Σύνδρομο Nelson

Το σύνδρομο Nelson είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από χρόνια ανεπάρκεια επινεφριδίων, υπερχρωματισμό του δέρματος, βλεννώδεις μεμβράνες και παρουσία όγκου της υπόφυσης. Εμφανίζεται μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων κατά τη διάρκεια της νόσου Itenko-Cushing.

Η ασθένεια πήρε το όνομά του Νέλσον έμαθε ότι την πρώτη φορά το 1958 μαζί με τους εργαζόμενους που περιγράφεται ασθενείς που είχαν 3 χρόνια από διμερείς επινεφριδεκτομή για τη νόσο του Cushing αναπτύξουν πιο χρωμόφοβο αδένωμα της υπόφυσης.

[1], [2], [3],

Αιτίες Σύνδρομο Nelson

Μετά την απομάκρυνση του επινεφριδίων off αδρενοκορτικοειδές λειτουργία παθογενετικοί αλυσίδα δημιουργεί συνθήκες για βαθύτερη ανωμαλίες στο σύστημα υποθαλάμου-υπόφυσης (κιρκαδικό ρυθμό της έκκρισης των ορμονών και ο μηχανισμός ανατροφοδότησης), οπότε όταν Nelson επίπεδο σύνδρομο ACTH είναι πάντα υψηλότερη από εκείνη των ασθενών με την ασθένεια Itsenko- Cushing, και είναι μονότονη όλη την ημέρα, χορήγηση υψηλών δόσεων της δεξαμεθαζόνης δεν οδηγεί σε ομαλοποίηση του επιπέδου της ACTH.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η ανάπτυξη του συνδρόμου εμφανίζεται μόνο σε ένα μέρος των ασθενών που υποβάλλονται σε διμερή συνολική αδρεναλεκτομή.

Οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι η νόσος του Cushing και το σύνδρομο της Nelson υπάρχει ένα μόνο παθολογική διαδικασία στην υπόφυση, αλλά με διαφορετικά στάδια διαταραχών του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης σύστημα. Μετά διμερείς επινεφριδεκτομή προοδευτική συνολική αύξηση στην έκκριση ACTH υποδεικνύει υπερπλαστικό υπόφυσης και στη διαδικασία διαμόρφωσης μικρο- και makrokortikotropinom (ή kortikomelanotropinom). Αποδεικνύεται ότι οι υποδοχείς όγκων της υπόφυσης χάνουν την ειδικότητά τους, οι λειτουργίες τους δεν είναι αυτόνομες και εξαρτώνται από υποθαλάμους ή κεντρικές ρυθμίσεις. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι σε απόκριση σε μη-ειδικούς διεγέρτες, όπως thyroliberine και μετοκλοπραμίδη, μπορεί να ληφθεί σε ασθενείς με σύνδρομο ACTH υπερέκκριση του Nelson. Ειδικούς διεγέρτες της έκκρισης της ACTH, βασοπρεσίνη, και υπογλυκαιμίας της ινσουλίνης όταν σύνδρομο Nelson αυξήσει σημαντικά το επίπεδο της ACTH, η υπογλυκαιμία ACTH αποκαλύπτει σημαντικά αποθέματα - υψηλότερη απ 'ότι με τη νόσο του Cushing. Απέδειξε ότι οι υποδοχείς δεν λειτουργούν στο φυσιολογικό ιστό υπόφυσης, παρούσες σε όγκους που παράγουν ACTH του, σωματοστατίνη και ως εκ τούτου, δεν επηρεάζουν την έκκριση της ACTH σε ένα υγιές άτομο, μειώνει την έκκριση σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson.

[4], [5], [6], [7], [8]

Παθογένεση

σύνδρομο παθογένεση σχετίζεται άμεσα με αυξημένη παραγωγή ACTH από την υπόφυση, extraadrenal επίδρασή του στην μελανοκύτταρα και άλλα κορτικοστεροειδή μεταβολισμού. Για παράδειγμα, όταν το σύνδρομο Nelson ACTH επηρεάζει την μελάγχρωση του δέρματος και των βλεννογόνων. Επίδραση στην μελανοκύτταρα λόγω της παρουσίας στο μόριο των υπολειμμάτων ACTH αμινοξύ του οποίου η αλληλουχία είναι κοινή και στις δύο ACTH μόριο και ένα μόριο του άλφα-MSH. Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των υπερ-μελάγχρωση και την επιρροή της διανομής επί των μελανοκυττάρων στο σύνδρομο του Νέλσον ανήκει επίσης lipotropina βήτα και άλφα-MSH.

Εκτός από την ικανότητα επηρεασμού της μελάγχρωσης, η ACTH, όπως φαίνεται στο πείραμα, έχει λιπολυτική δραστικότητα, υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα λόγω αυξημένης έκκρισης ινσουλίνης. Σε πειραματικές μελέτες έχει επίσης αποδειχθεί ότι η μνήμη, η συμπεριφορά, τα εξαρτημένα αντανακλαστικά και η εκπαίδευση των πειραματόζωων εξαρτώνται από την ACTH ή τα θραύσματά της.

Η επίδραση της ACTH στην περιφερική ανταλλαγή κορτικοστεροειδών ανήκει επίσης στο επινεφριδικό αδένα ACTH. Διορισμός ACTH υγιή άτομα συνοδεύεται από αύξηση του ρυθμού του μεταβολισμού της κορτιζόλης, αλδοστερόνης, δεοξυκορτικοστερόνη. Οι ασθενείς με σύνδρομο ACTH Nelson μειώνει την δεσμευτική της κορτιζόλης και των μεταβολιτών της και επιταχύνει το χρόνο ημιζωής των κορτικοστεροειδών και εμπλέκεται με την αναδιανομή των στεροειδών στο σώμα. Υπό την επίδραση της ACTH, ο ρυθμός σχηματισμού μεταβολιτών με γλυκουρονικό οξύ μειώνεται και αυξάνεται με θειικό οξύ. Η κορτιζόλη αυξάνει επίσης την ταχύτητα της μετατροπής σε 6-βητα-oksikortizol ημιζωή και μειωμένη κορτιζόλης. Έτσι, extraadrenal επίδραση της ACTH, η οποία προκαλεί επιταχυνόμενη μεταβολισμό των γλυκοκορτικοειδών και αλατοκορτικοειδών ορμόνες, εξηγεί η αυξημένη ανάγκη σε ασθενείς με το σύνδρομο του Nelson σε συνθετικά ανάλογα των ορμονών για να αντισταθμίσει ανεπάρκεια των επινεφριδίων.

Ο σχηματισμός των όρχεων, paratestikulyarnyh όγκους paraovarialnyh και επίσης σχετίζεται άμεσα με την δράση του CRF σε extraadrenal σύνδρομο Nelson. Η ανάπτυξη της νεοπλαστικής διαδικασίας είναι αποτέλεσμα της παρατεταμένης διέγερσης της ACTH επί κυττάρων steroidosekretiruyuschie γονάδες. Στον παραθεματικό όγκο, ανιχνεύθηκε έκκριση κορτιζόλης, η οποία ελεγχόταν από το ACTH. Μείωση του επιπέδου της σιπροφυτακίνης οδήγησε σε μείωση της παραγωγής κορτιζόλης. Ο παραοριακός όγκος προκάλεσε το σύνδρομο virial στον ασθενή λόγω της σύνθεσης των ανδρογόνων, κυρίως της τεστοστερόνης. Τα επίπεδα τεστοστερόνης εξαρτάται από το βαθμό της έκκρισης της ACTH: η δεξαμεθαζόνη μειώθηκε και αυξήθηκε με εξωγενή χορήγηση ορμονών. Όγκοι αδένες φύλο, όρχεις και ωοθήκες σε σύνδρομο Nelson παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις και την σύνθεση των ορμονών από τις γονάδες όγκους σε ασθενείς με συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων λόγω υπερέκκριση ACTH παρατεταμένη.

Τα συσσωρευμένα τρέχοντα δεδομένα σχετικά με τις επιδράσεις των διαφόρων ουσιών επί kortikotropnye κύτταρα υποδηλώνουν ότι η λειτουργική ενεργότητα των όγκων της υπόφυσης σε ασθενείς με το σύνδρομο προκαλείται από υποθαλαμικά Nelson και κεντρική επιρροές.

νεκροψία

Με το σύνδρομο Nelson, το 90% των ασθενών έχουν χρωμοφοβικό αδένωμα της υπόφυσης, το οποίο σχεδόν δεν διαφέρει σε δομή από όγκους που εμφανίζονται στη νόσο Itenko-Cushing. Η μόνη διαφορά είναι η απουσία στην αδενοϋποφύση των κυττάρων του Krukov, χαρακτηριστική του υπερκοκκισμού. Επίσης περιγράφονται μη διαφοροποιημένα αδενώματα με βλεννογόνα κύτταρα. Η χρήση σύγχρονων μεθόδων - ηλεκτρονικής μικροσκοπίας και ανοσοϊστοχημείας - έδειξε ότι και οι δύο τύποι όγκων αποτελούνται από κορτικοτροπικά κύτταρα. Στην μικροσκοπία φωτός εντοπίζονται κυρίως κύτταρα σε σχήμα αστεριού. οι πυρήνες τους είναι πολύ έντονα. Τα κύτταρα σχηματίζουν κλώνους που περιβάλλουν τριχοειδή αγγεία. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει κυρίως κορτικοτροπικά κύτταρα όγκου με έντονη συσκευή Golgi, πολυάριθμα μικρά μιτοχόνδρια, συχνά ακανόνιστου σχήματος. Τα λυσοσώματα ανιχνεύονται σε πολλά κύτταρα. Με το σύνδρομο Nelson, οι περισσότερες κορτικοτροπίνες είναι καλοήθεις, οι κακοήθεις είναι σπάνιες.

[9], [10], [11]

Συμπτώματα Σύνδρομο Nelson

Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου του Nelson αποτελούνται από τα ακόλουθα συμπτώματα: προοδευτική υπέρχρωση του δέρματος, χρόνιας ανεπάρκειας των επινεφριδίων, που παράγουν ACTH όγκου της υπόφυσης - kortikotropinomy, οφθαλμικές και νευρολογικές διαταραχές. Το σύνδρομο αναπτύσσεται σε ασθενείς με BIC σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα μετά από διμερή συνολική αδρεναλεκτομή, από μερικούς μήνες έως 20 έτη. Συνήθως, το σύνδρομο εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία για 6 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Η υπερ-χρώση του δέρματος είναι ένα παθογνονομικό σύμπτωμα του συνδρόμου του Nelson. Πιο συχνά αυτό είναι το πρώτο σημάδι της νόσου και μερικές φορές παραμένει η μόνη εκδήλωση της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα (με αργά αναπτυσσόμενα μικροαδενώματα της υπόφυσης). Η κατανομή της χρωστικής στο δέρμα συμβαίνει με τον ίδιο τρόπο όπως και στη νόσο του Addison. Σημαντικά χρωματισμένο δέρμα στο χρώμα του ηλιακού εγκαύματος σε ανοικτά μέρη του σώματος και σημεία τριβής: πρόσωπο, λαιμός, χέρια, στη ζώνη, στις μασχαλιαίες περιοχές. Είναι χαρακτηριστική χρώση των βλεννογόνων της στοματικής κοιλότητας και του πρωκτού ως κηλίδες. Η σήμανση της χρωστικής παρατηρείται στα μετεγχειρητικά ράμματα. Η ανάπτυξη του μελάσματος στο σύνδρομο Nelson εξαρτάται από την έκκριση της ACTH και της βήτα-λιποτροπίνης. Υπάρχει μια συσχέτιση μεταξύ του βαθμού του μελάσματος και της περιεκτικότητας του ACTH στο πλάσμα. Σε ασθενείς με μαύρο τόνο δέρματος και σκούρο-ιώδες χρώμα των βλεννογόνων, η περιεκτικότητα σε ACTH ήταν μεγαλύτερη από 1000 ng / ml. Η υπερχρωματοποίηση, που εκφράζεται μόνο στις θέσεις της συρραφής και των μετεγχειρητικών ραμμάτων, συνοδεύεται από αύξηση της ACTH στα 300 mg / ml. Το Melasma στο σύνδρομο Nelson μπορεί να μειωθεί σημαντικά σε σχέση με την κατάλληλη θεραπεία αντικατάστασης με κορτικοστεροειδή και να ενταθεί ενάντια στην έλλειψη αντιρρόπησης. Χωρίς θεραπεία με στόχο τη μείωση της εκκριτικής δραστηριότητας της υπόφυσης και την ομαλοποίηση της απελευθέρωσης της ACTH, η υπερχρωμοποίηση δεν εξαλείφεται.

Η ανεπάρκεια των επινεφριδίων στο σύνδρομο Nelson χαρακτηρίζεται από μια ασταθή πορεία. Οι ασθενείς χρειάζονται μεγάλες δόσεις φαρμάκων γλυκο- και αλατοκορτικοειδών. Η ανάγκη για μεγάλες δόσεις ορμονών για την αντιστάθμιση των μεταβολικών διεργασιών που σχετίζονται με αυξημένη αποδόμηση εισαχθεί με συνθετικές ορμόνες υπό την επίδραση της ACTH υπερέκκριση kortikotropinomy. Η ανεπάρκεια των επινεφριδίων στο σύνδρομο Nelson είναι πολύ πιο συχνά απολυματωμένη χωρίς προφανή λόγο και συνοδεύεται από την ανάπτυξη μικρών και μεγάλων κρίσεων. Σε μικρές κρίσεις, οι ασθενείς υποφέρουν από αδυναμία, επιδείνωση της όρεξης, πόνο στις αρθρώσεις και μείωση της αρτηριακής πίεσης. Μεγάλες κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν ξαφνικά: ναυτία, έμετος, χαλαρά κόπρανα, κοιλιακό άλγος, έντονη αδυναμία, πόνος στους μύες, αρθρώσεις. Η αρτηριακή πίεση μειώνεται, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται μερικές φορές στους 39 C, υπάρχει μια ταχυκαρδία.

Με την κρίση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson, η αρτηριακή πίεση μπορεί να μην μειώνεται, αλλά να αυξάνεται. Εάν τα κοιλιακά συμπτώματα κυριαρχούν κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, μπορούν να θεωρηθούν ως ανάπτυξη μιας "οξείας κοιλίας". Αυτό οδηγεί σε διαγνωστικά σφάλματα και λανθασμένες τακτικές θεραπείας. Η αυξημένη ή φυσιολογική αρτηριακή πίεση που ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια κρίσης σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson οδηγεί μερικές φορές σε διαγνωστικό σφάλμα και ακατάλληλη ιατρική τακτική. οξικό και δεοξυκορτικοστερόνη θεραπεία αντικατάστασης (Dox) Παρεντερική υδροκορτιζόνη εξαλείφει γρήγορα τα συμπτώματα του «οξεία κοιλία», οδηγεί στην ομαλοποίηση της πίεσης του αίματος και συμβάλλει στην αποφυγή περιττών χειρουργικές επεμβάσεις.

Στο σύνδρομο Nelson, υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τους ασθενείς με κορτικοτροπίνη που έχουν προοδευτική ανάπτυξη και εκτείνεται πέρα από την τουρκική σέλα. Το πιο χαρακτηριστικό είναι το χιασματικό σύνδρομο. Ταυτόχρονα, αναπτύσσεται η βιοτεχνολογική ημιανοσκόπηση και η πρωτογενής ατροφία των οπτικών νεύρων με διαφορετικό βαθμό σοβαρότητας. Σε μερικές περιπτώσεις, η αμφιβληστροειδική ημιανοσκόπηση εμφανίζεται επίσης σε ενδοσυλιακά αδενώματα λόγω της μειωμένης ροής αίματος στο chiasm. Αργότερα μεταβολές αναπτύσσονται στο fundus, οι οποίες εκφράζονται με τη μορφή ατροφίας των θηλών των οπτικών νεύρων. Ως αποτέλεσμα, η οπτική οξύτητα μειώνεται και μερικές φορές παρατηρείται πλήρης απώλεια.

Οι νευροψυχιατρικές αλλάζει χαρακτηριστικό σύνδρομο Nelson, που σχετίζονται τόσο με την κατάσταση των επινεφριδίων αποζημίωσης ανεπάρκεια, και το μέγεθος και τη θέση του όγκου και βελτιωμένο επίπεδο υπόφυσης ACTH. Τα αποτελέσματα της νευρολογική εξέταση των 25 ασθενών με το σύνδρομο του Nelson στην κλινική του Ινστιτούτου Πειραματικής Ενδοκρινολογίας και Ορμόνη Χημείας (IIEiHG) RAMs med Δρ. Ο VM Prikhozhan επέτρεψε να σημειωθεί μια σειρά από κλινικά χαρακτηριστικά. Στην ψυχο-νευρολογική κατάσταση των ασθενών με σύνδρομο του Nelson σε αντίθεση με την ομάδα ελέγχου των ασθενών μετά από διμερή συνολικό επινεφριδεκτομή βρέθηκε να αυξάνει astenofobicheskogo και astenodepressivnyh σύνδρομα, καθώς επίσης και την εμφάνιση των νευρωτικών συμπτωμάτων. Σε πολλούς ασθενείς στο παρασκήνιο του συνδρόμου του Νέλσον υπήρξε έντονη συναισθηματική αστάθεια, μείωση στο υπόβαθρο της διάθεσης, άγχος, καχυποψία.

Με την κορτικοτροπίνη, η οποία προκαλεί σύνδρομο Nelson, είναι δυνατές αυθόρμητες αιμορραγίες στον όγκο. Ως αποτέλεσμα ενός εμφράγματος όγκου, ανιχνεύεται μια μείωση ή ομαλοποίηση της έκκρισης ACTH. Δεν εντοπίστηκαν παραβιάσεις από την έκκριση άλλων τροπικών ορμονών. Όταν αιμορραγία σε ασθενείς με υπόφυσης όγκου προέρχεται από νευρολογικά συμπτώματα Τύπος οφθαλμοπληγία (απαγωγού νεύρου μονομερής οφθαλμοκινητικό) και σοβαρή ανεπάρκεια των επινεφριδίων. Η αύξηση της δόσης της υδροκορτιζόνης και Dox οδήγησε σε ομαλοποίηση της λειτουργίας του οφθαλμοκινητικού νεύρου, πτώση εξαφάνιση και τη μείωση του μελάσματος.

Όταν ο όγκος φθάσει σε ένα μεγάλο μέγεθος, οι ασθενείς έχουν νευρολογικά συμπτώματα της νόσου, ανάλογα με την κατεύθυνση της ανάπτυξης του όγκου. Κατά την διάρκεια του αντισηλιακού πολλαπλασιασμού, ανιχνεύονται επιφανειακές επιφανειακές διαταραχές και ψυχικές διαταραχές, παρατηρούνται παρασιεμικές βλάβες των III, IV, V και VI ζευγών κρανιακών νεύρων. Με την ανάπτυξη του όγκου προς τα πάνω, στην κοιλότητα της τρίτης κοιλίας, υπάρχουν γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα.

Η μελέτη της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου σε ασθενείς με το σύνδρομο του Nelson εκτελείται σε ένα νοσοκομείο IEEiHG RAMS ανώτερος ερευνητής GM Frenkel. Δυναμική των ηλεκτροεγκεφαλογραφήματα παρακολουθήθηκαν για 6-10 χρόνια σε 14 ασθενείς με υπόφυσης του Cushing πριν και μετά την έναρξη του συνδρόμου τους Nelson. Οι όγκοι της υπόφυσης εντοπίστηκαν σε 11 ασθενείς. Το σύνδρομο Nelson διαγνώστηκε 2-9 χρόνια μετά την απομάκρυνση των επινεφριδίων. Πριν από τη λειτουργία και 0.5-2 χρόνια αργότερα, παρατηρήθηκε έντονη άλφα δραστηριότητα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα με ασθενή ανταπόκριση στα ερεθίσματα φωτός και ήχου. Παρακολούθηση της δυναμικής των EEG για πάνω από 9 χρόνια, διαπίστωσε ότι η πλειονότητα των ασθενών με μετεγχειρητική σύνδρομο χαρακτηριστικά Nelson EEG εμφανίζονται, υποδεικνύοντας αυξημένη δραστηριότητα του υποθαλάμου, πριν το X-ray απεκάλυψε έναν όγκο της υπόφυσης. Καταγράφονται σε αυτή την περίοδο καταγράφονται υψηλής έντασης άλφα ρυθμού, ακτινοβόληση σε όλες τις απαγωγές, μερικές φορές υπό τη μορφή δυαδικών ψηφίων. Όταν ο όγκος αυξάνεται σε μέγεθος, συγκεκριμένες εγγραφές εμφανίζονται με τη μορφή εκκενώσεων 6 κυμάτων, πιο έντονες στους πρόσθιους αγωγούς. Τα δεδομένα σχετικά με την αύξηση στην ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου σε ασθενείς με σύνδρομο του Nelson επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι η διακοπή της «ανατροφοδότηση», συμβαίνει όταν η απομάκρυνση των επινεφριδίων σε ασθενείς με νόσο του Cushing, που οδηγεί σε μια ανεξέλεγκτη αύξηση της δραστηριότητας του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης σύστημα. Nelson σύνδρομο διάγνωση γίνεται με βάση της εμφάνισης σε ασθενείς μετά από διμερείς επινεφριδεκτομή υπέρχρωση συνολικό δέρμα, ασταθούς nadpochechnikovoynedostatochnosti ροή αλλάζει δομή Sella και ανίχνευση υψηλή περιεκτικότητα της ACTH στο πλάσμα. Ιατρείο δυναμική παρακολούθηση των ασθενών με υπόφυσης του Cushing, υποβλήθηκε σε αφαίρεση των επινεφριδίων, που επιτρέπει στις αρχές να αναγνωρίσουν το σύνδρομο του Nelson.

Ένα πρώτο δείγμα της μέλασμα μπορεί να αυξηθεί χρώση στο λαιμό ως «κολιέ» και σύμπτωμα «βρώμικο αγκώνες» εναπόθεση χρωστικής στα μετα-χειρουργικών ραμμάτων.

Η ασταθής πορεία της επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι χαρακτηριστική για τους περισσότερους ασθενείς με σύνδρομο Nelson. Για την αντιστάθμιση μεταβολικών διεργασιών απαιτούνται μεγάλες δόσεις γλυκο- και μεταλλοκορτικοειδών. Η περίοδος ανάκτησης από διαφορετικές αλληλοεξαρτώμενες νόσους είναι μεγαλύτερη και βαρύτερη από ό, τι στους ασθενείς μετά την απομάκρυνση των επινεφριδίων χωρίς σύνδρομο Nelson. Έχοντας δυσκολία στην αποζημίωση των επινεφριδιακή ανεπάρκεια, αυξημένη ανάγκη για αλατοκορτικοειδών ορμόνες είναι επίσης συμπτώματα του συνδρόμου του Nelson σε ασθενείς μετά από εκτομή των επινεφριδίων για τη νόσο Cushing.

Διαγνωστικά Σύνδρομο Nelson

Ένα σημαντικό κριτήριο στη διάγνωση του συνδρόμου Nelson είναι ο προσδιορισμός του ACTH στο πλάσμα. Η αύξηση του επιπέδου το πρωί και τη νύχτα είναι υψηλότερη από 200 pg / ml είναι χαρακτηριστική για την ανάπτυξη κορτικοτροπίνης.

Η διάγνωση όγκου της υπόφυσης στο σύνδρομο Nelson είναι δύσκολη. Τα κορτικοτροπικά είναι συχνά μικροαδενώματα και για πολύ καιρό, που βρίσκονται μέσα στην τουρκική σέλα, δεν διαταράσσουν τη δομή του. Με μικρά αδενώματα της υπόφυσης στο σύνδρομο Nelson, η τουρκική σέλα βρίσκεται στο ανώτατο όριο του κανόνα ή αυξάνεται ελαφρά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, λεπτομερής μελέτη της σχετικά με πλάγιες ακτινογραφίες και kraniogramme άμεση αύξηση και τομογραφική μελέτη επιτρέπουν να αναγνωρίζουν τα πρώιμα συμπτώματα των όγκων της υπόφυσης. Η διάγνωση του αναπτυγμένου και μεγάλου αδενώματος της υπόφυσης δεν είναι δύσκολη. Εκτός αν αδένωμα της υπόφυσης τυπικά χαρακτηρίζεται από μία αύξηση στο μέγεθος του τουρκικό εφίππιο, διόρθωση, ή λέπτυνση της καταστροφής τοιχώματος. Η καταστροφή των σφηνοειδών διαδικασιών, η εμβάθυνση του πυθμένα της σέλας, δείχνουν έναν αυξανόμενο όγκο της υπόφυσης. Με ένα μεγάλο όγκο, υπάρχει μια αύξηση στην είσοδο στην τουρκική σέλα, μείωση των σφηνοειδών διαδικασιών, δηλ. εμφανίζονται τα συμπτώματα που είναι χαρακτηριστικά της υπερ-, προ-, ρετρο- και ενδοσκληρυντικής θέσης του όγκου. Κατά την εφαρμογή των πρόσθετων τεχνικών (τομογραφία σε pneumoencephalography, σηραγγώδους φλεβογραφία κόλπων και αξονική τομογραφία ) μπορούν να αποκτήσουν περισσότερες ακριβή στοιχεία σχετικά με την κατάσταση και τη θέση των όγκων Sella υπόφυσης πέρα.

Στη διάγνωση του συνδρόμου του Nelson, οι οφθαλμολογικές, νευροφυσιολογικές και νευρολογικές μελέτες ασθενών έχουν μεγάλη σημασία. Οι μεταβολές στο κεφάλι, η μειωμένη πλευρική όραση, η μειωμένη σοβαρότητα μέχρι την πλήρη απώλεια, η πτώση του ανώτερου βλεφάρου είναι χαρακτηριστικές για ασθενείς με σύνδρομο Nelson. Ο βαθμός της όρασης είναι ένας σημαντικός παράγοντας στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. Οι ηλεκτροεγκεφαλογραφικές μελέτες μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να βοηθήσουν στην έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου Nelson.

[12], [13]

Διαφορική διάγνωση

Στο σύνδρομο Nelson, πρέπει να γίνει διάγνωση με το σύνδρομο Itenko-Cushing που προκαλείται από έκτοπο όγκο που εκκρίνει ACTH. Αυτοί οι όγκοι, τόσο του μη ενδοκρινικού συστήματος όσο και των ενδοκρινών αδένων, παράγουν ACTH, που οδηγεί σε υπερπλασία του επινεφριδιακού φλοιού και ανάπτυξη του συνδρόμου Itenko-Cushing. Συχνά, οι εκτοπικοί όγκοι είναι μικρού μεγέθους και η θέση τους είναι δύσκολο να διαγνωσθούν. Το σύνδρομο Itenko-Cushing σε έκτοπο όγκο συνοδεύεται από υπέρχρωση της επιδερμίδας και προχωρά σε μια σοβαρή κλινική υπερκοκκικής. Η κατάσταση των ασθενών μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων βελτιώνεται. Αλλά η ανάπτυξη του όγκου, έκτοπη σε οποιοδήποτε όργανο, εξελίσσεται, αυξάνεται το περιεχόμενο της ACTH και αυξάνεται η υπέρχρωση.

Ιδιαίτερα δύσκολη είναι η διαφορική διάγνωση μεταξύ του συνδρόμου Nelson και του εκτοπικού όγκου μετά από διμερή αδρεναλεκτομή, εάν δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για όγκο της υπόφυσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πρέπει να διεξαχθεί διεξοδική κλινική και ηλεκτρονική εξέταση για να εντοπιστεί η θέση του εκτοπικού όγκου. Τις περισσότερες φορές αυτοί οι όγκοι βρίσκονται στους βρόγχους, στον μεσοθωράκιο (θύμωμα, χημειοδεκτομή), στο πάγκρεας και στον θυρεοειδή αδένα.

Η περιεκτικότητα πλάσματος ACTH σε εκτοπικούς όγκους που προκύπτουν από το σύνδρομο Itenko-Cushing έχει αυξηθεί στον ίδιο βαθμό όπως στο σύνδρομο Nelson.

Θεραπεία Σύνδρομο Nelson

Η θεραπεία του συνδρόμου Nelson έχει ως στόχο να αντισταθμίσει τη χρόνια ανεπάρκεια των επινεφριδίων και να επηρεάσει το υποθάλαμο-υποφυσιακό σύστημα. Για τη θεραπεία του συνδρόμου, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι που καταστέλλουν την έκκριση της ACTH και εμποδίζουν την ανάπτυξη και ανάπτυξη κορτικοτροπίνης. Παρέχεται ιατρική περίθαλψη, ακτινοβολία στην υπόφυση και χειρουργική απομάκρυνση του όγκου.

Από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε θεραπεία με φάρμακα, έχουν μια κατασταλτική επίδραση στην έκκριση της αποκλειστή ACTH σεροτονίνης - κυπροεπταδίνη, ντοπαμίνη έκκριση διεγερτικό - βρωμοκριπτίνη και Konvuleks (βαλπροϊκό νάτριο) που καταστέλλει την παραγωγή της ACTH ενισχύοντας τη σύνθεση των γάμμα-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) στον υποθάλαμο.

Από τις μεθόδους θεραπείας ακτινοβολίας, χρησιμοποιούνται σήμερα διάφοροι τύποι απομακρυσμένης ακτινοβολίας, καθώς και παρεντερικοί. Το πρώτο περιλαμβάνει ακτινοβολία με ακτίνες γάμμα, δέσμη πρωτονίων. Η ενδιάμεση μέθοδος επιτυγχάνει μερική καταστροφή της υπόφυσης με τη χρήση διαφόρων ραδιενεργών πηγών, ⁹⁰ ή ¹⁹⁸ Au, οι οποίες εγχέονται απευθείας στον αδένα της υπόφυσης.

Η φαρμακευτική αγωγή και η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ασθενών με όγκο της υπόφυσης που δεν εκτείνεται πέρα από την τουρκική σέλα και δεν χρησιμοποιείται για μεγαλύτερους όγκους. Επιπλέον, ενδείξεις για φαρμακευτική αγωγή και θεραπεία ακτινοβολίας είναι υποτροπές ή μερική θεραπευτική επίδραση της χειρουργικής μεθόδου θεραπείας. Η ακτινοβολία με δέσμη πρωτονίων οδήγησε σε μείωση της μελάγχρωσης και μείωση της έκκρισης του ACTH. Η εισαγωγή του ⁹⁰ ή του ¹⁹⁸ Au στην κοιλότητα της τουρκικής σέλας έδωσε θετικά αποτελέσματα σε όλους τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου που αποτελείται από 8 άτομα.

Στην κλινική IEEiHHII RAMS, 29 ασθενείς με σύνδρομο Nelson ακτινοβολήθηκαν με ακτίνες γάμμα σε δόση 45-50 Gy. Μετά από 4-8 μήνες, 23 από αυτούς έδειξαν μείωση της υπερχρωματοποίησης του δέρματος και 3 μελανοδερμικά εξαφανίστηκαν εντελώς. Μια σημαντική αντανάκλαση του θετικού αποτελέσματος της ακτινοβολίας ήταν η εξάλειψη της σοβαρής ασταθούς πορείας της επινεφριδιακής ανεπάρκειας που χαρακτηρίζει το μη θεραπευμένο σύνδρομο Nelson. Στους υπόλοιπους τρεις ασθενείς, ελλείψει της επίδρασης της θεραπείας, παρατηρήθηκε περαιτέρω προοδευτική ανάπτυξη του όγκου της υπόφυσης.

Μια λειτουργική μέθοδος για την αφαίρεση της κορτικοτροπίνης χρησιμοποιείται τόσο σε μικροαδενώματα όσο και σε μεγάλους όγκους. Πρόσφατα, μια μέθοδος μικροχειρουργικής επέμβασης με διαφυσιοειδή πρόσβαση έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται για όγκους που αναπτύσσονται προς τα κάτω. Με τους μεγάλους, διεισδυτικούς, αναπτυσσόμενους όγκους της υπόφυσης, οι ασθενείς με σύνδρομο Nelson χρησιμοποιούν διασυνοριακή πρόσβαση. Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας με μικρούς όγκους είναι καλύτερα από ότι με τα αδενώματα με κοινή ανάπτυξη. Παρά το γεγονός ότι η μικροχειρουργική τεχνική παρέχει στις περισσότερες περιπτώσεις πλήρη αφαίρεση του παθολογικού ιστού, μετά την εφαρμογή της λειτουργικής μεθόδου, υπάρχουν υποτροπές της νόσου.

Συχνά, στη θεραπεία του συνδρόμου Nelson, απαιτείται συνδυασμένη θεραπεία. Ελλείψει ύφεσης της νόσου μετά από θεραπεία με ακτινοβολία, συνταγογραφούνται cyproheptadine, parlodel και convullex. Εάν δεν είναι δυνατόν να απομακρυνθεί ο όγκος εντελώς χειρουργικά, χρησιμοποιείται ακτινοβολία της υπόφυσης ή φάρμακα που καταστέλλουν την έκκριση της ACTH.

Πρόληψη

Οι περισσότεροι συγγραφείς παραδέχονται ότι είναι ευκολότερο να αποφευχθεί η ανάπτυξη του συνδρόμου και μεγαλύτερων όγκων από το να αντιμετωπιστεί το σύνδρομο του Nelson με κοινές διεργασίες εκτός της τουρκικής σέλας. Η προκαταρκτική ακτινοθεραπεία στην περιοχή της υπόφυσης των ασθενών με νόσο του Isenko-Cushing, σύμφωνα με την πλειοψηφία των συγγραφέων, δεν εμποδίζει την ανάπτυξη του συνδρόμου. Προκειμένου να αποτραπεί ανεξάρτητα από την προ-ακτινοβόληση της υπόφυσης με τη νόσο του Cushing μετά από διμερή συνολική επινεφριδεκτομή είναι απαραίτητο να διεξάγουν ετήσια ακτινογραφική μελέτη των sella, οπτικών πεδίων και το περιεχόμενο της ACTH στο πλάσμα του αίματος.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από τη δυναμική του αδενώματος της υπόφυσης και το βαθμό αποζημίωσης της επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Με την αργή ανάπτυξη της διαδικασίας του όγκου και την αποζημίωση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, η κατάσταση των ασθενών για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να παραμείνει ικανοποιητική.

Σχεδόν όλοι έχουν αναπηρία. Είναι απαραίτητο να παρακολουθήσετε τον ενδοκρινολόγο, τον νευρολόγο και τον οφθαλμίατρο.

[20], [21], [22],