Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - ένας ιδιαίτερος τύπος διάρροιας που προκαλείται από το Clostridium difficile, συνήθως συνδέεται με τη χρήση αντιβιοτικών. οξεία φλεγμονώδης νόσος του εντέρου που προκαλείται από αντιβιοτικά, που κυμαίνονται από μια ήπια βραχυπρόθεσμη διάρροια έως σοβαρή κολίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από εξιδρωματική πλάκα στον βλεννογόνο.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Επιδημιολογία

Αποτελεί το 15-25% των περιπτώσεων όλων των διάρροιας που σχετίζονται με τη χορήγηση αντιβιοτικών. Η επίπτωση της διάρροιας που σχετίζεται με το C. Difficile είναι 61 ανά 100 χιλιάδες άτομα. ανά έτος, στα νοσοκομεία 12,2-13,0 ανά 10 χιλιάδες νοσηλευόμενους ασθενείς, η θνησιμότητα είναι 0,6-1,5%.

Από C. Difficile στα κόπρανα, οποιεσδήποτε επιφάνειες, υλικά ή συσκευές (κρεβάτι, επιφάνεια κομοδίνο πίνακες, λουτρά και νεροχύτες, πρωκτική θερμόμετρα) μπορεί να μολυνθεί από εκκρίσεις των ασθενών, και να χρησιμεύσει ως σπόρια δεξαμενή Clostridium difficile. Τα σπόρια του Clostridium difficile εξαπλώνονται από τον ασθενή στον ασθενή μέσω των χειρών ιατρικού προσωπικού που έχουν έρθει σε επαφή με μολυσμένες επιφάνειες.

[11], [12], [13]

Τι προκαλεί ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα;

Τις περισσότερες φορές ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας αναπτύσσεται υπό την επίδραση της παρατεταμένης χρήσης των αντιβιοτικών αμπικιλλίνης, λινκομυκίνη, κλινδαμυκίνη, κεφαλοσπορίνες, τουλάχιστον - πενικιλίνη, ερυθρομυκίνη, χλωραμφενικόλη, τετρακυκλίνη. Συνήθως η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα αναπτύσσεται με την από του στόματος χορήγηση φαρμάκων, αλλά μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα παρεντερικής θεραπείας με αυτά τα φάρμακα.

Παθογένεια της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας αναπτύσσεται υπό την επίδραση της παρατεταμένης χρήσης των αντιβιοτικών αμπικιλλίνης, λινκομυκίνη, κλινδαμυκίνη, κεφαλοσπορίνες, τουλάχιστον - πενικιλίνη, ερυθρομυκίνη, χλωραμφενικόλη, τετρακυκλίνη. Είναι έγκειται στο γεγονός ότι υπό την επίδραση της ανισορροπίας αντιβιοτικού φυσιολογική εντερική χλωρίδα και πολλαπλασιάζονται γρήγορα nonpositive αναερόβια ραβδόμορφο βακτήριο Clostridium difficile, τα οποία παράγουν τοξίνες που προκαλούν βλάβη στους κόλου μεμβράνες βλεννογόνου.

Στην ήπια μορφή της νόσου συμβαίνουν ήπια φλεγμονή και οίδημα των βλεννογόνων του παχέος εντέρου μεμβράνης, σε περισσότερες σοβαρή φλεγμονή εκφράζεται πολύ σημαντικά πιθανώς βλεννογόνου εξέλκωση (μερικές φορές σε τέτοιες περιπτώσεις, η ασθένεια είναι δύσκολο να διακριθεί από ελκώδη κολίτιδα).

Όταν ένας προφέρεται αλλοιώσεις στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου εμφανίστηκε κυρτή, εξιδρωτική κιτρινωπό πλάκες (ψευδομεμβράνες) αποτελείται από ινώδες, λευκοκυττάρων, νεκρωτικά επιθηλιακά κύτταρα.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - Αιτίες

Συμπτώματα ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Τα συμπτώματα της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά, μερικές φορές 1-10 ημέρες μετά το τέλος της πορείας της θεραπείας.

Τα κύρια σημεία της νόσου είναι:

• υδαρής, και σε σοβαρές περιπτώσεις, αιματηρή διάρροια.
• πόνοι στην κοιλιακή κράμπες, εντοπισμένοι κυρίως στην προβολή του παχέος εντέρου (συνήθως στην περιοχή του σιγμοειδούς κόλου).
• αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38 ° C.
• Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης και διαταραχών ηλεκτρολύτη {σημαντική υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υπασβεστιαιμία σπάνια), η οποία εκδηλώνεται σοβαρή μυϊκή αδυναμία, παραισθησίες, κράμπες στους μυς της γάμπας.

Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις, η ανάπτυξη της τοξικής διαστολής του παχέος εντέρου και ακόμη και διάτρηση.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - Συμπτώματα

Ταξινόμηση

• Μεταφορά C. Difficile. Απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα από τα κόπρανα, ελλείψει κλινικών εκδηλώσεων.
• Ασθένεια που σχετίζεται με το Clostridium difficile. Κλινικές εκδηλώσεις λοίμωξης σε ασθενή του οποίου τα κόπρανα εκκρίνονται από το παθογόνο ή τις τοξίνες του.
• Μορφές του ρεύματος: ελαφρύ, μεσαίο-βαρύ, βαρύ και απειλητικό για τη ζωή.
• Επιπλοκές: ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα, τοξικό μεγακόλωνα, διάτρηση μεγάλου εντέρου, σήψη (εξαιρετικά σπάνια).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Διάγνωση ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

• Γενική εξέταση αίματος: έντονη λευκοκυττάρωση, μετατόπιση της λευκοκυτταρικής φόρμουλας προς τα αριστερά, τοξική κοκκιότητα των ουδετερόφιλων, αύξηση της ESR.
• Η γενική ανάλυση των ούρων: χωρίς σημαντικές αποκλίσεις από τον κανόνα, σε σοβαρές περιπτώσεις είναι δυνατή η μέτρια πρωτεϊνουρία.
• Ανάλυση Coprologic: προσμίξεις αίματος στα κόπρανα, μεγάλος αριθμός λευκοκυττάρων, βλέννα, θετική αντίδραση στη διαλυτή πρωτεΐνη (αντίδραση Tribula).
• Βακτηριολογική ανάλυση των περιττωμάτων. Παρουσιάζεται μια χαρακτηριστική εικόνα της δυσβολίας. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, εκτελείται καλλιέργεια κοπράνων για τον εντοπισμό του Clostr. δυσκολία ή ανάλυση για την παρουσία κατάλληλης τοξίνης. τοξίνη Δείγμα προτιμότερο (από την λάβετε Clostr καλλιέργειας. Difficile τεχνικά πολύ δύσκολη) και θεωρείται θετικό εάν η αναγνωρισμένη κυτοπαθικό τοξίνη (όταν δοκιμάστηκε σε καλλιέργεια ιστών), εξουδετερώθηκε με ειδικά αντι-τοξίνης.

Σε υγιή άτομα, η συχνότητα μεταφοράς είναι Clostr. το difficile είναι 2-3%, η τοξίνη δεν ανιχνεύεται.

• Ενδοσκοπική εξέταση. Κυρίως παθολογική διεργασία εντοπίζεται στο περιφερικό κόλον, συνήθως μπορεί επομένως περιοριστεί σιγμοειδοσκόπηση, σε ένα εγγύς και διεξήγαγε εκτεταμένες αλλοιώσεις κολονοσκόπηση. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα ενδοσκοπική της νόσου είναι η ανίχνευση ενός ωχροκίτρινου επικαλύψεως (ψευδομεμβρανώδης) σε φλεγμονώδη κολονικό βλεννογόνο (συνήθως ορθό και σιγμοειδές κόλον).

Η ριγγοσκόπηση δεν πρέπει να εκτελείται λόγω του κινδύνου διάτρησης, ιδιαίτερα σε σοβαρές ασθένειες.

• Βιοχημική εξέταση αίματος: σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας είναι δυνατόν να μειωθεί η περιεκτικότητα σε ολικές πρωτεΐνες, αλβουμίνη, νάτριο, κάλιο, χλωρίδια, ασβέστιο.

Η διάγνωση της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας τοποθετείται επί τη βάσει των δεδομένων ιστορικού (σύνδεση με αντιβιοτική θεραπεία της νόσου), κολίτιδα κλινικές παρουσία, διάρροια αναμιγνύεται με το αίμα, προσδιορισμός στα κόπρανα Clostr τοξίνες. Difficile, μια χαρακτηριστική ενδοσκοπική εικόνα.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - Διάγνωση

[21], [22],

Θεραπεία της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η πρώτη δραστηριότητα είναι η κατάργηση ενός αντιβιοτικού που προκάλεσε την ανάπτυξη ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Ήδη αυτό μπορεί, με ήπιες μορφές, να αποτρέψει την πρόοδο της νόσου.

Η αιτιοπαθολογική θεραπεία συνίσταται στο διορισμό αντιβακτηριακών παραγόντων, στους οποίους το C. Difficile είναι ευαίσθητο. Αυτή είναι η βανκομυκίνη και η μετρονιδαζόλη. Η βανκομυκίνη απορροφάται ελάχιστα στο έντερο, με από του στόματος λήψη, η συγκέντρωσή της αυξάνεται ραγδαία. Συνιστάται για 125 mg 4 φορές την ημέρα για 5-7 ημέρες. Το φάρμακο επιλογής είναι μετρονιδαζόλη (0,25 3 φορές την ημέρα) για 7-10 ημέρες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, όταν η χορήγηση από το στόμα είναι δύσκολη, η μετρονιδαζόλη μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως. Αναφέρεται επίσης για το ευεργετικό αποτέλεσμα της βακιτρακίνης.

Μια εξαιρετικά σημαντική παθογενετική θεραπεία, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρές μορφές της νόσου. Οι κύριες κατευθύνσεις του είναι η διόρθωση των διαταραχών του νερού-ηλεκτρολύτη και του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, η αποκατάσταση της φυσιολογικής σύνθεσης της εντερικής μικροχλωρίδας, η δέσμευση της τοξίνης C.difficile.

Με έντονες διαταραχές του νερού-ηλεκτρολύτη, η θεραπεία πρέπει να είναι πολύ εντατική. Σε σοβαρή αφυδάτωση, η οποία παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα, ο αρχικός ρυθμός έγχυσης κατά την πρώτη ώρα θεραπείας πρέπει να είναι 8 ml / min / m2. στη συνέχεια μεταβείτε στην έγχυση με ρυθμό 2 ml / min / m2. Στην πραγματικότητα, αυτό σημαίνει την εισαγωγή μέχρι 10-15 λίτρα υγρού για 36-48 ώρες. Η επανυδάτωση πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της διούρησης, το μέγεθος της CVP. Λαμβάνονται διαλύματα όπως η λακταζόλη, διαλύματα Hartmann, Ringer. Μετά την ομαλοποίηση της διούρησης υπό τον έλεγχο του ιογράμματος, εισάγεται χλωριούχο νάτριο για την εξάλειψη της υποκαλιαιμίας. Όταν παραβιάζεται ο μεταβολισμός των πρωτεϊνών, χύνεται πλάσμα, αλβουμίνη. Εάν η αφυδάτωση εκφράζεται μετρίως, μπορεί να πραγματοποιηθεί στοματική επανυδάτωση με διαλύματα όπως ένα rehydron.

Μόλις βελτίωση του ασθενούς, τη μείωση της διάρροιας, η πορεία (ή μαθήματα) θεραπεία etiotropic θεραπεία ενδείκνυται βακτηριακά παρασκευάσματα για ομαλοποίηση της εντερικής βιοκοινότητα. Η διάρκεια της θεραπείας με ένα από τα φάρμακα θα πρέπει να είναι 20-25 ημέρες, δοσολογίες υψηλότερες από το συνηθισμένο είδος στη θεραπεία της dysbiosis: 6-10 kolibakterin δόση 2 φορές την ημέρα, και bifidumbakterin δόσεις bifikol 2 έως 10 φορές την ημέρα.

Για να δεσμευτεί η τοξίνη της κλωστριδίας στο έντερο, συνιστάται ο διορισμός της χολεστυραμίνης, της κολεστιπόλης. Φαίνεται ότι η πολυφαιάνη μπορεί να είναι χρήσιμη. Σε σοβαρές πολύπλοκες μορφές ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, εμφανίζεται ολική κολεκτομή.

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα - Θεραπεία

Πρόληψη της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας

Η διάρροια που προκαλείται από το Clostridium difficile, μια τυπική νοσοκομειακή λοίμωξη, μπορεί να προκαλέσει επιδημική αύξηση της νοσηρότητας στο νοσοκομείο. Το κύριο προληπτικό μέτρο που περιορίζει την εξάπλωση της λοίμωξης είναι το πλύσιμο των χεριών με σαπούνι ή τη χρήση αλκοολούχων αντισηπτικών. Η χειρωνακτική θεραπεία με χλωρεξιδίνη μπορεί να μειώσει σημαντικά τον αποικισμό των χεριών του Clostridium difficlle και κατά συνέπεια να αποτρέψει την εξάπλωση. Ωστόσο, το συχνό πλύσιμο μπορεί να οδηγήσει σε δερματίτιδα στο προσωπικό. Η υψηλή αποτελεσματικότητα της χρήσης γαντιών μίας χρήσης από ιατρικό προσωπικό για τον έλεγχο της μετάδοσης αυτής της λοίμωξης έχει αποδειχθεί. Η επαναχρησιμοποίηση γαντιών μετά από επεξεργασία με αντισηπτικά που περιέχουν αλκοόλ και είναι αποτελεσματικά έναντι άλλων βακτηρίων σχηματισμού σπορίων σε σχέση με το C. Difficile είναι σημαντικά λιγότερο αποτελεσματική, οπότε αυτή η μέθοδος δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται.

Χρησιμοποιώντας διαγνωστικά PCR, έχει αποδειχθεί ότι στελέχη Clostridium difficile που παράγουν τοξίνη μπορούν να εξαπλωθούν ταχέως από ασθενή σε ασθενή εάν οι μέθοδοι ελέγχου της μόλυνσης είναι ανεπαρκείς.

Τα κύρια προληπτικά μέτρα της νοσοκομειακής εξάπλωσης των νόσων:

• Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών.
• Συμμόρφωση με περιοριστικά μέτρα για ασθενείς με διάγνωση ή ύποπτη ασθένεια που προκαλείται από C. Difficile.
  • μεταφορά του ασθενούς σε ξεχωριστό θάλαμο ή στον θάλαμο με άλλους ασθενείς με την ίδια διάγνωση,
  • Χέρι προσωπικό θεραπεία αλκοόλη ή σαπούνι και νερό (εάν χρησιμοποιείται ξέσπασμα πλύσιμο με σαπούνι και νερό μόνο πριν από την επαφή με τους ασθενείς, αφού οινόπνευμα αναποτελεσματικά εναντίον ικανότητας παραγωγής σπορίων),
  • τη χρήση γαντιών όταν εργάζονται με ασθενείς εντός των θαλάμων,
  • χρήση ειδικών (ξεχωριστών) ρούχων (ρόμπες, καπέλα),
  • μέγιστη χρήση εργαλείων (για τη μείωση της άμεσης επαφής),
  • συνέχιση όλων των παρεμβάσεων έως τη διακοπή της διάρροιας

Επεξεργασία και απολύμανση του περιβάλλοντος:

• επαρκή έκπλυση και απολύμανση των περιβαλλόντων επιφανειών και επαναχρησιμοποιήσιμων συσκευών, ιδιαίτερα αυτών που θα μπορούσαν να μολυνθούν με εκκρίσεις από το έντερο και μπορούν να χρησιμοποιηθούν από το προσωπικό,
• αίτηση για μεταποίηση περιβάλλον επιτρέπονται απολυμαντικά με βάση υποχλωριώδες για επιφανειακή επεξεργασία μετά το πλύσιμο σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (απολυμαντικά με βάση το οινόπνευμα δεν είναι αποτελεσματικές έναντι Clostridium difficile, και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για επιφανειακή επεξεργασία)
• Για την επεξεργασία των ενδοσκοπίων και άλλων συσκευών, χρησιμοποιήστε τις οδηγίες του κατασκευαστή.

Ποια πρόγνωση έχει η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα;

Με έγκαιρη διάγνωση, η κατάργηση των αντιβιοτικών, η οποία έγινε η αιτία της νόσου, είναι ευνοϊκή. Σε περίπτωση σοβαρών επιπλοκών, όπως η δυναμική ειλεός, οξεία κολίτιδα, διάτρηση του κόλου και την ανάγκη για χειρουργική θεραπεία σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή χρόνια θνησιμότητα ασθένειες αυξάνει περισσότερο από 30 φορές όταν ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα.