Βρογχικό άσθμα στα παιδιά

Το βρογχικό άσθμα είναι μια χρόνια αλλεργική φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών που περιλαμβάνει πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία. Η χρόνια φλεγμονή προκαλεί βρογχική υπεραντιδραστικότητα, η οποία οδηγεί σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, σφίξιμο στο στήθος και βήχα, ειδικά τη νύχτα ή νωρίς το πρωί. Αυτά τα επεισόδια συνήθως συνοδεύονται από διάχυτη, μεταβλητή απόφραξη της ροής του αέρα, η οποία είναι αναστρέψιμη αυθόρμητα ή με θεραπεία.

Κωδικοί ICD-10

• J45.0 Άσθμα με κυρίαρχο αλλεργικό συστατικό.
• J45.1 Μη αλλεργικό άσθμα.
• J45.9 Άσθμα, μη καθορισμένο.
• J46 Ασθματική κατάσταση [status asthmaticus].

Τα επεισόδια σοβαρής έξαρσης του βρογχικού άσθματος που διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες, που παραδοσιακά ορίζονται ως ασθματική κατάσταση (status asthmaticus), χαρακτηρίζονται στις σύγχρονες κατευθυντήριες γραμμές της αναπνευστικής ιατρικής με τους όρους: οξύ σοβαρό άσθμα, απειλητικό για τη ζωή άσθμα και σχεδόν θανατηφόρο άσθμα. Όλοι οι ορισμοί έχουν μία μόνο σημασία - ασυνήθιστη σοβαρότητα και αντοχή στη συμβατική βρογχοδιασταλτική θεραπεία, και όχι μόνο τη διάρκεια της κρίσης.

Επιδημιολογία του βρογχικού άσθματος

Η συχνότητα εμφάνισης του βρογχικού άσθματος στα παιδιά ποικίλλει σε διαφορετικές χώρες και πληθυσμούς, αλλά κατέχει ηγετική θέση μεταξύ των χρόνιων αναπνευστικών παθήσεων. Τα αποτελέσματα μεγάλων επιδημιολογικών μελετών δείχνουν ότι η έγκαιρη διάγνωση του βρογχικού άσθματος καθυστερεί, για παράδειγμα, η διάρκεια της περιόδου μεταξύ των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου και της διάγνωσης υπερβαίνει κατά μέσο όρο τα 4 χρόνια. Αυτή η κατάσταση μπορεί να οφείλεται κυρίως στην έλλειψη γνώσης των σαφών κριτηρίων για τη διάγνωση του βρογχικού άσθματος από τους ασκούντες γιατρούς, στην απροθυμία καταγραφής της νόσου λόγω φόβου επιδείνωσης των δεικτών αναφοράς, στην αρνητική στάση των γονέων του παιδιού απέναντι σε αυτή τη διάγνωση κ.λπ.

Σύμφωνα με τους DB Coultas και JM Saniet (1993), η συχνότητα εμφάνισης του άσθματος ποικίλλει στον πληθυσμό ανάλογα με την ηλικία και τα χαρακτηριστικά του φύλου. Έχει διαπιστωθεί ότι σε νεαρή ηλικία, τα αγόρια είναι πιο πιθανό να αρρωστήσουν από τα κορίτσια (6% σε σύγκριση με 3,7%), αλλά κατά την εφηβεία η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι η ίδια και στα δύο φύλα.

Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης βρογχικού άσθματος στα παιδιά είναι χαρακτηριστική για τις οικολογικά δυσμενείς βιομηχανικές περιοχές των πόλεων. Το βρογχικό άσθμα καταγράφεται συχνότερα στους κατοίκους των πόλεων παρά στους κατοίκους των χωριών (7,1% και 5,7% αντίστοιχα). Μελέτες που διεξήχθησαν σε διάφορες χώρες έχουν δείξει υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης βρογχικού άσθματος σε περιοχές με υγρό και ζεστό κλίμα και χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης σε περιοχές με υψηλά ορεινά, γεγονός που σχετίζεται με διαφορετικά επίπεδα κορεσμού του αέρα με αεροαλλεργιογόνα. Παρά τις πολλές υπάρχουσες υποθέσεις, καμία από αυτές δεν εξηγεί πλήρως την αύξηση της συχνότητας εμφάνισης βρογχικού άσθματος και άλλων αλλεργικών παθήσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες βρογχικού άσθματος στα παιδιά

Το βρογχικό άσθμα μπορεί να είναι μολυσματικής-αλλεργικής και αλλεργικής προέλευσης. Στα παιδιά, η μολυσματική-αλλεργική μορφή είναι πιο συχνή. Μεταξύ των αντιγονικών παραγόντων, τον κύριο ρόλο παίζουν τα τροφικά αλλεργιογόνα, οι τρίχες των ζώων, η οικιακή σκόνη, η γύρη των φυτών, τα φάρμακα και οι οροί. Τα αλλεργιογόνα ασκούν βρογχοαποφρακτική δράση μέσω ανοσολογικών μηχανισμών. Ένα αλλεργιογόνο, συνδυαζόμενο με αντισώματα που είναι προσκολλημένα στη μεμβράνη των μαστοκυττάρων (κυρίως IgE), σχηματίζει ένα ανοσοσύμπλοκο. Τα ανοσοσύμπλοκα ενεργοποιούν τα ένζυμα της μεμβράνης των μαστοκυττάρων, η διαπερατότητά τους αυξάνεται, απελευθερώνονται μεσολαβητές αναφυλαξίας (ισταμίνη, σεροτονίνη κ.λπ.), τα οποία ασκούν την τριάδα του συνδρόμου βρογχικής απόφραξης: οίδημα, υπερκαπνία και βρογχόσπασμος.

Αιτίες βρογχικού άσθματος

Συμπτώματα βρογχικού άσθματος στα παιδιά

Το βρογχικό άσθμα χαρακτηρίζεται από ευερεθιστότητα, απώλεια όρεξης, εφίδρωση, υπεραιμία του σκληρού χιτώνα, δίψα και πολυουρία, και ρηχό ύπνο. Τα κύρια συμπτώματα είναι ο βήχας, οι κρίσεις άσθματος (συνήθως τη νύχτα) και η δυσκολία στην εκπνοή. Όλοι οι βοηθητικοί μύες συμμετέχουν στην πράξη της αναπνοής, η κίνηση του θώρακα μειώνεται απότομα και ο συριγμός ακούγεται από απόσταση. Το πρόσωπο γίνεται μπλε, τα χείλη πρήζονται, τα βλέφαρα πρήζονται και το παιδί κάθεται όρθιο, ακουμπώντας στους αγκώνες του. Καθώς η κρίση εξελίσσεται, η υπερκαπνία αυξάνεται. Η ανάπτυξη ασθματικής κατάστασης είναι πολύ επικίνδυνη.

Το status asthmaticus είναι μια παρατεταμένη κρίση βρογχικού άσθματος που δεν ανακουφίζεται με μία μόνο χορήγηση βρογχοδιασταλτικών. Το AS βασίζεται στην ανθεκτικότητα των β2-αδρενεργικών υποδοχέων.

Συμπτώματα βρογχικού άσθματος

Ταξινόμηση του βρογχικού άσθματος

Κατά προέλευση:

• μολυσματικό-αλλεργικό,
• αλλεργικός.

Ανά τύπο:

• τυπικός,
• άτυπος.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα:

• φως,
• μέτρια-βαριά,
• βαρύς.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διάγνωση βρογχικού άσθματος

Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, οι εξετάσεις αίματος αποκαλύπτουν λευκοπενία, θρομβοπενία και αυξημένη ΤΚΕ. Τις περισσότερες φορές, η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα. Μερικές φορές η παρουσία υγρών ρόγχων κατά την εισπνοή και την εκπνοή επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί λανθασμένα την πνευμονία μικρής εστίας. Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με τις ακόλουθες ασθένειες:

• δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών,
• βρογχιολίτιδα,
• εισρόφηση ξένων σωμάτων,
• κυστική ίνωση,
• τραχειο- ή βρογχομαλάκυνση,
• βρογχοπνευμονική δυσπλασία,
• αποφρακτική βρογχιολίτιδα,
• στένωση των αεραγωγών λόγω αιμαγγειωμάτων ή άλλων όγκων.

Διάγνωση βρογχικού άσθματος

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία του βρογχικού άσθματος

Ενδείξεις για νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας:

• Δυσκολία στην αναπνοή σε ηρεμία, αναγκαστική θέση, διέγερση, υπνηλία ή σύγχυση, βραδυκαρδία και δύσπνοια.
• Η παρουσία δυνατών ήχων συριγμού.
• Καρδιακός ρυθμός μεγαλύτερος από 120-160 παλμούς ανά λεπτό.
• Έλλειψη ταχείας και εμφανούς ανταπόκρισης στο βρογχοδιασταλτικό.
• Δεν παρατηρείται βελτίωση μετά την έναρξη της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή για 2-6 ώρες.
• Περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης.

Φαρμακευτική θεραπεία του βρογχικού άσθματος στα παιδιά

Τα φάρμακα για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος χορηγούνται από το στόμα, παρεντερικά και εισπνεόμενα.

Φάρμακα σταθεροποίησης μεμβράνης

Κρόμονες

• χρωμογλυκικό οξύ,
• υποβαθμισμένος

Το χρωμογλυκικό οξύ και η νεδοκρομίλη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του ήπιου, διαλείποντος και επίμονου βρογχικού άσθματος. Η νεδοκρομίλη βοηθά στη μείωση της σοβαρότητας και της διάρκειας της βρογχοσυστολής.

Η θεραπευτική δράση του χρωμογλυκικού οξέος σχετίζεται με την ικανότητα πρόληψης της ανάπτυξης της πρώιμης φάσης μιας αλλεργικής αντίδρασης, εμποδίζοντας την απελευθέρωση μεσολαβητών αλλεργίας από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα. Το χρωμογλυκικό οξύ μειώνει τη διαπερατότητα των βλεννογόνων μεμβρανών και μειώνει την βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Το φάρμακο συνταγογραφείται για ήπιες και μέτριες μορφές βρογχικού άσθματος, 1-2 εισπνοές την ημέρα για τουλάχιστον 1,5-2 μήνες. Η μακροχρόνια χρήση του χρωμογλυκικού οξέος παρέχει σταθερή ύφεση.

Η νεδοκρομίλη καταστέλλει τόσο την πρώιμη όσο και την όψιμη φάση της αλλεργικής φλεγμονής αναστέλλοντας την απελευθέρωση ισταμίνης, λευκοτριενίου C4, προσταγλανδίνης Β και χημειοτακτικών παραγόντων από τα κύτταρα του βλεννογόνου της αναπνευστικής οδού. Έχει 6-8 φορές πιο έντονη αντιφλεγμονώδη δράση από το χρωμογλυκικό οξύ. Συνιστώνται 2 εισπνοές 2 φορές την ημέρα, η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 2 μήνες.

Μεταξύ των φαρμάκων που είναι ικανά να καταστείλουν την απελευθέρωση μεσολαβητών αλλεργικής φλεγμονής και να προκαλέσουν αποκλεισμό των υποδοχέων ισταμίνης H1, πρέπει να σημειωθεί η κετοτιφαίνη, η οποία χρησιμοποιείται κυρίως σε μικρά παιδιά. Επί του παρόντος, μελετάται μια νέα κατηγορία αντιασθματικών φαρμάκων - τα αντιλευκοτριενικά φάρμακα montelukost και zafirlukast.

Εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή

Τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα για τον έλεγχο του άσθματος αυτή τη στιγμή. Σε παιδιά σχολικής ηλικίας, η θεραπεία συντήρησης με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή μειώνει τη συχνότητα των παροξύνσεων και τον αριθμό των νοσηλειών, βελτιώνει την ποιότητα ζωής, βελτιώνει τη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής, μειώνει τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα και μειώνει τη βρογχοσυστολή κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή έχουν επίσης καλή επίδραση σε παιδιά προσχολικής ηλικίας. Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή είναι τα μόνα φάρμακα βασικής θεραπείας για παιδιά κάτω των 3 ετών. Στην παιδιατρική πρακτική, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή: μπεκλομεθαζόνη, φλουτικαζόνη, βουδεσονίδη. Η χρήση εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών σε δόση 100-200 mcg / ημέρα δεν έχει κλινικά σημαντικές παρενέργειες, αλλά η χρήση υψηλών δόσεων (800 mcg / ημέρα) οδηγεί σε αναστολή του σχηματισμού οστού και των διεργασιών αποικοδόμησης. Η θεραπεία με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή σε δόσεις μικρότερες από 400 mcg / ημέρα συνήθως δεν σχετίζεται με σημαντική καταστολή του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων συστήματος και δεν αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης καταρράκτη.

Προτιμάται η μέθοδος χορήγησης με εισπνοή. Τα κύρια πλεονεκτήματά της είναι:

• άμεση είσοδος φαρμάκων στην αναπνευστική οδό,
• ταχεία έναρξη δράσης,
• μειωμένη συστηματική βιοδιαθεσιμότητα, η οποία ελαχιστοποιεί τις παρενέργειες.

Σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας των εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών, τα γλυκοκορτικοειδή συνταγογραφούνται από το στόμα ή παρεντερικά. Ανάλογα με τη διάρκεια δράσης, τα γλυκοκορτικοειδή διακρίνονται σε φάρμακα βραχείας δράσης (υδροκορτιζόνη, πρεδνιζολόνη, μεθυλοπρεδνιζολόνη), μέτριας δράσης (τριαμκινολόνη) και μακράς δράσης (βηταμεθαζόνη, δεξαμεθαζόνη). Η δράση των φαρμάκων βραχείας δράσης διαρκεί 24-36 ώρες, των μέτριας δράσης - 36-48 ώρες, και των μακράς δράσης - πάνω από 48 ώρες. Βρογχοδιασταλτικά.

Βήτα2-αδρενεργικοί αγωνιστές

Ανάλογα με τη διάρκεια δράσης, τα συμπαθομιμητικά διακρίνονται σε φάρμακα βραχείας δράσης και παρατεταμένης δράσης. Οι β2-αδρενεργικοί αγωνιστές βραχείας δράσης (σαλβουταμόλη, τερβουταλίνη, φαινοτερόλη, κλενβουτερόλη) χρησιμοποιούνται για την παροχή επείγουσας φροντίδας. Μεταξύ των β2-αδρενεργικών αγωνιστών παρατεταμένης δράσης, υπάρχουν δύο τύποι φαρμάκων:

1. 12ωρες μορφές με βάση το άλας υδροξυναφθοϊκού οξέος της σαλμετερόλης (σερετίδη),
2. φάρμακα ελεγχόμενης αποδέσμευσης με βάση τη θειική σαλβουταμόλη (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Μεθυλοξανθίνες

Η θεοφυλλίνη βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων ακόμη και σε δόσεις κάτω από το συνήθως συνιστώμενο θεραπευτικό εύρος. Η φαρμακολογική δράση των θεοφυλλινών βασίζεται στην αναστολή της φωσφοδιεστεράσης και στην αύξηση της περιεκτικότητας σε κυκλική μονοφωσφορική αδενοσίνη, η οποία έχει την ικανότητα να μειώνει τη συσταλτική δραστηριότητα των λείων μυών των βρόγχων, των εγκεφαλικών αγγείων, του δέρματος και των νεφρών. Υπάρχουν φάρμακα βραχείας και παρατεταμένης δράσης. Η βραχείας δράσης θεοφυλλίνη (αμινοφυλλίνη) χρησιμοποιείται για την ανακούφιση από οξείες κρίσεις βρογχόσπασμου. Σε σοβαρές κρίσεις, η αμινοφυλλίνη χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως σε ημερήσια δόση 5-10 mg / kg σε παιδιά κάτω των 3 ετών και 10-15 mg / kg σε παιδιά από 3 έως 15 ετών.

Η αμινοφυλλίνη είναι ένα φάρμακο παρατεταμένης αποδέσμευσης, που χορηγείται με ρυθμό 5-6 mg/kg σε διάστημα 20 λεπτών (εάν είναι απαραίτητο, η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 6 ώρες). Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 20 mg/kg.

Επείγουσα θεραπεία για βρογχικό άσθμα

Τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία του οξέος βρογχόσπασμου είναι οι ταχείας δράσης β2-αδρενεργικοί αγωνιστές (σαλβουταμόλη, φαινοτερόλη) και η αμινοφυλλίνη.

Σημαντική θέση στη θεραπεία μιας κρίσης βρογχοαπόφραξης κατέχει η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (1-2 mg/kg πρεδνιζολόνης), τα οποία αποκαθιστούν την ευαισθησία των β2-αδρενεργικών υποδοχέων σε αδρενεργικούς παράγοντες.

Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, χορηγείται διάλυμα επινεφρίνης 0,1% (όχι περισσότερο από 0,015 mg/kg). Η χρήση μικρών δόσεων επινεφρίνης δικαιολογείται από την επιλεκτική ευαισθησία των β2-αδρενεργικών υποδοχέων των βρόγχων σε αυτήν και επιτρέπει να αναμένεται θεραπευτικό αποτέλεσμα με ελάχιστο κίνδυνο επιπλοκών από το καρδιαγγειακό σύστημα. Μετά τη διακοπή της κρίσης, η ενδοφλέβια χορήγηση επινεφρίνης σε σταγόνες συνεχίζεται με ρυθμό 0,5-1 mcg/(kg h).

Οι ασθενείς εισάγονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας με έντονα σημεία αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι οι ασθενείς ανέχονται την υπερκαπνία καλύτερα από την υποξαιμία.

Τα τελευταία χρόνια, η στάση απέναντι στην έγκαιρη μεταφορά ασθενών σε τεχνητό αερισμό έχει αλλάξει. Αυτό οφείλεται στη χρήση αυστηρών συνθηκών αερισμού, οι οποίες οδηγούν σε σοβαρές επιπλοκές. Βελτιωμένη οξυγόνωση επιτυγχάνεται με μη επεμβατικό αερισμό με υποστήριξη πίεσης. Τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν καλή επίδραση στην ανακούφιση της ασθματικής κατάστασης. Υπάρχουν αναφορές για επιτυχή χρήση κεταμίνης σε δόση 1-2 mg/kg.

Θεραπεία του βρογχικού άσθματος

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Πρόγνωση για βρογχικό άσθμα στα παιδιά

Σε παιδιά με υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού λόγω οξείας ιογενούς λοίμωξης, τα οποία δεν έχουν σημάδια ατοπίας ή ατοπικών νοσημάτων στο οικογενειακό ιστορικό, τα συμπτώματα συνήθως εξαφανίζονται στην προσχολική ηλικία και το βρογχικό άσθμα δεν αναπτύσσεται αργότερα, αν και ελάχιστες αλλαγές στη λειτουργία των πνευμόνων και η βρογχική υπεραντιδραστικότητα μπορεί να επιμένουν. Εάν ο συριγμός εμφανιστεί σε νεαρή ηλικία (πριν από 2 χρόνια) απουσία άλλων συμπτωμάτων οικογενούς ατοπίας, η πιθανότητα να επιμείνει στη μετέπειτα ζωή είναι μικρή.