληθεί από έμφραγμα του μυοκαρδίου δεκαετίες μετά την ασθένεια.