Θεραπεία του βρογχικού άσθματος σε παιδιά

Η θεραπεία του βρογχικού άσθματος είναι:

• Εκτέλεση δραστηριοτήτων εξάλειψης με στόχο τη μείωση ή την εξάλειψη των επιπτώσεων των αιτιολογικών αλλεργιογόνων.
• Φαρμακοθεραπεία.
• Αλλεργιογόνος-ειδική ανοσοθεραπεία.
• Εκπαίδευση ασθενών και των οικογενειών τους.

Ενδείξεις νοσηλείας για βρογχικό άσθμα

• Σοβαρή παρόξυνση:
  • δυσκολία στην αναπνοή σε ηρεμία, καταναγκασμό, άρνηση κατανάλωσης σε βρέφη, αναταραχή, υπνηλία ή σύγχυση, βραδυκαρδία ή δύσπνοια (περισσότερο από 30 ανά λεπτό).
  • δυνατός συριγμός ή απουσία τους.
  • καρδιακό ρυθμό (καρδιακός ρυθμός) πάνω από 120 ανά λεπτό (σε βρέφη άνω των 160 ανά λεπτό).
  • Το PSV είναι μικρότερο από το 60% της σωστής ή καλύτερης ατομικής αξίας, ακόμη και μετά την αρχική θεραπεία.
  • εξάντληση του παιδιού.
• Απουσία προφανής αντίδρασης στο βρογχοδιασταλτικό που είναι γρήγορο και συντηρημένο για τουλάχιστον 3 ώρες.
• Έλλειψη βελτίωσης μετά την έναρξη της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή για 2-6 ώρες.
• Περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης.
• Απειλητικές για τη ζωή εξάρσεις του βρογχικού άσθματος στην αναμνησία ή νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας, διασωλήνωση για την επιδείνωση του βρογχικού άσθματος.
• Κοινωνική ασθένεια.

Φαρμακοθεραπεία για βρογχικό άσθμα

Υπάρχουν δύο μεγάλες ομάδες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του άσθματος στα παιδιά:

• μέσα βασικής (υποστηρικτικής, αντιφλεγμονώδους) θεραπείας.
• συμπτωματική.

Τα παρασκευάσματα της βασικής θεραπείας του βρογχικού άσθματος περιλαμβάνουν:

• Φάρμακα με αντι-φλεγμονώδη ή / και προφυλακτική επίδραση (φάρμακα γλυκοκορτικοστεροειδή αντιλευκοτριενίου, χρωμόνες, αντι-npenapaty IgE)?
• βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης (β2-αδρενομιμητικά μακράς δράσης, παρασκευάσματα θεοφυλλίνης με αργή απελευθέρωση).

Η μεγαλύτερη κλινική και παθογενετική αποτελεσματικότητα εμφανίζεται επί του παρόντος όταν χρησιμοποιείται το IGKS. Όλα τα παρασκευάσματα βασικής αντιφλεγμονώδους θεραπείας λαμβάνονται καθημερινά και για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτή η αρχή της χρήσης αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (βασική) σας επιτρέπει να επιτύχετε τον έλεγχο της νόσου και να τη διατηρήσετε στο σωστό επίπεδο. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο από RF σε κατεργασία βάσης του άσθματος σε παιδιά που χρησιμοποιούν συνδυασμένα παρασκευάσματα που περιέχουν IGCC (σαλμετερόλη + φλουτικαζόνης (Seretid) και βουδεσονίδη + φορμοτερόλη (Symbicort)) με διαφορά 12 ωρών. Διαπιστώνεται μόνο το σταθερό δοσολογικό σχήμα. Δεν επιτρέπονται άλλα προγράμματα στα παιδιά.

Μέσα που ανακουφίζουν τα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος:

• εισπνοή βραχείας δράσης β2-αδρενομιμητικά (τα πιο αποτελεσματικά βρογχοδιασταλτικά)?
• αντιχολινεργικά φάρμακα.
• παρασκευάσματα θεοφυλλίνης άμεσης αποδέσμευσης.
• στοματικά βραχείας δράσης β2-αδρενομιμητικά.

Αυτά τα φάρμακα ονομάζονται επίσης "πρώτες βοήθειες". η χρήση τους είναι απαραίτητη για να εξαλειφθεί η βρογχική παρεμπόδιση και τα συνακόλουθα οξεία συμπτώματα (συριγμός, σφίξιμο στο στήθος, βήχας). Αυτός ο τρόπος χρήσης ναρκωτικών (δηλαδή μόνο όταν υπάρχει ανάγκη εξάλειψης των αναδυόμενων συμπτωμάτων του άσθματος) ονομάζεται "λειτουργία κατά παραγγελία".

Τα παρασκευάσματα για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος χορηγούνται με διάφορους τρόπους: από το στόμα, παρεντερικά και με εισπνοή. Η τελευταία είναι προτιμότερη. Κατά την επιλογή μιας συσκευής για εισπνοή, λαμβάνεται υπόψη η αποτελεσματικότητα της χορήγησης φαρμάκου, το κόστος / αποτελεσματικότητα, η ευκολία χρήσης και η ηλικία του ασθενούς. Τα παιδιά χρησιμοποιούν τρεις τύπους συσκευών για εισπνοή: νεφελοποιητές, δοσιμετρικές συσκευές εισπνοής αεροζόλ και συσκευές εισπνοής σκόνης.

Μέσα παράδοσης για βρογχικό άσθμα (προτεραιότητες ηλικίας)

Μέσα	Συνιστώμενη ηλικιακή ομάδα	Σχόλια
Δοσομετρική συσκευή εισπνοής αεροζόλ (DAD)	> 5χρόνια	Είναι δύσκολο να συντονιστεί η στιγμή της έμπνευσης και της πίεσης στη βαλβίδα μπαλονιού, ειδικά για τα παιδιά. Περίπου το 80% της δόσης ρυθμίζεται στο στοματοφάρυγγα, είναι απαραίτητο να ξεπλύνετε το στόμα μετά από κάθε εισπνοή
DAI. ενεργοποιείται με έμπνευση	> 5 χρόνια	Η χρήση αυτής της συσκευής απελευθέρωσης ενδείκνυται για ασθενείς που δεν είναι σε θέση να συντονίσουν την έμπνευση και την πίεση στη βαλβίδα της συμβατικής DAI. Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί με υπάρχοντες αποστάτες εκτός του βελτιστοποιητή για αυτόν τον τύπο συσκευής εισπνοής
Εισπνευστήρας σκόνης	> 5χρόνια	Με την κατάλληλη τεχνική χρήσης, η αποτελεσματικότητα της εισπνοής μπορεί να είναι υψηλότερη από τη χρήση του DAI. Είναι απαραίτητο να ξεπλύνετε τη στοματική κοιλότητα μετά από κάθε χρήση για να μειώσετε τη συστηματική απορρόφηση
Spacey	> 4 χρόνια <4 έτη όταν εφαρμόζεται μάσκα προσώπου	Εφαρμογή του αποστάτη μειώνει καθίζηση του φαρμάκου στον στοματοφάρυγγα, επιτρέπει τη χρήση ΕΚΔ με υψηλότερη απόδοση σε περίπτωση μιας μάσκας (περιλαμβάνεται με sleyserom) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιά κάτω των 4 ετών
Νεφελοποιητής	<2 ετών Ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας που δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν ένα διαχωριστικό ή μάσκα αποστάσεως / προσώπου	Το βέλτιστο όχημα διανομής για χρήση σε εξειδικευμένα τμήματα και μονάδες εντατικής θεραπείας, καθώς και στην επείγουσα περίθαλψη, καθώς απαιτείται η ελάχιστη δυνατή προσπάθεια από τον ασθενή και τον γιατρό

Αντιφλεγμονώδη (βασικά) φάρμακα για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος

[1], [2], [3], [4], [5],

Εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή και συνδυασμένοι παράγοντες που τις περιέχουν

Επί του παρόντος τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή - τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα για τον έλεγχο το άσθμα, έτσι ώστε να συνιστώνται για τη θεραπεία του επίμονου άσθματος οποιασδήποτε σοβαρότητας. Στα παιδιά σχολικής ηλικίας που υποστηρίζουν θεραπεία με ICS μπορεί να ελέγξει τα συμπτώματα του άσθματος, τη μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων και των νοσηλειών, τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής, τη βελτίωση της εξωτερικής λειτουργία της αναπνοής, μειώνει την βρογχική υπεραντιδραστικότητα και τη μείωση των βρόγχων κατά τη διάρκεια της άσκησης. IGKS σε παιδιά προσχολικής ηλικίας. που πάσχουν από βρογχικό άσθμα, οδηγεί σε κλινικά σημαντική βελτίωση της κατάστασης. συμπεριλαμβανομένων των αποτελεσμάτων βήχα ημέρας και νύχτας, συριγμό και συριγμό, σωματική δραστηριότητα, χρήση φαρμάκων έκτακτης ανάγκης και χρήση πόρων του συστήματος υγείας. Η βεκλομεθαζόνη χρησιμοποιείται σε παιδιά. φλουτικαζόνη. βουδεσονίδη. Η χρήση αυτών των φαρμάκων σε χαμηλές δόσεις είναι ασφαλής: όταν ορίζετε υψηλότερες δόσεις, πρέπει να θυμάστε τη δυνατότητα εμφάνισης παρενεργειών. Διακρίνουμε μεταξύ χαμηλών, μεσαίων και υψηλών δόσεων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για βασική θεραπεία.

Υπολογιζόμενες ισοδύναμες ημερήσιες δόσεις εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών

Το φάρμακο

Χαμηλές ημερήσιες δόσεις, μg

Μέσες ημερήσιες δόσεις, μg

Υψηλές ημερήσιες δόσεις, μg

Δόσεις για παιδιά κάτω των 12 ετών

Διπροπιονική μπεκλομεθαζόνη 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Φλουτικαζόνη	100-200	> 200-500	> 500

Δόσεις για παιδιά άνω των 12 ετών

Διπροπιονική βεκλομεθαζόνη	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Βουδεσονίδη	200-400	> 400-800	> 800-1600
Φλουτικαζόνη	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC μέρος των συνδυασμένων φαρμάκων στη θεραπεία του άσθματος [σαλμετερόλης + φλουτικαζόνης (Seretid) και φορμοτερόλη + βουδεσονίδη (Symbicort)]. Ένας μεγάλος αριθμός κλινικών μελετών έχουν δείξει ότι ο συνδυασμός των μακράς δράσης β2-αγωνιστές και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή σε μία χαμηλή δοσολογία ήταν πιο αποτελεσματική από την αύξηση της δόσης του τελευταίου. Συνδυασμένη θεραπεία της σαλμετερόλης και φλουτικαζόνης (σε απλή συσκευή εισπνοής) συμβάλλει στον καλύτερο έλεγχο του άσθματος από μακράς διάρκειας β2-αγωνιστές και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή σε ξεχωριστές συσκευές εισπνοής. Στο πλαίσιο της μακροχρόνιας σαλμετερόλη θεραπεία και fluticasone σχεδόν κάθε δεύτερος ασθενής μπορεί να επιτύχει πλήρη έλεγχο του άσθματος (σύμφωνα με τη μελέτη, η οποία περιελάμβανε ασθενείς ηλικίας 12 ετών και άνω). Υπάρχει σημαντική βελτίωση στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας: PSV, FEV1, συχνότητα παροξυσμών, ποιότητα ζωής. Σε περίπτωση που η χρήση χαμηλών δόσεων IHKS σε παιδιά δεν επιτρέπει την επίτευξη ελέγχου του βρογχικού άσθματος. συνέστησε τη μετάβαση στη χρήση ενός συνδυασμού φαρμάκου, το οποίο μπορεί να είναι μια καλή εναλλακτική λύση για την αύξηση της δόσης του IGKS. Αυτό παρουσιάστηκε σε μια νέα προοπτική, πολυκεντρική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε παράλληλες ομάδες των 12 εβδομάδων. η οποία συνέκρινε την αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού σαλμετερόλης και fluticasone 50/100 δόση ug 2 φορές την ημέρα, 2 φορές υψηλότερη δόση προπιονικής φλουτικαζόνης (200 mg 2 φορές την ημέρα για παιδιά 4-11 ετών 303 με επίμονα συμπτώματα άσθματος παρά προηγούμενη θεραπεία χαμηλές δόσεις IGKS). Διαπιστώθηκε ότι η τακτική χρήση ενός συνδυασμού φλουτικαζόνης / σαλμετερόλης (Seretide) αποτρέπει συμπτώματα και επιτυγχάνει ο έλεγχος του άσθματος είναι τόσο αποτελεσματική όσο διπλή δόση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. θεραπεία Seretide συνοδεύεται από μια πιο έντονη βελτίωση στην πνευμονική λειτουργία και να μειώσει την ανάγκη για φάρμακα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του άσθματος με καλή ανεκτικότητα: σε μια ομάδα το πρωί της ανάπτυξης Seretide PSV 46% υψηλότερος και ο αριθμός των παιδιών με πλήρη έλλειψη της ανάγκης για «θεραπεία διάσωσης» είναι 53% περισσότερο από ό, τι στην ομάδα της προπιονικής φλουτικαζόνης. Χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό φορμοτερόλης / βουδεσονίδης στη σύνθεση της συσκευής εισπνοής παρέχει καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος σε σύγκριση με το ένα βουδεσονίδη σε ασθενείς οι οποίοι έχουν προηγουμένως αποτύχει να παράσχει έλεγχο των συμπτωμάτων IGCC.

Επίδραση της IGCC στην ανάπτυξη

Το ανεξέλεγκτο ή σοβαρό βρογχικό άσθμα επιβραδύνει την ανάπτυξη των παιδιών και μειώνει τη συνολική ανάπτυξη κατά την ενηλικίωση. Καμία από τις μακροπρόθεσμες ελεγχόμενες μελέτες δεν έχει δείξει στατιστικά ή κλινικά σημαντική επίδραση στην ανάπτυξη της θεραπείας με ICSS σε δόση 100-200 μg / ημέρα. Η επιβράδυνση της γραμμικής ανάπτυξης είναι δυνατή με τη μακροπρόθεσμη χορήγηση οποιουδήποτε IGCC σε υψηλή δόση. Ωστόσο, τα παιδιά με βρογχικό άσθμα που λαμβάνουν IGKS επιτυγχάνουν φυσιολογική ανάπτυξη, αν και μερικές φορές αργότερα από άλλα παιδιά.

Επίδραση στον οστικό ιστό

Καμία από τις μελέτες δεν έδειξε στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου καταγμάτων οστών σε παιδιά που έλαβαν IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Επιρροή στο σύστημα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων

Η θεραπεία με IGKS σε δόση <200 mcg / ημέρα (όσον αφορά τη βουδεσονίδη) δεν συνοδεύεται από σημαντική κατάθλιψη του συστήματος υποθάλαμου-υπόφυσης-επινεφριδίων. Για υψηλότερες δόσεις, οι κλινικά σημαντικές αλλαγές είναι επίσης συνήθως μη χαρακτηριστικές.

Candidiasis του στόματος

Κλινικά έντονη τσίχλα παρατηρείται σπάνια, πιθανώς σχετίζεται με ταυτόχρονη αντιβιοτική αγωγή, υψηλές δόσεις εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών και υψηλή συχνότητα εισπνοής. Η χρήση διαχωριστικών και στοματικού διαλύματος μειώνει την εμφάνιση καντιντίασης.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Άλλες παρενέργειες

Στο πλαίσιο της τακτικής βασικής αντιφλεγμονώδους αγωγής, δεν υπήρξε αύξηση του κινδύνου καταρράκτη και φυματίωσης.

Ανταγωνιστές υποδοχέα λευκοτριενίου

Τα αντιλεοκοτριενικά φάρμακα παρέχουν μερική προστασία κατά του βρογχόσπασμου που προκαλείται από σωματική άσκηση, μέσα σε λίγες ώρες μετά την εισαγωγή. Προσθέτοντας αντιλευκοτριενίου φαρμακευτική θεραπεία σε περίπτωση έλλειψης αποτελεσματικότητας των χαμηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών παρέχει μέτρια κλινική βελτίωση, συμπεριλαμβανομένου ενός στατιστικά σημαντική μείωση στη συχνότητα των παροξύνσεων. Κλινική αποτελεσματικότητα της θεραπείας φαρμάκων αντιλευκοτριενίου έχει δειχθεί σε παιδιά ηλικίας άνω των 5 ετών, με κάθε βαθμού βαρύτητας του άσθματος, αλλά συνήθως αυτά τα προϊόντα είναι κατώτερα σε χαμηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Αντιλευκοτριενίου φάρμακα (ζαφιρλουκάστη, μοντελουκάστη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ενισχύσει τη θεραπεία σε παιδιά με βρογχικό άσθμα srednetyazholoy σε εκείνες τις περιπτώσεις όταν η νόσος δεν ελέγχεται επαρκώς με τη χρήση χαμηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Κατά την εφαρμογή των λευκοτριενίων ανταγωνιστές υποδοχέα ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με σοβαρή και srednetyazholoy άσθμα σημειωθεί μέτρια βελτίωση της λειτουργίας των πνευμόνων (σε παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω) και έλεγχο του άσθματος (σε παιδιά 2 ετών και άνω). Το Zafirlukast έχει μέτρια αποτελεσματικότητα σε σχέση με τη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής σε παιδιά ηλικίας 12 ετών και άνω με μέτριο και σοβαρό βρογχικό άσθμα.

Cromones

Οι χρωμοφόροι έχουν ασθενές αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα και έχουν κατώτερη αποτελεσματικότητα ακόμη και σε χαμηλές δόσεις IGKS. Το χρωμογλυκικό οξύ είναι λιγότερο αποτελεσματικό από το IGKS για κλινικά συμπτώματα, εξωτερική αναπνευστική λειτουργία, φυσική προσπάθεια βρογχικού άσθματος, υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών. Η μακροχρόνια θεραπεία με χρωμογλυκικό οξύ στο βρογχικό άσθμα στα παιδιά δεν διαφέρει σημαντικά από το εικονικό φάρμακο. Το Nedocromed, συνταγογραφούμενο πριν από την άσκηση, μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της βρογχοσυστολής που προκαλείται από αυτό. Το Nedocromil, καθώς και το χρωμογλυκικό οξύ, είναι λιγότερο αποτελεσματικό από το IGKS. Τα χρωμόνια αντενδείκνυνται στην επιδείνωση του βρογχικού άσθματος, όταν απαιτείται εντατική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά ταχείας δράσης. Ο ρόλος των χρωμονών στη βασική θεραπεία του βρογχικού άσθματος στα παιδιά είναι περιορισμένος, ειδικά στην προσχολική ηλικία, λόγω της έλλειψης αποδεικτικών στοιχείων για την αποτελεσματικότητά τους. Η μετα-ανάλυση που διεξήχθη το 2000 δεν επέτρεψε να γίνει ένα σαφές συμπέρασμα σχετικά με την αποτελεσματικότητα του χρωμογλυκικού οξέος ως μέσο βασικής θεραπείας του βρογχικού άσθματος στα παιδιά. Οι προετοιμασίες αυτής της ομάδας δεν χρησιμοποιούνται για την έναρξη θεραπείας με μέτριο και σοβαρό άσθμα. Η χρήση χρωμονών ως βασική θεραπεία είναι δυνατή σε ασθενείς με πλήρη έλεγχο των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος. Τα χρωμόνια δεν πρέπει να συνδυάζονται με β2-αδρενομιμητικά μακράς δράσης, καθώς η χρήση αυτών των φαρμάκων χωρίς IGSC αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου από άσθμα.

[18], [19], [20], [21],

Παρασκευάσματα αντι-Ι§Ε

Τα αντισώματα έναντι της IgE είναι μια θεμελιωδώς νέα κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη βελτίωση του ελέγχου του σοβαρού επίμονου ατοπικού βρογχικού άσθματος. Omalizumab, η πιο μελετημένη, το πρώτο και μοναδικό φάρμακο συνιστάται για χρήση σε αυτή την ομάδα, που έχουν εγκριθεί για τη θεραπεία του μη ελεγχόμενου άσθματος σε ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών σε διάφορες χώρες σε όλο τον κόσμο. Το υψηλό κόστος της θεραπείας με omalizumab και η ανάγκη μηνιαίες επισκέψεις στο γιατρό για ενέσιμη χορήγηση δικαιολογείται σε ασθενείς που χρειάζονται επανειλημμένες νοσηλείες, επείγουσα ιατρική περίθαλψη, εφαρμόζοντας υψηλές δόσεις εισπνεόμενων ή / και συστημικών γλυκοκορτικοειδών.

[22], [23], [24], [25]

Μεθυλοξανθίνες μακράς δράσης

Η θεοφυλλίνη είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο για τον έλεγχο των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος και τη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας ακόμη και σε δόσεις κάτω από τη συνιστώμενη θεραπευτική κλίμακα. Ωστόσο, η χρήση της θεοφυλλίνης στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος στα παιδιά είναι προβληματική λόγω της δυνατότητας των βαρέων ταχέως αναδυόμενες (καρδιακή αρρυθμία και θάνατος) και των αναβαλλόμενων (διαταραχή διαγωγής, μαθησιακές δυσκολίες, και άλλοι.) Παρενέργειες. Από την άποψη αυτή, η χρήση θεοφυλλίων είναι δυνατή μόνο υπό αυστηρό φαρμακοδυναμικό έλεγχο. (Στις περισσότερες κλινικές οδηγίες που υπάρχουν για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος, στις διάφορες πολιτείες των ΗΠΑ οι θεοφυλλίνες δεν επιτρέπονται γενικά για χρήση σε παιδιά).

Μακράς δράσης β2 _- αδρενομιμητικά

Ταξινόμηση των β2 _- αδρενομιμητικών:

• βραχείας δράσης, ταχείας δράσης (σαλβουταμόλη);
• μακράς δράσης:
• υψηλής ταχύτητας (φορμοτερόλη);
• με βραδύτερη έναρξη δράσης (σαλμετερόλη).

Η σαλβουταμόλη είναι το "χρυσό πρότυπο" για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του άσθματος σε κατάσταση "on demand".

Εισπνεόμενα β2-αδρενομιμητικά μακράς δράσης

Οι προετοιμασίες αυτής της ομάδας είναι αποτελεσματικές για τη διατήρηση του ελέγχου του βρογχικού άσθματος. Σε μόνιμη βάση, χρησιμοποιούνται μόνο σε συνδυασμό με IGKS και συνταγογραφούνται όταν οι τυπικές αρχικές δόσεις του IGCC που χρησιμοποιούνται δεν επιτρέπουν τον έλεγχο της ασθένειας. Η επίδραση αυτών των παρασκευασμάτων αποθηκεύονται για 12 ώρες. Φορμοτερόλη εισπνευστεί εξασκεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα του (χαλάρωση του βρογχικού λείου μυός) μετά από 3 λεπτά, η μέγιστη δράση εκδηλώνεται 30-60 λεπτά μετά την εισπνοή. Η σαλμετερόλη αρχίζει να δρα σχετικά αργά, παρατηρείται σημαντική επίδραση 10-20 λεπτά μετά την εισπνοή μίας μόνο δόσης των 50 mcg και ένα αποτέλεσμα συγκρίσιμο με αυτό της σαλβουταμόλης συμβαίνει 30 λεπτά αργότερα. Λόγω της αργής έναρξης της δράσης, η σαλμετερόλη δεν πρέπει να συνταγογραφείται για την ανακούφιση των οξέων συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος. Δεδομένου ότι η δράση της φορμοτερόλης αναπτύσσεται ταχύτερα από τη σαλμετερόλη, μας επιτρέπει να χρησιμοποιούμε φορμοτερόλη όχι μόνο για την πρόληψη αλλά και για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Ωστόσο, σύμφωνα με τις συστάσεις του GIN A (2006), τα β2-αδρενομιμητικά μακράς δράσης χρησιμοποιούνται μόνο σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν τακτική θεραπεία συντήρησης του IHKS.

Τα παιδιά είναι καλά ανεκτές θεραπεία με εισπνεόμενα β2-αγωνιστές μακράς δράσης, ακόμη και με παρατεταμένη χρήση, και οι παρενέργειές τους είναι συγκρίσιμες με εκείνες των β2-αγωνιστών βραχείας δράσεως (στην περίπτωση της χρήσης τους, όπως απαιτείται). Παρασκευάσματα αυτής της ομάδας συνταγογραφείται μόνο σε συνδυασμό με τη βασική θεραπεία των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ως μονοθεραπεία β2-αγωνιστές μακράς δράσης εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή χωρίς αύξηση της πιθανότητας θανάτου των ασθενών! Λόγω των αντιφατικών στοιχείων σχετικά με την επίδραση στην επιδείνωση του άσθματος, τα φάρμακα αυτά δεν είναι τα φάρμακα εκλογής για τους ασθενείς που χρειάζονται για να διορίσει δύο παράγοντες υποστηρίζουν τη θεραπεία και περισσότερο.

Στοματικά β2-αδρενομιμητικά μακράς δράσης

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας περιλαμβάνουν μορφές δοσολογίας σαλβουταμόλης μακράς δράσης. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να βοηθήσουν στον έλεγχο των νυχτερινών συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιπρόσθετα στο IGSC εάν οι τελευταίοι δεν παρέχουν επαρκή έλεγχο των νυκτερινών συμπτωμάτων σε τυποποιημένες δόσεις. Πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν καρδιαγγειακή διέγερση, άγχος και τρόμο. Στην παιδιατρική κλινική πρακτική, τα φάρμακα αυτά σπάνια χρησιμοποιούνται.

Αντιχολινεργικά φάρμακα

Τα αντιχολινεργικά για εισπνοή δεν συνιστώνται για μακροχρόνια χρήση (βασική θεραπεία) σε παιδιά με βρογχικό άσθμα.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Συστηματικά γλυκοκορτικοειδή

Παρά το γεγονός ότι η συστημική κορτικοστεροειδή είναι αποτελεσματικά έναντι του άσθματος, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι δυσμενείς επιδράσεις κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας, όπως η αναστολή του υποθαλαμικού-υπόφυσης-επινεφριδίων σύστημα, αυξημένο σωματικό βάρος, στεροειδή διαβήτη, καταρράκτη, υπέρταση, καθυστέρηση της ανάπτυξης, ανοσοκαταστολή, οστεοπόρωση, ψυχικές διαταραχές. Δεδομένου του κινδύνου παρενεργειών με τη μακροχρόνια χρήση από του στόματος κορτικοστεροειδών χρησιμοποιείται σε παιδιά με άσθμα μόνο σε περίπτωση σοβαρών παροξύνσεων, όπως κατά των ιογενών λοιμώξεων, και εν τη απουσία της.

Αλλεργιογόνος-ειδική ανοσοθεραπεία

Η ειδική για αλλεργιογόνο ανοσοθεραπεία μειώνει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και την ανάγκη για φάρμακα, μειώνει την αλλεργιογόνο-ειδική και μη ειδική βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Διεξάγεται από αλλεργιολόγο.

[32], [33]

Μέσα επείγουσας θεραπείας (παρασκευάσματα πρώτων βοηθειών)

Εισπνεόμενα β2-αγωνιστές βραχείας δράσεως (μικρής εμβέλειας) - η πιο αποτελεσματική από τις υπάρχουσες βρογχοδιασταλτικά, είναι τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία της οξείας βρογχόσπασμου. Σε αυτήν την ομάδα φαρμάκων περιλαμβάνονται η σαλβουταμόλη, η φενοτερόλη και η τερβουταλίνη.

Τα αντιχολινεργικά παίζουν περιορισμένο ρόλο στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος στα παιδιά. Η μετα-ανάλυση βρωμιούχο ιπρατρόπιο σε συνδυασμό με β2-αγωνιστές στην παρόξυνση βρογχικού άσθματος δείξει ότι η χρήση της αντιχολινεργικό φάρμακο συνοδεύουν στατιστικά σημαντική, αν και μέτρια βελτίωση της λειτουργίας των πνευμόνων και μείωσε τον κίνδυνο νοσηλείας.

Προετοιμασία βοήθειας έκτακτης ανάγκης για βρογχικό άσθμα

Το φάρμακο	Δόση	Παρενέργειες	Σχόλια
Beta2-αδρενομιμητικά
Σαλβουταμόλη (DAI)	1 δόση - 100 mcg. 1-2 εισπνοές έως 4 φορές την ημέρα	Ταχυκαρδία, τρόμος, κεφαλαλγία, ευερεθιστότητα	Συνιστάται μόνο σε "λειτουργία κατά παραγγελία"
Η σαλβουταμόλη (νεφελοποιητής)	2,5 mg / 2,5 mL
Φαινοτερόλη (DAI)	1 δόση - 100 mcg. 1-2 εισπνοές έως 4 φορές την ημέρα
Φενετερολ (διάλυμα για θεραπεία με νεφελοποιητή)	1 mg / ml
Αντιχολινεργικά φάρμακα
Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (DPI) από την ηλικία των 4 ετών	1 δόση - 20 mcg. 2-3 εισπνοές έως 4 φορές την ημέρα	Ελαφρά ξηρότητα και δυσάρεστη γεύση στο στόμα	Χρησιμοποιείται κυρίως σε παιδιά κάτω των 2 ετών
Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (διάλυμα για νεφελοποίηση) από τη γέννηση	250 μg / ml
Συνδυασμένα παρασκευάσματα
Φαινοτερόλη + βρωμιούχο ιπρατροπία (DAI)	2 εισπνοές έως 4 φορές την ημέρα	Ταχυκαρδία, τρόμος των σκελετικών μυών, κεφαλαλγία, ευερεθιστότητα, ελαφρά ξηρότητα και δυσάρεστη γεύση στο στόμα	Χαρακτηρίζεται από τις παρενέργειες που υποδεικνύονται για κάθε συνδυασμό φαρμάκων
Φαινοτερόλη + βρωμιούχο ιπρατρόπιο (διάλυμα για θεραπεία νεφελοποίησης)	1-2 ml
Θεοφυλλίνη βραχείας δράσης
Αμινοφυλλίνη (euphyllin) σε οποιαδήποτε δοσολογική μορφή	150 mg. > 3 έτη στα 12-24 mg / kg ημερησίως	Ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία, ταχυκαρδία, διαταραχές του καρδιακού ρυθμού	Επί του παρόντος, η χρήση της αμινοφυλλίνης για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του άσθματος στα παιδιά δεν είναι δικαιολογημένη

Αξιολόγηση του επιπέδου ελέγχου του βρογχικού άσθματος

Η αξιολόγηση της κατάστασης του κάθε ασθενούς περιλαμβάνει τον καθορισμό της ποσότητας της τρέχουσας θεραπείας, του βαθμού εφαρμογής των συστάσεων του γιατρού και του επιπέδου ελέγχου του βρογχικού άσθματος.

Ο έλεγχος του βρογχικού άσθματος είναι μια περίπλοκη ιδέα, η οποία περιλαμβάνει, σύμφωνα με τις συστάσεις της GINA, ένα σύνολο από τους ακόλουθους δείκτες:

• τον ελάχιστο αριθμό ή την απουσία (λιγότερο από 2 επεισόδια την εβδομάδα) των ημερήσιων συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος.
• απουσία περιορισμών στην καθημερινή δραστηριότητα και σωματική άσκηση.
• απουσία νυχτερινών συμπτωμάτων και αφυπνίσεων λόγω βρογχικού άσθματος,
• την ελάχιστη ανάγκη ή την έλλειψη ανάγκης (λιγότερο από 2 επεισόδια την εβδομάδα) σε βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης.
• κανονική ή σχεδόν κανονική πνευμονική λειτουργία.
• απουσία επιδείνωσης του βρογχικού άσθματος.

Σύμφωνα με το GINA (2006) τρία επίπεδα διακρίνονται - ελεγχόμενο, μερικώς ελεγχόμενο και ανεξέλεγκτο βρογχικό άσθμα.

Επί του παρόντος έχουν αναπτυχθεί διάφορα εργαλεία για ολοκληρωμένη αξιολόγηση. Ένας από αυτούς - η δοκιμή για τον έλεγχο του άσθματος σε παιδιά (παιδική ηλικία άσθμα ο έλεγχος της δοκιμής) - ένα επικυρωμένο ερωτηματολόγιο, που επιτρέπει ο γιατρός και ο ασθενής (μητρική) για να αξιολογήσει γρήγορα τη σοβαρότητα των εκδηλώσεων του άσθματος και της ανάγκης να αυξηθεί η δυναμικότητα επεξεργασίας.

Τα υπάρχοντα στοιχεία της βιβλιογραφίας σχετικά με τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος σε παιδιά ηλικίας 5 ετών και κάτω δεν επιτρέπουν την παροχή λεπτομερών συστάσεων. IGKS - φάρμακα με τις πιο καλά επιβεβαιωμένες επιδράσεις σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. οι χαμηλές δόσεις του IHRS συνιστώνται στο δεύτερο στάδιο ως μέσο αρχικής θεραπείας συντήρησης.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Θεραπεία του βρογχικού άσθματος, με στόχο τη διατήρηση του ελέγχου

Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από το τρέχον επίπεδο ελέγχου του άσθματος και της τρέχουσας θεραπείας. Έτσι, εάν η θεραπεία δεν παρέχει έλεγχο για το βρογχικό άσθμα, είναι απαραίτητο να αυξηθεί η ποσότητα της θεραπείας (πηγαίνετε σε υψηλότερο στάδιο) έως ότου επιτευχθεί έλεγχος. Εάν παραμείνει για 3 μήνες ή περισσότερο, είναι δυνατή η μείωση του όγκου της θεραπείας συντήρησης προκειμένου να επιτευχθεί ο ελάχιστος όγκος και οι χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων που επαρκούν για να διατηρηθεί ο έλεγχος. Σε περίπτωση μερικής ελέγχου του άσθματος θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα αύξησης του όγκου της θεραπείας εν όψει των πιο αποτελεσματικών προσεγγίσεων στη θεραπεία (δηλαδή η δυνατότητα αύξησης δόσεις ή με την προσθήκη άλλων φαρμάκων), την ασφάλεια, το κόστος, και η ικανοποίηση του ασθενούς η οποία επιτυγχάνεται το επίπεδο ελέγχου.

Το στάδιο της θεραπείας που αποσκοπούσε στον έλεγχο του βρογχικού άσθματος (βάσει των κατευθυντήριων γραμμών της GINA, 2006)

Τα περισσότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για το άσθμα, διαφέρουν επαρκώς ευνοϊκή αναλογία οφέλους / κινδύνου σε σύγκριση με άλλους παράγοντες για τη θεραπεία των χρόνιων παθήσεων. Κάθε στάδιο περιλαμβάνει θεραπευτικές επιλογές που μπορούν να χρησιμεύσουν ως εναλλακτικές λύσεις, όταν επιλέγουν ένα θεραπεία συντήρησης του άσθματος, αν και δεν είναι η ίδια απόδοση. Ο όγκος της θεραπείας αυξάνεται από το στάδιο 2 στο στάδιο 5. αν και στο στάδιο 5, η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται επίσης από τη διαθεσιμότητα και την ασφάλεια των ναρκωτικών. Η πλειοψηφία των ασθενών με συμπτώματα επίμονο άσθμα που δεν έχουν προηγουμένως λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης θα πρέπει να ξεκινήσει από το στάδιο 2. Εάν οι κλινικές εκδηλώσεις του άσθματος κατά την αρχική εξέταση είναι εξαιρετικά έντονη και το σημείο της έλλειψης ελέγχου, η θεραπεία αρχίζει με το βήμα 3.

Αλληλογραφία των σταδίων θεραπείας με κλινικά χαρακτηριστικά του βρογχικού άσθματος

Στάδια θεραπείας	Κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών
Βήμα 1	Οι βραχυπρόθεσμες (έως και αρκετές ώρες) των συμπτωμάτων του άσθματος κατά τη διάρκεια της ημέρας (βήχα, συριγμό, δύσπνοια, εμφανίζεται <2 φορές την εβδομάδα) ή πιο σπάνια νυκτερινά συμπτώματα της. Στην διασταυρούμενη περίοδο δεν υπάρχουν εκδηλώσεις άσθματος και νυκτερινών αφυπνίσεων, η λειτουργία των πνευμόνων είναι εντός των κανονικών ορίων. PSV <80% των κατάλληλων τιμών
Βήμα 2	Τα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος πιο συχνά 1 φορά την εβδομάδα, αλλά λιγότερο συχνά 1 φορά 8 ημέρες. Οι παροξύνσεις μπορεί να διαταράξουν τη δραστηριότητα των ασθενών και τον ύπνο κατά τη διάρκεια της νύχτας. Τα νυχτερινά συμπτώματα είναι συχνότερα από 2 φορές το μήνα. Λειτουργικές παράμετροι εξωτερικής αναπνοής εντός των ορίων της ηλικιακής έννοιας. Στην διασταυρωμένη περίοδο δεν υπάρχουν συμπτώματα βρογχικού άσθματος και νυκτερινών αφυπνίσεων, η ανεκτικότητα της σωματικής δραστηριότητας δεν μειώνεται. PSV> 80% των σωστών τιμών
Βήμα 3	Τα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος σημειώνονται καθημερινά. Οι παροξύνσεις διαταράσσουν τη σωματική δραστηριότητα του παιδιού και τον ύπνο της νύχτας. Τα νυκτερινά συμπτώματα εμφανίζονται περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα. Κατά τη διάρκεια της διασταυρούμενης περιόδου παρατηρούνται επεισοδιακά συμπτώματα, οι αλλαγές στη λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής παραμένουν. Η ανεκτικότητα της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να μειωθεί. PSV 60-80% από τις σωστές τιμές
Βήμα 4	Συχνές (αρκετές φορές την εβδομάδα ή καθημερινά, αρκετές φορές την ημέρα) την εμφάνιση συμπτωμάτων βρογχικού άσθματος, συχνές νυχτερινές κρίσεις ασφυξίας. Συχνές παροξύνσεις της νόσου (1 κάθε 1-2 μήνες). Περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας και έντονη εξασθένηση της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής. Στην περίοδο της ύφεσης, οι κλινικές και λειτουργικές εκδηλώσεις της βρογχικής απόφραξης επιμένουν. PSV <60% των απαιτούμενων τιμών
Βήμα 5	Καθημερινά ημερήσια και νυχτερινά συμπτώματα, πολλές φορές την ημέρα. Σοβαρός περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας. Εκφωνημένες παραβιάσεις της λειτουργίας των πνευμόνων. Συχνές παροξύνσεις (1 φορά το μήνα και συχνότερα). Κατά την περίοδο ύφεσης, επιμένουν σημαντικές κλινικές και λειτουργικές εκδηλώσεις της βρογχικής απόφραξης. PSV <60% των απαιτούμενων τιμών

Σε κάθε στάδιο της θεραπείας, οι ασθενείς θα πρέπει να χρησιμοποιούν φάρμακα για να ανακουφίσουν γρήγορα τα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος (ταχεία βρογχοδιασταλτικά).

Ωστόσο, η τακτική χρήση τους είναι ένα από τα σημάδια του ανεξέλεγκτου βρογχικού άσθματος, υποδεικνύοντας την ανάγκη αύξησης της ποσότητας της θεραπείας συντήρησης. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η μείωση ή η απουσία της ανάγκης για θεραπεία έκτακτης ανάγκης αποτελεί σημαντικό στόχο και κριτήριο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Βήμα 1 - Η χρήση φαρμάκων για την ανακούφιση των συμπτωμάτων όπως απαιτείται, είναι μόνο για ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία συντήρησης. Στην περίπτωση συχνότερης εμφάνισης συμπτωμάτων ή περιστασιακής επιδείνωσης, οι ασθενείς παρουσιάζουν τακτική συντηρητική θεραπεία (βλ. Βήμα 2 ή υψηλότερη) επιπλέον των φαρμάκων για την ανακούφιση των συμπτωμάτων ανάλογα με τις ανάγκες.

Τα βήματα 2-5 περιλαμβάνουν συνδυασμό του φαρμάκου για ανακούφιση των συμπτωμάτων (όπως απαιτείται) με τακτική θεραπεία συντήρησης. Ως αρχική υποστηρικτική θεραπεία για βρογχικό άσθμα σε ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας στο στάδιο 2, το IGHS συνιστάται σε χαμηλή δόση. Εναλλακτικές λύσεις είναι τα εισπνεόμενα αντιχολινεργικά φάρμακα, β2-αδρενεργικά από το στόμα βραχείας δράσης ή θεοφυλλίνη βραχείας δράσης. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα χαρακτηρίζονται από βραδύτερη έναρξη δράσης και υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών.

Στο Στάδιο 3 ορίσει το συνδυασμό σε χαμηλή δόση των εισπνεόμενων γλυκοκορτικοστεροειδών μ 'ένα εισπνεόμενο β2-αγωνιστές σε ένα μακράς δράσης μορφή ενός σταθερού συνδυασμού. Λόγω του προσθέτου αποτελέσματος της συνδυασμένης θεραπείας, οι ασθενείς συνήθως έχουν χαμηλές δόσεις IGKS. αύξηση της δόσης των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών είναι απαραίτητη μόνο σε ασθενείς στους οποίους έλεγχο του άσθματος δεν επιτεύχθηκε μετά από 3-4 μήνες θεραπείας. Δείχνεται ότι β2-αγωνιστές φορμοτερόλη μακρά δράση, η οποία χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη δράσης όταν χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία ή σε έναν σταθερό συνδυασμό με τη βουδεσονίδη, όχι λιγότερο αποτελεσματική για την ανακούφιση της οξείας εκδηλώσεις του άσθματος από β2-αγωνιστές βραχείας δράσης. Ωστόσο, η μονοθεραπεία με φορμοτερόλη για ανακούφιση των συμπτωμάτων δεν συνιστάται και το φάρμακο αυτό χρησιμοποιείται πάντα μόνο με IGKS. Σε όλα τα παιδιά, ειδικά στην ηλικία των 5 ετών και νεότερων, η συνδυασμένη θεραπεία μελετάται σε μικρότερο βαθμό από ότι στους ενήλικες. Ωστόσο, μια πρόσφατη μελέτη έχει δείξει ότι η προσθήκη β2-αγωνιστές μακράς δράσης είναι πιο αποτελεσματική από την αύξηση της δόσης των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Η δεύτερη επιλογή είναι η αύξηση της δόσης των IGKS στους μέσους όρους. Οι ασθενείς όλων των ηλικιών, το μέσο υποδοχής, ή υψηλής δόσης εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή με μέτρηση του εισπνευστήρα αερολύματος συνέστησε τη χρήση ενός διαχωριστή για τη βελτίωση της παροχής φαρμάκου στον αναπνευστικό σωλήνα, να μειώσει τον κίνδυνο της στοματοφαρυγγικής παρενεργειών και συστημική απορρόφηση του φαρμάκου. Μία άλλη εναλλακτική υλοποίηση για τη θεραπεία του σταδίου 3 - ο συνδυασμός μιας χαμηλής δόσης εισπνεόμενων γλυκοκορτικοστεροειδών με αντιλευκοτριενίου φάρμακο το οποίο, αντί να εκχωρήσει μια μικρή δόση θεοφυλλίνης παρατεταμένης απελευθέρωσης. Αυτές οι επιλογές θεραπείας δεν ερευνήθηκαν σε παιδιά ηλικίας 5 ετών και κάτω.

Η επιλογή των φαρμάκων στο βήμα 4 εξαρτάται από τους προηγούμενους διορισμούς στα βήματα 2 και 3. Ωστόσο, η σειρά προσθήκης πρόσθετων κεφαλαίων πρέπει να βασίζεται σε στοιχεία σχετικά με τη συγκριτική τους αποτελεσματικότητα που επιτυγχάνεται σε κλινικές μελέτες. Εάν είναι δυνατόν, οι ασθενείς με βρογχικό άσθμα ελέγχου δεν έχει φθάσει στο στάδιο 3 θα πρέπει να αποστέλλονται σε έναν ειδικό, προκειμένου να αποφευχθεί εναλλακτικές διαγνώσεις και / ή βρογχικό άσθμα, δύσκολα θεραπεία. Η προτιμώμενη προσέγγιση της θεραπείας στο στάδιο 4 είναι η χρήση ενός συνδυασμού γλυκοκορτικοειδών σε μία μεσαία ή υψηλή δόση με εισπνεόμενα μακράς δράσης β2-αδρενομιμητικά. Η μακροχρόνια χρήση του IGSC σε υψηλές δόσεις συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών.

Η θεραπεία του σταδίου 5 είναι απαραίτητη για ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν το αποτέλεσμα όταν χρησιμοποιούν υψηλές δόσεις IGKS σε συνδυασμό με β2-αδρενομιμητικά μακράς δράσης και άλλα φάρμακα για θεραπεία συντήρησης. Η προσθήκη στοματικού γλυκοκορτικοειδούς σε άλλα φάρμακα για θεραπεία συντήρησης μπορεί να αυξήσει το αποτέλεσμα, αλλά συνοδεύεται από σοβαρά ανεπιθύμητα φαινόμενα. Ο ασθενής πρέπει να προειδοποιείται για τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. είναι επίσης απαραίτητο να εξεταστεί η δυνατότητα όλων των άλλων εναλλακτικών επιλογών στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος.

Εάν ο έλεγχος του άσθματος επιτυγχάνεται στο πλαίσιο του βασικού θεραπείας του συνδυασμού των εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και β2-αγωνιστές μακράς δράσης και διατηρείται για τουλάχιστον 3 μήνες, να μειώσει σταδιακά τον όγκο του. Θα πρέπει να αρχίσει με τη μείωση της δόσης του IHCS κατά περισσότερο από 50% εντός 3 μηνών με συνεχή θεραπεία με β2-αδρενομιμητική μακράς δράσης. Ενώ διατηρείται ο πλήρης έλεγχος στο πλαίσιο της χρήσης χαμηλών δόσεων IGKS και β2-αγωνιστών μακράς δράσης 2 φορές την ημέρα, είναι απαραίτητο να ακυρωθεί το τελευταίο και να συνεχιστεί η χρήση του IGKS. Η επίτευξή του ελέγχου του kromonah δεν απαιτεί μείωση της δόσης του.

Ένα άλλο σχήμα μείωση του όγκου των βασικών θεραπείας σε ασθενείς που λαμβάνουν μακράς δράσης β2-αγωνιστές και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή εμπλέκει πρώτα την ακύρωση σε πρώτο στάδιο ενώ συνεχίζεται μονοθεραπείας γλυκοκορτικοειδούς σε μια δόση η οποία ήταν σε ένα σταθερό συνδυασμό. Στη συνέχεια, η ποσότητα των IGKS μειώνεται σταδιακά κατά περισσότερο από 50% εντός 3 μηνών, με την προϋπόθεση ότι παραμένει ο πλήρης έλεγχος του βρογχικού άσθματος.

Η μονοθεραπεία με β2-αγωνιστές μακράς δράσης χωρίς IGCC είναι απαράδεκτη. δεδομένου ότι είναι δυνατόν να αυξηθεί ο κίνδυνος θανάτου ασθενών με βρογχικό άσθμα. Η υποστηρικτική θεραπεία διακόπτεται εάν ο πλήρης έλεγχος του βρογχικού άσθματος επιμένει με μια ελάχιστη δόση αντιφλεγμονώδους φαρμάκου και καμία υποτροπή των συμπτωμάτων εντός ενός έτους.

Με τη μείωση του όγκου της αντιφλεγμονώδους θεραπείας, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το φάσμα ευαισθησίας των ασθενών σε αλλεργιογόνα. Για παράδειγμα, η προ-εποχής ανθοφορία σε ασθενείς με άσθμα και ευαισθητοποίηση γύρη απολύτως δεν μπορεί να μειώσει τη δόση της βασικής κεφαλαίων, από την άλλη πλευρά, θα πρέπει να αυξηθεί ο όγκος θεραπεία για την εν λόγω περίοδο.

Αύξηση του όγκου της θεραπείας σε απόκριση της απώλειας ελέγχου του βρογχικού άσθματος

Η απώλεια έντασης κατά τη διάρκεια της θεραπείας του βρογχικού άσθματος ελέγχου (αύξηση στη συχνότητα και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων του άσθματος, εισπνεόμενα απαιτήσεις βήτα2-αγωνιστές για 1-2 ημέρες, μείωση της ροής αιχμής ή επιδείνωση ανοχή στην άσκηση) πρέπει να αυξηθεί. Ο όγκος της θεραπείας του βρογχικού άσθματος ρυθμίζεται για 1 χρόνο σύμφωνα με το φάσμα της ευαισθητοποίησης από αλλεργιογόνα που προκαλούν αιτίες. Για οιδήματος σε ασθενείς με οξεία συναντώνται διαταραχές ασθματική βρογχική απόφραξη χρησιμοποιώντας ένα συνδυασμό βρογχοδιασταλτικό βήτα 2-αγωνιστές, αντιχολινεργικά, μεθυλοξανθίνες) και γλυκοκορτικοειδών τα ναρκωτικά. Προτιμώνται οι φόρμες εισπνοής, επιτρέποντας την επίτευξη γρήγορης δράσης με ελάχιστη συνολική επίδραση στο σώμα του μωρού.

Οι υπάρχουσες συστάσεις για μείωση των δόσεων των διαφόρων φαρμάκων βασική θεραπεία μπορεί να έχει ένα επαρκώς υψηλό επίπεδο LE (κατά προτίμηση Β), αλλά είναι με βάση τα στοιχεία από μελέτες που αξιολογήθηκαν μόνο κλινικές παραμέτρους (συμπτώματα, FEV1) χωρίς να ορίζει ένα μειωμένο θεραπεία αποτέλεσμα όγκου για φλεγμονώδη δραστικότητα και διαρθρωτικές αλλαγές στο άσθμα. Έτσι, οι συστάσεις για τη μείωση της ποσότητας της θεραπείας απαιτούν περαιτέρω έρευνα με στόχο την αξιολόγηση των διαδικασιών που αποτελούν τη βάση της νόσου, και όχι μόνο των κλινικών εκδηλώσεων.

Η ανάγκη για μακροχρόνια συντήρηση της συνδυασμένης θεραπείας του άσθματος επιβεβαιώνεται σε μελέτες αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας των διαφόρων φαρμακολογικών μέσων. Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους πραγματοποιήσαμε μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη, και στη συνέχεια τα επόμενα 2 χρόνια - ανοιχτά, όσο πιο κοντά στην καθημερινή κλινική πρακτική. Ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με σαλμετερόλη + φλουτικαζόνης (Seretid, 50/250 mg 2 φορές την ημέρα) για 3 φορές λιγότερο συχνά γίνεται απαραίτητο να αυξηθεί ο όγκος μεταχείρισης από τις ομάδες των ασθενών που χρησιμοποιούν τρόπους προπιονική φλουτικαζόνη (250 mg 2 φορές την ημέρα) και σαλμετερόλη (50 mcg 2 φορές την ημέρα). Η χρήση θεραπείας συνδυασμού σε σύγκριση σημαντικά μειωμένη παροξύνσεων του άσθματος, τη βελτίωση βρογχική απόφραξη και τη μείωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν το καθένα από τα φάρμακα ξεχωριστά. Μετά από 3 χρόνια, μια πλήρη έλεγχο του άσθματος επιτεύχθηκε σε 71% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με Seretide και 46% υποβλήθηκε σε επεξεργασία με προπιονική φλουτικαζόνη. Σε όλες τις παρατηρήσεις διαπιστώθηκε καλή ανεκτικότητα των μελετών φαρμάκων. Σε αυτή τη μελέτη, ενήλικες ασθενείς πρώτο παράδειγμα δείχνει ότι η επίτευξη του ελέγχου του άσθματος στην πλειονότητα των ασθενών με πιθανή μακροχρόνια θεραπεία Seretide.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Διαχείριση ασθενών, με στόχο τον έλεγχο του βρογχικού άσθματος

Ο σκοπός της θεραπείας του βρογχικού άσθματος είναι να επιτευχθεί και να διατηρηθεί ο έλεγχος των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Με τη βοήθεια ιατρικής θεραπείας που αναπτύχθηκε από γιατρό σε συνεργασία με τον ασθενή και τα μέλη της οικογένειάς του, αυτός ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί στους περισσότερους ασθενείς. Ανάλογα με το τρέχον επίπεδο ελέγχου, κάθε ασθενής λαμβάνει θεραπεία που αντιστοιχεί σε ένα από τα πέντε "στάδια θεραπείας". στη διαδικασία αυτή αξιολογείται συνεχώς και διορθώνεται με βάση τις αλλαγές στο επίπεδο ελέγχου του άσθματος.

Ολόκληρος ο κύκλος θεραπείας περιλαμβάνει:

• αξιολόγηση του επιπέδου ελέγχου του βρογχικού άσθματος ·
• με στόχο την επίτευξη αυτού του στόχου ·
• θεραπεία για να διατηρηθεί ο έλεγχος.

Εκπαίδευση ασθενών

Η εκπαίδευση είναι απαραίτητη και σημαντική συνιστώσα ενός ολοκληρωμένου προγράμματος για τη θεραπεία παιδιών με βρογχικό άσθμα, αυτό συνεπάγεται τη σύναψη εταιρικής σχέσης μεταξύ του ασθενούς, της οικογένειάς του και ιατρούς. Η καλή αμοιβαία κατανόηση είναι πολύ σημαντική ως βάση για περαιτέρω έκθεση στη θεραπεία (συμμόρφωση).

Καθήκοντα εκπαιδευτικών προγραμμάτων:

• ενημέρωση σχετικά με την ανάγκη για δραστηριότητες εξάλειψης ·
• εκπαίδευση κατά τη χρήση των φαρμάκων ·
• ενημερώνοντας για τα βασικά της θεραπείας.
• εκπαίδευση για την παρακολούθηση των συμπτωμάτων της νόσου, πυλωφωμετρία (σε παιδιά άνω των 5 ετών), διατήρηση ενός ημερολογίου αυτοελέγχου,
• κατάρτιση ενός ξεχωριστού σχεδίου δράσης για την επιδείνωση.

Πρόγνωση για το βρογχικό άσθμα

Σε παιδιά με υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού στο φόντο της οξείας ιογενούς λοίμωξης χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις οικογενειακό ιστορικό ατοπίας και ατοπική ασθένειες, τα συμπτώματα εξαφανίζονται συνήθως στην προσχολική ηλικία, και το άσθμα θα συμβεί πλέον, αν και είναι δυνατή η διατήρηση των ελάχιστες αλλαγές στη λειτουργία των πνευμόνων και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Εάν αντιμετωπίζετε συριγμό στην πρώιμη παιδική ηλικία (μέχρι 2 έτη), χωρίς άλλα συμπτώματα της οικογενειακής ατοπίας πιθανότητα ότι θα σωθούν και αργότερα στη ζωή, δεν είναι υψηλό. Σε μικρά παιδιά με συχνές επεισόδια συριγμού, βρογχικό άσθμα σε οικογενειακό ιστορικό και εκδηλώσεις ατοπίας, ο κίνδυνος ανάπτυξης βρογχικού άσθματος στην ηλικία των 6 ετών αυξάνεται σημαντικά. Το αρσενικό φύλο αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την έναρξη του βρογχικού άσθματος στην προπμπρηκτική περίοδο, αλλά υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ότι το βρογχικό άσθμα θα εξαφανιστεί μόλις φθάσει στην ενηλικίωση. Το θηλυκό φύλο αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμμονή του βρογχικού άσθματος στην ενηλικίωση.