Λιπομάτωση του παγκρέατος

Η διήθηση λιπαρών, η στεάτωση ή η λιπομάτωση του παγκρέατος είναι μια συσσώρευση λίπους (λιπίδια) στο παρέγχυμα.

Οι διάχυτες παγκρεατικές μεταβολές του τύπου λιπομάτωσης - με σταδιακή αντικατάσταση του παρεγχυματικού ιστού με λιπώδη ιστό - ονομάζονται επίσης λιπώδη δυστροφία ή μη αλκοολική λιπαρή παγκρεατική νόσο. Οι περισσότερες περιπτώσεις παραμένουν ασυμπτωματικές και μόνο μερικοί σπάνιοι ακραίοι βαθμοί λιπομάτωσης ή αντικατάστασης λίπους μπορεί να οδηγήσουν σε εξωκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια.

Το πάγκρεας είναι τόσο ενδοκρινικό και εξωκρινικό αδένα. Το εξωκρινικό συστατικό αποτελεί περίπου το 80 % του συνολικού αδένα και αποτελείται κυρίως από δύο διαφορετικούς τύπους κυττάρων: κύτταρα ακινάρων (κυρίως εκκριτικά πεπτικά ένζυμα) και κύτταρα του πνεύμονα (κυρίως εκκρίνουν υγρά και ηλεκτρολύτες). Το ενδοκρινικό συστατικό περιλαμβάνει τα τυπικά νησίδια του Langerhans, τα οποία περιέχουν αρκετούς κυτταρικούς τύπους που διασκορπίζονται σε όλο τον εξωκρινό ιστό. [1]

Η λιπομάτωση και η λιπαρή αντικατάσταση του παγκρέατος είναι οι πιο κοινές καλοήθεις παθολογικές συνθήκες του παγκρέατος ενηλίκων. [2], [3] Κλασικά, το φαινόμενο προκαλεί αυξανόμενη υποδιαίρεση του παγκρέατος σε CT και τυπική υπερεχογένεση στην εξέταση υπερήχων (USG).

Η συσσώρευση του λίπους στο πάγκρεας (λιπομάτωση) και η αντικατάσταση διαφορετικών περιοχών του παγκρέατος με λίπη (αντικατάσταση λίπους) έχουν λάβει διάφορα συνώνυμα: παγκρεατική λιπομάτωση, αντικατάσταση λίπους, λιπώδη διείσδυση, λιπαρά παγκρέατα, λιπομαρτιακή ψευδοκεπιτροφία, μη αλκοολούχα λιπαρή. Η παγκρεατική νόσο και η παγκρεατική στεάτωση. Αυτά τα συνώνυμα αποτελούν πηγή σύγχυσης.

Με βάση τα διάφορα ευρήματα απεικόνισης, μπορεί κανείς να είναι διατεθειμένος να χρησιμοποιήσει τον όρο "λιπόμινη διήθηση" όταν τα αδενικά νησίδια του παγκρέατος εμφανίζονται διαχωρισμένα από λιπώδη ιστό ή όταν η πυκνότητα (CT), η ηχογένεση (υπερηχογράφημα) ή το σήμα (MRI) τροποποιείται. Όταν τα παγκρεατικά νησίδια φαίνεται να έχουν εξαφανιστεί ή έχουν αντικατασταθεί εκτενώς από το λίπος, η λεγόμενη "αντικατάσταση λίπους" μπορεί να είναι πιο πιθανό να ευνοηθεί.

Ομοίως, κάποιος μπορεί να είναι διατεθειμένος να χρησιμοποιήσει τον όρο "λιπομορφική διήθηση" όταν η διαδικασία εμφανίζεται αναστρέψιμη και να διατηρήσει τον όρο "αντικατάσταση λίπους" για περιπτώσεις που αποδεικνύουν πιθανή μη αναστρέψιμη εξαφάνιση αδενικών νησίδων. [4]

Επιδημιολογία

Λόγω της έλλειψης τυποποιημένων διαγνωστικών παραμέτρων, η επιδημιολογία της παγκρεατικής λιπομάτωσης δεν είναι σαφώς καθορισμένη. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα ορισμένων μελετών, αυτή η κατάσταση συχνά ανιχνεύεται παρεμπιπτόντως με επικράτηση έως και 35%.

Με την παρουσία γενικής παχυσαρκίας, η λιπαρή παγκρεατική ασθένεια διαγιγνύεται σε σχεδόν το 70% των περιπτώσεων. Και στα παχύσαρκα παιδιά, η παγκρεατική λιπομάτωση σημειώνεται στο 20% των περιπτώσεων παραπομπής σε γιατρό.

Αιτίες παγκρεατική λιπομάτωση.

Η παγκρεατική λιπομάτωση είναι μια καλοήθη ασθένεια χωρίς ενιαία αιτιολογία. [5], Η κατάσταση σχετίζεται με πολλές ασθένειες και καταστάσεις. Η ηλικία και η παχυσαρκία συσχετίζονται σημαντικά με το βαθμό λιπαρής διείσδυσης του παγκρέατος. (Gipj) [7] Ως συνέπεια, η διήθηση λιπαρών συσχετίζεται συνήθως άμεσα με τον δείκτη μάζας σώματος του ασθενούς (BMI). Πιο συγκεκριμένα, υπάρχει καλύτερη συσχέτιση μεταξύ του δείκτη GIIPF και του σπλαχνικού λίπους, ο οποίος, ωστόσο, είναι πιο δύσκολο να εκτιμηθεί από τον ΔΜΣ ή το βάρος του ασθενούς. Με άλλα λόγια, η ποσότητα του σπλαχνικού λιπώδους ιστού είναι ένας καλύτερος δείκτης και πρόβλεψη του παγκρεατικού Giji από τον ίδιο τον BMI.

Οι κύριες αιτίες της παγκρεατικής λιπομάτωσης περιλαμβάνουν:

• Διαταραχή μεταβολισμός λίπους;
• κοιλιακός τύπος παχυσαρκίας με συσσώρευση σπλαχνικού λίπους.
• Μεταβολικό σύνδρομο (επηρεάζοντας την διάσπαση των παγκρεατικών λιποκυττάρων-λιπαρών κυττάρων). [8]
• Τα υπερβολικά επίπεδα λιπιδίων (λιποπρωτεϊνών) στο αίμα - δυσλιπιδαιμία ή υπερλιπιδαιμία.
• υπερχοληστερολαιμία;
• Διαβήτης; [9]
• Χρόνια παγκρεατίτιδα με ατροφία κυττάρων acinar.
• Απομονωμένη παγκρεατική νησίδα αμυλοείδωση;
• Στένωση του παγκρεατικού αγωγού (συγγενής, καθώς και λόγω της παρουσίας ενδοδοντικών σκυροδέσεων ή όγκου). [10]
• Συγγενικά σύνδρομα, όπως αυτά που σχετίζονται με μια μετάλλαξη στο γονίδιο του ενζύμου λιπάσης Carboxyester mody-diabetes τύπος 8.
• Η μεγάλη λιπαρή διείσδυση του παγκρέατος είναι επίσης η πιο συχνή εικόνα CT σάρωσης σε εφήβους και ενήλικες με κυστική ίνωση. [11], [12], [13]

Και η παγκρεατική λιπομάτωση σε ένα παιδί μπορεί να σχετίζεται με τον υποσιτισμό και τη σοβαρή δυστροφία (Kwashiorkor), με μια γενετικά καθορισμένη διαταραχή του μεταβολισμού του λίπους (νόσος Wolman) (Σύνδρομο Cushing), Υποθαλαμικό σύνδρομο έφηβοι κατά τη διάρκεια της εφηβείας.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για τη συσσώρευση λίπους στο πάγκρεας περιλαμβάνουν:

• Μεγαλύτερη ηλικία (γήρανση + ορμονικές αλλαγές).
• Δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά.
• Παχυσαρκία με ΔΜΣ (Δείκτης Μάζας Σώματος) ≥ 30.
• Αντίσταση στην ινσουλίνη.
• Χρόνια κατάχρηση αλκοόλ ·
• Υπέρταση ή υπερλιπιδαιμία.
• Χρόνια ηπατίτιδα Β.
• Λοίμωξη reovirus και HIV.
• Έκθεση σε τοξίνες.

Παθογένεση

Ο μηχανισμός ανάπτυξης της διήθησης λιπών του παγκρέατος δεν έχει διερευνηθεί πλήρως. Σύμφωνα με τους εμπειρογνώμονες, οι κύριοι δεσμοί στην παθογένεση αυτής της κατάστασης είναι η δυσλειτουργία του λιπώδους ιστού στην παχυσαρκία και η ανακατανομή του λίπους με διείσδυση παρεγχύματος με τριγλυκερίδια, τα οποία αρχικά προκαλούν υπερτροφία και υπερπλασία των κυττάρων των αδένων.

Η κύρια εκδήλωση της δυσλειτουργίας των λιπώδους ιστού είναι η αυξημένη διαφοροποίηση των προδρόμων των λιπών κυττάρων (προδεποκύτταρα) σε ώριμα λιποκύτταρα και στο πάγκρεας, τα λιπίδια αποθηκεύονται κυρίως στα λιποκύτταρα. Αλλά οι εκτοπικές αποθέσεις λίπους μπορούν επίσης να σχηματίζονται ως σταγονίδια λίπους στα κύτταρα Acinar (εκκρίνοντας πεπτικά ένζυμα) του παγκρέατος, προκαλώντας τους να πεθάνουν με αντικατάσταση από λιπώδη κύτταρα και αυτό είναι ουσιαστικά μερική ατροφία και λιπομάτωση του παγκρέα.

Επιπλέον, το λίπος μπορεί ενδεχομένως να εισέλθει στον αδένα (συμπεριλαμβανομένων των β-κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη των νησίδων των Langerhans) από τα ελεύθερα λιπαρά οξέα που κυκλοφορούν στο αίμα, η πρόσληψη διατροφής λίπους και στη διαδικασία της λιπογένεσης-τη μετατροπή της γλυκερόλης και των λιπαρών οξέων σε λίπος.

Όπως έχουν δείξει μελέτες, ένας σημαντικός ρόλος στην παγκρεατική στεάτωση παίζεται όχι μόνο από την υπερβολική κατανάλωση λίπους, αλλά και από τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα (υπεργλυκαιμία). Η υπεργλυκαιμία επιβραδύνει την αποικοδόμηση λιπαρών οξέων - τη μιτοχονδριακή οξείδωση τους, η οποία προκαλεί τη συσσώρευση τριγλυκεριδίων στα κύτταρα.

Επίσης, διαβάστε - Διάξονες αλλαγές στο πάγκρεας

Συμπτώματα παγκρεατική λιπομάτωση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αρχική λιπομάτωση του παγκρέατος - λιπομάτωση του 1ου βαθμού (με βλάβες έως και 25-30% του αδένα) - είναι ασυμπτωματική και τα πρώτα σημάδια της παθολογίας εμφανίζονται όταν η διάχυτη λιπομότωση των παγκρεατικών παρεγχύματος καλύπτει πιο σημαντικούς τομείς του οργάνου.

Έτσι, η λιπομάτωση του παγκρέατος του 2ου βαθμού προσδιορίζεται όταν επηρεάζεται το 60% του παρεγχύματος του και στη συνέχεια μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα παγκρεατογονικής δυσπεψίας - με δυσφορία και βαρύτητα στην επιγαστρική περιοχή μετά την κατανάλωση, η χρόνια διαάρακα, η παρουσία των λιπών στα φρέσκα (σταλατογόνα) και η απώλεια βάρους.

Όταν επηρεάζεται περισσότερο από το 60% του παρεγχύματος - η παγκρεατική λιπομάτωση βαθμού 3 - υπάρχει έντονη παγκρεατική λιπομάτωση, στην οποία οι ασθενείς εμφανίζουν μειωμένη όρεξη, αυξημένη παραγωγή του εντερικού αερίου και κοιλιακή φούσκωμα, ναυτία και έμετο, [14]

Το ήπαρ και η παγκρεατική λιπομάτωση συχνά συνδυάζονται: σε περίπου 50-80% των ασθενών, η παγκρεατική λιπομάτωση και η λιπαρή ηπατίτιδα του ήπατος, δηλ.

Μπορεί επίσης να υπάρξει διεύρυνση του ήπατος-ηπατομεγαλία και η παγκρεατική λιπομάτωση. [15]

Μόνο μερικές αναφορές περιπτώσεων υποδεικνύουν μια άμεση σχέση μεταξύ της διείσδυσης λιπών του παγκρέατος και της εξωκρινής παγκρεατικής ανεπάρκειας και η επαρκής επίδειξη αυτής της σχέσης δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Απαιτούνται περαιτέρω λειτουργικές μελέτες για να καθοριστεί ο ακριβής βαθμός FI ικανός να προκαλέσει συμπτωματική εξωγενή εκκριτική ανεπάρκεια.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η λιπαρή παγκρεατική νόσος μπορεί να δώσει επιπλοκές και να έχει αρνητικές συνέπειες για την υγεία.

Απαντώντας στην ερώτηση, ποιος είναι ο κίνδυνος της παγκρεατικής λιπομάτωσης, των γαστρεντερολόγων και των ενδοκρινολόγων που σημειώνουν: η παγκρεατική στεάτωση όχι μόνο προκαλεί την ανάπτυξη του συνδρόμου πεπτικής ανεπάρκειας, αλλά και επηρεάζει την έκκριση ινσουλίνης. Η παρουσία λιπώδους διείσδυσης του παγκρέατος και 25% αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2 και γενικευμένη αθηροσκλήρωση.

Η εκτεταμένη διήθηση λιπαρών του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσει σε ηπατική στεάτωση στην ανάπτυξη μη αλκοολούχων στεατοεπατίτιδας. [16], [17]

Η εξωκρινή δυσλειτουργία του αδένα μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας. Επιπλέον, σύμφωνα με ογκολόγους, οι ασθενείς με παγκρεατική λιπομάτωση έχουν αυξημένο κίνδυνο κακοήθους σχηματισμού όγκου - παγκρεατικό καρκίνωμα. [18]

Διαγνωστικά παγκρεατική λιπομάτωση.

Η βάση για τη διάγνωση αυτής της κατάστασης είναι η οργανική διάγνωση: η κοιλιακή υπερηχογράφημα, η διαβαθμισμένη υπερηχογράφημα του παγκρέατος Η λιπομάτωση του παγκρέατος στον υπερηχογράφημα αναγνωρίζεται από τη διάχυτη υπερεχογένεση του παρεγχύματος.

Ο λόγος για την υψηλότερη ευαισθησία του υπερήχου για την ανίχνευση ακανόνιστων κεφαλικών λιπαρών διήθησης θεωρείται ότι σχετίζεται με την γενικά υψηλότερη ευαισθησία του υπερηχητικού για την ανίχνευση των λεπτών διαφορών στο λίπος σε διαφορετικούς ιστούς. Πρόκειται επίσης για μια κοινή παρατήρηση στο ήπαρ, στο οποίο ο υπερηχογράφος ανιχνεύει πιο εύκολα μια υπερεχογονική περιοχή περιορισμένης στεάτωσης και μια υποτεχνική περιοχή του ιστού επιρρεπής σε στεάτωση από το CT. [19]

Κατά τη διάρκεια του υπερηχογράφου, η παγκρεατική λιπομάτωση φαίνεται υπερεχογονική και όχι υποτεχνική, όπως φαίνεται συνήθως με το λιπόμα. Ο λόγος είναι ότι η ηχογένεση δεν καθορίζεται από το ίδιο το λίπος, αλλά από τις αρχιτεκτονικές αλλαγές που προκαλούνται από την ανάπτυξη λιποκυττάρων εντός των ενδοεπιχειρησιακών διαφραγμάτων. Είναι η εναλλαγή των αδενικών και λιπαρών ορίων που είναι υπεύθυνο για την υπερεχογένεση. [20]

Αντίθετα, όσο περισσότερο το πάγκρεας διεισδύεται ή αντικαθίσταται από το λίπος, τόσο πιο εύκολο είναι για CT να διαγνώσει τη μάζα. Έτσι, η CT γίνεται η μέθοδος επιλογής για μαζική διήθηση λιπαρών λιπαρών του παγκρέατος. [21]

Οι ασθενείς υποβάλλονται επίσης σε εξετάσεις αίματος (γενικά, για παγκρεατικά ένζυμα, ολική χοληστερόλη και επίπεδα γλυκόζης), ούρων για τα παγκρεατικά ένζυμα και το συμπρόγραμμα.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει παγκρεατικά νεοπλάσματα, ατροφική γαστρίτιδα, χρόνια εντερίτιδα και εντεροκολίτιδα, σύνδρομο δυσαπορρόφησης.

Λιπομάμη ψευδοϋπερτροφία του παγκρέατος

Η λιπομάμη ψευδοϋπερτροφ Αυτή η κατάσταση δυσανάλογης αντικατάστασης ολόκληρου του παγκρέατος αυξάνοντας τις ποσότητες λιπώδους ιστού και την επακόλουθη διεύρυνση ολόκληρου του αδένα περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Hantelmann το 1931. Η ασθένεια ονομάστηκε αργότερα λιπομάμη ψευδοϋπερτροφία.

Η ασθένεια θεωρείται πολύ σπάνια και η ειδική αιτιολογία παραμένει άγνωστη. Έχει αναφερθεί μια συσχέτιση με σπάνια παιδιατρικά σύνδρομα όπως το σύνδρομο Schwachman-Daimon, Bannayan ή Johansson-Blizzard. Έχουν υποτεθεί διάφορες πιθανές αιτίες, που κυμαίνονται από μια συγγενή ανωμαλία σε μια επίκτητη κατάσταση που προκαλείται από βλάβη από μολυσματικούς ή τοξικούς παράγοντες ή από χρόνια απόφραξη των παγκρεατικών αγωγών που προκαλούν ατροφία και επακόλουθη αντικατάσταση λίπους. Αυτή η τελευταία υπόθεση υποφέρει από το γεγονός ότι η ποσότητα λίπους είναι πράγματι δυσανάλογη και από την επίδειξη φυσιολογικών παγκρεατικών αγωγών σε διάφορα άρθρα. Επιπλέον, οι υπολειπόμενες νησίδες του παγκρεατικού ιστού φαίνεται να είναι αρκετά διατηρημένα ή τουλάχιστον άθικτα. Έχει επίσης αναφερθεί συσχέτιση με χρόνια ηπατίτιδα Β και άλλες χρόνιες, παραμελημένες αλλοιώσεις του ήπατος. Αυτή η κατάσταση έχει διαγνωστεί σε νέους ασθενείς και σε άλλους ασθενείς χωρίς παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη ή παγκρεατίτιδα. Αυτά τα χαρακτηριστικά πιθανώς υπογραμμίζουν την καλοήθη πορεία αυτής της συγκεκριμένης ασθένειας, η οποία, ωστόσο, μπορεί να σχετίζεται με σημαντική εξωκρινή δυσλειτουργία του παγκρέατος.

Θεραπεία παγκρεατική λιπομάτωση.

Η θεραπεία της παγκρεατικής λιπομάτωσης εξαρτάται από την προέλευσή της, αλλά δεν υπάρχει ειδική θεραπεία αυτής της παθολογίας μέχρι σήμερα. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιούνται συστάσεις για τη θεραπεία της στεάτωσης του ήπατος: μείωση του σωματικού βάρους, άσκησης, διαιτητικών περιορισμών. [25] Έτσι, ένας πίνακας διατροφής συνταγογραφείται για τη λιπομάτωση του παγκρέατος. Σχετικά με αυτή τη δίαιτα και το μενού της λεπτομερώς στις δημοσιεύσεις:

• δίαιτα σε λιπαρή ηπατίτιδα του ήπατος
• Διατροφή για παγκρεατική ασθένεια
• Διατροφή #5 Συνταγές

Με τη διόρθωση της εξωτερικής εκκριτικής ανεπάρκειας του παγκρέατος διεξάγεται θεραπεία του συνδρόμου πεπτικής αποτυχίας, χρησιμοποιώντας τέτοια φάρμακα της ομάδας των ενζυμικών φαρμάκων ως παγκρεατίνη, panzinorm, creon,

Οι στατίνες (σιμβαστατίνη κ.λπ.) χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας και της υπερχοληστερολαιμίας. Το υπολειπιδαιμικό φάρμακο Ezetimibe (Ezetrop, Lipobon) έχει δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα στη μείωση των επιπέδων του συνολικού παγκρεατικού λίπους και των τριγλυκεριδίων.

Μέχρι σήμερα, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να αποτελείται από Βαριατρική χειρουργική επέμβαση -Εκτέλεση λαπαροσκοπικής γαστρεκτομής μανίκι (γασυρροπλαστική). Η ξένη κλινική εμπειρία δείχνει ότι μετά από τέτοια χειρουργική επέμβαση, οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζουν μείωση του σωματικού βάρους, βελτίωση του προφίλ λιπιδίων, μείωση του συνολικού όγκου του παγκρέατος και την περιεκτικότητα σε λίπη.

Πρόληψη

Η πραγματοποίηση υγιεινών αλλαγών στον τρόπο ζωής και στις διατροφικές συνήθειες, καθώς και στην τακτική άσκηση, μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της λιπαρής διείσδυσης του παγκρέατος.

Πρόβλεψη

Όσον αφορά την ποιότητα ζωής - εάν η λιπομάτωση του παγκρέατος δεν αντιμετωπιστεί - η πρόγνωση είναι φτωχή: ο ασθενής θα συνεχίσει να χάνει βάρος, να έχει πεπτικά προβλήματα και να υποφέρει από περιόδους κακουχίας. Αλλά το προσδόκιμο ζωής, ελλείψει επιπλοκών (για παράδειγμα, η χρόνια παγκρεατίτιδα ή το παγκρεατικό καρκίνωμα) αυτή η ασθένεια έχει ελάχιστη επίδραση.

Κατάλογος έγκυρων βιβλίων και μελετών που σχετίζονται με τη μελέτη της παγκρεατικής λιπομάτωσης

1. "Η παγκρεατική λιπομάτωση: μια ασυνήθιστη αιτία οξείας παγκρεατίτιδας" είναι ένα άρθρο που συντάχθηκε από τους K. Khan et al, που δημοσιεύθηκε σε αναφορές περιπτώσεων στη γαστρεντερική ιατρική το 2016.
2. "Pancreatic Lipomatosis: Μια περιεκτική ανασκόπηση με επεξηγηματικά παραδείγματα CT και MR Findings" - άρθρο που συντάχθηκε από τον R. N. Oliveira et al, που δημοσιεύθηκε στο Πολωνικό Εφημερίδα της Ακτινολογίας το 2017.
3. "Η λιπομάτωση του παγκρέατος: μια ασυνήθιστη αιτία οξείας παγκρεατίτιδας" είναι ένα άρθρο που συντάχθηκε από τους S. Patil et al, που δημοσιεύθηκε στο Indian Journal of Radiology & amp; Απεικόνιση το 2014.
4. "Η διήθηση λιπαρών του παγκρέατος: Αξιολόγηση με υπολογιστική τομογραφία πολλαπλών υπολογιστών" είναι ένα άρθρο που συντάχθηκε από τους L. Bertin et al, που δημοσιεύθηκε στη διαγνωστική και επεμβατική απεικόνιση το 2015.
5. "Παγκρεατική λιπομάτωση: ένας δείκτης της παγκρεατικής ατροφίας;". - άρθρο που συντάχθηκε από τον A. S. Mazo et al, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό κοιλιακή ακτινολογία το 2018.

Λογοτεχνία

Saveliev, V. S. Κλινική χειρουργική επέμβαση. Σε 3 τόμ. VOL. 1: Εθνικό εγχειρίδιο / ed. Από τον V. S. Saveliev. С Squelyev, Α. Ι. Kirienko. - Μόσχα: Geotar-Media, 2008.