Κάταγμα αστραγάλου με εξάρθρημα

Ένα εκτοπισμένο κάταγμα αστραγάλου ορίζεται όταν υπάρχει μετατόπιση των σπασμένων θραυσμάτων των οστών. [1]

Επιδημιολογία

Τα κατάγματα του αστραγάλου είναι κοινά και αντιπροσωπεύουν έως και το 10% όλων των τραυματισμών των οστών και η επίπτωσή τους αυξάνεται τις τελευταίες δεκαετίες. Σύμφωνα με τους ξένους εμπειρογνώμονες, η ετήσια επίπτωση των καταγμάτων του αστραγάλου είναι περίπου 190 κατάγματα ανά 100.000. Οι άνθρωποι και η πλειοψηφία των προσβεβλημένων είναι ηλικιωμένοι γυναίκες και νέοι άνδρες (φυσικά ενεργοί και αθλητές). [2] Σύμφωνα με μια εθνική μελέτη πληθυσμού στη Σουηδία, τα κλειστά κατάγματα των δύο ή των τριπλών καταγμάτων είχαν ετήσιο ποσοστό επίπτωσης 33 ανά 100.000 άτομα και 20 έως 40 ανά 100.000 έτη στη Δανία. Είναι ενδιαφέρον ότι η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης των τεμαχικών καταγμάτων είναι μεταξύ 60 και 69 ετών, καθιστώντας το δεύτερο πιο κοινό είδος κάταγμα αστραγάλου σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.

Η περιστροφή (έως και 60%) και οι τραυματισμοί της υποταγής (πάνω από 15%) έρχονται πρώτα, ακολουθούμενοι από τραυματισμούς με υπερβολική εσωτερική στροφή του ποδιού και ταυτόχρονη απόσυρση ή εξωτερική περιστροφή του ποδιού.

Σε αυτή την περίπτωση, σχεδόν το 25% των περιπτώσεων είναι κατάγματα και των δύο αστραγάλων (εξωτερικών και εσωτερικών) και 5-10% είναι τριπλά κατάγματα. [4]

Αιτίες μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Οι αρθρικές επιφάνειες των απομακρυσμένων επιφάνειων (χαμηλότερα πυκνωμένα μέρη) της κνήμης και της περόνης (καθώς και των κυρτών επιφανειών που καλύπτονται από χόνδρο του σώματος του σώματος) σχηματίζουν την άρθρωση >. Η απομακρυσμένη επιφυσία της κνήμης σχηματίζει τον μεσαίο (εσωτερικό) αστράγαλο και το κάτω μέρος της περόνης σχηματίζει τον πλευρικό (εξωτερικό) αστράγαλο. Επίσης, το οπίσθιο τμήμα του απομακρυσμένου άκρου της κνήμης θεωρείται ο οπίσθιος αστράγαλος.

Οι κύριες αιτίες των εκτοπισμένων καταγμάτων αστραγάλου είναι τραύματα διαφόρων προέλευσης (κατά τη διάρκεια της λειτουργίας, του άλματος, της πτώσης, της έντονης επίδρασης). Υπάρχουν τύποι όπως κατάγματα υποταγής - με υπερβολική απόκλιση του ποδιού προς τα έξω. κατάγματα προώθησης - με εσωτερική στροφή του ποδιού, υπερβαίνει το φυσικό εύρος της κίνησης. περιστροφική (περιστροφική), καθώς και κατάγματα κάμψης - με υπερβολική προσαγωγή και/ή απαγωγή του ποδιού κατά τη διάρκεια της αναγκαστικής κάμψης του.

Τα πιο συχνά κατάγματα του μέσου αστραγάλου, συνοδευόμενα από την εκτόπιση ενός θραύσματος του τμήματος του, είναι το αποτέλεσμα της ανάβας ή της εξωτερικής περιστροφής. Και ένα κάταγμα του πλευρικού αστραγάλου με μετατόπιση μπορεί να είναι ένα κάταγμα της περόνης ακριβώς πάνω από την άρθρωση του αστραγάλου. Αυτός είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος κάταγμα του αστραγάλου που μπορεί να συμβεί εάν το πόδι είναι κρυμμένο ή στριμμένο.

Μπορεί να υπάρχει ένα διχαλλολικό ή διπλό εκτοπισμένο κάταγμα αστραγάλου - ένα κάταγμα τόσο του πλευρικού αστραγάλου όσο και του μέσου αστραγάλου. Και ένα εκτοπισμένο κάταγμα και των δύο αστραγάλων θεωρείται από τους ορθοπεδικούς ότι είναι η πιο σοβαρή περίπτωση. Και ο τριπλός αστράγαλος (Trimalleolar) ή ο τριπλός κάταγμα αστραγάλου με εξάρθρωση περιλαμβάνει όχι μόνο τον εσωτερικό και τον εξωτερικό αστράγαλο, αλλά και το κάτω μέρος του οπίσθιου αστραγάλου της κνήμης. [5]

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για κατάγματα του αστραγάλου περιλαμβάνουν:

• Μειωμένη οστική πυκνότητα στην οστεοπενία, την οστεοπόρωση ή τον υπερθυρεοειδισμό.
• Αυξημένη φυσική πίεση στις αρθρώσεις του αστραγάλου.
• Υπερβολικό σωματικό βάρος.
• Εμμηνόπαυση (για τις γυναίκες);
• Ασθενειές αρθρώσεων αστραγάλου, ιδιαίτερα οστεοαρθρίτιδα, παραμορφωμένη οστεοαρθρίτιδα ή
• Αποδυνάμωση των συνδέσμων που συνδέουν την κατώτερη κνήμη και την περόνη (απομακρυσμένη ενδοβιδική συνδικάση) που σχετίζονται με συχνή ανατροπή των ποδιών και τραυματισμούς στον αστράγαλο.
• Η χρόνια αστάθεια του αστραγάλου, η οποία αναπτύσσεται με δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα (και οδηγεί σε αποκτηθέντα επίπεδη πόδια σε ενήλικες), παρουσία διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας - με μυϊκή αδυναμία στην παραμόρφωση της άρθρωσης και του ποδιού (που οδηγεί σε συχνή απώλεια ισορροπίας).
• Πόλη κακομεταχείριση και παραμορφώσεις ποδιών σε συστηματικές ασθένειες.

Παθογένεση

Ανεξάρτητα από τον εντοπισμό του κάταγμα, η παθογένεση της παραβίασης της ακεραιότητας των οστών οφείλεται στην παραμορφωτική επίδραση σε αυτά της επιφανειακής ενέργειας της πρόσκρουσης (ή άλλης μηχανικής δράσης), η αντοχή της οποίας είναι υψηλότερη από τη βιομηχανική αντοχή του οστικού ιστού. Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τον μηχανισμό της εμφάνισης κατάγματος στη δημοσίευση - κατάγματα: Γενικές πληροφορίες

Συμπτώματα μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Τα κλινικά συμπτώματα του κάταγμα του αστραγάλου είναι τα ίδια με τα συμπτώματα του κάταγμα του αστραγάλου. Τα πρώτα σημάδια είναι παρόμοια - με τη μορφή οξείας πόνου, χυμένο αιμάτωμα, παραμόρφωση της άρθρωσης του αστραγάλου και μεταβολή στη θέση του ποδιού, απότομος περιορισμός της κίνησης του ποδιού με πλήρη ανικανότητα να κλίνει στο τραυματισμένο πόδι.

Το μαζικό οίδημα αναπτύσσεται επίσης πολύ γρήγορα μετά από ένα εκτοπισμένο κάταγμα αστραγάλου που περιλαμβάνει τους μαλακούς ιστούς ολόκληρου του ποδιού και μέρος του κάτω ποδιού. [6]

Εάν η παραβίαση της ακεραιότητας των οστικών δομών δεν συνοδεύεται από ρήξη μαλακών ιστών, διαγνωσθεί ένα κλειστό κάταγμα του αστραγάλου με μετατόπιση των θραυσμάτων.

Όταν τα εκτοπισμένα θραύσματα διασπώνται μέσω μαλακού ιστού και δέρματος και βγαίνουν στην κοιλότητα του τραύματος που προκύπτει, Ανοιχτό κάταγμα του αστραγάλου με μετατόπιση των θραυσμάτων ορίζεται. Σε ένα τέτοιο κάταγμα, παρατηρούνται εσωτερική αιμορραγία και αιμορραγία ποικίλης έντασης.

Και η παραβίαση της ακεραιότητας του οστού με περισσότερα από τρία θραύσματα χωρίς ρήξη μαλακών ιστών είναι ένα κλειστό θραύσμα του αστραγάλου με μετατόπιση και με ρήξη μαλακών ιστών είναι ένα ανοιχτό κάταγμα.

Έντυπα

Ένα κάταγμα του τριμερούς αστραγάλου συνήθως περιλαμβάνει το απομακρυσμένο τμήμα του περόφλου (πλευρικού αστραγάλου), του μέσου αστραγάλου και του οπίσθιου αστραγάλου. Το πρώτο σύστημα ταξινόμησης θραύσης αστραγάλου, το οποίο αναπτύχθηκε από τον Percival Pott, διακρίθηκε μεταξύ των καταγμάτων αστραγάλου με ένα, διπλό και τριπλό αστράγαλο. Αν και αναπαραγώγιμο, το σύστημα ταξινόμησης δεν διακρίνει μεταξύ σταθερών και ασταθών καταγμάτων. [7], [8] Το Laughe-Hansen ανέπτυξε ένα σύστημα ταξινόμησης για κατάγματα αστραγάλου με βάση τον μηχανισμό τραυματισμού. [9] Περιγράφει τη θέση του ποδιού κατά τη στιγμή του τραυματισμού και την κατεύθυνση της δύναμης παραμόρφωσης. [10] Ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού του αστραγάλου, διακρίνονται διαφορετικά στάδια (I-IV). Παρέχοντας πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη σταθερότητα του τραυματισμού, η ταξινόμηση Laughe-Hansen έχει γίνει ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο σύστημα ταξινόμησης για τραυματισμούς στον αστράγαλο. Σύμφωνα με την ταξινόμηση Laughe-Hansen, ένα κάταγμα Trimalleolar Ankle μπορεί να ταξινομηθεί ως SE IV ή PE IV. Αλλά το σύστημα ταξινόμησης Laughe-Hansen έχει αμφισβητηθεί λόγω της κακής αναπαραγωγιμότητας και της χαμηλής ενδο-πειραματικής αξιοπιστίας. [11]

Μία από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες ταξινομήσεις των καταγμάτων του αστραγάλου είναι η ταξινόμηση Weber, η οποία διαφοροποιεί τα περονικά κατάγματα που σχετίζονται με την κνημιαία-ελασολική συνδέσμου. 40 Παρόλο που το σύστημα ταξινόμησης Weber έχει υψηλή αξιοπιστία μεταξύ και ενδοεπιχειρησιακών και ενδοεπιχειρησιών, είναι ανεπαρκές για πολλαπλά κατάγματα του αστραγάλου. [12]

Οι βιομηχανικές και κλινικές μελέτες έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη συστημάτων ταξινόμησης για τον μεσαίο και τον οπίσθιο αστράγαλο. Τα κατάγματα του μέσου αστραγάλου μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με τους Herscovici et al, οι οποίοι διακρίνουν τέσσερις τύπους (Α-D) καταγμάτων που βασίζονται σε ακτινογραφίες προθέρμανσης. [13] Αυτό είναι το τρέχον πρότυπο σύστημα για τον μεσαίο αστράγαλο, αλλά είναι ανεπαρκές για πολλαπλά κατάγματα του αστραγάλου. Οι ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία των κατάγματα του μεσαίου αστραγάλου εξαρτώνται μάλλον από το βαθμό μετατόπισης και αν είναι μέρος ενός ασταθούς κάταγμα αστραγάλου.

Ο οπίσθιος αστράγαλος μπορεί να ταξινομηθεί σύμφωνα με τους Haraguchi, Bartonicek ή Mason. Ο πρώτος ανέπτυξε ένα σύστημα ταξινόμησης υπολογισμένης τομογραφίας (CT) για κατάγματα οπίσθιου αστραγάλου που βασίζονται σε εγκάρσιες φέτες CT. [15] Mason et al τροποποιημένη ταξινόμηση του Haraguchi καθορίζοντας τη σοβαρότητα και τον παθή μηχανισμό του θραύσματος. [16] Bartoníček et al. Πρότεινε ένα πιο συγκεκριμένο σύστημα ταξινόμησης που βασίζεται σε CT, το οποίο λαμβάνει επίσης υπόψη τη σταθερότητα της κνημιαίας κοίλης και την ακεραιότητα της περονικής εγκοπής. Αυτά τα συστήματα ταξινόμησης του οπίσθιου αστραγάλου μπορούν να καθορίσουν περαιτέρω λειτουργική ή συντηρητική θεραπεία, αλλά δεν μπορούν να χαρακτηρίσουν πλήρως τον τύπο του κάταγμα triceps.

Η ταξινόμηση AO/OTA διακρίνει μεταξύ των καταγμάτων του τύπου Α (υποδιαντανεξία) και του C (suprasyndesmotic). Επιπλέον, τα κατάγματα του AO/OTA B2.3 ή B3.3 είναι μετασχηματιστικά κατάγματα της περόνης με κάταγμα του οπίσθιου περιθωρίου και του μέσου αστραγάλου. Το ίδιο ισχύει και για τα κατάγματα AO/OTA τύπου C1.3 και C2.3 που περιλαμβάνουν και τους τρεις αστραγάλους. Μπορούν να προστεθούν πρόσθετες βελτιώσεις για να διευκρινιστούν η σταθερότητα της συνδέσμου ή των συναφών αλλοιώσεων (π.χ., της κορυφογραμμής. Δεν υπάρχει περιγραφή της διαμόρφωσης των καταγμάτων μέσου και οπίσθιου αστραγάλου στην ταξινόμηση AO/OTA. Αυτό είναι αξιοσημείωτο, διότι το μέγεθος και η μετατόπιση του οπίσθιου θραύσματος είναι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την επιλογή της θεραπείας. [19]

Στην ιδανική περίπτωση, ένα σύστημα ταξινόμησης θα πρέπει να έχει υψηλή αξιοπιστία μεταξύ και εντός των ερευνητών, να είναι ευρέως αναγνωρισμένος, να σχετίζεται με την πρόβλεψη και να ισχύει στην έρευνα και την κλινική. Το πιο ολοκληρωμένο σύστημα ταξινόμησης είναι η ταξινόμηση AO/OTA. Είναι ευρέως αναγνωρισμένο, εύκολο στη χρήση στην κλινική πρακτική και παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον τύπο του κάταγμα triceps με έμφαση στην περόνη. Ωστόσο, ένας σημαντικός παράγοντας, η διαμόρφωση του οπίσθιου θραύσματος του αστραγάλου, δεν αντιπροσωπεύεται στην ταξινόμηση AO/OTA.

Επιπλοκές και συνέπειες

Πιθανές επιπλοκές και συνέπειες αυτού του τύπου θραύσης όπως:

• Μόλυνση του τραύματος (στην περίπτωση ανοιχτού κάταγμα).
• Σύμβαση αστραγάλου.
• Παραμόρφωση της άρθρωσης του αστραγάλου λόγω της ανακριβούς επανατοποθέτησης των θραυσμάτων με την ανάπτυξη μετατραυματικής αρθρίσεως.
• Μειωμένη αναγέννηση των αποκαταστατικών οστικών ιστών που οδηγεί στο σχηματισμό του λεγόμενου ψευδής άρθρωση;
• Μετατραυματική συνηθισμένη sprains ποδιών;
• Ακατάλληλη σύντηξη του θραύσης (π.χ., κλίση του talus προς τα έξω), καθιστώντας δύσκολο το περπάτημα.
• Ανάπτυξη του συνδρόμου αμφισβήτησης του αστραγάλου με διαταραχή της κανονικής μηχανικής του.

Διαγνωστικά μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Η διάγνωση του κάταγμα του αστραγάλου που συνοδεύεται από εξάρθρωση καθορίζεται από κλινική εξέταση.

Το κύριο συστατικό του είναι η οργανική διάγνωση, συμπεριλαμβανομένων των ακτίνων Χακτίνων Χ της άρθρωσης του αστραγάλου σε διαφορετικές προβολές. Σε περίπτωση ανεπαρκούς σαφήνειας των ακτινογραφιών χρησιμοποιείται η ηλεκτρονική τομογραφία. Επιπλέον, εκτελείται απεικόνιση Doppler για την αξιολόγηση της ροής του αίματος στο πόδι και πραγματοποιείται απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού της άρθρωσης του αστραγάλου για να εκτιμηθεί η βλάβη του συνδέσμου και η κατάσταση των αρθρικών επιφανειών.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση γίνεται με διάστρεμμα αστραγάλου, δάκρυ συν-συνδέσμου, ρήξη τένοντα του Αχιλλέα, κάταγμα αστραγάλου χωρίς μετατόπιση και κάταγμα Talus.

Θεραπεία μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας και ο χρόνος της χειρουργικής στερέωσης εξαρτώνται από την πολυπλοκότητα του θραύσης, την ακεραιότητα των μαλακών ιστών και τον βαθμό οίδημα.

Με ελάχιστη μετατόπιση των τμημάτων των οστών στην περίπτωση ενός κλειστού κάταγμα, η κλειστή επανατοποθέτηση θραυσμάτων των οστών είναι δυνατή με την εφαρμογή ενός σπειροειδούς ή γυψοσανίδας, επίσης για ακινητοποίηση της πνευματικής χρήσης του αστραγάλου.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ωστόσο, απαιτείται χειρουργική θεραπεία για να εξασφαλιστεί η σωστή ένωση κάταγμα με εξάρθρωση άνω των 2 mm, η οποία αποτελείται από επανατοποθέτηση και σταθεροποίηση των θραυσμάτων των οστών με μεταλλική οστεοσυνθεσία-ενδοζοσωλήνα ή [20] και ακόμη και όταν η μετατόπιση είναι ελάχιστη, δεν μπορείτε να κάνετε χωρίς χειρουργική παρέμβαση σε περίπτωση αστάθειας του αστραγάλου που επιβεβαιώθηκε ακτινολογικά. [21], [22]

Αναμόρφωση

Στην περίπτωση ενός εκτοπισμένου κάταγμα αστραγάλου, το χρονικό πλαίσιο για τη σύντηξη των οστών είναι ένα και μισό έως δύο μήνες, αλλά μπορεί να διαρκέσει περισσότερο - έως και τρεις έως τέσσερις μήνες.

Δεδομένου ότι οι ασθενείς δεν επιτρέπεται να φορτώσουν το τραυματισμένο πόδι για 4-6 εβδομάδες και δεν μπορούν να ακουμπήσουν σε αυτό, δίνεται μια αναρρωτική άδεια μετά από ένα εκτοπισμένο κάταγμα αστραγάλου για ολόκληρη την περίοδο της θεραπείας του.

Κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης, ενώ η άρθρωση του αστραγάλου βρίσκεται σε ένα cast, συνιστάται να κρατάτε το τραυματισμένο πόδι σε καθιστή θέση σε ορθή γωνία. Η επούλωση προωθείται από ασκήσεις μετά από ένα εκτοπισμένο κάταγμα αστραγάλου, το οποίο, πριν από την απομάκρυνση του χυτού ή τον καθορισμό των θραυσμάτων της δομής, περιορίζονται στη στατική τάση των μυών (μοσχάρι, μηρός, γλουτυά) και συμπίεση των δακτύλων των δακτύλων (που βελτιώνει την κυκλοφορία του αίματος και μειώνει την επιφάνεια).

Με την προϋπόθεση ότι το οστό έχει θεραπευτεί καλά, οι ασθενείς θα πρέπει να εκτελούν τις ακόλουθες ασκήσεις μετά από ένα εκτοπισμένο κάταγμα αστραγάλου:

• Ενώ κάθεστε, επεκτείνετε και λυγίστε το πόδι στην άρθρωση του γόνατος, επεκτείνοντας το οριζόντια.
• Στέκεται στο πάτωμα, κλίνει στο πίσω μέρος μιας καρέκλας, μετακινήστε το πόδι στο πλάι και στην πλάτη.

Μετά την απομάκρυνση του cast, καθισμένος για να σηκώσει το μπροστινό μέρος του ποδιού, διατηρώντας τα τακούνια στο πάτωμα. σηκώστε και χαμηλώστε τα τακούνια, κλίνει στα δάχτυλα των ποδιών. Εκτελέστε τις περιστροφικές κινήσεις των τακουνιών, ολόκληρο το πόδι, καθώς και το πόδι από τα δάχτυλα των ποδιών στα τακούνια και την πλάτη.

Πρόληψη

Είναι δυνατόν να αποφευχθεί ένα κάταγμα του αστραγάλου; Ένας τρόπος είναι να ενισχυθεί ο ιστός των οστών με αρκετή βιταμίνη D, ασβέστιο και μαγνήσιο, και να διατηρηθεί η συσκευή σύνδεσης σε καλή κατάσταση λειτουργίας ασκώντας (ή τουλάχιστον περπατώντας περισσότερο).

Πρόβλεψη

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν μελέτες μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων για απομονωμένο μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου, αλλά θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ότι πρόκειται για πολύπλοκο αρθρικό τραυματισμό της οποίας η πρόγνωση καθορίζεται από τον τύπο θραύσης, την ποιότητα της θεραπείας του και την παρουσία/απουσία επιπλοκών.