Διάγνωση του βρογχικού άσθματος στα παιδιά

Για τυπικά παράπονα ασθενών, χρησιμοποιείται ένας συγκεκριμένος αλγόριθμος για τη διάγνωση του βρογχικού άσθματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ιστορικό και κλινική εξέταση

Η πιθανότητα εμφάνισης βρογχικού άσθματος αυξάνεται εάν το ιατρικό ιστορικό περιλαμβάνει:

• ατοπική δερματίτιδα;
• αλλεργική ρινοεπιπεφυκίτιδα;
• ένα επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό βρογχικού άσθματος ή άλλων ατοπικών παθήσεων.

Η διάγνωση του βρογχικού άσθματος μπορεί συχνά να θεωρηθεί εάν ο ασθενής έχει τα ακόλουθα συμπτώματα:

• επεισόδια δύσπνοιας
• συριγμός;
• βήχας που εντείνεται κυρίως τη νύχτα ή τις πρώτες πρωινές ώρες.
• συμφόρηση στο στήθος.

Η εμφάνιση ή η επιδείνωση των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος:

• μετά από επεισόδια επαφής με αλλεργιογόνα (επαφή με ζώα, ακάρεα οικιακής σκόνης, αλλεργιογόνα γύρης)
• τη νύχτα και τις πρώτες πρωινές ώρες·
• κατά την επαφή με σκανδάλες (χημικά αερολύματα, καπνός τσιγάρου, έντονες οσμές)
• όταν αλλάζει η θερμοκρασία περιβάλλοντος·
• για οποιεσδήποτε οξείες μολυσματικές ασθένειες της αναπνευστικής οδού.
• υπό έντονο συναισθηματικό στρες.
• κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης (οι ασθενείς παρατηρούν τυπικά συμπτώματα βρογχικού άσθματος ή μερικές φορές παρατεταμένο βήχα, που εμφανίζεται συνήθως 5-10 λεπτά μετά τη διακοπή της άσκησης, σπάνια κατά τη διάρκεια της άσκησης, ο οποίος υποχωρεί από μόνος του εντός 30-45 λεπτών).

Κατά την εξέταση, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στα ακόλουθα σημεία που χαρακτηρίζουν το βρογχικό άσθμα:

• δύσπνοια;
• εμφυσηματώδης μορφή του θώρακα.
• αναγκαστική στάση;
• συριγμός σε μακρινή απόσταση.

Στα κρουστά, είναι πιθανός ένας ήχος κρουστών που μοιάζει με κουτί.

Κατά την ακρόαση, ανιχνεύονται παρατεταμένη εκπνοή ή συριγμός, οι οποίοι μπορεί να απουσιάζει κατά την κανονική αναπνοή και να ανιχνεύεται μόνο κατά την αναγκαστική εκπνοή.

Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι λόγω της μεταβλητότητας του άσθματος, οι εκδηλώσεις της νόσου μπορεί να απουσιάζουν, γεγονός που δεν αποκλείει το βρογχικό άσθμα. Σε παιδιά κάτω των 5 ετών, η διάγνωση του βρογχικού άσθματος βασίζεται κυρίως σε δεδομένα ιστορικού και στα αποτελέσματα μιας κλινικής (αλλά όχι λειτουργικής) εξέτασης (οι περισσότερες παιδιατρικές κλινικές δεν διαθέτουν τόσο ακριβή εξοπλισμό). Σε βρέφη που έχουν παρουσιάσει τρία ή περισσότερα επεισόδια συριγμού που σχετίζονται με τη δράση των εκλυτικών παραγόντων, παρουσία ατοπικής δερματίτιδας ή/και αλλεργικής ρινίτιδας, ηωσινοφιλίας στο αίμα, θα πρέπει να υπάρχει υποψία για βρογχικό άσθμα, να διεξάγεται εξέταση και διαφορική διάγνωση.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Εργαστηριακή και οργανική διάγνωση του βρογχικού άσθματος

Σπιρομέτρηση

Σε παιδιά άνω των 5 ετών, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής. Η σπιρομέτρηση επιτρέπει την αξιολόγηση του βαθμού απόφραξης, της αναστρεψιμότητας και της μεταβλητότητάς της, καθώς και της σοβαρότητας της νόσου. Ωστόσο, η σπιρομέτρηση επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης του παιδιού μόνο κατά τη στιγμή της εξέτασης. Κατά την αξιολόγηση του FEV11 _και της βίαιης ζωτικής χωρητικότητας (FVC), είναι σημαντικό να εστιάσουμε στους κατάλληλους δείκτες που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια πληθυσμιακών μελετών που λαμβάνουν υπόψη τα εθνικά χαρακτηριστικά, το φύλο, την ηλικία, το ύψος.

Έτσι, αξιολογούνται οι ακόλουθοι δείκτες:

• OFV;
• FVC;
• Λόγος FEV1/FVC;
• αναστρεψιμότητα της βρογχικής απόφραξης - αύξηση του FEV1 κατά τουλάχιστον 12% (ή 200 ml) μετά από εισπνοή σαλβουταμόλης ή σε απόκριση σε δοκιμή γλυκοκορτικοστεροειδών.

Μέγιστη ροομετρία

Η μέτρηση της μέγιστης ροής (προσδιορισμός του PEF) είναι μια σημαντική μέθοδος για τη διάγνωση και την επακόλουθη παρακολούθηση της θεραπείας του βρογχικού άσθματος. Τα πιο πρόσφατα μοντέλα μετρητών μέγιστης ροής είναι σχετικά φθηνά, φορητά, κατασκευασμένα από πλαστικό και είναι ιδανικά για χρήση από ασθενείς άνω των 5 ετών στο σπίτι με σκοπό την καθημερινή αξιολόγηση της πορείας του βρογχικού άσθματος. Κατά την ανάλυση των δεικτών PEF σε παιδιά, χρησιμοποιούνται ειδικά νομογράμματα, αλλά η καθημερινή παρακολούθηση του PEF για 2-3 εβδομάδες είναι πιο κατατοπιστική για τον προσδιορισμό του ατομικού καλύτερου δείκτη. Το PEF μετράται το πρωί (συνήθως ο χαμηλότερος δείκτης) πριν από την εισπνοή βρογχοδιασταλτικών, εάν το παιδί τα λαμβάνει, και το βράδυ πριν από τον ύπνο (συνήθως ο υψηλότερος δείκτης). Η συμπλήρωση ημερολογίων αυτοπαρακολούθησης από τον ασθενή με καθημερινή καταγραφή των συμπτωμάτων και των αποτελεσμάτων του PEF παίζει σημαντικό ρόλο στη στρατηγική της θεραπείας του βρογχικού άσθματος. Η παρακολούθηση του PEF μπορεί να είναι κατατοπιστική για τον προσδιορισμό των πρώιμων συμπτωμάτων της επιδείνωσης της νόσου. Μια ημερήσια διακύμανση στις τιμές PEF άνω του 20% θεωρείται διαγνωστικό σημάδι βρογχικού άσθματος και το μέγεθος των αποκλίσεων είναι άμεσα ανάλογο με τη σοβαρότητα της νόσου. Τα αποτελέσματα της μέγιστης ροομετρίας υποστηρίζουν τη διάγνωση του βρογχικού άσθματος εάν η PEF αυξηθεί κατά τουλάχιστον 15% μετά από εισπνοή βρογχοδιασταλτικού ή με δοκιμαστική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών.

Επομένως, είναι σημαντικό να αξιολογήσετε:

• ημερήσια μεταβλητότητα της PSV (η διαφορά μεταξύ των μέγιστων και των ελάχιστων τιμών κατά τη διάρκεια της ημέρας, εκφρασμένη ως ποσοστό της μέσης ημερήσιας PSV και υπολογιζόμενη κατά μέσο όρο σε διάστημα 1-2 εβδομάδων)·
• η ελάχιστη τιμή PSV για 1 εβδομάδα (μετρούμενη το πρωί πριν από τη λήψη του βρογχοδιασταλτικού) ως ποσοστό της βέλτιστης τιμής για την ίδια περίοδο (Ελάχιστη/Μέγιστη).

Ανίχνευση υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών

Σε ασθενείς με συμπτώματα τυπικά του άσθματος αλλά με φυσιολογικές δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας, η δοκιμασία κοπώσεως των αεραγωγών μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του άσθματος.

Σε ορισμένα παιδιά, τα συμπτώματα άσθματος πυροδοτούνται μόνο από σωματική δραστηριότητα. Σε αυτήν την ομάδα, η δοκιμασία κόπωσης (πρωτόκολλο τρεξίματος 6 λεπτών) είναι χρήσιμη. Η χρήση αυτής της μεθόδου δοκιμασίας σε συνδυασμό με τον προσδιορισμό του FEV1 ή του PSV μπορεί να είναι χρήσιμη για την ακριβή διάγνωση του άσθματος.

Για την ανίχνευση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια δοκιμή με μεθαχολίνη ή ισταμίνη. Στην παιδιατρική, συνταγογραφούνται εξαιρετικά σπάνια (κυρίως σε εφήβους), με μεγάλη προσοχή, σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις. Στη διάγνωση του βρογχικού άσθματος, αυτές οι δοκιμές έχουν υψηλή ευαισθησία, αλλά χαμηλή ειδικότητα.

Ειδικές αλλεργολογικές διαγνωστικές εξετάσεις διεξάγονται από αλλεργιολόγους/ανοσολόγους σε εξειδικευμένα ιδρύματα (τμήματα/γραφεία).

Η αλλεργιολογική εξέταση είναι υποχρεωτική για όλους τους ασθενείς με βρογχικό άσθμα, περιλαμβάνει: λήψη αλλεργιολογικού ιστορικού, δερματικές δοκιμασίες, προσδιορισμό του επιπέδου της συνολικής IgE (και της ειδικής IgE σε περιπτώσεις όπου οι δερματικές δοκιμασίες δεν είναι δυνατές).

Οι δερματικές δοκιμασίες με αλλεργιογόνα και ο προσδιορισμός των επιπέδων IgE στον ορό βοηθούν στην αναγνώριση της αλλεργικής φύσης της νόσου, στον εντοπισμό των αιτιολογικών αλλεργιογόνων, βάσει των οποίων συνιστάται ο κατάλληλος έλεγχος των περιβαλλοντικών παραγόντων (σχήμα εξάλειψης) και αναπτύσσονται ειδικά σχήματα ανοσοθεραπείας.

Μη επεμβατικός προσδιορισμός δεικτών φλεγμονής των αεραγωγών (επιπλέον διαγνωστικές μέθοδοι):

• εξέταση πτυέλων, που παράγονται αυθόρμητα ή προκαλούνται από εισπνοή υπερτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου, για φλεγμονώδη κύτταρα (ηωσινόφιλα ή ουδετερόφιλα)·
• προσδιορισμός του επιπέδου του μονοξειδίου του αζώτου (NO) και του μονοξειδίου του άνθρακα (FeCO3) στον εκπνεόμενο αέρα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Προσδιορισμός της σοβαρότητας των παροξύνσεων του βρογχικού άσθματος και ενδείξεων νοσηλείας κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων

Προσδιορισμός της σοβαρότητας των παροξύνσεων του βρογχικού άσθματος

Δείκτης	Ήπια επιδείνωση	Μέτρια έως σοβαρή επιδείνωση	Σοβαρή επιδείνωση	Η αναπνευστική ανακοπή είναι αναπόφευκτη
Δύσπνοια	Όταν περπατάς, μπορείς να ξαπλώσεις	Όταν μιλάει, το κλάμα είναι πιο ήσυχο και σύντομο, δυσκολεύεται να φάει, προτιμά να κάθεται	Σε ηρεμία, σταματάει να τρώει, κάθεται σκυμμένος προς τα εμπρός
Ομιλία	Προσφορές	Μεμονωμένες φράσεις	Μεμονωμένες λέξεις
Επίπεδο εγρήγορσης	Μπορεί να είναι ενθουσιασμένος	Συνήθως ενθουσιασμένος	Συνήθως ενθουσιασμένος	Σε λήθαργο ή σύγχυση
Καθαρή Αξία (ΚΠΑ)	Αυξημένο	Αυξημένο	Υψηλή (>30 ανά λεπτό)	Παράδοξη αναπνοή
Ήχοι συριγμού	Μέτριος	Μεγαλόφωνος	Συνήθως δυνατά	Κανένας
Καρδιακός ρυθμός	<100/λεπτό	100-120 ανά λεπτό	>120 ανά λεπτό	Βραδυκαρδία
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Συνήθως δεν χρειάζεται να μετρήσετε	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Παράδοξος σφυγμός	Απουσία, <10 mmHg	Πιθανά, 10-25 mm Hg.	Συχνά, 20-40 mmHg.	Η απουσία υποδηλώνει κόπωση των αναπνευστικών μυών
Συμμετοχή των επικουρικών μυών στην αναπνοή, συστολή των υπερκλείδιων βόθρων	Συνήθως όχι	Συνήθως υπάρχει	Συνήθως υπάρχει	Παράδοξες κινήσεις του θώρακα και του κοιλιακού τοιχώματος

Φυσιολογικός αναπνευστικός ρυθμός στα παιδιά:

• περισσότερο από 2 μήνες - <60 ανά λεπτό;
• 2-12 μήνες - <50 ανά λεπτό;
• 1-5 έτη - <40 ανά λεπτό;
• 6-8 ετών - <30 ανά λεπτό.

Φυσιολογικός σφυγμός στα παιδιά:

• 2-12 μήνες - <160 ανά λεπτό;
• 1-2 έτη - <120 ανά λεπτό:
• 2-8 ετών - <110 ανά λεπτό.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Διαφορική διάγνωση βρογχικού άσθματος

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Μικρά παιδιά

Η διάγνωση του βρογχικού άσθματος σε μικρά παιδιά είναι δύσκολη λόγω ηλικιακών περιορισμών στη χρήση ενός συνόλου διαγνωστικών μέτρων. Βασίζεται κυρίως σε κλινικά σημεία, αξιολόγηση των συμπτωμάτων και δεδομένα φυσικής εξέτασης.

Υπάρχουν τρεις τύποι συριγμού στο ιστορικό των μικρών παιδιών:

• Ο παροδικός πρώιμος συριγμός εμφανίζεται κατά τα πρώτα 3 χρόνια της ζωής και σχετίζεται με την προωρότητα και το κάπνισμα των γονέων (αν και υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι η βρογχοπνευμονική δυσπλασία της προωρότητας αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για το παιδικό άσθμα· Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Ο επίμονος συριγμός με πρώιμη έναρξη σχετίζεται με οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις (σε παιδιά κάτω των 2 ετών - λοίμωξη από τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό) απουσία σημείων ατοπίας στα παιδιά.
• Ο συριγμός με άσθμα όψιμης έναρξης υπάρχει σε όλη την παιδική ηλικία και συνεχίζεται και στην ενήλικη ζωή σε ασθενείς με ιστορικό ατοπίας.

Κλινικά κριτήρια για τη διαφορική διάγνωση του βρογχικού άσθματος και των αποφρακτικών συμπτωμάτων στο πλαίσιο οξείας αναπνευστικής λοίμωξης σε μικρά παιδιά

Σημάδια	Βρογχικό άσθμα	Συμπτώματα απόφραξης στην ARI
Ηλικία	Άνω του 1,5 έτους	Κάτω του 1 έτους
Η εμφάνιση βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου	Μετά την επαφή με ένα αλλεργιογόνο ή/και την πρώτη ημέρα της οξείας αναπνευστικής λοίμωξης	Δεν υπάρχει σύνδεση με επαφή με αλλεργιογόνα, τα συμπτώματα εμφανίζονται την 3η ημέρα της ARI και αργότερα
Διάρκεια επεισοδίων βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου στο πλαίσιο του ARI	1-2 ημέρες	3-4 ημέρες ή περισσότερο
Υποτροπή του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου	2 φορές ή περισσότερο	Για πρώτη φορά
Κληρονομικό φορτίο αλλεργικών νοσημάτων	Φάω	Οχι
Συμπεριλαμβανομένου του βρογχικού άσθματος από την πλευρά της μητέρας	Φάω	Οχι
Ιστορικό άμεσων αλλεργικών αντιδράσεων σε τρόφιμα, φάρμακα ή εμβολιασμούς	Φάω	Οχι
Υπερβολικό φορτίο αντιγόνων στο σπίτι, παρουσία υγρασίας, μούχλα σε χώρους διαβίωσης	Φάω	Οχι

Εάν τα επεισόδια συριγμού εμφανίζονται επανειλημμένα, θα πρέπει να αποκλειστούν οι ακόλουθες ασθένειες:

• εισρόφηση ξένου σώματος;
• κυστική ίνωση;
• βρογχοπνευμονική δυσπλασία;
• αναπτυξιακά ελαττώματα που προκαλούν στένωση των ενδοθωρακικών αεραγωγών.
• σύνδρομο πρωτοπαθούς κροσσωτής δυσκινησίας.
• συγγενές καρδιακό ελάττωμα;
• γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;
• χρόνια ρινοκολπίτιδα;
• φυματίωση;
• ανοσοανεπάρκειες.

Μεγαλύτερα παιδιά

Σε ηλικιωμένους ασθενείς, είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση του βρογχικού άσθματος με τις ακόλουθες ασθένειες:

• απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού (αναπνευστική θηλωμάτωση).
• εισρόφηση ξένων σωμάτων;
• φυματίωση;
• σύνδρομο υπεραερισμού και κρίσεις πανικού.
• άλλες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες;
• δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών;
• μη αποφρακτικές πνευμονικές παθήσεις (π.χ. διάχυτες αλλοιώσεις του πνευμονικού παρεγχύματος).
• σοβαρή παραμόρφωση του θώρακα με συμπίεση των βρόγχων.
• συμφορητικά καρδιακά ελαττώματα.
• τραχειο- ή βρογχομαλάκυνση.

Εάν εμφανιστούν τα ακόλουθα συμπτώματα, είναι απαραίτητο να υποψιαστείτε μια άλλη ασθένεια εκτός από το βρογχικό άσθμα.

• Δεδομένα αναμνηστικής ανάλυσης:
  • νευρολογική δυσλειτουργία κατά τη νεογνική περίοδο.
  • έλλειψη επίδρασης από τη χρήση βρογχοδιασταλτικών.
  • συριγμός που σχετίζεται με τη σίτιση ή τον έμετο.
  • δυσκολία στην κατάποση ή/και επαναλαμβανόμενος έμετος·
  • διάρροια;
  • κακή αύξηση βάρους;
  • επίμονη ανάγκη για οξυγονοθεραπεία για περισσότερο από 1 εβδομάδα μετά από έξαρση της νόσου.
• Φυσικά δεδομένα:
  • παραμόρφωση των δακτύλων με τη μορφή "κνημών".
  • καρδιακοί ψίθυροι;
  • στριδοφόρος:
  • εστιακές αλλαγές στους πνεύμονες:
  • κριγμός κατά την ακρόαση:
  • κυάνωσις.
• Αποτελέσματα εργαστηριακών και οργανικών μελετών:
  • εστιακές ή διηθητικές αλλαγές στην ακτινογραφία θώρακος:
  • αναιμία:
  • μη αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών.
  • υποξαιμία.