Συμπτώματα βρογχικού άσθματος στα παιδιά

Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα παιδιά έχουν ατοπική μορφή βρογχικού άσθματος. Τυπικά συμπτώματα του βρογχικού άσθματος περιλαμβάνουν κρίσεις άσθματος και βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο. Οι κύριες αιτίες βρογχικής απόφραξης είναι το οίδημα και η υπερέκκριση, καθώς και ο σπασμός των βρογχικών μυών.

Ο βρογχόσπασμος χαρακτηρίζεται κλινικά περισσότερο από ξηρό παροξυσμικό βήχα, θορυβώδη αναπνοή με δυσκολία στην εκπνοή και ξηρό συριγμό.

Με την επικράτηση και την υπερέκκριση στους βρόγχους, ακούγονται υγροί ρόγχοι διαφόρων μεγεθών.

Χαρακτηριστικό είναι ότι κατά τη διάρκεια μιας κρίσης βρογχικού άσθματος υπάρχει δύσπνοια, αίσθημα έλλειψης αέρα, συριγμός, παροξυσμικός βήχας με δύσκολα διαχωρισμένα ιξώδη πτύελα. Η εκπνοή είναι δύσκολη. Υπάρχει πρήξιμο στο στήθος και ασφυξία σε σοβαρές περιπτώσεις βρογχικού άσθματος. Στα παιδιά, ειδικά σε νεαρή ηλικία, το βρογχικό άσθμα συχνά συνδυάζεται με ατοπική δερματίτιδα ή σε μεγαλύτερη ηλικία (σε εφήβους) με αλλεργική ρινίτιδα (εποχιακή ή όλο το χρόνο).

Τα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος εμφανίζονται συχνά ή εντείνονται τη νύχτα και ιδιαίτερα το πρωί. Μια σοβαρή κρίση βρογχικού άσθματος εμφανίζεται με έντονη δύσπνοια με τη συμμετοχή των βοηθητικών μυών. Χαρακτηριστική είναι η απροθυμία να ξαπλώσει. Το παιδί κάθεται, ακουμπώντας τα χέρια του στα γόνατά του. Παρατηρείται πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών. Το δέρμα είναι ωχρό, μπορεί να υπάρχει κυάνωση του ρινοχειλικού τριγώνου και ακροκυάνωση. Η κρούση αποκαλύπτει τυμπανίτιδα, σφύριγμα, βουητό συριγμό και συριγμό διαφόρων διαμετρημάτων σε όλα τα πνευμονικά πεδία.

Μια απειλητική κατάσταση είναι μια σιωπηλή, ήπια και απότομη μείωση του μέγιστου ρυθμού εκπνευστικής ροής λιγότερο από 35%.

Παρατηρούνται εμφύσημα στους πνεύμονες. Η έκκριση πτυέλων είναι δύσκολη. Τα πτύελα είναι ιξώδη, ελαφρά, υαλώδη. Οι καρδιακοί ήχοι είναι πνιγμένοι. Ταχυκαρδία. Το ήπαρ μπορεί να είναι διευρυμένο.

Για την αξιολόγηση της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής στο βρογχικό άσθμα, προσδιορίζεται η αναγκαστική ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων, ο όγκος της αναγκαστικής εκπνοής στο πρώτο δευτερόλεπτο και η μέγιστη ογκομετρική ταχύτητα εκπνοής, που προσδιορίζεται με φορητά ροόμετρα. Για την αξιολόγηση του βαθμού εξασθένησης της αντιδραστικότητας της συσκευής βρογχικού υποδοχέα, διεξάγονται δοκιμασίες εισπνοής με ισταμίνη και ακετυλοχολίνη.

Κατά την περίοδο της ύφεσης, ελλείψει κλινικών σημείων απόφραξης, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μελέτη της πνευμονικής λειτουργίας χρησιμοποιώντας σπιρομέτρηση ή μελέτη της καμπύλης ροής-όγκου αναγκαστικής ζωτικής χωρητικότητας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Κλινικά και λειτουργικά κριτήρια για τη διάγνωση του βρογχικού άσθματος

Κάθε βαθμός χαρακτηρίζεται από ορισμένες αλλαγές στις κλινικές και λειτουργικές παραμέτρους. Είναι σημαντικό η παρουσία τουλάχιστον ενός σημείου που αντιστοιχεί σε μεγαλύτερη σοβαρότητα από τα άλλα σημεία να μας επιτρέπει να κατατάξουμε το παιδί σε αυτήν την κατηγορία. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα κριτήρια για την επαλήθευση της σοβαρότητας του άσθματος θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής δεν έχει λάβει ποτέ αντιφλεγμονώδη θεραπεία ή έχει χρησιμοποιήσει αντιασθματικά φάρμακα πριν από περισσότερο από 1 μήνα. Αυτή η προσέγγιση για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου χρησιμοποιείται για να αποφασιστεί η αρχική θεραπεία και να αξιολογηθεί η σοβαρότητα των διαταραχών/περιορισμών των δραστηριοτήτων ζωής κατά τη διάρκεια ιατρικής και κοινωνικής εξέτασης.

Ταξινόμηση του βρογχικού άσθματος ανάλογα με τη σοβαρότητα (GINA, 2006)

Χαρακτηριστικά	Αυστηρότητα
	Διαλείπων	Επίμονος
	Φως	Φως	Μέτριο βαθμό	Βαρύς
Συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας	<1 φορά την εβδομάδα	>1 φορά την εβδομάδα, αλλά <1 φορά την ημέρα	Καθημερινά	Καθημερινά
Νυχτερινά συμπτώματα	<2 φορές το μήνα	>2 φορές το μήνα	>1 φορά την εβδομάδα	Συνήθη συμπτώματα
Εξάρσεις	Βραχυπρόθεσμο	Διαταράσσουν τη δραστηριότητα και τον ύπνο	Διαταράσσουν τη δραστηριότητα και τον ύπνο	Συχνές εξάρσεις
FEV1 ή PSV (από προβλεπόμενο)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Μεταβλητότητα του PSV ή του FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ταξινόμηση του βρογχικού άσθματος

Ταξινομήσεις του βρογχικού άσθματος:

• από αιτιολογία·
• ανάλογα με τη σοβαρότητα και το επίπεδο ελέγχου·
• ανάλογα με την περίοδο της ασθένειας.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ταξινόμηση του βρογχικού άσθματος ανάλογα με την αιτιολογία

Διακρίνονται οι αλλεργικές και οι μη αλλεργικές μορφές της νόσου. Στα παιδιά, το αλλεργικό/ατοπικό βρογχικό άσθμα εμφανίζεται στο 90-95% των περιπτώσεων. Το μη αλλεργικό άσθμα περιλαμβάνει τις μη ανοσολογικές μορφές άσθματος. Η αναζήτηση συγκεκριμένων περιβαλλοντικών αιτιολογικών παραγόντων είναι σημαντική για τον καθορισμό μέτρων εξάλειψης και, σε ορισμένες περιπτώσεις (με σαφείς ενδείξεις σύνδεσης μεταξύ της έκθεσης σε αλλεργιογόνα, των συμπτωμάτων της νόσου και του μηχανισμού που εξαρτάται από την IgE), της ειδικής για τα αλλεργιογόνα ανοσοθεραπείας.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Συμπτώματα βρογχικού άσθματος ανάλογα με τη σοβαρότητα

Η ταξινόμηση της σοβαρότητας του βρογχικού άσθματος που παρουσιάζεται στο GINA (2006) επικεντρώνεται κυρίως στις κλινικές και λειτουργικές παραμέτρους της νόσου (θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ο αριθμός των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας ανά ημέρα/εβδομάδα, η συχνότητα χρήσης αγωνιστών β2-αδρενεργικών υποδοχέων βραχείας δράσης, οι τιμές του μέγιστου ρυθμού εκπνευστικής ροής (PEF) ή του βιαίως εκπνευστικού όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) και οι ημερήσιες διακυμάνσεις του PEF (μεταβλητότητα)). Ωστόσο, η σοβαρότητα του βρογχικού άσθματος μπορεί να αλλάξει. Εκτός από τις κλινικές και λειτουργικές διαταραχές που χαρακτηρίζουν αυτή την παθολογία, η ταξινόμηση του άσθματος λαμβάνει υπόψη τον όγκο της τρέχουσας θεραπείας, τον βαθμό ελέγχου της νόσου και την περίοδό της.

Ήπιο βρογχικό άσθμα

Η συχνότητα των κρίσεων δεν υπερβαίνει τη μία φορά το μήνα. Οι κρίσεις είναι επεισοδιακές, ήπιες και εξαφανίζονται γρήγορα. Οι νυχτερινές κρίσεις απουσιάζουν ή είναι σπάνιες. Η ανοχή στον ύπνο και την άσκηση παραμένουν αμετάβλητες. Το παιδί είναι δραστήριο. Ο βιαίως εκπνευστικός όγκος και η μέγιστη εκπνευστική ροή είναι 80% της αναμενόμενης τιμής ή περισσότερο. Οι ημερήσιες διακυμάνσεις της βρογχοδιαπερατότητας δεν υπερβαίνουν το 20%.

Κατά την περίοδο ύφεσης, δεν υπάρχουν συμπτώματα, φυσιολογική FVD. Η διάρκεια των περιόδων ύφεσης είναι 3 μήνες ή περισσότερο. Η σωματική ανάπτυξη των παιδιών δεν επηρεάζεται. Η κρίση εξαλείφεται αυθόρμητα ή με μία μόνο δόση βρογχοδιασταλτικών εισπνοής ή χορήγηση από το στόμα.

Μέτριο βρογχικό άσθμα

Κρίσεις 3-4 φορές το μήνα. Εμφανίζονται με σαφείς διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας. Νυχτερινές κρίσεις 2-3 φορές την εβδομάδα. Μειωμένη ανοχή στη σωματική δραστηριότητα. Ο βιαίως εκπνευστικός όγκος και ο μέγιστος ρυθμός εκπνευστικής ροής είναι 60-80% της αναμενόμενης τιμής. Οι ημερήσιες διακυμάνσεις στη βρογχοδιαπερατότητα είναι 20-30%. Ατελής κλινική και λειτουργική ύφεση. Η διάρκεια των περιόδων ύφεσης είναι μικρότερη από 3 μήνες. Η σωματική ανάπτυξη των παιδιών δεν επηρεάζεται. Οι κρίσεις ανακουφίζονται με βρογχοδιασταλτικά (με εισπνοή και παρεντερικά), ενώ τα παρεντερικά γλυκοκορτικοστεροειδή συνταγογραφούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Σοβαρό βρογχικό άσθμα

Κρίσεις αρκετές φορές την εβδομάδα ή καθημερινά. Οι κρίσεις είναι σοβαρές, πιθανές ασθματικές καταστάσεις. Νυχτερινές κρίσεις σχεδόν καθημερινές. Η ανοχή στη σωματική δραστηριότητα μειώνεται σημαντικά. Ο βιαίως εκπνευστικός όγκος και η μέγιστη εκπνευστική ροή είναι μικρότερες από 60%. Οι ημερήσιες διακυμάνσεις στη βρογχοδιαπερατότητα είναι μεγαλύτερες από 30%. Ατελής κλινική και λειτουργική ύφεση (αναπνευστική ανεπάρκεια ποικίλης σοβαρότητας). Η διάρκεια της ύφεσης είναι 1-2 μήνες. Είναι πιθανή η καθυστέρηση και η δυσαρμονία στη σωματική ανάπτυξη.

Οι επιθέσεις σταματούν με παρεντερική χορήγηση βρογχοδιασταλτικών σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοστεροειδή σε νοσοκομειακό περιβάλλον, συχνά σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Η αξιολόγηση του φάσματος ευαισθητοποίησης και του επιπέδου ελαττώματος της συσκευής υποδοχέα των λείων μυών των βρογχικών πραγματοποιείται μόνο κατά την περίοδο ύφεσης.

Κατά την περίοδο ύφεσης, συνιστάται η διενέργεια εξετάσεων σκαριφισμού για τον προσδιορισμό του φάσματος ευαισθητοποίησης σε σκόνη, γύρη και επιδερμικά αντιγόνα ή τεστ νυγμού με ύποπτα αλλεργιογόνα. Ο ασθενής παρακολουθείται και θεραπεύεται κατά την περίοδο της έξαρσης και της ύφεσης από τον τοπικό παιδίατρο και πνευμονολόγο. Για την αποσαφήνιση του αιτιολογικού αντιγόνου, πραγματοποιούνται δερματικές εξετάσεις από τον αλλεργιολόγο της περιοχής. Ο αλλεργιολόγος αποφασίζει για την ανάγκη ειδικής ανοσοθεραπείας και την εκτελεί. Ο πνευμονολόγος και λειτουργικός διαγνωστικός γιατρός διδάσκει στα άρρωστα παιδιά και στους γονείς τους πώς να εκτελούν ροομετρία αιχμής και να καταγράφουν τα αποτελέσματα της μελέτης σε ένα ημερολόγιο αυτοπαρατήρησης.

Η ταξινόμηση κατά περίοδο της νόσου προβλέπει δύο περιόδους - επιδείνωση και ύφεση.

Ταξινόμηση του βρογχικού άσθματος ανάλογα με την περίοδο της νόσου

Επιδείνωση βρογχικού άσθματος - επεισόδια αυξανόμενης δύσπνοιας, βήχα, συριγμού, συμφόρησης στο στήθος ή οποιουδήποτε συνδυασμού των αναφερόμενων κλινικών εκδηλώσεων. Αξίζει να σημειωθεί ότι η παρουσία συμπτωμάτων σε ασθενείς με άσθμα σύμφωνα με τα κριτήρια αποτελεί εκδήλωση της νόσου και όχι επιδείνωση. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής έχει καθημερινά συμπτώματα, δύο νυχτερινά συμπτώματα την εβδομάδα και FEV1 = 80%, ο γιατρός δηλώνει ότι ο ασθενής έχει μέτριο άσθμα, καθώς όλα τα παραπάνω χρησιμεύουν ως κριτήρια για αυτή τη μορφή της νόσου (και όχι ως επιδείνωση). Στην περίπτωση που ο ασθενής έχει πρόσθετη (πέραν της υπάρχουσας) ανάγκη για βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης εκτός από τα υπάρχοντα συμπτώματα, αυξάνεται ο αριθμός των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, εμφανίζεται σοβαρή δύσπνοια, δηλώνεται επιδείνωση του άσθματος, η οποία πρέπει επίσης να ταξινομηθεί ανάλογα με τη σοβαρότητα.

Έλεγχος του βρογχικού άσθματος - εξάλειψη των εκδηλώσεων της νόσου στο πλαίσιο της τρέχουσας βασικής αντιφλεγμονώδους θεραπείας του άσθματος. Ο πλήρης έλεγχος (ελεγχόμενο άσθμα) ορίζεται σήμερα από τους ειδικούς της GINA ως ο κύριος στόχος της θεραπείας του άσθματος.

Η ύφεση του βρογχικού άσθματος είναι η πλήρης απουσία συμπτωμάτων της νόσου στο πλαίσιο της ακύρωσης της βασικής αντιφλεγμονώδους θεραπείας. Για παράδειγμα, η συνταγογράφηση ενός φαρμακοθεραπευτικού σχήματος που αντιστοιχεί στη σοβαρότητα του άσθματος για κάποιο χρονικό διάστημα οδηγεί σε μείωση (πιθανώς σε πλήρη εξαφάνιση) των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου και αποκατάσταση των λειτουργικών παραμέτρων των πνευμόνων. Αυτή η κατάσταση θα πρέπει να θεωρείται ως έλεγχος της νόσου. Εάν η πνευμονική λειτουργία παραμείνει αμετάβλητη και δεν υπάρχουν συμπτώματα βρογχικού άσθματος ακόμη και μετά την ακύρωση της θεραπείας, διαπιστώνεται ύφεση. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αυθόρμητη ύφεση της νόσου εμφανίζεται μερικές φορές στα παιδιά κατά την εφηβεία.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Προσδιορισμός του επιπέδου ελέγχου ανάλογα με την ανταπόκριση στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος

Παρά την πρωταρχική σημασία (για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας του βρογχικού άσθματος) των κλινικών και λειτουργικών παραμέτρων, καθώς και του όγκου της θεραπείας, η δεδομένη ταξινόμηση της νόσου δεν αντικατοπτρίζει την ανταπόκριση στη θεραπεία. Έτσι, ένας ασθενής μπορεί να συμβουλευτεί έναν γιατρό με συμπτώματα άσθματος που αντιστοιχούν σε μέτρια σοβαρότητα, με αποτέλεσμα να διαγνωστεί με μέτριο επίμονο βρογχικό άσθμα. Ωστόσο, σε περίπτωση ανεπαρκούς φαρμακευτικής θεραπείας για κάποιο χρονικό διάστημα, οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου θα αντιστοιχούν σε σοβαρό επίμονο άσθμα. Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, κατά τη λήψη απόφασης για την αλλαγή του όγκου της τρέχουσας θεραπείας, οι ειδικοί της GINA πρότειναν να διακρίνεται όχι μόνο η σοβαρότητα, αλλά και το επίπεδο ελέγχου της νόσου.

Επίπεδα ελέγχου του άσθματος (GINA, 2006)

Χαρακτηριστικά	Ελεγχόμενο άσθμα (όλα τα παραπάνω)	Μερικώς ελεγχόμενο άσθμα (οποιαδήποτε εκδήλωση εντός 1 εβδομάδας)	Ανεξέλεγκτο άσθμα
Συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας	Όχι (<2 επεισόδια την εβδομάδα)	>2 την εβδομάδα
Περιορισμός δραστηριότητας	Οχι	Ναι - οποιαδήποτε σοβαρότητα	Παρουσία τριών ή περισσότερων σημείων μερικώς ελεγχόμενου άσθματος σε οποιαδήποτε εβδομάδα
Νυχτερινά συμπτώματα/αφυπνίσεις	Οχι	Ναι - οποιαδήποτε σοβαρότητα
Ανάγκη για φάρμακα έκτακτης ανάγκης	Όχι (52 επεισόδια την εβδομάδα)	>2 την εβδομάδα
Δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας (FEV1 ή PEF)	Κανόνας	>80% του προβλεπόμενου (ή του βέλτιστου για τον ασθενή)
Εξάρσεις	Οχι	1 ανά έτος ή περισσότερο	Οποιαδήποτε εβδομάδα με έξαρση

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Διάγνωση αλλεργικού και μη αλλεργικού άσθματος σε παιδιά

Είναι σύνηθες να γίνεται διάκριση μεταξύ αλλεργικών και μη αλλεργικών μορφών βρογχικού άσθματος, οι οποίες χαρακτηρίζονται από συγκεκριμένα κλινικά και ανοσολογικά σημεία. Ο όρος «αλλεργικό άσθμα» χρησιμοποιείται ως βασικός όρος για το άσθμα που προκαλείται από ανοσολογικούς μηχανισμούς. Όταν υπάρχουν ενδείξεις μηχανισμών που προκαλούνται από IgE (ευαισθητοποίηση σε περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα, αυξημένα επίπεδα IgE στον ορό), μιλάμε για άσθμα που προκαλείται από IgE. Στους περισσότερους ασθενείς (τυπικοί ατοπικοί - παιδιά με κληρονομική προδιάθεση για υψηλή παραγωγή IgE, με την πρώτη εκδήλωση συμπτωμάτων σε νεαρή ηλικία), τα αλλεργικά συμπτώματα μπορούν να αποδοθούν στο ατοπικό άσθμα. Ωστόσο, το άσθμα που προκαλείται από IgE δεν μπορεί πάντα να ονομάζεται «ατοπικό». Μερικά άτομα που δεν μπορούν να περιγραφούν ως ατοπικά δεν έχουν ευαισθητοποίηση (σε νεαρή ηλικία) σε κοινά αλλεργιογόνα, και η αλλεργία που προκαλείται από IgE αναπτύσσεται αργότερα με έκθεση σε υψηλές δόσεις αλλεργιογόνων, συχνά σε συνδυασμό με ανοσοενισχυτικά όπως ο καπνός του τσιγάρου. Για το λόγο αυτό, ο όρος «αλλεργικό άσθμα» είναι ευρύτερος από τον όρο «ατοπικό άσθμα». Στη μη αλλεργική παραλλαγή, δεν ανιχνεύονται αντισώματα ειδικά για αλλεργιογόνα κατά την εξέταση, τα επίπεδα IgE στον ορό είναι χαμηλά και δεν υπάρχουν άλλες ενδείξεις εμπλοκής ανοσολογικών μηχανισμών στην παθογένεση της νόσου.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]