Νεφρικό απόστημα

Ένα νεφρικό απόστημα είναι μια περιορισμένη φλεγμονή με τήξη του νεφρικού ιστού και το σχηματισμό μιας πυώδους κοιλότητας που περιβάλλεται από μια κορυφογραμμή κοκκίωσης που διαχωρίζει την πυώδη εστία από τον περιβάλλοντα υγιή ιστό.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες νεφρικό απόστημα

Ένα νεφρικό απόστημα μπορεί επίσης να είναι συνέπεια της σύντηξης φλύκταινας στην αποστεματική πυελονεφρίτιδα, σχηματισμό αποστήματος καρμπέκ. Ένα νεφρικό απόστημα μπορεί να είναι άμεση συνέπεια ενός λίθου στη λεκάνη ή στον ουρητήρα ή να σχηματιστεί μετά από χειρουργική επέμβαση στον νεφρικό ιστό για ουρολιθίαση. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται μια σοβαρή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου και ο σχηματισμός ενός ουροποιητικού συριγγίου. Οι A. Ya. Pytel et al. (1970) επισημαίνουν ιδιαίτερα ένα απόστημα που αναπτύσσεται στην ουρογενετική (ανιούσα) πυελονεφρίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, το παθογόνο διεισδύει στο νεφρό μέσω της νεφρικής θηλής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαδικασία περιορίζεται στις θηλές, ενώ σε άλλες εξαπλώνεται σε άλλους ιστούς, σχηματίζοντας ένα μεγάλο μονήρες απόστημα που περιλαμβάνει τον παρακείμενο περινεφρικό ιστό. Με ένα τέτοιο απόστημα, βρίσκονται σβώλοι απομονωμένου νεφρικού ιστού ανάμεσα στη συσσώρευση πύου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν το απόστημα εντοπίζεται στο άνω ή κάτω τμήμα του νεφρού, μπορεί να εμφανιστεί απόφραξη μιας μεγάλης περιοχής του νεφρικού παρεγχύματος. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις σχηματισμού αποστήματος μετά από τραύμα από μαχαίρι στο νεφρό. Παρατηρούνται επίσης τα λεγόμενα μεταστατικά νεφρικά αποστήματα, τα οποία εμφανίζονται όταν εισάγεται λοίμωξη από εξωνεφρικές εστίες φλεγμονής. Η πηγή της λοίμωξης εντοπίζεται συχνότερα στους πνεύμονες (καταστροφική πνευμονία) ή στην καρδιά (σηπτική ενδοκαρδίτιδα). Τα νεφρικά αποστήματα είναι σπάνια πολλαπλά και αμφοτερόπλευρα.

Το προκύπτον απόστημα του νεφρικού φλοιού μπορεί να ανοίξει μέσω της νεφρικής κάψας στον περινεφρικό ιστό και να σχηματίσει ένα παρανεφρικό απόστημα. Μερικές φορές διαπερνά το καλυκικό-πυελικό σύστημα και εκκενώνεται μέσω του ουροποιητικού συστήματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το απόστημα διαχέεται στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα ή γίνεται χρόνιο, προσομοιώνοντας έναν νεφρικό όγκο.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα νεφρικό απόστημα

Τα συμπτώματα ενός νεφρικού αποστήματος μπορεί να μοιάζουν με αυτά που χαρακτηρίζουν την οξεία πυελονεφρίτιδα, γεγονός που περιπλέκει την έγκαιρη διάγνωση. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, η σωστή διάγνωση γίνεται μόνο στο 28-36% των ασθενών. Εάν το ουροποιητικό σύστημα είναι βατό, η νόσος ξεκινά οξεία, με απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, εμφάνιση πόνου στην οσφυϊκή περιοχή. Ο σφυγμός και η αναπνοή γίνονται συχνότερα. Η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική ή μέτρια.

Όταν διαταράσσεται η διέλευση των ούρων, αναπτύσσεται μια εικόνα μιας οξείας πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας στο νεφρό: θερμοκρασία σώματος πυρετώδους φύσης, εκπληκτικά ρίγη, συχνός παλμός και αναπνοή, αδυναμία, αδιαθεσία, πονοκέφαλος, δίψα, έμετος, συχνά υστερία του σκληρού χιτώνα, αδυναμία, πόνος στην περιοχή των νεφρών.

Σε αμφοτερόπλευρα νεφρικά αποστήματα, κυριαρχούν τα συμπτώματα σοβαρής σηπτικής δηλητηρίασης και νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας.

Σε περίπτωση μονήρους αποστήματος, οι αλλαγές στα ούρα συχνά απουσιάζουν. Σε περίπτωση βατότητας του ουροποιητικού συστήματος, παρατηρείται λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλική μετατόπιση του αιματολογικού τύπου προς τα αριστερά, αυξημένη ΤΚΕ, σε περίπτωση διαταραχής της διέλευσης των ούρων, υπερλευκοκυττάρωση αίματος, σοβαρή αναιμία, υποπρωτεϊναιμία. Δεν υπάρχουν αλλαγές στα ούρα ή παρατηρούνται μέτρια πρωτεϊνουρία, μικροαιματουρία, βακτηριουρία και λευκοκυτταρία (σε περίπτωση διάτρησης αποστήματος στη νεφρική πύελο). Κατά την αντικειμενική εξέταση, ψηλαφείται ένας διευρυμένος επώδυνος νεφρός. Το σύμπτωμα Pasternatsky είναι θετικό. Σε περίπτωση εντοπισμού αποστήματος στην πρόσθια επιφάνεια του νεφρού και εξάπλωσής του στο βρεγματικό περιτόναιο, τα συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού μπορεί να είναι θετικά. Πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης περιλαμβάνουν ουρογραφία με ουρογραφία με ουρογραφία με ουρολογία, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Διαγνωστικά νεφρικό απόστημα

Ένα γενικό ουρογράφημα μπορεί να αποκαλύψει καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης προς την παθολογική διαδικασία και απουσία σκιάς του οσφυϊκού μυός στην ίδια πλευρά, καθώς και διόγκωση του νεφρού. Μερικές φορές, παρατηρείται διόγκωση του εξωτερικού περιγράμματος της σπονδυλικής στήλης στην περιοχή εντόπισης του αποστήματος. Τα απεκκριτικά ουρογράμματα αποκαλύπτουν μείωση της απεκκριτικής λειτουργίας του νεφρού, συμπίεση της νεφρικής πυέλου ή των κάλυκων, ακρωτηριασμό τους και περιορισμένη κινητικότητα του νεφρού στο ύψος της εισπνοής και μετά την εκπνοή. Η αξονική τομογραφία είναι πιο κατατοπιστική, αποκαλύπτοντας ένα νεφρικό απόστημα ως ζώνη μειωμένης συσσώρευσης σκιαγραφικού στο νεφρικό παρέγχυμα με τη μορφή μονών ή πολλαπλών κοιλοτήτων αποσύνθεσης που συγχωνεύονται για να σχηματίσουν μεγάλα αποστήματα. Το απόστημα έχει την εμφάνιση στρογγυλεμένου σχηματισμού αυξημένης διαφάνειας με συντελεστή εξασθένησης 0 έως 30 HU. Μια μελέτη ελέγχου αποκαλύπτει σαφή οριοθέτηση της εστίας καταστροφής από το νεφρικό παρέγχυμα.

Όταν το πύον εισχωρεί στη νεφρική πύελο, στο ουρογράφημα είναι ορατή μια κοιλότητα γεμάτη με RVC. Τα δυναμικά σπινθηρογράμματα αποκαλύπτουν μια ανάγγεια βλάβη που καταλαμβάνει χώρο στην περιοχή του αποστήματος.

Η αξονική τομογραφία καθιστά δυνατή την ανίχνευση όχι μόνο ενδονεφρικών ή περινεφρικών συσσωρεύσεων υγρού, αλλά και της παρουσίας αερίου στην κοιλότητα του αποστήματος. Αυτή η μέθοδος μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό των οδών εξάπλωσης της λοίμωξης στους περιβάλλοντες ιστούς. Αυτά τα δεδομένα μπορούν να είναι χρήσιμα στην επιλογή χειρουργικής προσπέλασης και στον προσδιορισμό του εύρους της χειρουργικής επέμβασης.

Ένας υπερηχογράφος των νεφρών αποκαλύπτει τα ακόλουθα σημάδια νεφρικού αποστήματος:

• υποηχογενείς εστίες στο παρέγχυμα με μεγέθη από 10 έως 15 mm και άνω.
• ανομοιομορφία και διόγκωση του εξωτερικού περιγράμματος του νεφρού στη θέση του αποστήματος.
• σημαντική μείωση της νεφρικής εκτροπής.
• μειωμένη ηχογένεια του παρεγχύματος.

Τα Dopplerograms δεν δείχνουν αγγειακό πρότυπο στην περιοχή του αποστήματος.

Η κλινική εικόνα των μεταστατικών νεφρικών αποστημάτων συχνά κυριαρχείται από συμπτώματα σοβαρής εξωνεφρικής φλεγμονώδους διαδικασίας (σηπτική ενδοκαρδίτιδα, πνευμονία, οστεομυελίτιδα, κ.λπ.). Η βάση για την ενεργό αναζήτηση νεφρικών μεταστατικών αποστημάτων θα πρέπει να είναι η «μη κίνητρο» επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία νεφρικό απόστημα

Η θεραπεία του νεφρικού αποστήματος είναι χειρουργική. Ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία του νεφρικού αποστήματος συνίσταται στην αποκάψουλα του νεφρού, τη διάνοιξη του αποστήματος, την επεξεργασία της πυώδους κοιλότητας με αντισηπτικό διάλυμα, την ευρεία παροχέτευση αυτής της κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Το απόστημα βρίσκεται συχνότερα ακριβώς κάτω από την κάψουλα του νεφρού και είναι σαφώς ορατό. Όταν εντοπίζεται σε βαθιά στρώματα, παρατηρείται εξογκωμένος ιστός. Κατά κανόνα, ο σχηματισμός είναι μαλακός, κυμαίνεται και κατά την ψηλάφηση γίνεται αισθητό ότι έχει μια κοιλότητα με υγρό.

Οι παρακεντήσεις και η αναρρόφηση του πύου βοηθούν στη σωστή διάγνωση. Το περιεχόμενο του αποστήματος αποστέλλεται για βακτηριολογική εξέταση και προσδιορισμό της ευαισθησίας των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά. Το απόστημα ανοίγεται με μια ευρεία τομή. Εάν διαταραχθεί η διέλευση των ούρων από το νεφρό, η επέμβαση ολοκληρώνεται με νεφροστομία. Η εντατική αντιβακτηριακή και αποτοξινωτική θεραπεία συνεχίζεται στην μετεγχειρητική περίοδο. Τα τελευταία χρόνια, για τη θεραπεία του νεφρικού αποστήματος έχει προταθεί η διαδερμική παρακέντηση με εκκένωση του περιεχομένου, εγκατάσταση αποστράγγισης και επακόλουθη πλύση της κοιλότητας του αποστήματος με αντισηπτικά. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης νεφρικής βλάβης, η επέμβαση εκτελείται και από τις δύο πλευρές.

Τα μεταστατικά νεφρικά αποστήματα υπόκεινται επίσης σε αφαίρεση.

Πρόληψη

Το απόστημα των νεφρών μπορεί να προληφθεί εάν η συντηρητική και χειρουργική θεραπεία των ασθενών με οξεία πυελονεφρίτιδα πραγματοποιηθεί έγκαιρα.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για συντηρητική θεραπεία του νεφρικού αποστήματος είναι δυσμενής, καθώς το 75% των περιπτώσεων είναι θανατηφόρα. Με έγκαιρη χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς συνήθως αναρρώνουν.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]