Σύνδρομο Nelson

Το σύνδρομο Nelson είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υπερμελάγχρωση του δέρματος, των βλεννογόνων και την παρουσία όγκου της υπόφυσης. Εμφανίζεται μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων στη νόσο Itsenko-Cushing.

Η ασθένεια πήρε το όνομά της από τον επιστήμονα Nelson, ο οποίος το 1958, μαζί με τους συναδέλφους του, περιέγραψε για πρώτη φορά έναν ασθενή ο οποίος, 3 χρόνια μετά την αμφοτερόπλευρη αδρεναλεκτομή για τη νόσο Itsenko-Cushing, ανέπτυξε ένα μεγάλο χρωμοφόβο αδένωμα της υπόφυσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες Σύνδρομο Nelson

Μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων, ο αποκλεισμός της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων από την παθογενετική αλυσίδα δημιουργεί συνθήκες για βαθύτερες διαταραχές στο υποθαλαμο-υπόφυσιο σύστημα (ο κιρκαδικός ρυθμός της έκκρισης ορμονών και ο μηχανισμός ανάδρασης), με αποτέλεσμα, στο σύνδρομο Nelson, το επίπεδο ACTH να είναι πάντα υψηλότερο από ό,τι σε ασθενείς με νόσο Itsenko-Cushing και να είναι μονότονο καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας. η εισαγωγή μεγάλων δόσεων δεξαμεθαζόνης δεν οδηγεί σε ομαλοποίηση του επιπέδου ACTH.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η ανάπτυξη του συνδρόμου εμφανίζεται μόνο σε ένα μέρος των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρη ολική επινεφριδεκτομή.

Οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι η νόσος Itsenko-Cushing και το σύνδρομο Nelson περιλαμβάνουν μια ενιαία παθολογική διαδικασία στην υπόφυση, αλλά με διαφορετικά στάδια δυσλειτουργίας του υποθαλαμο-υπόφυσιου. Μετά από αμφοτερόπλευρη ολική επινεφριδεκτομή, η προοδευτική αύξηση της έκκρισης ACTH υποδηλώνει μια υπερπλαστική διαδικασία στην υπόφυση και τον σχηματισμό μικρο- και μακροκορτικοτροπίνης (ή κορτικομελανοτροπίνης). Έχει αποδειχθεί ότι οι υποδοχείς του όγκου της υπόφυσης χάνουν την ειδικότητά τους, οι λειτουργίες τους δεν είναι αυτόνομες και εξαρτώνται από την υποθαλαμική ή κεντρική ρύθμιση. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι σε απόκριση σε μη ειδικά διεγερτικά όπως η θυρολιβερίνη και η μετοκλοπραμίδη, μπορεί να επιτευχθεί υπερέκκριση ACTH σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson. Ειδικοί διεγέρτες της έκκρισης ACTH, η ινσουλίνη, η υπογλυκαιμία και η βασοπρεσσίνη στο σύνδρομο Nelson αυξάνουν σημαντικά το επίπεδο της ACTH, και η υπογλυκαιμία αποκαλύπτει σημαντικά αποθέματα ACTH - υψηλότερα από ό,τι στη νόσο Itsenko-Cushing. Έχει αποδειχθεί ότι υποδοχείς που δεν λειτουργούν στον ιστό της φυσιολογικής υπόφυσης υπάρχουν στους όγκους που παράγουν ACTH και, ως αποτέλεσμα, η σωματοστατίνη, η οποία δεν επηρεάζει την έκκριση της ACTH σε ένα υγιές άτομο, μειώνει την έκκρισή της σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Παθογένεση

Η παθογένεση του συνδρόμου σχετίζεται άμεσα με την αυξημένη παραγωγή ACTH από την υπόφυση, την εξωεπινεφριδιακή της επίδραση στα μελανοκύτταρα, τον μεταβολισμό των κορτικοστεροειδών κ.λπ. Για παράδειγμα, στο σύνδρομο Nelson, η ACTH επηρεάζει τη χρώση του δέρματος και των βλεννογόνων. Η επίδραση στα μελανοκύτταρα εξηγείται από την παρουσία υπολειμμάτων αμινοξέων στο μόριο ACTH, η αλληλουχία των οποίων είναι κοινή τόσο για το μόριο ACTH όσο και για το μόριο άλφα-MSH. Η βήτα-λιποτροπίνη και η άλφα-MSH παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη υπερμελάγχρωσης και στην εξάπλωση της επίδρασης στα μελανοκύτταρα στο σύνδρομο Nelson.

Εκτός από την ικανότητά της να επηρεάζει την μελάγχρωση, η ACTH, όπως έδειξε το πείραμα, έχει λιπολυτική δράση, μια υπογλυκαιμική δράση λόγω της αυξημένης έκκρισης ινσουλίνης. Πειραματικές μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι η μνήμη, η συμπεριφορά, οι διαδικασίες ανάπτυξης εξαρτημένων αντανακλαστικών και η μάθηση σε πειραματόζωα εξαρτώνται από την ACTH ή τα θραύσματά της.

Οι εξωεπινεφριδιακές επιδράσεις της ACTH περιλαμβάνουν επίσης την επίδρασή της στον περιφερικό μεταβολισμό των κορτικοστεροειδών. Η χορήγηση ACTH σε υγιή άτομα συνοδεύεται από αύξηση του ρυθμού μεταβολισμού της κορτιζόλης, της αλδοστερόνης και της δεοξυκορτικοστερόνης. Σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson, η ACTH μειώνει τη σύνδεση της κορτιζόλης και των μεταβολιτών της, επιταχύνει τον χρόνο ημιζωής των κορτικοστεροειδών και συμμετέχει στην ανακατανομή των στεροειδών στον οργανισμό. Υπό την επίδραση της ACTH, ο ρυθμός σχηματισμού μεταβολικών ενώσεων με γλυκουρονικό οξύ μειώνεται και αυξάνεται με το θειικό οξύ. Ο ρυθμός μετατροπής της κορτιζόλης σε 6-βήτα-οξυκορτιζόλη αυξάνεται επίσης και ο χρόνος ημιζωής της κορτιζόλης μειώνεται. Έτσι, η εξωεπινεφριδιακή επίδραση της ACTH, που προκαλεί επιταχυνόμενο μεταβολισμό γλυκοκορτικοειδών και μεταλλοκορτικοειδών ορμονών, εξηγεί την αυξημένη ανάγκη σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson για συνθετικά ανάλογα ορμονών για την αντιστάθμιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας.

Ο σχηματισμός όγκων των όρχεων, των παραόρχεων και των παραωοθηκών σχετίζεται επίσης άμεσα με την εξωεπινεφριδιακή δράση της ACTH στο σύνδρομο Nelson. Η ανάπτυξη της νεοπλασματικής διαδικασίας συμβαίνει ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης διέγερσης της ACTH σε κύτταρα των γεννητικών αδένων που εκκρίνουν στεροειδή. Στον παραόρχεο όγκο, ανιχνεύθηκε έκκριση κορτιζόλης, η οποία ελέγχθηκε από την ACTH. Η μείωση του επιπέδου της με την κυπροϋπερτακίνη οδήγησε σε μείωση της παραγωγής κορτιζόλης. Ο παραωοθηκικός όγκος προκάλεσε ιογενές σύνδρομο στον ασθενή λόγω της σύνθεσης ανδρογόνων, κυρίως τεστοστερόνης. Το επίπεδο τεστοστερόνης εξαρτιόταν από τον βαθμό έκκρισης ACTH: όταν συνταγογραφήθηκε δεξαμεθαζόνη, μειώθηκε και αυξήθηκε με εξωγενή χορήγηση της ορμόνης. Οι όγκοι των γονάδων, των όρχεων και των ωοθηκών στο σύνδρομο Nelson είναι παρόμοιοι στις κλινικές εκδηλώσεις και τη σύνθεση ορμονών με τους όγκους των γονάδων σε ασθενείς με συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων λόγω παρατεταμένης υπερέκκρισης ACTH.

Τα δεδομένα που έχουν συσσωρευτεί σήμερα σχετικά με τις επιδράσεις διαφόρων ουσιών στα κορτικοτροπικά κύτταρα δείχνουν ότι η λειτουργική δραστηριότητα των όγκων της υπόφυσης σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson καθορίζεται από υποθαλαμικές και κεντρικές επιδράσεις.

Παθολογική ανατομία

Στο σύνδρομο Nelson, το 90% των ασθενών έχουν χρωμοφόβο αδένωμα υπόφυσης, το οποίο είναι σχεδόν αδιαίρετο σε δομή από τους όγκους που βρίσκονται στη νόσο Itsenko-Cushing. Η μόνη διαφορά είναι η απουσία κυττάρων Crook στην αδενοϋπόφυση, τα οποία είναι χαρακτηριστικά του υπερκορτικισμού. Έχουν επίσης περιγραφεί αδιαφοροποίητα αδενώματα με βλεννώδη κύτταρα. Η χρήση σύγχρονων μεθόδων - ηλεκτρονική μικροσκοπία και ανοσοϊστοχημεία - έχει δείξει ότι και οι δύο τύποι όγκων αποτελούνται από κορτικοτρόπα κύτταρα. Η οπτική μικροσκοπία αποκαλύπτει κυρίως κύτταρα σε σχήμα αστεριού. Οι πυρήνες τους είναι καλά καθορισμένοι. Τα κύτταρα σχηματίζουν κορδόνια που περιβάλλονται από τριχοειδή αγγεία. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει κυρίως κορτικοτρόπα κύτταρα όγκων με έντονη συσκευή Golgi, πολλά μικρά μιτοχόνδρια, συχνά ακανόνιστου σχήματος. Τα λυσοσώματα προσδιορίζονται σε πολλά κύτταρα. Στο σύνδρομο Nelson, τα περισσότερα κορτικοτροπινώματα είναι καλοήθη. τα κακοήθη είναι σπάνια.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα Σύνδρομο Nelson

Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Nelson συνίστανται στα ακόλουθα συμπτώματα: προοδευτική υπερμελάγχρωση του δέρματος, χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια, όγκος υπόφυσης που παράγει ACTH - κορτικοτροπινώμα, οφθαλμολογικές και νευρολογικές διαταραχές. Το σύνδρομο αναπτύσσεται σε ασθενείς με NIS σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα μετά από αμφοτερόπλευρη ολική επινεφριδεκτομή, από μερικούς μήνες έως 20 έτη. Κατά κανόνα, το σύνδρομο εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία εντός 6 ετών μετά την επέμβαση.

Η υπερμελάγχρωση του δέρματος είναι ένα παθογνωμονικό σύμπτωμα του συνδρόμου Nelson. Τις περισσότερες φορές, αυτό είναι το πρώτο σημάδι της νόσου και μερικές φορές παραμένει η μόνη εκδήλωση της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα (με αργά αναπτυσσόμενα μικροαδενώματα της υπόφυσης). Η κατανομή των χρωστικών εναποθέσεων στο δέρμα συμβαίνει με τον ίδιο τρόπο όπως στη νόσο του Addison. Το δέρμα χρωματίζεται σημαντικά στο χρώμα του καφέ στα εκτεθειμένα μέρη του σώματος και σε σημεία τριβής: πρόσωπο, λαιμός, χέρια, μέση, στις μασχάλες. Η χρώση των βλεννογόνων της στοματικής κοιλότητας και του πρωκτού με τη μορφή κηλίδων είναι χαρακτηριστική. Η έντονη μελάγχρωση παρατηρείται στα μετεγχειρητικά ράμματα. Η ανάπτυξη μελάσματος στο σύνδρομο Nelson εξαρτάται από την έκκριση ACTH και βήτα-λιποτροπίνης. Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του βαθμού του μελάσματος και της περιεκτικότητας σε ACTH στο πλάσμα. Σε ασθενείς με μαύρο τόνο δέρματος και σκούρο μωβ χρώμα των βλεννογόνων, η περιεκτικότητα σε ACTH ήταν μεγαλύτερη από 1000 ng/ml. Η υπερμελάγχρωση, που εκφράζεται μόνο στα σημεία καύσου και στα μετεγχειρητικά ράμματα, συνοδεύεται από αύξηση της ACTH στα 300 mg/ml. Το μέλασμα στο σύνδρομο Nelson μπορεί να μειωθεί σημαντικά στο πλαίσιο επαρκούς θεραπείας υποκατάστασης με κορτικοστεροειδή και να αυξηθεί στο πλαίσιο της απορύθμισης. Χωρίς θεραπεία που στοχεύει στη μείωση της εκκριτικής δραστηριότητας της υπόφυσης και στην ομαλοποίηση της έκκρισης ACTH, η υπερμελάγχρωση δεν εξαλείφεται.

Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια στο σύνδρομο Nelson χαρακτηρίζεται από ασταθή πορεία. Οι ασθενείς χρειάζονται μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών και μεταλλοκορτικοειδών φαρμάκων. Η ανάγκη για μεγάλες δόσεις ορμονών για την αντιστάθμιση των μεταβολικών διεργασιών σχετίζεται με αυξημένη αποικοδόμηση των χορηγούμενων συνθετικών ορμονών υπό την επίδραση της υπερέκκρισης ACTH από το κορτικοτροπινώμα. Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια στο σύνδρομο Nelson είναι πολύ πιο συχνά μη αντιρροπούμενη χωρίς εμφανείς λόγους και συνοδεύεται από την ανάπτυξη μικρών και μεγάλων κρίσεων. Σε μικρές κρίσεις, οι ασθενείς εμφανίζουν αδυναμία, απώλεια όρεξης, πόνο στις αρθρώσεις και μειωμένη αρτηριακή πίεση. Οι σοβαρές κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν ξαφνικά: ναυτία, έμετος, χαλαρά κόπρανα, κοιλιακό άλγος, σοβαρή αδυναμία και αυξημένος πόνος στους μύες και τις αρθρώσεις. Η αρτηριακή πίεση μειώνεται, η θερμοκρασία του σώματος μερικές φορές αυξάνεται στους 39 °C και εμφανίζεται ταχυκαρδία.

Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson, η αρτηριακή πίεση μπορεί να αυξηθεί αντί να μειωθεί. Εάν τα κοιλιακά συμπτώματα κυριαρχούν κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, μπορούν να θεωρηθούν ως ανάπτυξη «οξείας κοιλίας». Αυτό οδηγεί σε διαγνωστικά σφάλματα και λανθασμένες θεραπευτικές τακτικές. Η αυξημένη ή φυσιολογική αρτηριακή πίεση που ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια μιας κρίσης σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson οδηγεί επίσης μερικές φορές σε διαγνωστικό σφάλμα και λανθασμένες ιατρικές τακτικές. Η παρεντερική θεραπεία υποκατάστασης με υδροκορτιζόνη και οξική δεοξυκορτικοστερόνη (DOXA) εξαλείφει γρήγορα τα συμπτώματα μιας «οξείας κοιλίας», οδηγεί σε ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και βοηθά στην αποφυγή περιττών χειρουργικών επεμβάσεων.

Το σύνδρομο Nelson χαρακτηρίζεται από νευρο-οφθαλμολογικά συμπτώματα τυπικά για ασθενείς με προοδευτική ανάπτυξη κορτικοτροπινώματος που εκτείνεται πέρα από το τουρκικό εφίππιο. Το πιο χαρακτηριστικό είναι το χιασματικό σύνδρομο. Σε αυτή την περίπτωση, αναπτύσσεται βιοκροταφική ημιανοψία και πρωτοπαθής ατροφία των οπτικών νεύρων ποικίλης σοβαρότητας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αμφικροταφική ημιανοψία εμφανίζεται επίσης με ενδοσελαριακά αδενώματα λόγω διαταραχής της παροχής αίματος στο χιασμό. Αργότερα, αναπτύσσονται αλλαγές στον βυθό, οι οποίες εκφράζονται ως ατροφία των θηλών του οπτικού νεύρου. Ως αποτέλεσμα, η οπτική οξύτητα μειώνεται και μερικές φορές παρατηρείται πλήρης απώλειά της.

Οι ψυχονευρολογικές αλλαγές που χαρακτηρίζουν το σύνδρομο Nelson σχετίζονται τόσο με την κατάσταση αντιρρόπησης της επινεφριδιακής ανεπάρκειας όσο και με το μέγεθος και την εντόπιση του όγκου της υπόφυσης και τα αυξημένα επίπεδα ACTH. Τα αποτελέσματα μιας νευρολογικής εξέτασης 25 ασθενών με σύνδρομο Nelson στην κλινική του Ινστιτούτου Πειραματικής Ενδοκρινολογίας και Ορμονικής Χημείας (IEHC) της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών από τον Διδάκτορα Ιατρικών Επιστημών VM Prikhozhan μας επέτρεψαν να σημειώσουμε μια σειρά κλινικών χαρακτηριστικών. Στην ψυχονευρολογική κατάσταση των ασθενών με σύνδρομο Nelson, σε αντίθεση με την ομάδα ελέγχου των ασθενών μετά από αμφοτερόπλευρη ολική αδρεναλεκτομή, διαπιστώθηκε αύξηση των ασθενοφοβικών και ασθενοκαταθλιπτικών συνδρόμων, καθώς και η εμφάνιση ενός νευρωτικού συνδρόμου. Πολλοί ασθενείς στο πλαίσιο του συνδρόμου Nelson παρουσίασαν έντονη συναισθηματική αστάθεια, μειωμένη διάθεση, άγχος και καχυποψία.

Στο κορτικοτροπινώμα που προκαλεί σύνδρομο Nelson, είναι πιθανές αυθόρμητες αιμορραγίες στον όγκο. Ως αποτέλεσμα του εμφράγματος του όγκου, ανιχνεύεται μείωση ή ομαλοποίηση της έκκρισης ACTH. Δεν ανιχνεύθηκαν διαταραχές στην έκκριση άλλων τροπικών ορμονών. Σε ασθενείς με αιμορραγία σε όγκο της υπόφυσης, αναπτύχθηκαν νευρολογικά συμπτώματα όπως οφθαλμοπληγία (μονόπλευρη παράλυση του οφθαλμοκινητικού νεύρου) και σοβαρή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Η αύξηση της δόσης υδροκορτιζόνης και της DOXA οδήγησε σε ομαλοποίηση της λειτουργίας του οφθαλμοκινητικού νεύρου, εξαφάνιση της πτώσης και μείωση του μελάσματος.

Όταν ο όγκος φτάσει σε μεγάλα μεγέθη, οι ασθενείς εμφανίζουν νευρολογικά συμπτώματα της νόσου, ανάλογα με την κατεύθυνση ανάπτυξης του όγκου. Με την προ-εφελιακή εξάπλωση, ανιχνεύονται οσφρητικές διαταραχές και ψυχικές διαταραχές, με την παρα-εφελιακή εξάπλωση, εμφανίζονται αλλοιώσεις των ζευγών κρανιακών νεύρων III, IV, V και VI. Με την ανάπτυξη του όγκου προς τα πάνω, στην κοιλότητα της III κοιλίας, εμφανίζονται γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα.

Η μελέτη της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson διεξήχθη στην κλινική του Ινστιτούτου Εγκεφαλοπάθειας και Χημειοθεραπείας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών από τον ανώτερο ερευνητή GM Frenkel. Η δυναμική των ηλεκτροεγκεφαλογραφημάτων παρατηρήθηκε για 6-10 χρόνια σε 14 ασθενείς με νόσο Itsenko-Cushing πριν και μετά την ανάπτυξη του συνδρόμου Nelson. Ένας όγκος της υπόφυσης ανιχνεύθηκε σε 11 ασθενείς. Το σύνδρομο Nelson διαγνώστηκε 2-9 χρόνια μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων. Πριν από την επέμβαση και 0,5-2 χρόνια αργότερα, παρατηρήθηκε έντονη δραστηριότητα άλφα με ασθενή αντίδραση σε φωτεινά και ηχητικά ερεθίσματα στο ΗΕΓ. Η παρακολούθηση της δυναμικής των ηλεκτροεγκεφαλογραφημάτων για 9 χρόνια αποκάλυψε ότι στους περισσότερους ασθενείς με μετεγχειρητικό σύνδρομο Nelson, χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν αύξηση της υποθαλαμικής δραστηριότητας εμφανίζονται στο ΗΕΓ πριν από την ακτινολογική ανίχνευση ενός όγκου υπόφυσης. Η καταγραφή κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου δείχνει έναν ρυθμό άλφα υψηλού πλάτους που ακτινοβολεί σε όλες τις απαγωγές, μερικές φορές με τη μορφή εκκενώσεων. Καθώς ο όγκος αυξάνεται σε μέγεθος, εμφανίζονται συγκεκριμένες καταγραφές με τη μορφή εκκενώσεων 6 κυμάτων, πιο έντονες στις πρόσθιες απαγωγές. Τα δεδομένα που ελήφθησαν σχετικά με την αύξηση της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson επιβεβαιώνουν το γεγονός ότι η διακοπή της «ανατροφοδότησης» που συμβαίνει κατά την αφαίρεση των επινεφριδίων σε ασθενείς με νόσο Itsenko-Cushing οδηγεί σε ανεξέλεγκτη αύξηση της δραστηριότητας του υποθαλαμο-υπόφυσιου συστήματος. Η διάγνωση του συνδρόμου Nelson βασίζεται στην εμφάνιση υπερμελάγχρωσης του δέρματος σε ασθενείς μετά από αμφοτερόπλευρη ολική επινεφριδεκτομή, ασταθή πορεία επινεφριδιακής ανεπάρκειας, αλλαγές στη δομή του τουρκικού εφιππίου και την ανίχνευση υψηλής περιεκτικότητας σε ACTH στο πλάσμα του αίματος. Η δυναμική παρατήρηση ασθενών με νόσο Itsenko-Cushing που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση επινεφριδίων σε εξωτερικούς ασθενείς επιτρέπει την έγκαιρη αναγνώριση του συνδρόμου Nelson.

Ένα πρώιμο σημάδι μελάσματος μπορεί να είναι η αυξημένη χρώση στον λαιμό με τη μορφή «κολιέ» και το σύμπτωμα των «βρώμικων αγκώνων», η εναπόθεση χρωστικής στα μετεγχειρητικά ράμματα.

Η ασταθής πορεία της επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι τυπική για τους περισσότερους ασθενείς με σύνδρομο Nelson. Απαιτούνται μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών και μεταλλοκορτικοειδών για την αντιστάθμιση των μεταβολικών διεργασιών. Η περίοδος ανάρρωσης από διάφορες συνοδές ασθένειες είναι μεγαλύτερη και πιο σοβαρή από ό,τι σε ασθενείς μετά από αφαίρεση των επινεφριδίων χωρίς σύνδρομο Nelson. Η παρουσία δυσκολιών στην αντιστάθμιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, η αυξημένη ανάγκη για μεταλλοκορτικοειδή ορμόνες είναι επίσης σημάδια της ανάπτυξης του συνδρόμου Nelson σε ασθενείς μετά από αδρεναλεκτομή για νόσο Itsenko-Cushing.

Διαγνωστικά Σύνδρομο Nelson

Ένα σημαντικό κριτήριο στη διάγνωση του συνδρόμου Nelson είναι ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε ACTH στο πλάσμα. Η αύξηση του επιπέδου της το πρωί και το βράδυ κατά περισσότερο από 200 pg/ml είναι χαρακτηριστική της ανάπτυξης κορτικοτροπινώματος.

Η διάγνωση του όγκου της υπόφυσης στο σύνδρομο Nelson είναι δύσκολη. Τα κορτικοτροπινώματα είναι συχνά μικροαδενώματα και για μεγάλο χρονικό διάστημα, που βρίσκονται μέσα στο τουρκικό εφίππιο, δεν διαταράσσουν τη δομή του. Στην περίπτωση μικρών αδενωμάτων υπόφυσης στο σύνδρομο Nelson, το τουρκικό εφίππιο βρίσκεται στο ανώτερο όριο του φυσιολογικού μεγέθους ή αυξάνεται ελαφρώς. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η λεπτομερής μελέτη του σε πλάγια κρανιογράμματα και ακτινογραφίες με άμεση μεγέθυνση, καθώς και η τομογραφική εξέταση μας επιτρέπουν να αναγνωρίσουμε τα πρώιμα συμπτώματα ανάπτυξης όγκου υπόφυσης. Η διάγνωση ενός ανεπτυγμένου και μεγάλου αδενώματος υπόφυσης δεν είναι δύσκολη. Ένα ανεπτυγμένο αδένωμα υπόφυσης συνήθως χαρακτηρίζεται από αύξηση του μεγέθους του τουρκικού εφίππιου, ίσιωμα, λέπτυνση ή καταστροφή των τοιχωμάτων. Η καταστροφή των σφηνοειδών αποφύσεων, η εμβάθυνση του πυθμένα του εφίππιου υποδηλώνουν έναν αναπτυσσόμενο όγκο υπόφυσης. Με έναν μεγάλο όγκο, παρατηρείται επέκταση της εισόδου στο τουρκικό εφίππιο, βράχυνση των σφηνοειδών αποφύσεων, δηλαδή εμφανίζονται συμπτώματα χαρακτηριστικά της υπερ-, πρόσθιας, οπισθο- και ενδοεφθαλμιακής θέσης του όγκου. Χρησιμοποιώντας πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους (τομογραφία με πνευμοεγκεφαλογραφία, φλεβογραφία του σπηλαιώδους κόλπου και αξονική τομογραφία ), είναι δυνατό να ληφθούν ακριβέστερα δεδομένα σχετικά με την κατάσταση του τουρκικού εφιππίου και τη θέση του όγκου της υπόφυσης πέρα από αυτό.

Στη διάγνωση του συνδρόμου Nelson, οι οφθαλμολογικές, νευροφυσιολογικές και νευρολογικές εξετάσεις των ασθενών έχουν μεγάλη σημασία. Αλλαγές στον βυθό, διαταραχές της πλάγιας όρασης, μειωμένη οπτική οξύτητα έως και πλήρης απώλεια, πτώση του άνω βλεφάρου είναι χαρακτηριστικά των ασθενών με σύνδρομο Nelson. Ο βαθμός της οπτικής βλάβης είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την επιλογή κατάλληλης θεραπείας. Οι ηλεκτροεγκεφαλογραφικές μελέτες μπορούν σε ορισμένες περιπτώσεις να βοηθήσουν στην έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου Nelson.

[ 12 ], [ 13 ]

Διαφορική διάγνωση

Στο σύνδρομο Nelson, η διάγνωση θα πρέπει να γίνει με σύνδρομο Itsenko-Cushing που προκαλείται από έκτοπο όγκο που εκκρίνει ACTH. Αυτοί οι όγκοι, τόσο μη ενδοκρινείς όσο και ενδοκρινείς, παράγουν ACTH, η οποία οδηγεί σε υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων και στην ανάπτυξη του συνδρόμου Itsenko-Cushing. Συχνά, οι έκτοποι όγκοι είναι μικροί σε μέγεθος και η εντόπισή τους είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Το σύνδρομο Itsenko-Cushing με έκτοπο όγκο συνοδεύεται από υπερμελάγχρωση του δέρματος και εμφανίζεται με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις υπερκορτικισμού. Η κατάσταση των ασθενών βελτιώνεται μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων. Αλλά η ανάπτυξη ενός έκτοπου όγκου σε οποιοδήποτε όργανο εξελίσσεται, η περιεκτικότητα σε ACTH αυξάνεται και η υπερμελάγχρωση αυξάνεται.

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ του συνδρόμου Nelson και ενός έκτοπου όγκου μετά από αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή είναι ιδιαίτερα δύσκολη εάν δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για όγκο υπόφυσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, θα πρέπει να διενεργηθεί διεξοδική κλινική και ηλεκτρονική εξέταση για να βρεθεί η θέση του έκτοπου όγκου. Συχνότερα, αυτοί οι όγκοι βρίσκονται στους βρόγχους, στο μεσοθωράκιο (θυμώματα, χημειοδεκτώματα), στο πάγκρεας και στον θυρεοειδή αδένα.

Η περιεκτικότητα σε ACTH στο πλάσμα σε έκτοπους όγκους που εμφανίζονται στο σύνδρομο Itsenko-Cushing αυξάνεται στα ίδια όρια όπως στο σύνδρομο Nelson.

Θεραπεία Σύνδρομο Nelson

Η θεραπεία του συνδρόμου Nelson στοχεύει στην αντιστάθμιση της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας και στην επίδραση στο υποθαλαμο-υπόφυσιο σύστημα. Χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι για τη θεραπεία του συνδρόμου, καταστέλλοντας την έκκριση ACTH και εμποδίζοντας την ανάπτυξη και εξέλιξη του κορτικοτροπινώματος. Χρησιμοποιούνται φαρμακευτική αγωγή, ακτινοβολία στην υπόφυση και χειρουργική αφαίρεση του όγκου.

Από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη φαρμακευτική αγωγή, η κυπρογενταδίνη, ένας αναστολέας της σεροτονίνης, η βρωμοκρυπτίνη, ένα διεγερτικό έκκρισης ντοπαμίνης, και το convulex (βαλπροϊκό νάτριο), το οποίο καταστέλλει την παραγωγή ACTH αυξάνοντας τη σύνθεση του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA) στον υποθάλαμο, έχουν κατασταλτική επίδραση στην έκκριση ACTH.

Μεταξύ των μεθόδων ακτινοθεραπείας, χρησιμοποιούνται σήμερα διάφοροι τύποι απομακρυσμένης ακτινοβολίας και ενδιάμεσων. Οι πρώτες περιλαμβάνουν ακτινοβολία με ακτίνες γάμμα και δέσμη πρωτονίων. Η ενδιάμεση μέθοδος επιτυγχάνει μερική καταστροφή της υπόφυσης, για την οποία χρησιμοποιούνται διάφορες ραδιενεργές πηγές, ⁹⁰ It ή ¹⁹⁸ Au, οι οποίες εισάγονται απευθείας στον ιστό της υπόφυσης.

Η φαρμακευτική και ακτινοθεραπεία χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ασθενών με όγκους της υπόφυσης που δεν εκτείνονται πέρα από το τουρκικό εφίππιο και δεν χρησιμοποιούνται για πιο εκτεταμένους όγκους. Επιπλέον, ενδείξεις για φαρμακευτική και ακτινοθεραπεία είναι οι υποτροπές ή το μερικό θεραπευτικό αποτέλεσμα της χειρουργικής θεραπείας. Η ακτινοβολία δέσμης πρωτονίων είχε ως αποτέλεσμα μειωμένη μελάγχρωση και μειωμένη έκκριση ACTH. Η εισαγωγή ⁹⁰ It ή ¹⁹⁸ Au στην κοιλότητα του τουρκικού εφίππιου έδωσε θετικά αποτελέσματα σε όλους τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου, η οποία αποτελούνταν από 8 άτομα.

Στην κλινική του Ινστιτούτου Εξελικτικής και Χημειοθεραπευτικής Γενετικής της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, 29 ασθενείς με σύνδρομο Nelson ακτινοβολήθηκαν με ακτίνες γάμμα σε δόση 45-50 Gy. Μετά από 4-8 μήνες, 23 από αυτούς εμφάνισαν μείωση της υπερμελάγχρωσης του δέρματος και το μέλασμα εξαφανίστηκε εντελώς σε 3 ασθενείς. Μια σημαντική αντανάκλαση της θετικής επίδρασης της ακτινοβολίας ήταν η εξάλειψη της σοβαρής ασταθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας, χαρακτηριστικής του μη θεραπευμένου συνδρόμου Nelson. Στους υπόλοιπους τρεις ασθενείς, χωρίς αποτέλεσμα από τη θεραπεία, παρατηρήθηκε περαιτέρω προοδευτική ανάπτυξη του όγκου της υπόφυσης.

Η χειρουργική μέθοδος αφαίρεσης κορτικοτροπίνης χρησιμοποιείται τόσο για μικροαδενώματα όσο και για μεγάλους όγκους. Πρόσφατα, η μέθοδος της μικροχειρουργικής παρέμβασης με διασφηνοειδική πρόσβαση έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται για όγκους που αναπτύσσονται προς τα κάτω. Για μεγάλους, διηθητικούς, ανοδικά αναπτυσσόμενους όγκους υπόφυσης σε ασθενείς με σύνδρομο Nelson, χρησιμοποιείται διαμετωπιαία πρόσβαση. Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας για μικρούς όγκους είναι καλύτερα από ό,τι για αδενώματα με εκτεταμένη ανάπτυξη. Παρά το γεγονός ότι η μικροχειρουργική τεχνική εξασφαλίζει την πλήρη αφαίρεση του παθολογικού ιστού στις περισσότερες περιπτώσεις, υποτροπές της νόσου εμφανίζονται μετά τη χρήση της χειρουργικής μεθόδου.

Συχνά, κατά τη θεραπεία του συνδρόμου Nelson, είναι απαραίτητο να καταφύγουμε σε συνδυασμένη θεραπεία. Ελλείψει ύφεσης της νόσου μετά από ακτινοθεραπεία, συνταγογραφούνται κυπροεπταδίνη, παρλοδέλη, κονβουλέξ. Εάν είναι αδύνατο να αφαιρεθεί πλήρως ο όγκος χειρουργικά, χρησιμοποιείται ακτινοβολία υπόφυσης ή φάρμακα που καταστέλλουν την έκκριση ACTH.

Πρόληψη

Οι περισσότεροι συγγραφείς παραδέχονται ότι είναι ευκολότερο να προληφθεί η ανάπτυξη του συνδρόμου και των μεγάλων όγκων παρά να αντιμετωπιστεί το σύνδρομο Nelson με εκτεταμένες διεργασίες πέρα από το τουρκικό εφίππιο. Η προκαταρκτική ακτινοθεραπεία στην υπόφυση ασθενών με νόσο Itsenko-Cushing, σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, δεν εμποδίζει την ανάπτυξη του συνδρόμου. Για τους σκοπούς της πρόληψης, ανεξάρτητα από την προκαταρκτική ακτινοβόληση της υπόφυσης στη νόσο Itsenko-Cushing μετά από αμφοτερόπλευρη ολική επινεφριδεκτομή, είναι απαραίτητο να διεξάγεται ετήσια ακτινογραφία του τουρκικού εφίππιου, των οπτικών πεδίων και της περιεκτικότητας σε ACTH στο πλάσμα του αίματος.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από τη δυναμική της ανάπτυξης του αδενώματος της υπόφυσης και τον βαθμό αντιρρόπησης της επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Με αργή ανάπτυξη της καρκινικής διαδικασίας και αντιρρόπηση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, η κατάσταση των ασθενών μπορεί να παραμείνει ικανοποιητική για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Σχεδόν όλοι έχουν περιορισμένη ικανότητα εργασίας. Η παρατήρηση σε εξωτερικούς ασθενείς από ενδοκρινολόγο, νευρολόγο και οφθαλμίατρο είναι απαραίτητη.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]