Αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας

Οι βασικές αρχές της τεχνικής και της τακτικής εμφύτευσης πλαισιωμένων βιοπροθέσεων είναι παρόμοιες με εκείνες κατά τη χρήση μηχανικών βαλβίδων. Σε αντίθεση με τις μηχανικές και πλαισιωμένες βιολογικές προθέσεις, οι βιοβαλβίδες χωρίς πλαίσιο (ξενομοσχεύματα, αλλομοσχεύματα κ.λπ.) δεν είναι άκαμπτες, ανθεκτικές στην παραμόρφωση δομές και επομένως μια τέτοια αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας μπορεί να συνοδεύεται από μια αλλαγή τόσο στα γεωμετρικά όσο και στα λειτουργικά χαρακτηριστικά. Σε ποιο βαθμό και πώς αλλάζει η λειτουργία των βιοβαλβίδων χωρίς πλαίσιο ως αποτέλεσμα της εμφύτευσης; Ποιοι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πριν και κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης υποκατάστατων καρδιακών βαλβίδων χωρίς πλαίσιο, προκειμένου να διατηρηθούν στο μέγιστο τα αρχικά λειτουργικά τους χαρακτηριστικά; Ποια αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας παρέχει το καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα; Ορισμένες πειραματικές και κλινικές μελέτες έχουν επιχειρήσει να λάβουν απαντήσεις σε αυτά και άλλα ερωτήματα.

Η σύγκριση των υδροδυναμικών χαρακτηριστικών της πρόθεσης Medtronic Freestyle που εμφυτεύτηκε σε μια ελαστική σιλικονούχα «αορτή» έδειξε ότι η κλίση πίεσης και ο όγκος παλινδρόμησης στην πρόθεση εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος της πρόθεσης και, σε μικρότερο βαθμό, από την τεχνική εμφύτευσης. Οι μέγιστες περιοχές ανοίγματος γλωχίνων που μετρήθηκαν κατά την οπτικοποίηση της πρόθεσης στον πάγκο ήταν μεγαλύτερες κατά την προσομοίωση της τοποθέτησης της πρόθεσης χρησιμοποιώντας τη μέθοδο «πλήρους ρίζας».

Σε μεταγενέστερες εργασίες άλλων συγγραφέων, βελτιώθηκε το πειραματικό μοντέλο για την αξιολόγηση της επίδρασης του μεγέθους και της τεχνικής εμφύτευσης βιοπροθέσεων χωρίς πλαίσιο στα λειτουργικά τους χαρακτηριστικά in vitro. Για τον σκοπό αυτό, οι υπό μελέτη βιοπροθέσεις χωρίς πλαίσιο εμφυτεύτηκαν σε φυσικές αορτικές ρίζες χοίρου και στη συνέχεια σε αορτικές ρίζες χοίρου σταθεροποιημένες με γλουταραλδεΰδη. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, αυτό προσομοίωσε την εμφύτευση σε «νεαρές» και «παλαιές» ανθρώπινες αορτικές ρίζες.

Σε αυτές τις μελέτες, η αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας συνοδεύτηκε από σημαντική μείωση στην εκτασιμότητα των φυσικών "νεαρών" ριζών αορτικού δέκτη, στις οποίες εμφυτεύτηκαν προθέσεις Toronto SPV χωρίς πλαίσιο. Οι υδροδυναμικές παράμετροι ήταν καλύτερες και οι παραμορφώσεις κάμψης των ανοιχτών γλωχίνων ήταν μικρότερες κατά την εμφύτευση μιας πρόθεσης Toronto SPV με εξωτερική διάμετρο 1 mm μικρότερη από την εσωτερική διάμετρο της ρίζας δέκτη. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η μέτρια μειωμένη δυσαναλογία εμφύτευσης ξενομοσχεύματος μπορεί να αυξήσει την αντοχή τους στη φθορά, ανάλογα με την παραμόρφωση των γλωχίνων και τις τάσεις κάμψης. Η υδροδυναμική απόδοση των "νεαρών" σύνθετων αορτικών ριζών ήταν σημαντικά και αξιόπιστα υψηλότερη από αυτή των "παλαιών". Η υποστεφανιαία αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας τόσο των σταθεροποιημένων όσο και των φυσικών αορτικών ριζών οδήγησε σε επιδείνωση των αρχικών λειτουργικών χαρακτηριστικών τους.

Η μελέτη διεξήγαγε μια συγκριτική ανάλυση των λειτουργικών αποτελεσμάτων των πειραματικών εμφυτεύσεων ξενομοσχευμάτων σε αλλογενείς αορτικές ρίζες σε μη ταριχευμένα πτώματα νέων και ηλικιωμένων ατόμων, ακολουθούμενη από μια αξιολόγηση των ανατομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών των αφαιρεμένων σύνθετων αορτικών ριζών σε μελέτες πάγκου.

Μια συγκριτική ανάλυση των λειτουργικών αποτελεσμάτων δύο ομάδων σύνθετων αορτικών ριζών έδειξε ότι τα καλύτερα βιομηχανικά και υδροδυναμικά χαρακτηριστικά ελήφθησαν χρησιμοποιώντας μια τεχνική όπως η αντικατάσταση υποστεφανιαίας καρδιακής βαλβίδας με εκτομή και των τριών ξενομοσχευμάτων. Κατά τη διατήρηση του μη στεφανιαίου κόλπου του ξενομοσχεύματος, συχνά σχηματιζόταν ένα παραπροθετικό «αιμάτωμα», το οποίο παραμορφώνει σημαντικά τη γεωμετρία της σύνθετης αορτικής ρίζας και επηρεάζει αρνητικά τα χαρακτηριστικά ροής της και τη βιομηχανική των φυμάτων. Στην κλινική πρακτική, ένας τέτοιος σχηματισμός παραπροθετικών αιματωμάτων στην περιοχή του διατηρημένου μη στεφανιαίου κόλπου του ξενομοσχεύματος συχνά οδηγεί σε υψηλή συστολική κλίση πίεσης στην μετεγχειρητική περίοδο, η οποία σταδιακά υποχωρεί καθώς το αιμάτωμα υποχωρεί. Με σημαντικά μεγέθη του αιματώματος και την περαιτέρω οργάνωσή του, οι υψηλές υπολειμματικές κλίσεις πίεσης μπορεί να επιμένουν ή μπορεί να μολυνθεί με το σχηματισμό ενός παραπροθετικού αποστήματος.

Η μελέτη έδειξε επίσης ότι οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν το λειτουργικό αποτέλεσμα μιας τέτοιας διαδικασίας όπως η αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας με το αναπτυγμένο μοντέλο ξενομοσχεύματος είναι η εκτασιμότητα της ρίζας του δέκτη, η επαρκής επιλογή του μεγέθους του ξενομοσχεύματος και η θέση του σε σχέση με τον ινώδη δακτύλιο της ρίζας του δέκτη. Συγκεκριμένα, η αντικατάσταση αορτικής ρίζας δεν επηρεάζει τα αρχικά λειτουργικά χαρακτηριστικά του αναπτυγμένου μοντέλου ξενομοσχεύματος. Η υπερδακτυλιοειδής υποστεφανιαία αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας, σε αντίθεση με την αντικατάσταση αορτικής ρίζας, οδηγεί στον σχηματισμό μέτριων περιφερειακών προσυναρμολογημένων παραμορφώσεων των φυμάτων του ξενομοσχεύματος και επίσης του παρέχει καλύτερα χαρακτηριστικά ροής, σε σύγκριση με την εμφύτευση στην ενδοδακτυλιοειδή θέση.

Η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής σε περίπτωση χρήσης βιοπρόθεσης χωρίς πλαίσιο στην αορτική θέση καθορίζεται, καταρχάς, από τον σχεδιασμό της. Ορισμένες βιοπροθέσεις (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard και Shelhigh SuperStentless, κ.λπ.) εμφυτεύονται μόνο στην υποστεφανιαία θέση. Οι προθέσεις που κατασκευάζονται με τη μορφή συμπαγούς ξενογενούς αορτικής ρίζας (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) μπορούν να εμφυτευτούν στην υποστεφανιαία θέση με εκτομή δύο ή τριών κόλπων, καθώς και με τη μορφή "ένθεσης ρίζας" (έγκλεισης ρίζας) με μερική εκτομή των στεφανιαίων κόλπων του ξενομοσχεύματος. Τέλος, αυτές οι προθέσεις μπορούν να εμφυτευτούν χρησιμοποιώντας την τεχνική "πλήρους ρίζας". Οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν να χρησιμοποιούν την τεχνική υποστεφανιαίας εμφύτευσης όταν χρησιμοποιούν συμπαγή ξενομοσχεύματα.

Στην αορτική προσθετική που χρησιμοποιεί την τεχνική υποστεφανιαίας εμφύτευσης, πραγματοποιείται εγκάρσια (2/3 της περιμέτρου της ανιούσας αορτής ελαφρώς πάνω από την ημιτονοειδή συμβολή) ή πλάγια, λιγότερο συχνά πλήρης εγκάρσια ή ημι-κάθετη αορτοτομή. Μετά από προσεκτική εκτομή των φυμάτων της αορτικής βαλβίδας και μέγιστη αφαίρεση των ασβεστώσεων, οι ανατομικές αλλαγές και η γεωμετρία της αορτικής ρίζας, αξιολογούνται οπτικά τα χαρακτηριστικά της θέσης των στομίων της στεφανιαίας αρτηρίας.

Η επιλογή του μεγέθους της βιοπρόθεσης χωρίς πλαίσιο παραμένει υπό συζήτηση. Συνήθως, επιλέγεται μια βιοπρόθεση με διάμετρο 1-3 mm μεγαλύτερη από το μέγιστο διαμέτρημα, η οποία διέρχεται ελεύθερα από τον αορτικό δακτύλιο του ασθενούς. Μερικές φορές, επιλέγεται μια πρόθεση με διάμετρο ίση με τη διάμετρο του αορτικού δακτυλίου ή τη διάμετρο της ημιτονοειδούς συμβολής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ανακατασκευάζεται η ρίζα. Σε περίπτωση χαμηλής θέσης του στομίου της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, χρησιμοποιείται υποστεφανιαία αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας με περιστροφή της βιοπρόθεσης, τοποθετώντας τον δεξιό κόλπο της στον μη στεφανιαίο κόλπο του ασθενούς ή πραγματοποιείται αντικατάσταση αορτικής ρίζας. Στο πρώτο στάδιο εμφύτευσης βιοπροθέσεων χωρίς πλαίσιο στην υπερδακτυλιοειδή υποστεφανιαία θέση, εφαρμόζεται μια εγγύς σειρά διακεκομμένων ραμμάτων (3-0 ticron, 2-0 ή 3-0 etibond, 4-0 prolene κατά την κρίση του χειρουργού) στον ινώδη δακτύλιο στο επίπεδο της κοιλιοαορτικής συμβολής, περνώντας, στην πραγματικότητα, από τη βάση του ινώδους δακτυλίου. Στο δεύτερο στάδιο, οι βιοπροθέσεις, αφού καθαριστούν από το συντηρητικό και παραχθούν με τη μορφή ολόκληρης της αορτικής ρίζας, προετοιμάζονται για εμφύτευση με εκτομή δύο ή τριών ξενομοσχευμάτων. Μερικοί συγγραφείς δεν συνιστούν την εκτομή των κόλπων σε αυτό το στάδιο, ώστε να μην διαταραχθεί ο χωρικός προσανατολισμός των στηλών συμβολής στα επόμενα στάδια εμφύτευσης. Οι βιοπροθέσεις χωρίς πλαίσιο, που παράγονται με εκτομημένα ιγμόρεια, δεν υποβάλλονται σε αυτή τη διαδικασία. Στο τρίτο στάδιο, τα νήματα της εγγύς σειράς διακεκομμένων ραμμάτων διέρχονται από τη βάση του ξενομοσχεύματος, προσέχοντας να μην προκληθούν ζημιές στις γλωττίδες με τη βελόνα. Στο τέταρτο στάδιο, το ξενομόσχευμα τοποθετείται στην αορτική ρίζα του ασθενούς και τα νήματα δένονται και κόβονται. Για τον σωστό προσανατολισμό των συμβολισμών, εφαρμόζονται προσωρινά ράμματα στήριξης σε σχήμα U 3-5 mm πάνω από τις συμβολές του ξενομοσχεύματος, περνώντας τα μέσα από το αορτικό τοίχωμα του ασθενούς προς τα έξω. Το πέμπτο στάδιο της επέμβασης μπορεί να εκτελεστεί διαφορετικά, ανάλογα με το μοντέλο βιοπρόθεσης που χρησιμοποιείται. Εάν χρησιμοποιηθεί μοντέλο βιοπρόσθεσης χωρίς ιγμόρεια ή εάν αυτά αφαιρέθηκαν στο δεύτερο στάδιο της εμφύτευσης, τότε «προσαρμόζονται» στα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών του ασθενούς. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η διατήρηση του αρχικού χωρικού προσανατολισμού των συμφύσεων και των φυμάτων.

Μόνο μετά την εκτέλεση του προσανατολισμού των ραφών των αγκυλώσεων, αφαιρείται η περίσσεια ιστού της αορτής του ξενομοσχεύματος. Στο έκτο στάδιο της εμφύτευσης, εφαρμόζεται ένα περιφερικό συνεχές στριμμένο ράμμα σφράγισης (4-0 ή 3-0 Prolene). Το νήμα διέρχεται από την εκτομημένη άκρη του κόλπου του ξενομοσχεύματος και το τοίχωμα του κόλπου δέκτη ρίζας κάτω από το στόμιο των στεφανιαίων αρτηριών. Το περιφερικό ράμμα εφαρμόζεται ξεκινώντας από το βαθύτερο εγγύς σημείο του εκτομημένου κόλπου του ξενομοσχεύματος και καταλήγοντας στην κορυφή των παρακείμενων αγκυλώσεων (μερικές φορές συνιστάται η έναρξη του περιφερικού ράμματος προς την αντίθετη κατεύθυνση - από την κορυφή του μεσοστεφανιαίου αγκυλίου). Τα άκρα των παρακείμενων νημάτων εξάγονται στην εξωτερική επιφάνεια της αορτής και δένονται μεταξύ τους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, πριν από τη σύνδεση των περιφερικών νημάτων ραφής, εισάγεται κόλλα ινώδους στον παραπροθετικό χώρο μεταξύ των μη στεφανιαίων κόλπων για να αποφευχθεί ο σχηματισμός παραπροθετικού αιματώματος. Μπορεί να σχηματιστεί λόγω διαφοράς στα μεγέθη των μη στεφανιαίων κόλπων της βιοπρόθεσης και του ασθενούς, και μπορεί επίσης να μολυνθεί με το σχηματισμό ενός παραπροθετικού αποστήματος. Το τελευταίο στάδιο της επέμβασης είναι το κλείσιμο της τομής αορτής με συνεχές ράμμα (4-0 prolene). Σε ορισμένους ασθενείς, η πλαστική αορτής πραγματοποιείται με φυσικό αυτοπερικάρδιο ή ξενοπερικάρδιο. Η βιοπρόθεση Cryolite-O'Brien στερεώνεται με συνεχές ράμμα μονής σειράς (4-0 prolene) στην υπερδακτυλιοειδή θέση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η τεχνική εμφύτευσης εγκλεισμού ρίζας χρησιμοποιείται για τη διαστολή της κολποκοιλιακής συμβολής και την αορτική εκτασία. Αυτή η τεχνική περιλαμβάνει την ατελή εκτομή των στεφανιαίων κόλπων και τη διατήρηση της κολποκοιλιακής συμβολής του ξενομοσχεύματος, προκειμένου να διασφαλιστεί η αρχική χωρική του διαμόρφωση. Η εγγύς σειρά κομβικών ραφών εφαρμόζεται σύμφωνα με το τυπικό σχήμα. Τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών του ασθενούς εμφυτεύονται στα προσαρμοσμένα ανοίγματα των στεφανιαίων κόλπων του ξενομοσχεύματος. Το άνω άκρο του ξενομοσχεύματος και το άκρο της αορτοτομικής τομής συρράπτονται με συνεχές ράμμα πολυπροπυλενίου με ταυτόχρονο κλείσιμο της αορτής.

Η αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας με την τεχνική της «πλήρους ρίζας» πραγματοποιείται πολύ λιγότερο συχνά (4-15%) από την αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας στην υποστεφανιαία θέση. Αρχικά, πραγματοποιείται πλήρης εγκάρσια αορτοτομή ελαφρώς πάνω από την κολποκοιλιακή συμβολή. Στη συνέχεια, τα στόμια και των δύο στεφανιαίων αρτηριών του ασθενούς αφαιρούνται μαζί με το προηγούμενο τμήμα των κόλπων και στη συνέχεια αφαιρούνται οι προσβεβλημένες γλωχίνες της αορτικής βαλβίδας. Η εγγύς αναστόμωση εφαρμόζεται χρησιμοποιώντας 28-35 διακεκομμένα ράμματα (3-0), τα οποία δένονται σε μια ταινία Teflon ή φυσικού αυτοπερικαρδίου πλάτους 1 mm για να σφραγιστούν τα ράμματα. Τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών της βιοπρόθεσης αφαιρούνται. Το στόμιο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας επανεμφυτεύεται με ένα συνεχές ράμμα περιτύλιξης (5-0 Prolene) στον αντίστοιχο κόλπο της βιοπρόθεσης. Πραγματοποιείται μια περιφερική αναστόμωση μεταξύ του ξενομοσχεύματος και της ανιούσας αορτής του ασθενούς χρησιμοποιώντας ένα συνεχές ράμμα (4-0 Prolene) τύπου από άκρο σε άκρο. Στο τελικό στάδιο, το στόμιο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας επανεμφυτεύεται.

Πρέπει να σημειωθεί ότι τεχνικά σφάλματα ή ανακρίβειες στην εμφύτευση βιοπροθέσεων χωρίς πλαίσιο μπορούν να οδηγήσουν σε παραμόρφωση τους, απώλεια κινητικότητας ενός ή περισσότερων ακμών και, ως εκ τούτου, στην πρώιμη ανάπτυξη δομικής εκφύλισης και ασβεστοποίησης. Κατά την εμφύτευση, είναι απαραίτητο να ποτίζεται συνεχώς η βιοπρόθεση με ένα φυσιολογικό διάλυμα για να αποφευχθεί η ξήρανση και η βλάβη στον ιστό των ακμών.

Η αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας με βιοπροθέσεις χωρίς πλαίσιο στην αορτική θέση πραγματοποιείται σε ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντικά ελαττώματα, κυρίως άνω των 40 ετών, ή σε νεότερους ασθενείς με δυσανεξία στα αντιπηκτικά. Η αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας με ξενομοσχεύματα πραγματοποιείται κυρίως σε ασθενείς ηλικίας 60-70 ετών και άνω. Αυτός ο τύπος βιοπρόθεσης είναι η βαλβίδα εκλογής για ηλικιωμένους ασθενείς και για ασθενείς με στενή αορτική ρίζα (λιγότερο από 21 mm) ή με χαμηλό κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας, καθώς η απουσία πλαισίου στη στενή αορτική ρίζα του ασθενούς παρέχει υψηλό αιμοδυναμικό αποτέλεσμα. Η σοβαρή ασβεστοποίηση των κόλπων του Valsalva, το ανεύρυσμα της ρίζας ή/και της ανιούσας αορτής, οι ανωμαλίες στη θέση των στομίων της στεφανιαίας αρτηρίας (κοντινή θέση των στομίων της στεφανιαίας αρτηρίας στον ινώδη δακτύλιο της βαλβίδας ή η θέση τους απέναντι το ένα από το άλλο σε μια δίπτυχη βαλβίδα), η παρουσία μη αφαιρούμενων ασβεστώσεων του ινώδους δακτυλίου, η σημαντική διαστολή της ημιτονοειδούς συμβολής θεωρούνται αντενδείξεις για την εμφύτευση βιοπροθέσεων χωρίς πλαίσιο στην υποστεφανιαία θέση. Η διέξοδος από αυτή την κατάσταση είναι η αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας με ξενομόσχευμα χρησιμοποιώντας την τεχνική της πρόθεσης αορτικής ρίζας.

Κανονικά, σε νέους υγιείς ανθρώπους, η διάμετρος της κολποκοιλιακής συμβολής είναι πάντα μικρότερη από τη διάμετρο του ινώδους δακτυλίου. Ωστόσο, σε ασθενείς με ελαττώματα της αορτικής βαλβίδας, ειδικά με στένωση αορτής, η διάμετρος της κολποκοιλιακής συμβολής συχνά υπερβαίνει τη διάμετρο του ινώδους δακτυλίου. Σε αυτήν την περίπτωση, το μέγεθος της βιοπρόθεσης επιλέγεται με βάση τη διάμετρο της κολποκοιλιακής συμβολής της και εμφυτεύεται χρησιμοποιώντας την τεχνική «εισαγωγής ρίζας» ή ριζικής προσθετικής, ή πραγματοποιείται αντικατάσταση υποστεφανιαίας καρδιακής βαλβίδας με ανακατασκευή κολποκοιλιακής συμβολής.

Σε περίπτωση ανευρύσματος αορτικής ρίζας, πραγματοποιείται μεμονωμένη αντικατάσταση βαλβίδας ή σε συνδυασμό με αντικατάσταση της ανιούσας αορτής ή εμφυτεύεται αγωγός που περιέχει βαλβίδα.

Χωρίς να επισημαίνονται οι απόλυτες αντενδείξεις για τη χρήση βιοπροθέσεων χωρίς πλαίσιο, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την αποφυγή της χρήσης τους σε περιπτώσεις ενεργού λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Άλλοι συγγραφείς έχουν χρησιμοποιήσει ευρέως τις βιοπροθέσεις Medtronic Freestyle, Toronto SPV σε ενεργό λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.

Μερικοί χειρουργοί συνιστούν την εμφύτευση ξενομοσχευμάτων σε υποστεφανιαία θέση μόνο σε απλές μορφές, όταν η μολυσματική διαδικασία περιορίζεται στις γλωχίνες της αορτικής βαλβίδας, καθώς είναι πιθανή η μόλυνση του συνθετικού βλεννογόνου της βιοπρόθεσης.

Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, οι βιοπροθέσεις χωρίς πλαίσιο με σταθεροποιημένο περικάρδιο έχουν μεγαλύτερη αντοχή στις λοιμώξεις. Για παράδειγμα, τα ξενομοσχεύματα Shelhigh χρησιμοποιήθηκαν κυρίως σε επείγουσες περιπτώσεις όταν το απαιτούμενο μέγεθος ομομοσχεύματος δεν ήταν διαθέσιμο. Η συχνότητα επαναμόλυνσης των βιοπροθέσεων και ομομοσχευμάτων Shelhigh χωρίς πλαίσιο (4%) σε ασθενείς και των δύο ομάδων ήταν η ίδια.

Συνήθως, κατά την μετεγχειρητική περίοδο, σε ασθενείς με βιοπρόθεση χωρίς πλαίσιο συνταγογραφείται βαρφαρίνη (INR = 2-2,5) για 1,5-3 μήνες. Ωστόσο, με τη συσσώρευση εμπειρίας, πολλοί χειρουργοί συνταγογραφούν βαρφαρίνη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Μερικοί συγγραφείς συνταγογραφούν μόνο ασπιρίνη σε εκείνους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν επιπλέον σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη.

Η αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας με πνευμονικό αυτομόσχευμα χρησιμοποιώντας τη μέθοδο DN Ross (1967) πραγματοποιείται σε ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα της αορτικής βαλβίδας και σε περιπτώσεις συγγενών ελαττωμάτων της αορτικής βαλβίδας - κυρίως σε νεογνά και βρέφη. Υπάρχουν αρκετές τροποποιήσεις της επέμβασης Ross - αντικατάσταση αορτικής ρίζας, κυλινδρική τεχνική, επέμβαση Ross-Konn, κ.λπ. Περιγράφεται επίσης η επέμβαση Ross II, στην οποία εμφυτεύεται πνευμονικό αυτομόσχευμα στη μιτροειδή θέση. Σε περίπτωση χρήσης της τεχνικής αντικατάστασης αορτικής ρίζας, γίνεται τομή της ανιούσας αορτής χρησιμοποιώντας εγκάρσια προσέγγιση και αναθεώρηση της αορτικής βαλβίδας. Ο κορμός της πνευμονικής αρτηρίας τέμνεται εγκάρσια και κάτω από το επίπεδο της έκφυσης της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας. Η ρίζα της πνευμονικής αρτηρίας αφαιρείται προσεκτικά, ώστε να μην προκληθεί βλάβη στον πρώτο διαφραγματικό κλάδο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Και οι δύο στεφανιαίες αρτηρίες αποκόπτονται μαζί με περιοχές του περιβάλλοντος ιστού των κόλπων του Valsalva. Η αορτική ρίζα αφαιρείται στο επίπεδο του αορτικού δακτυλίου κατά μήκος της κάτω άκρης των τοιχωμάτων των αορτικών κόλπων. Ο κορμός της πνευμονικής αρτηρίας μαζί με τη βαλβίδα συρράπτονται στη βάση της αορτικής ρίζας και τα στόμια της στεφανιαίας αρτηρίας επανεμφυτεύονται στο αυτομόσχευμα. Το αλλομόσχευμα της πνευμονικής αρτηρίας συρράπτεται στο άνοιγμα της εξόδου της δεξιάς κοιλίας και στο περιφερικό τμήμα του πνευμονικού κορμού.

Έχουν αναπτυχθεί και έχουν εισαχθεί στην κλινική πράξη σε περιορισμένο βαθμό βιολογικά (αλλο- και ξενογενή) υποκατάστατα κολποκοιλιακών καρδιακών βαλβίδων χωρίς πλαίσιο, με σκοπό την σχεδόν πλήρη ανατομική και λειτουργική αντικατάσταση των φυσικών βαλβίδων σε περιπτώσεις όπου η χειρουργική επέμβαση διατήρησης της βαλβίδας είναι αδύνατη. Η αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας με αυτά τα υποκατάστατα κολποκοιλιακών βαλβίδων εξασφαλίζει την υψηλή απόδοση και την καλή λειτουργία κλειδώματος, διατηρώντας παράλληλα τη δακτυλιοειδή-παλιοθηλιώδη συνέχεια των κοιλιών, γεγονός που εξασφαλίζει υψηλό λειτουργικό αποτέλεσμα.

Η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας με ομοιομόσχευμα ήταν μια από τις πρώτες επεμβάσεις στην ανάπτυξη της χειρουργικής επέμβασης καρδιακής βαλβίδας. Πειραματικές μελέτες στις αρχές της δεκαετίας του 1960 σε ζωικά μοντέλα είχαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα που καταδεικνύουν ταχεία ενσωμάτωση του ομοιομοσχεύματος, με τα φύματα και τις χορδές να παραμένουν άθικτα 1 χρόνο μετά την εμφύτευση. Ωστόσο, οι πρώτες προσπάθειες αντικατάστασης της μιτροειδούς βαλβίδας με ομοιομόσχευμα μιτροειδούς σε κλινική κατάσταση συσχετίστηκαν με την ανάπτυξη πρώιμης δυσλειτουργίας της βαλβίδας λόγω παρανόησης της λειτουργίας της βαλβιδικής συσκευής και της δυσκολίας στερέωσης των θηλοειδών μυών. Η πρόοδος που έχει σημειωθεί τα τελευταία 20 χρόνια στην αξιολόγηση της μιτροειδούς βαλβίδας με ηχοκαρδιογράφημα έχει αυξήσει σημαντικά τη βάση γνώσεων της παθοφυσιολογίας των βαλβίδων. Η εμπειρία που αποκτήθηκε στην επανορθωτική χειρουργική της μιτροειδούς βαλβίδας επέτρεψε στους χειρουργούς να κατακτήσουν την χειρουργική τεχνική στην υποβαλβιδική συσκευή.

Η ουσία της επέμβασης εμφύτευσης ενός υποκατάστατου κολποκοιλιακής βαλβίδας χωρίς πλαίσιο περιορίζεται στη συρραφή των κορυφών των θηλοειδών μυών του αλλο- ή ξενομοσχεύματος στους θηλώδεις μύες του ασθενούς και στη συνέχεια στη στερέωση του ινώδους δακτυλίου του μοσχεύματος στον ινώδη δακτύλιο του λήπτη. Η επέμβαση αποτελείται από διάφορα στάδια. Μετά την εκτομή της παθολογικά τροποποιημένης βαλβίδας του ασθενούς, αξιολογείται η ανατομία των θηλοειδών μυών του, μετράται το κολποκοιλιακό άνοιγμα και η απόσταση μεταξύ των ινωδών τριγώνων με ένα διαμέτρημα. Στη συνέχεια, επιλέγεται το μέγεθος του μοσχεύματος, εστιάζοντας στις μετρήσεις που λαμβάνονται, και το εμφύτευμα στη θήκη τοποθετείται στην κοιλιακή κοιλότητα, δοκιμάζοντάς το σε σχέση με τους θηλώδεις μύες, τον ινώδη δακτύλιο του ασθενούς και για την αντιστοίχιση των μεγεθών μεταξύ των ινωδών τριγώνων. Υπολογίζεται το επίπεδο συρραφής στους θηλώδεις μύες. Οι κορυφές του εμφυτεύματος στερεώνονται στους θηλώδεις μύες με ράμματα σχήματος U σε μαξιλαράκια που περνούν μέσα από τις βάσεις των θηλοειδών μυών.

Μετά το δέσιμο των ραμμάτων σχήματος U, πραγματοποιείται η δεύτερη (άνω) σειρά ραμμάτων με συνεχή ή μονά ράμματα. Αρχικά, τα ράμματα τοποθετούνται προσωρινά στην περιοχή των ινωδών τριγώνων μέσω των σημειωμένων περιοχών του ινώδους δακτυλίου του μοσχεύματος. Μετά την αποκατάσταση της καρδιακής δραστηριότητας, η διεγχειρητική διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση της λειτουργίας κλεισίματος του μοσχεύματος είναι υποχρεωτική.

Αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας με κρυοσυντηρημένα ομομοσχεύματα μιτροειδούς σύμφωνα με τους Acar et al. (1996). Το σύμπλεγμα της μιτροειδούς συσκευής αφαιρείται σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς στα σημεία πρόσφυσης των θηλοειδών μυών στα τοιχώματα της κοιλίας και του μυοκαρδίου που περιβάλλουν τον ινώδη δακτύλιο της μιτροειδούς βαλβίδας. Αυτός ο χειρισμός πραγματοποιείται σε χειρουργείο. Η κρυοσυντήρηση πραγματοποιείται για 18 ώρες, κατά τη διάρκεια των οποίων τα ομομοσχεύματα φυλάσσονται σε τράπεζα ιστών. Χρησιμοποιείται διάλυμα συντηρητικού διμεθυλοσουλφοξειδίου 5% χωρίς την προσθήκη αντιβιοτικών. Η συντήρηση πραγματοποιείται με σταδιακή μείωση της θερμοκρασίας στους -150°C. Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των θηλοειδών μυών και η κατανομή των χορδών καταγράφονται για κάθε ομομοσχεύματος και καταχωρούνται σε μια κάρτα αναγνώρισης. Τα καταγεγραμμένα χαρακτηριστικά της βαλβίδας είναι το ύψος και η επιφάνεια του πρόσθιου φύλλου της μιτροειδούς που μετρώνται με αποφρακτικό δακτυλιοειδούς, και η απόσταση μεταξύ της κορυφής του θηλοειδούς μυός και του ινώδους δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας. Οι θηλοειδείς μύες ταξινομούνται ανάλογα με τα μορφολογικά τους χαρακτηριστικά και διαιρούνται σε 4 τύπους. Η προστασία του μυοκαρδίου επιτυγχάνεται με ψυχρή καρδιοπληγία μέσω της αορτικής ρίζας. Η πρόσβαση στον αριστερό κόλπο επιτυγχάνεται με μια κλασική παράλληλη τομή μέσω της μεσοκολπικής αύλακας. Στη συνέχεια, η μιτροειδής βαλβίδα εξετάζεται για να αξιολογηθεί η παθολογική διαδικασία και να ληφθεί τελική απόφαση για τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης. Σε περίπτωση μεμονωμένης βλάβης που επηρεάζει λιγότερο από το μισό της βαλβίδας (ασβεστοποίηση ή απόστημα βαλβίδας), εμφυτεύεται μόνο ένα μέρος του ομοιομοσχεύματος, υπό την προϋπόθεση ότι το υπόλοιπο μέρος της βαλβίδας ήταν φυσιολογικό. Από την άλλη πλευρά, σε περίπτωση εκτεταμένων βλαβών που εμπλέκουν ολόκληρη τη βαλβίδα στην παθολογική διαδικασία, πραγματοποιείται πλήρης αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας με ομοιομόσχευμα. Κατά την εμφύτευση ενός μιτροειδούς ομοιομοσχεύματος, ο παθολογικά αλλοιωμένος ιστός της βαλβίδας αφαιρείται πρώτα μαζί με τις αντίστοιχες χορδές, διατηρώντας προσεκτικά την ακεραιότητα των θηλοειδών μυών. Κινητοποιούνται διαχωρίζοντας τα μυϊκά στρώματα που συνδέονται με το τοίχωμα της αριστερής κοιλίας. Η αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας ομοιομοσχεύματος ξεκινά με τη στερέωση των θηλοειδών μυών. Η αποκάλυψη του θηλοειδούς μυός του δέκτη είναι σαφώς ορατή με έλξη στο ράμμα στήριξης. Κάθε θηλοειδής μυς του ομομοσχεύματος στερεώνεται στην τομή μεταξύ του φυσικού θηλοειδούς μυός και του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Η κεφαλή του θηλοειδούς μυός του ομομοσχεύματος, η οποία υποστηρίζει την συμβολή, χρησιμοποιείται ως σημείο ελέγχου και τοποθετείται στο αντίστοιχο τμήμα του φυσικού θηλοειδούς μυός. Αυτό το τμήμα προσδιορίζεται εύκολα, καθώς οι συμβολικές χορδές προέρχονται πάντα από την κορυφή του θηλοειδούς μυός. Συνήθως, ο θηλοειδής μυς του ομομοσχεύματος ράβεται πλευρικά στον θηλοειδή μυ του δέκτη για να τοποθετηθεί σε χαμηλότερο επίπεδο. Μια διπλή σειρά ραμμάτων στρώματος, προστατευμένες από πολλαπλά διακεκομμένα ράμματα,Χρησιμοποιείται για τη συρραφή των θηλοειδών μυών. Ο δακτύλιος δακτυλιοπλαστικής Carpentier συρράπτεται στον ινώδη δακτύλιο του λήπτη. Το μέγεθος του δακτυλίου δακτυλιοπλαστικής επιλέγεται με βάση το μέγεθος του πρόσθιου φύλλου ομομοσχεύματος που μετράται με το επιπωματικό εργαλείο. Ο ιστός του φύλλου ομομοσχεύματος συρράπτεται στη συνέχεια στον δακτύλιο Carpentier χρησιμοποιώντας ράμματα 5-0 προλενίου-πολυπροπυλενίου. Τα διάφορα μέρη της βαλβίδας συρράπτονται με την ακόλουθη σειρά: οπίσθια έσω συμβολή, πρόσθια γλωχίνα, πρόσθια πλάγια συμβολή, οπίσθια γλωχίνα. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στη θέση των συμβολισμών. Στις περιοχές του πρόσθιου φύλλου και των συμβολισμών, τα ράμματα τοποθετούνται χωρίς τάση. Σε περιπτώσεις περίσσειας ή ανεπάρκειας ιστού ομομοσχεύματος σε σχέση με τον δακτύλιο δακτυλιοπλαστικής, η γραμμή ραφής ρυθμίζεται για να επιτευχθεί ισορροπία κατά τη συρραφή του οπίσθιου φύλλου της μιτροειδούς. Μετά την εμφύτευση του ομομοσχεύματος, το αποτέλεσμα αξιολογείται με την έγχυση ενός φυσιολογικού διαλύματος υπό πίεση στην κοιλία (υδραυλική δοκιμή). Acar et al. (1996) πραγματοποίησαν μια σειρά εμφυτεύσεων κρυοσυντηρημένων ομομοσχευμάτων μιτροειδούς σε 43 ασθενείς για επίκτητη παθολογία της μιτροειδούς βαλβίδας χρησιμοποιώντας την περιγραφόμενη τεχνική με ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (μετά από 14 μήνες).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας: Άμεσα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

Η ενδονοσοκομειακή ή άμεση θνησιμότητα 30 ημερών μετά από μεμονωμένη χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, συμπεριλαμβανομένης της συνδυασμένης παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG), ήταν 10-20% πριν από 15-20 χρόνια. Τα τελευταία χρόνια, η περιεγχειρητική θνησιμότητα έχει μειωθεί σημαντικά στο 3-8% και οφείλεται στην παρουσία σοβαρής χρόνιας καρδιακής και πνευμονικής ανεπάρκειας, σοβαρών χρόνιων πνευμονοπαθειών, πολυοργανικής ανεπάρκειας, διαβήτη και στην ανάπτυξη διαφόρων επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο: αιμορραγία, οξεία πυώδης λοίμωξη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κ.λπ. Η μείωση της θνησιμότητας την τελευταία δεκαετία οφείλεται στις βελτιωμένες τεχνικές εμφύτευσης χειρουργικών βαλβίδων, στις βελτιωμένες τεχνικές τεχνητής κυκλοφορίας του αίματος, στην προστασία του μυοκαρδίου μέσω της εισαγωγής ορθόδρομης και ανάδρομης καρδιοπληγίας αίματος, στην υποστήριξη αναισθησίας και ανάνηψης, καθώς και στη χρήση πιο προηγμένων μοντέλων τεχνητών καρδιακών βαλβίδων και βιοπροθέσεων. Η νοσοκομειακή θνησιμότητα παραμένει υψηλότερη σε επείγουσες και επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις που εκτελούνται για ζωτικές ενδείξεις, σε επανεγχειρήσεις (επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις) και σε συνδυασμένες χειρουργικές επεμβάσεις. Σημειώνεται ότι η πλειονότητα των επιπλοκών και των θανατηφόρων αποτελεσμάτων εμφανίζονται τα πρώτα 3-5 χρόνια μετά την επέμβαση, μετά τα οποία τα ποσοστά επιβίωσης σταθεροποιούνται.

Το κριτήριο της λειτουργικής αποτελεσματικότητας της εμφυτευμένης βαλβίδας στη διατήρηση της σταθερότητας της ομοιόστασης είναι το αναλογιστικό ποσοστό επιβίωσης των ασθενών - η απουσία θνησιμότητας από επιπλοκές που εξαρτώνται από τη βαλβίδα. Στο 90% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αντικατάσταση μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, τα σημάδια χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας εξαλείφονται ή μειώνονται σημαντικά, λόγω των οποίων μεταβαίνουν στην λειτουργική κατηγορία I-II (σύμφωνα με την ταξινόμηση NYHA). Μόνο μια μικρή ομάδα ασθενών παραμένει σε FC III ή IV, η οποία συνήθως σχετίζεται με χαμηλή συσταλτικότητα του μυοκαρδίου πριν από τη χειρουργική επέμβαση, υψηλή αρχική πνευμονική υπέρταση και συνυπάρχουσα παθολογία. Οι δείκτες επιβίωσης και ποιότητας ζωής είναι καλύτεροι σε ασθενείς με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες στην αορτική θέση παρά στη μιτροειδή θέση. Ωστόσο, η επιβίωση μπορεί να υποστεί σημαντική επιδείνωση με την αύξηση της κλίσης πίεσης στην τεχνητή βαλβίδα, την αύξηση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου παρατήρησης.

Οι αιμοδυναμικές παράμετροι της τεχνητής καρδιακής βαλβίδας έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην κατάσταση της ομοιόστασης στο σώμα, την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση. Όπως φαίνεται από τον Πίνακα 6.2, όλες οι τεχνητές καρδιακές βαλβίδες παρέχουν αντίσταση στη ροή του αίματος, ειδικά υπό φορτίο: οι σφαιρικές βαλβίδες έχουν μεγαλύτερη πτώση πίεσης από τις περιστροφικές δισκοειδείς βαλβίδες, και οι διγλώχινες βαλβίδες έχουν τη χαμηλότερη αντίσταση. Στην κλινική πρακτική, μια λεπτομερής μελέτη των αιμοδυναμικών χαρακτηριστικών των τεχνητών καρδιακών βαλβίδων είναι δύσκολη. Επομένως, η αποτελεσματικότητα των βαλβίδων κρίνεται από τη μέγιστη και μέση πτώση πίεσης στη βαλβίδα, που ανιχνεύεται τόσο σε ηρεμία όσο και υπό φορτίο με διαθωρακική και διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία Doppler (TEE), οι τιμές των οποίων έχουν καλή συσχέτιση με τα δεδομένα που λαμβάνονται κατά τον καθετηριασμό των καρδιακών κοιλοτήτων.

Η υπερφόρτωση με πίεση ή/και όγκο που προκαλείται από παθολογία της αορτικής βαλβίδας οδηγεί σε αυξημένη πίεση στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας και σε αντισταθμιστική υπερτροφία της. Η σοβαρή αορτική ανεπάρκεια προκαλεί υπερφόρτωση με όγκο της αριστερής κοιλίας με αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου της και ανάπτυξη έκκεντρης υπερτροφίας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Σε σοβαρή στένωση της αορτής, η ομόκεντρη υπερτροφία του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας εμφανίζεται χωρίς αύξηση του τελοδιαστολικού όγκου μέχρι το τελικό στάδιο της διαδικασίας, αυξάνοντας έτσι την αναλογία του πάχους του τοιχώματος προς την ακτίνα της κοιλιακής κοιλότητας. Και οι δύο παθολογικές διεργασίες οδηγούν σε αύξηση της μυοκαρδιακής μάζας της αριστερής κοιλίας. Το θετικό αποτέλεσμα μετά την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι η μείωση της υπερφόρτωσης με όγκο και πίεση της αριστερής κοιλίας, η οποία συμβάλλει στην αναδιαμόρφωση και την υποχώρηση της μάζας της στη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση.

Αν και η κλινική και προγνωστική σημασία της μειωμένης μυοκαρδιακής μάζας της αριστερής κοιλίας δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί πλήρως, αυτή η έννοια χρησιμοποιείται ευρέως ως

Ένα μέτρο της αποτελεσματικότητας της αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας. Μπορεί να υποτεθεί ότι ο βαθμός μείωσης της μυοκαρδιακής μάζας της αριστερής κοιλίας θα πρέπει να σχετίζεται με το κλινικό αποτέλεσμα της επέμβασης, το οποίο, ειδικά σε νέους ασθενείς, είναι θεμελιώδους σημασίας για τη σωματική τους προσαρμογή και την επακόλουθη απασχόλησή τους σε επαγγέλματα που σχετίζονται με σωματικό στρες.

Μελέτες που διεξήχθησαν σε ασθενείς μετά από αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας έδειξαν ότι ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιακών επιπλοκών ήταν σημαντικά χαμηλότερος σε εκείνους τους ασθενείς που πέτυχαν μείωση της μυοκαρδιακής μάζας της αριστερής κοιλίας. Σε αυτή την περίπτωση, κατά την αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας με προθέσεις βέλτιστου μεγέθους για μεμονωμένη αορτική στένωση, η μάζα της αριστερής κοιλίας μειώθηκε σημαντικά και σε ορισμένους ασθενείς έφτασε σε φυσιολογικές τιμές ήδη εντός των πρώτων 18 μηνών. Η υποχώρηση της κοιλιακής μάζας συνεχίζεται έως και 5 χρόνια μετά την επέμβαση. Μια κατάσταση όπου τα ανεπαρκή αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά της πρόθεσης δεν οδηγούν σε σημαντική μείωση της μυοκαρδιακής μάζας της αριστερής κοιλίας, η οποία καθορίζει ένα μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα της επέμβασης, θεωρείται από ορισμένους συγγραφείς ως αναντιστοιχία πρόθεσης-ασθενούς.

Η μειωμένη επιβίωση των ασθενών στην ύστερη μετεγχειρητική περίοδο, εκτός από τους παράγοντες κινδύνου, σχετίζεται επίσης με τις αρνητικές πτυχές των σφαιρικών τεχνητών καρδιακών βαλβίδων: μεγάλες διαστάσεις και βάρος, αυξημένη κλίση πίεσης, αδράνεια του στοιχείου ασφάλισης, που οδηγεί σε μείωση του όγκου παλμού και αύξηση του σχηματισμού θρόμβων. Ωστόσο, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η χρήση σφαιρικών τεχνητών καρδιακών βαλβίδων δικαιολογείται στη μιτροειδή θέση με μεγάλους όγκους αριστερής κοιλίας, σοβαρή ασβεστοποίηση ή στην αορτική θέση - με διάμετρο αορτικής ρίζας >30 mm, λόγω της ανθεκτικότητάς τους, της μηχανικής αξιοπιστίας, των ικανοποιητικών αιμοδυναμικών ιδιοτήτων τους για περισσότερα από 30 χρόνια λειτουργίας στο σώμα. Επομένως, είναι πολύ νωρίς για να διαγραφούν οι σφαιρικές τεχνητές καρδιακές βαλβίδες από την καρδιοχειρουργική πρακτική.

Με τις περιστροφικές τεχνητές καρδιακές βαλβίδες Lix-2 και Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall στην αορτική θέση μέχρι το 5-25ο έτος, το αναλογιστικό ποσοστό επιβίωσης των ασθενών είναι ελαφρώς υψηλότερο από ό,τι με τις σφαιρικές βαλβίδες και κυμαίνεται από 89% έως 44%, και στη μιτροειδή θέση - από 87% έως 42%. Οι περιστροφικές τεχνητές καρδιακές βαλβίδες δίσκου, ειδικά η Medtromc-Hall, η οποία έχει τη μεγαλύτερη γωνία ανοίγματος και ανταγωνίζεται σε αιμοδυναμική απόδοση τις μηχανικές καρδιακές βαλβίδες με δίπτυχο σχήμα, διακρίνονται από γνωστά πλεονεκτήματα έναντι των σφαιρικών βαλβίδων όσον αφορά την καλύτερη αιμοσυμβατότητα, τη μειωμένη θρόμβωση των τεχνητών καρδιακών βαλβίδων και τις θρομβοεμβολικές επιπλοκές, τις χαμηλότερες απώλειες ενέργειας και αντίστασης στη ροή του αίματος, την ταχεία απόκριση, το μικρό μέγεθος και βάρος και την καλύτερη δομή της ροής του αίματος.

Η αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας με βαλβίδες περιστροφικού δίσκου, σε σύγκριση με τις σφαιρικές βαλβίδες, βελτιώνει σημαντικά τις μορφολειτουργικές παραμέτρους της καρδιάς. Το αιμοδυναμικό τους πλεονέκτημα έχει ευνοϊκή επίδραση στην πορεία της άμεσης και απώτερης μετεγχειρητικής περιόδου, ειδικά σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, ενώ η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και το «σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής» γίνονται δύο φορές λιγότερο συχνά από ό,τι με τις σφαιρικές βαλβίδες.

Ένα αξιοσημείωτο αιμοδυναμικό πλεονέκτημα παρατηρήθηκε σε ασθενείς με εμφύτευση τεχνητών καρδιακών βαλβίδων Medinge-2, Carbonix-1, St. Jude Medical, Carbomedics, Sonn Bicarbon, ATS τόσο στη μιτροειδή όσο και στην αορτική θέση σε σχέση με τις περιστροφικές δισκοειδείς και, ιδιαίτερα, τις σφαιρικές βαλβίδες όσον αφορά την κλίση πίεσης στη βαλβίδα, την ενεργό επιφάνεια της βαλβίδας, την απόδοση της βαλβίδας, τη μείωση του όγκου των καρδιακών κοιλοτήτων, τη μυοκαρδιακή μάζα, καθώς και τους αναλογιστικούς δείκτες επιβίωσης και σταθερότητας καλών αποτελεσμάτων από 93% σε 52% έως 5-15 έτη στη μιτροειδή θέση και από 96% σε 61% στην αορτική θέση.

Το κοινό έγγραφο STS/AATS της Αμερικανικής Πνευμονολογικής Εταιρείας ορίζει συγκεκριμένες μη θανατηφόρες επιπλοκές που σχετίζονται με τις βαλβίδες, μη λοιμώδους και λοιμώδους αιτιολογίας, οι οποίες οδηγούν σε μειωμένα ποσοστά αναλογιστικής επιβίωσης, ποιότητα ζωής και αυξημένη αναπηρία. Οι μη λοιμώδεις επιπλοκές που σχετίζονται με τις βαλβίδες περιλαμβάνουν τη δομική δυσλειτουργία της βαλβίδας - οποιεσδήποτε αλλαγές στη λειτουργία της εμφυτευμένης βαλβίδας λόγω φθοράς, θραύσης, μπλοκαρίσματος των γλωχίνων ή ρήξης της γραμμής ραφής, που οδηγούν σε στένωση ή ανεπάρκεια. Η μη δομική δυσλειτουργία της βαλβίδας περιλαμβάνει οποιαδήποτε δυσλειτουργία της βαλβίδας που δεν σχετίζεται με τη θραύση της: ασυμφωνία μεταξύ του μεγέθους της βαλβίδας και των περιβαλλουσών δομών, παραβαλβιδικό συρίγγιο που οδηγεί σε στένωση ή ανεπάρκεια.

Τα αναλογιστικά και γραμμικά ποσοστά δομικής δυσλειτουργίας των μηχανικών βαλβίδων είναι 90-95% και 0-0,3% των ασθενών-ετών, αντίστοιχα. Η μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών με σφαιρικές μηχανικές βαλβίδες MKCh, AKCh, Starr-Edwards, καθώς και μηχανικές βαλβίδες περιστροφικού δίσκου Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall και μηχανικές βαλβίδες Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics και άλλες έχουν δείξει ότι αυτές οι βαλβίδες είναι εξαιρετικά ανθεκτικές στη δομική αστοχία. Ορισμένες μηχανικές προθέσεις που δεν χρησιμοποιούνται σήμερα, όπως οι Bjork-Shiley Convexo-Concave, είχαν έναν εύθραυστο περιοριστή διαδρομής και αποκλείστηκαν από την κλινική πρακτική. Σε αντίθεση με τις μηχανικές βαλβίδες, η δομική εκφύλιση των βιοπροθέσεων, αντίθετα, είναι η πιο συχνή μη θανατηφόρα επιπλοκή που εξαρτάται από τη βαλβίδα. Έτσι, η μακροχρόνια παρατήρηση των βιοπροθέσεων δεύτερης γενιάς που χρησιμοποιούνται σήμερα, συμπεριλαμβανομένου του χοίρειου Medtronic Hankock II και του περικαρδιακού Carpenter-Edwards, έδειξε ότι στην αορτική θέση, η δομική εκφύλιση δεν αναπτύσσεται σε περισσότερο από το 90% των βιοπροθέσεων εντός 12 ετών, ενώ στη μιτροειδή θέση εμφανίζεται πολύ νωρίτερα λόγω των πιο έντονων συστολικών φορτίων στις γλωχίνες της πρόθεσης.

Η ανάπτυξη προσθετικής ενδοκαρδίτιδας ή μαζικής ασβεστοποίησης του ινώδους δακτυλίου, καθώς και τεχνικά σφάλματα κατά την εμφύτευση βαλβίδας, μπορούν να συμβάλουν στο σχηματισμό παραβαλβιδικού συριγγίου στα πρώιμα ή όψιμα στάδια μετά την επέμβαση.

Τα αιμοδυναμικά σημαντικά παραβαλβιδικά συρίγγια συνήθως προκαλούν ανθεκτική αιμολυτική αναιμία, σε αντίθεση με τον κλινικά ασήμαντο βαθμό χρόνιας ενδοαγγειακής αιμόλυσης που εμφανίζεται μετά την εμφύτευση σχεδόν όλων των μηχανικών βαλβίδων, ειδικά των σφαιρικών και των βαλβίδων με περιστρεφόμενο δίσκο.

Τεχνικά σφάλματα με τη μορφή πολύ μεγάλων κενών μεταξύ των ραμμάτων συμβάλλουν στον σχηματισμό περιοχών υπόστασης χωρίς στενή επαφή με τον ινώδη δακτύλιο της βαλβίδας, η οποία με την πάροδο του χρόνου οδηγεί στο σχηματισμό συριγγίου. Εάν το παραβαλβιδικό συρίγγιο είναι αιμοδυναμικά σημαντικό και προκαλεί αιμόλυση, συνοδευόμενη από αναιμία και απαιτώντας μεταγγίσεις αίματος, τότε το συρίγγιο συρράπτεται ή η βαλβίδα επαναπροστίθεται.

Ως αποτέλεσμα των βελτιώσεων στις χειρουργικές τεχνικές, η συχνότητα εμφάνισης παραβαλβιδικών συριγγίων έχει μειωθεί πρόσφατα και, σύμφωνα με γραμμικούς δείκτες, κυμαίνεται από 0% έως 1,5% των ασθενών-ετών τόσο για τις μηχανικές βαλβίδες όσο και για τις βιοπροθέσεις. Μερικοί συγγραφείς έχουν παρατηρήσει αύξηση των παραβαλβιδικών συριγγίων μετά την εμφύτευση μηχανικών διγλώχινων βαλβίδων, σε σύγκριση με τις βιοπροθέσεις, πιστεύοντας ότι αυτό οφείλεται στη χρήση ενός ράμματος ανάστροφης ροής και ενός στενότερου περιχειριδίου ραφής.

Παρά τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, της μετεγχειρητικής φροντίδας και της αντιβιοτικής προφύλαξης, η προσθετική ενδοκαρδίτιδα παραμένει ένα από τα άλυτα προβλήματα της καρδιοχειρουργικής και εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 3% των επιπλοκών μετά από αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας. Παρά το γεγονός ότι τα υλικά από τα οποία κατασκευάζονται οι μηχανικές τεχνητές καρδιακές βαλβίδες έχουν θρομβοανθεκτικές ιδιότητες, η πηγή μόλυνσης μπορεί να είναι τα ράμματα που στερεώνουν την πρόθεση στο

Καρδιακοί ιστοί όπου σχηματίζεται μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδιακή θρομβοεμβολή

Βλάβη που μπορεί να μολυνθεί κατά τη διάρκεια παροδικής βακτηριαιμίας. Όταν η πρόθεση έχει υποστεί ζημιά στην αορτική θέση, η αστοχία της εμφανίζεται συχνότερα (67%), και όταν η πρόθεση της μιτροειδούς βαλβίδας έχει υποστεί ζημιά, η απόφραξή της (71%). Αποστήματα του ινώδους δακτυλίου εμφανίζονται στο 55% των περιπτώσεων προσθετικής ενδοκαρδίτιδας. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα των βιοπροσθετικών βαλβίδων προκαλεί όχι μόνο καταστροφή των βαλβιδικών γλωχίνων, αλλά και αποστήματα του δακτυλίου ραφής, τα οποία αναπτύσσονται συχνότερα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την επέμβαση παρά αργότερα - 27%).

Ανάλογα με την περίοδο ανάπτυξης, η προσθετική ενδοκαρδίτιδα συνήθως διακρίνεται σε πρώιμη (εντός 60 ημερών μετά την επέμβαση) και όψιμη (περισσότερες από 60 ημέρες). Η πρώιμη προσθετική ενδοκαρδίτιδα εμφανίζεται στο 35-37% των περιπτώσεων και είναι συνήθως συνέπεια βακτηριακής εμβολιασμού της βαλβίδας είτε κατά την εμφύτευση διεγχειρητικά είτε αιματογενώς στην μετεγχειρητική περίοδο από το τραύμα ή τον φλεβικό καθετήρα κατά τη διάρκεια ενδοφλέβιων εγχύσεων. Τα πιο συνηθισμένα βακτήρια σε αυτή την περίοδο είναι ο επιδερμικός και ο χρυσός σταφυλόκοκκος (28,1-33% και 17-18,8% των περιπτώσεων, αντίστοιχα), ο εντερόκοκκος - 6,3%, ο πράσινος στρεπτόκοκκος - 3,1%, τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια και η μυκητιακή χλωρίδα. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ιογενούς αιτιολογίας, παρά το γεγονός ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η όψιμη προσθετική ενδοκαρδίτιδα (συχνότητα 60-63%) σχετίζεται με μη καρδιακή σηψαιμία.

Σύμφωνα με τους D. Horstkotte et al. (1995), η όψιμη προσθετική ενδοκαρδίτιδα εμφανίζεται συχνότερα ως επιπλοκή μετά από οδοντιατρικές επεμβάσεις (20,3%), ουρολογικές επεμβάσεις και ουροσήψη (13,9%), εντατική θεραπεία με χρήση μόνιμων φλεβικών καθετήρων (7,4%), πνευμονία και βρογχίτιδα (6,5%), χειραγώγηση της αναπνευστικής οδού (5,6%), ινοσκοπική εξέταση του πεπτικού συστήματος (4,6%), τραύμα, λοίμωξη τραύματος (4,6%), κοιλιακή χειρουργική επέμβαση (3,7%), τοκετό (0,9%). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να προκληθεί από νοσοκομειακή λοίμωξη με παθογόνα χαμηλής λοιμογόνου δράσης, όπως ο στοματικός επιδερμικός σταφυλόκοκκος.

Τα αναλογιστικά και γραμμικά ποσοστά επίπτωσης προσθετικής ενδοκαρδίτιδας στην αορτική θέση είναι 97-85% και 0,6-0,9% ασθενείς-έτη, αντίστοιχα, ελαφρώς υψηλότερα στην αορτική θέση από ό,τι στη μιτροειδή θέση. Η πενταετής ελευθερία από βιοπροσθετική ενδοκαρδίτιδα, σύμφωνα με τις περισσότερες μεγάλες μελέτες, είναι μεγαλύτερη από 97%. Ο κίνδυνος ανάπτυξης προσθετικής ενδοκαρδίτιδας για μηχανικές βαλβίδες είναι ελαφρώς υψηλότερος από ό,τι για βιοπροσθέσεις.

Η προσθετική ενδοκαρδίτιδα των βιοπροθέσεων χωρίς πλαίσιο και των αλλομοσχευμάτων είναι λιγότερο συχνή, επομένως αυτές οι βαλβίδες μπορεί να είναι πιο χρήσιμες στην αντικατάσταση μιας μηχανικής πρόθεσης κατά τη διάρκεια επανεγχείρησης για προσθετική ενδοκαρδίτιδα. Η ενδοφλέβια αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται υπό τον έλεγχο της ευαισθησίας στην καλλιέργεια αίματος και πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό. Η εμπειρία δείχνει ότι όταν μολύνονται με μικροοργανισμούς χαμηλής λοιμογόνου δράσης (συνήθως στρεπτόκοκκοι), οι περισσότεροι ασθενείς με προσθετική ενδοκαρδίτιδα μπορούν να θεραπευτούν συντηρητικά. Ωστόσο, αυτή η θεραπεία, ειδικά όταν πρόκειται για μόλυνση με εξαιρετικά λοιμογόνο χλωρίδα (σταφυλόκοκκοι, μυκητιασική λοίμωξη), θα πρέπει να συμπληρώνεται με την εισαγωγή αντισηπτικών και τη διόρθωση της ανοσολογικής κατάστασης του σώματος. Η προσθετική ενδοκαρδίτιδα συχνά απαιτεί επείγουσα, και μερικές φορές επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή κατά την περίοδο μακροχρόνιας παρατήρησης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επανεμφύτευση τεχνητής καρδιακής βαλβίδας είναι η επαναμόλυνσή της. Η πιθανότητα επαναμόλυνσης της πρόθεσης μετά από επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις εξαρτάται από την αντιδραστικότητα του σώματος και την ικανότητα του χειρουργού να εξαλείψει πλήρως όλες τις εστίες μόλυνσης κατά την αρχική επέμβαση. Τα αποτελέσματα της θεραπείας της προσθετικής ενδοκαρδίτιδας πρέπει να βελτιωθούν. Η συχνότητα εμφάνισης παραβαλβιδικών λοιμώξεων σε ασθενείς με προσθετική ενδοκαρδίτιδα μπορεί να φτάσει το 40%. Η θνησιμότητα στην πρώιμη προσθετική ενδοκαρδίτιδα είναι 30-80% και στα τέλη - 20-40%.

Οι επιπλοκές που εξαρτώνται από τη βαλβίδα περιλαμβάνουν επίσης τη χρόνια ενδοαγγειακή αιμόλυση που προκαλείται από άμεση μηχανική βλάβη στα κύτταρα του αίματος από μια λειτουργική τεχνητή καρδιακή βαλβίδα, παραμορφωμένη δομή ροής αίματος όταν ρέει γύρω από τη βαλβίδα, στροβιλισμό, ρεύματα ρήξης, αραίωση, αυξημένη σωματική δραστηριότητα, οποιαδήποτε χρόνια λοίμωξη, πολλαπλασιασμό πάννου, δομική εκφύλιση βιοπροθέσεων, θρόμβωση της τεχνητής καρδιακής βαλβίδας, διαταραχή της ιστικής επικάλυψης και της ενδοθηλιακής επένδυσης της σέλας της τεχνητής βαλβίδας, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια κ.λπ. Σε τέτοιες καταστάσεις, η διαδικασία των αλλαγών στην ομοιόσταση παίρνει τη μορφή αρνητικής σπειροειδούς πορείας με ταχεία ανάπτυξη μη αναστρέψιμων αλλαγών που οδηγούν στην ανάπτυξη συνδρόμου χρόνιας διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης και πολυοργανικής ανεπάρκειας, που αποτελούν την αιτία θρομβωτικών επιπλοκών. Η ανάπτυξη χρόνιας ενδοαγγειακής αιμόλυσης επηρεάζεται επίσης από αυτοάνοσους μηχανισμούς, υπερβολική εμφάνιση ενεργών ειδών οξυγόνου και ενεργοποίηση υπεροξείδωσης λιπιδίων κατά την υποξία. Η αιμοσφαιρίνη και τα ιόντα σιδήρου που απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια της χρόνιας ενδοαγγειακής αιμόλυσης είναι τα ίδια ισχυροί ενεργοποιητές της υπεροξείδωσης λιπιδίων. Το επίπεδο της χρόνιας ενδοαγγειακής αιμόλυσης δεν αλλάζει ανάλογα με την περίοδο εμφύτευσης της τεχνητής καρδιακής βαλβίδας με την ικανοποιητική λειτουργία της. Η κολπική μαρμαρυγή και ο βαθμός χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας δεν επηρεάζουν το επίπεδο της χρόνιας ενδαγγειακής αιμόλυσης. Όταν χρησιμοποιούνται κανονικά λειτουργικές σύγχρονες μηχανικές ή σκελετικές βιολογικές προθέσεις, η αιμόλυση είναι σπάνια. Η χρόνια ενδαγγειακή αιμόλυση σε ασθενείς με μηχανικές τεχνητές καρδιακές βαλβίδες εμφανίζεται με συχνότητα 99,7-99,8% και 0,06-0,52% των ασθενών-ετών, σύμφωνα με αναλογιστικούς και γραμμικούς δείκτες, αντίστοιχα. Μια τόσο σημαντική διακύμανση στη συχνότητα της χρόνιας ενδαγγειακής αιμόλυσης δεν επιτρέπει μια αντικειμενική αξιολόγηση των πλεονεκτημάτων ενός συγκεκριμένου σχεδιασμού τεχνητής καρδιακής βαλβίδας ή βιοπρόθεσης. Επιπλέον, προς το παρόν δεν υπάρχουν ενοποιημένες ακριβείς βιοχημικές εξετάσεις για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της αιμόλυσης.

Η χρόνια ενδοαγγειακή αιμόλυση, ακόμη και σε κλινικά ασήμαντο επίπεδο, οδηγεί σε διαταραχή της ρεολογίας του αίματος, προοδευτική αιμολυτική αναιμία, διαταραχή της αιμόστασης και σχηματισμό θρόμβων λόγω της απελευθέρωσης υλικού που μοιάζει με θρομβοπλαστίνη από τα κατεστραμμένα ερυθροκύτταρα, λειτουργία της ηπατικής χρωστικής, νεφρική αιμοσιδήρωση, νεφρική ανεπάρκεια, αναιμία από ανεπάρκεια σιδήρου και συμβάλλει στην ανάπτυξη σηπτικής ενδοκαρδίτιδας.

Η θεραπεία της χρόνιας ενδοαγγειακής αιμόλυσης σε ασθενείς με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες πραγματοποιείται ξεχωριστά, ανάλογα με τον βαθμό, τη δυναμική ανάπτυξης και την αιτία. Σε περίπτωση μη αντιρροπούμενης χρόνιας ενδοαγγειακής αιμόλυσης, ενδείκνυται περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας, διατήρηση της ερυθροποίησης και αναπλήρωση των απωλειών σιδήρου (παρασκευάσματα σιδήρου, φολικό οξύ κ.λπ.). Η τοκοφερόλη συνταγογραφείται για τη σταθεροποίηση των μεμβρανών των ερυθροκυττάρων, οι στεροειδείς ορμόνες συνταγογραφούνται σε ασθενείς με θετικά αυτοάνοσα τεστ, σε περίπτωση σοβαρής αναιμίας - μεταγγίσεις αίματος ερυθροποιητίνης υπό τον έλεγχο της αιμοσφαιρίνης, της απτοσφαιρίνης, των δεικτών γαλακτικής αφυδρογονάσης.

Η θρομβοεμβολή και η θρόμβωση των βαλβίδων είναι οι πιο συχνές επιπλοκές που σχετίζονται με τις βαλβίδες κατά την μετεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς με μηχανικές και βιολογικές προθέσεις μιτροειδούς βαλβίδας, οδηγώντας σε επιδείνωση της ποιότητας ζωής και αναπηρία. Εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες. Περισσότερο από το 50% των ασθενών μετά από αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και άλλους παράγοντες κινδύνου (χαμηλό κλάσμα εξώθησης, ιστορικό θρομβοεμβολικών επιπλοκών, μεγάλο αριστερό κόλπο, θρόμβος στην κοιλότητά του κ.λπ.) είναι ευάλωτοι σε θρομβοεμβολικές επιπλοκές, παρά την επαρκή αντιπηκτική αγωγή, καθώς και σε αυξημένη πιθανότητα θρόμβωσης μηχανικής βαλβίδας σε περιπτώσεις αλλαγών στο πρωτόκολλο αντιπηκτικής αγωγής. Η θρομβοεμβολή είναι σχετικά σπάνια σε ασθενείς μετά από αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας με μικρό όγκο αριστερού κόλπου, φλεβοκομβικό ρυθμό και φυσιολογική καρδιακή παροχή. Επιπλέον, ασθενείς με παλαιότερους τύπους προσθετικών βαλβίδων που λαμβάνουν πιο εντατική αντιπηκτική αγωγή μπορεί να εμφανίσουν σοβαρή υποπηκτική αιμορραγία.

Μεταξύ των πολυάριθμων αιτιολογικών παραγόντων κινδύνου για θρομβωτικές επιπλοκές, οι κύριοι είναι οι εξής: ανεπάρκεια αντιπηκτικής αγωγής, δραστηριότητα της ρευματικής διαδικασίας και λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ιδιαίτερα προσθετική ενδοκαρδίτιδα με μεγάλες εκβλαστήσεις· επιβράδυνση και στάση της ροής του αίματος που σχετίζεται με χαμηλό ελάχιστο όγκο κυκλοφορίας αίματος, υποογκαιμία, κολπική μαρμαρυγή και μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Η πήξη λόγω κατανάλωσης και το σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης, η πνευμονική υπέρταση μπορούν να οδηγήσουν σε αύξηση του ινωδογόνου, ανισορροπία θρομβοξάνης και προστακυκλίνης, ενδοθηλίνης-1, και να συμβάλουν στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και τον σχηματισμό θρόμβων. Επιπλέον, τα παραβαλβιδικά συρίγγια και η ανεπάρκεια στην τεχνητή καρδιακή βαλβίδα οδηγούν σε περαιτέρω παραμόρφωση της δομής της ροής του αίματος με την ανάπτυξη αυξημένων ροών διαχωρισμού, διατμητικών τάσεων, στροβιλισμού, σπηλαίωσης, προκαλώντας ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, χρόνια ενδοαγγειακή αιμόλυση και σχηματισμό θρόμβων.

Μια σπάνια και εξαιρετικά επικίνδυνη επιπλοκή είναι η θρόμβωση της πρόθεσης της βαλβίδας, ο κίνδυνος της οποίας δεν υπερβαίνει το 0,2% των ασθενών-ετών, είναι πιο συχνή σε ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες. Η συχνότητα των αναλογιστικών και γραμμικών δεικτών θρόμβωσης των μηχανικών τεχνητών καρδιακών βαλβίδων κυμαίνεται από 97% έως 100% και από 0% έως 1,1% των ασθενών-ετών, και στη μιτροειδή θέση αυτοί οι δείκτες είναι υψηλότεροι από ό,τι στην αορτική θέση. Μια τόσο σημαντική διασπορά στους δείκτες θρόμβωσης των τεχνητών καρδιακών βαλβίδων και των θρομβοεμβολικών επιπλοκών μπορεί να εξηγηθεί από διαφορετικούς αρχικούς παράγοντες κινδύνου και το επίπεδο αντιπηκτικής θεραπείας στους ασθενείς. Σύμφωνα με τα συνοπτικά δεδομένα μιας πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης μελέτης ξένων καρδιοχειρουργικών κέντρων, όλες οι περιπτώσεις θρόμβωσης των τεχνητών βαλβίδων Carbomedics καταγράφηκαν σε ασθενείς με παραβίαση του σχήματος αντιπηκτικής θεραπείας κάτω από το συνιστώμενο επίπεδο για INR (2,5-3,5) και χρόνο προθρομβίνης (1,5), σε ορισμένους ασθενείς η αντιπηκτική θεραπεία διακόπηκε. Από αυτή την άποψη, ο αναλογιστικός δείκτης θρόμβωσης βαλβίδων σε ασθενείς με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες Carbomedics ήταν 97% μέχρι το 5ο έτος, ο γραμμικός δείκτης ήταν 0,64% των ασθενών-ετών στη μιτροειδή θέση και στην αορτική θέση δεν παρατηρήθηκε θρόμβωση τεχνητών καρδιακών βαλβίδων. Σε 4000 εμφυτεύσεις τεχνητών καρδιακών βαλβίδων Lix-2 και Emix, η θρόμβωση ήταν 1%.