Κάταγμα αστραγάλου με εξάρθρωση

Ένα μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου ορίζεται όταν υπάρχει μετατόπιση των θραυσμάτων των οστών που έχουν υποστεί κάταγμα. [ 1 ]

Επιδημιολογία

Τα κατάγματα του αστραγάλου είναι συχνά και αντιπροσωπεύουν έως και το 10% όλων των τραυματισμών των οστών, και η συχνότητά τους έχει αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες. Σύμφωνα με ξένους ειδικούς, η ετήσια συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων του αστραγάλου είναι περίπου 190 κατάγματα ανά 100.000 άτομα, και η πλειονότητα των ατόμων που επηρεάζονται είναι ηλικιωμένες γυναίκες και νέοι άνδρες (σωματικά δραστήριοι και αθλητές). [ 2 ] Σύμφωνα με μια πανεθνική μελέτη πληθυσμού στη Σουηδία, τα κλειστά δι- ή τρι- κατάγματα του αστραγάλου είχαν ετήσιο ποσοστό εμφάνισης 33 ανά 100.000 άτομα-έτη και 20 έως 40 ανά 100.000 άτομα-έτη στη Δανία. [ 3 ] Είναι ενδιαφέρον ότι η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης τριμαλλεολικών καταγμάτων είναι μεταξύ 60 και 69 ετών, καθιστώντας τον δεύτερο πιο συχνό τύπο κατάγματος του αστραγάλου σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

Οι τραυματισμοί από υπτιασμό-περιστροφή (έως 60%) και υπτιασμό-προσαγωγή (πάνω από 15%) έρχονται πρώτοι, ακολουθούμενοι από τραυματισμούς με υπερβολική έσω στροφή του ποδιού και ταυτόχρονη σύσπαση ή έξω στροφή του ποδιού.

Σε αυτή την περίπτωση, σχεδόν το 25% των περιπτώσεων αφορά κατάγματα και των δύο αστραγάλων (εξωτερικά και εσωτερικά) και το 5-10% αφορά τριπλά κατάγματα. [ 4 ]

Αιτίες μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Οι αρθρικές επιφάνειες των περιφερικών επιφύσεων (κάτω παχυμένα μέρη) της κνήμης και της περόνης (καθώς και οι καλυμμένες με χόνδρο κυρτές επιφάνειες του σώματος του αστραγάλου) σχηματίζουν την άρθρωση του αστραγάλου. Η περιφερική επίφυση της κνήμης σχηματίζει τον έσω (έσω) αστράγαλο και το κάτω μέρος της περόνης σχηματίζει τον πλάγιο (έξω) αστράγαλο. Επίσης, το οπίσθιο τμήμα του περιφερικού άκρου της κνήμης θεωρείται οπίσθιος αστράγαλος.

Οι κύριες αιτίες των μετατοπισμένων καταγμάτων του αστραγάλου είναι τραύματα ποικίλης προέλευσης (κατά τη διάρκεια τρεξίματος, άλματος, πτώσης, ισχυρής πρόσκρουσης). Υπάρχουν τύποι όπως κατάγματα υπτιασμού - με υπερβολική απόκλιση του ποδιού προς τα έξω, κατάγματα πρηνισμού - με στροφή του ποδιού προς τα μέσα, που υπερβαίνει το φυσικό πλάτος κίνησης, περιστροφικά (περιστροφικά), καθώς και κατάγματα κάμψης - με υπερβολική προσαγωγή ή/και απαγωγή του ποδιού κατά την αναγκαστική κάμψη του.

Τις περισσότερες φορές, τα κατάγματα του έσω αστραγάλου, που συνοδεύονται από μετατόπιση ενός τμήματος του, είναι αποτέλεσμα εκτροπής ή εξωτερικής στροφής. Και ένα κάταγμα του πλάγιου αστραγάλου με μετατόπιση μπορεί να είναι κάταγμα της περόνης ακριβώς πάνω από την άρθρωση του αστραγάλου. Αυτός είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος κατάγματος αστραγάλου που μπορεί να συμβεί εάν το πόδι είναι τσακισμένο ή στριμμένο.

Μπορεί να υπάρχει ένα διμυλικό ή διπλό παρεκτοπισμένο κάταγμα αστραγάλου - ένα κάταγμα τόσο του πλάγιου όσο και του έσω αστραγάλου. Και ένα παρεκτοπισμένο κάταγμα και των δύο αστραγάλων θεωρείται από τους ορθοπεδικούς ως η πιο σοβαρή περίπτωση. Και το τριπλό κάταγμα αστραγάλου (τριμυλικό) ή τριπλό κάταγμα αστραγάλου με εξάρθρωση δεν αφορά μόνο τον έσω και έξω αστράγαλο, αλλά και το κάτω μέρος του οπίσθιου αστραγάλου της κνήμης. [ 5 ]

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για κατάγματα αστραγάλου περιλαμβάνουν:

• Μειωμένη οστική πυκνότητα σε οστεοπενία, οστεοπόρωση ή υπερθυρεοειδισμό.
• Αυξημένη σωματική καταπόνηση στις αρθρώσεις του αστραγάλου.
• Υπερβολικό σωματικό βάρος.
• Εμμηνόπαυση (για γυναίκες);
• Παθήσεις των αρθρώσεων του αστραγάλου, ιδιαίτερα οστεοαρθρίτιδα, παραμορφωτική οστεοαρθρίτιδα ή τενοβογγίτιδα της άρθρωσης του αστραγάλου.
• Αποδυνάμωση των συνδέσμων που συνδέουν την κάτω κνήμη και την περόνη (περιφερική διακνημιαία σύνδεσμωση) που σχετίζεται με συχνή ανατροπή του ποδιού και τραυματισμούς στον αστράγαλο.
• Χρόνια αστάθεια αστραγάλου, η οποία αναπτύσσεται με δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα (και οδηγεί σε επίκτητη πλατυποδία σε ενήλικες), παρουσία διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας - με μυϊκή αδυναμία στην άρθρωση του αστραγάλου και παραμόρφωση του ποδιού (που οδηγεί σε συχνή απώλεια ισορροπίας).
• Δυσλειτουργία του ποδιού και παραμορφώσεις του σε συστηματικές παθήσεις.

Παθογένεση

Ανεξάρτητα από τον εντοπισμό του κατάγματος, η παθογένεση της παραβίασης της ακεραιότητας των οστών οφείλεται στην παραμορφωτική επίδραση σε αυτά της επιφανειακής ενέργειας κρούσης (ή άλλης μηχανικής δράσης), η ισχύς της οποίας είναι υψηλότερη από τη βιομηχανική αντοχή του οστικού ιστού. Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τον μηχανισμό εμφάνισης κατάγματος στη δημοσίευση - κατάγματα: γενικές πληροφορίες

Συμπτώματα μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Τα κλινικά συμπτώματα του κατάγματος του αστραγάλου είναι τα ίδια με τα συμπτώματα του κατάγματος του αστραγάλου. Τα πρώτα σημάδια είναι παρόμοια - με τη μορφή οξέος πόνου, διαχυμένου αιματώματος, παραμόρφωσης της άρθρωσης του αστραγάλου και αλλαγής στη θέση του ποδιού, απότομου περιορισμού της κίνησης του ποδιού με πλήρη αδυναμία να ακουμπήσει στο τραυματισμένο πόδι.

Μαζικό οίδημα αναπτύσσεται επίσης πολύ γρήγορα μετά από ένα μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου που περιλαμβάνει τους μαλακούς ιστούς ολόκληρου του ποδιού και μέρος της κνήμης. [ 6 ]

Εάν η παραβίαση της ακεραιότητας των οστικών δομών δεν συνοδεύεται από ρήξη μαλακών ιστών, διαγιγνώσκεται ένα κλειστό κάταγμα του αστραγάλου με μετατόπιση των θραυσμάτων.

Όταν τα μετατοπισμένα θραύσματα διαπερνούν τους μαλακούς ιστούς και το δέρμα και εξέρχονται στην κοιλότητα του προκύπτοντος τραύματος, ορίζεται το ανοιχτό κάταγμα του αστραγάλου με μετατόπιση των θραυσμάτων. Σε ένα τέτοιο κάταγμα, παρατηρείται εσωτερική αιμορραγία και αιμορραγία ποικίλης έντασης.

Και η παραβίαση της ακεραιότητας του οστού με περισσότερα από τρία θραύσματα χωρίς ρήξη μαλακών ιστών είναι ένα κλειστό κάταγμα θρυμματισμού του αστραγάλου με μετατόπιση, και με ρήξη μαλακών ιστών είναι ένα ανοιχτό κάταγμα θρυμματισμού.

Έντυπα

Ένα τριμαλλιολικό κάταγμα αστραγάλου συνήθως περιλαμβάνει το περιφερικό τμήμα της περόνης (πλάγιος αστράγαλος), τον έσω αστράγαλο και τον οπίσθιο αστράγαλο. Το πρώτο σύστημα ταξινόμησης καταγμάτων αστραγάλου, που αναπτύχθηκε από τον Percival Pott, διέκρινε μεταξύ μονών, διπλών και τριπλών καταγμάτων αστραγάλου. Αν και αναπαραγώγιμο, το σύστημα ταξινόμησης δεν διέκρινε μεταξύ σταθερών και ασταθών καταγμάτων. [ 7 ], [ 8 ] Ο Laughe-Hansen ανέπτυξε ένα σύστημα ταξινόμησης για τα κατάγματα αστραγάλου με βάση τον μηχανισμό τραυματισμού. [ 9 ] Περιγράφει τη θέση του ποδιού κατά τη στιγμή του τραυματισμού και την κατεύθυνση της παραμορφωτικής δύναμης. [ 10 ] Ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού του αστραγάλου, διακρίνονται διαφορετικά στάδια (I-IV). Παρέχοντας πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη σταθερότητα του τραυματισμού, η ταξινόμηση Laughe-Hansen έχει γίνει ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο σύστημα ταξινόμησης για τραυματισμούς αστραγάλου. Σύμφωνα με την ταξινόμηση Laughe-Hansen, ένα τριμαλλιολικό κάταγμα αστραγάλου μπορεί να ταξινομηθεί ως SE IV ή PE IV. Ωστόσο, το σύστημα ταξινόμησης Laughe-Hansen έχει αμφισβητηθεί λόγω της χαμηλής αναπαραγωγιμότητας και της χαμηλής αξιοπιστίας μεταξύ και εντός πειραματικών μελετών. [ 11 ]

Μία από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες ταξινομήσεις καταγμάτων αστραγάλου είναι η ταξινόμηση Weber, η οποία διαφοροποιεί τα περονιαία κατάγματα που σχετίζονται με την κνημιαία-σφυρική σύνδεσμωση. 40 Παρόλο που το σύστημα ταξινόμησης Weber έχει υψηλή αξιοπιστία μεταξύ και εντός παρατηρητών, είναι ανεπαρκές για πολλαπλά κατάγματα αστραγάλου. [ 12 ]

Βιομηχανικές και κλινικές μελέτες έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη συστημάτων ταξινόμησης για την έσω και οπίσθια ποδοκνημική. Τα κατάγματα της έσω ποδοκνημικής μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με τους Herscovici et al, οι οποίοι διακρίνουν τέσσερις τύπους (AD) καταγμάτων με βάση τις πρόσο-οπίσθιες ακτινογραφίες. [ 13 ] Αυτό είναι το τρέχον τυπικό σύστημα για την έσω ποδοκνημική, αλλά είναι ανεπαρκές για πολλαπλά κατάγματα ποδοκνημικής. [ 14 ] Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία καταγμάτων της έσω ποδοκνημικής εξαρτώνται μάλλον από τον βαθμό μετατόπισης και από το εάν αποτελεί μέρος ενός ασταθούς κατάγματος ποδοκνημικής.

Ο οπίσθιος αστράγαλος μπορεί να ταξινομηθεί σύμφωνα με τους Haraguchi, Bartonicek ή Mason. Ο πρώτος ανέπτυξε ένα σύστημα ταξινόμησης βασισμένο στην αξονική τομογραφία (CT) για τα οπίσθια κατάγματα του αστραγάλου, βασισμένο σε εγκάρσιες τομές CT. [ 15 ] Οι Mason et al. τροποποίησαν την ταξινόμηση του Haraguchi προσδιορίζοντας τη σοβαρότητα και τον παθομηχανισμό του κατάγματος. [ 16 ] Οι Bartoníček et al. Πρότειναν ένα πιο συγκεκριμένο σύστημα ταξινόμησης βασισμένο στην CT, το οποίο λαμβάνει επίσης υπόψη τη σταθερότητα της κνημο-κνημιαίας άρθρωσης και την ακεραιότητα της περονιαίας εντομής. [ 17 ] Αυτά τα συστήματα ταξινόμησης οπίσθιου αστραγάλου μπορούν να καθορίσουν περαιτέρω χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία, αλλά δεν μπορούν να χαρακτηρίσουν πλήρως τον τύπο του κατάγματος τρικέφαλου.

Η ταξινόμηση AO/OTA διακρίνει μεταξύ καταγμάτων περονιαίου τύπου Α (υποσυνδεσμωτικά), Β (διασυνδεσμωτικά) και C (υπερσυνδεσμωτικά). [ 18 ] Επιπλέον, τα κατάγματα AO/OTA τύπου B2.3 ή B3.3 είναι διασυνδεσμωτικά κατάγματα της περόνης με κάταγμα του οπισθοπλάγιου περιθωρίου και της έσω ποδοκνημικής. Το ίδιο ισχύει και για τα κατάγματα AO/OTA τύπου C1.3 και C2.3 που αφορούν και τους τρεις αστραγάλους. Μπορούν να προστεθούν πρόσθετες βελτιώσεις για να διευκρινιστεί η σταθερότητα της συνδεσμώσης ή των σχετικών αλλοιώσεων (π.χ., όγκωμα Le For-Wagstaffe). Δεν υπάρχει περιγραφή της διαμόρφωσης των έσω και οπίσθιων καταγμάτων ποδοκνημικής στην ταξινόμηση AO/OTA. Αυτό είναι αξιοσημείωτο επειδή το μέγεθος και η μετατόπιση του οπίσθιου θραύσματος είναι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την επιλογή της θεραπείας. [ 19 ]

Ιδανικά, ένα σύστημα ταξινόμησης θα πρέπει να έχει υψηλή αξιοπιστία μεταξύ και εντός των ερευνητών, να είναι ευρέως αναγνωρισμένο, σχετικό με την πρόβλεψη και εφαρμόσιμο στην έρευνα και την κλινική πράξη. Το πιο ολοκληρωμένο σύστημα ταξινόμησης είναι η ταξινόμηση AO/OTA. Είναι ευρέως αναγνωρισμένη, εύκολη στη χρήση στην κλινική πράξη και παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον τύπο του κατάγματος τρικέφαλου με έμφαση στην περόνη. Ωστόσο, ένας σημαντικός παράγοντας, η διαμόρφωση του οπίσθιου θραύσματος του αστραγάλου, δεν αντιπροσωπεύεται στην ταξινόμηση AO/OTA.

Επιπλοκές και συνέπειες

Πιθανές επιπλοκές και συνέπειες αυτού του τύπου κατάγματος, όπως:

• Μόλυνση του τραύματος (σε περίπτωση ανοιχτού κατάγματος).
• Σύσπαση αστραγάλου;
• Παραμόρφωση της άρθρωσης του αστραγάλου λόγω ανακριβούς επανατοποθέτησης θραυσμάτων με την ανάπτυξη μετατραυματικής αρθροπάθειας.
• Διαταραγμένη αναγέννηση του επανορθωτικού οστικού ιστού που οδηγεί στο σχηματισμό της λεγόμενης ψευδοάρθρωσης.
• Μετατραυματικά συνήθη διαστρέμματα ποδιού.
• Ακατάλληλη σύντηξη του κατάγματος (π.χ., κλίση του αστραγάλου προς τα έξω), που δυσχεραίνει το βάδισμα.
• Ανάπτυξη συνδρόμου καθίζησης του αστραγάλου με διαταραχή της φυσιολογικής μηχανικής του.

Διαγνωστικά μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Η διάγνωση του κατάγματος του αστραγάλου που συνοδεύεται από εξάρθρωση καθορίζεται με κλινική εξέταση.

Το κύριο συστατικό του είναι η ενόργανη διαγνωστική, συμπεριλαμβανομένης της ακτινογραφίας της άρθρωσης του αστραγάλου σε διαφορετικές προβολές. Σε περίπτωση ανεπαρκούς ευκρίνειας των ακτινογραφιών, χρησιμοποιείται αξονική τομογραφία. Επιπλέον, πραγματοποιείται απεικόνιση Doppler για την αξιολόγηση της ροής του αίματος στο πόδι και μαγνητική τομογραφία της άρθρωσης του αστραγάλου για την αξιολόγηση της βλάβης των συνδέσμων και της κατάστασης των αρθρικών επιφανειών.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση γίνεται με διάστρεμμα αστραγάλου, ρήξη συνδέσμου αστραγάλου, ρήξη αχίλλειου τένοντα, κάταγμα αστραγάλου χωρίς μετατόπιση και κάταγμα αστραγάλου.

Θεραπεία μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας και ο χρόνος της χειρουργικής οστεοσύνθεσης εξαρτώνται από την πολυπλοκότητα του κατάγματος, την ακεραιότητα των μαλακών ιστών και τον βαθμό του οιδήματος.

Με ελάχιστη μετατόπιση των οστικών τμημάτων σε περίπτωση κλειστού κατάγματος, η κλειστή επανατοποθέτηση οστικών θραυσμάτων είναι δυνατή με την εφαρμογή νάρθηκα ή γύψινου επιδέσμου, ενώ για την ακινητοποίηση της άρθρωσης του αστραγάλου χρησιμοποιείται επίσης πνευματική ορθωτική διάταξη (μπότα με φουσκωτή επένδυση).

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ωστόσο, απαιτείται χειρουργική θεραπεία για να διασφαλιστεί η σωστή πώρωση ενός κατάγματος με εξάρθρωση μεγαλύτερη των 2 mm, η οποία συνίσταται στην επανατοποθέτηση και στερέωση των οστικών θραυσμάτων με μεταλλική οστεοσύνθεση - ενδοοστική ή διαδερμική οστεοσύνθεση χρησιμοποιώντας ειδικές δομές από ανοξείδωτο χάλυβα ή τιτάνιο. [ 20 ] Και ακόμη και όταν η μετατόπιση είναι ελάχιστη, δεν μπορείτε να κάνετε χωρίς χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση ακτινολογικά επιβεβαιωμένης αστάθειας του αστραγάλου. [ 21 ], [ 22 ]

Αναμόρφωση

Στην περίπτωση κατάγματος αστραγάλου που έχει μετατοπιστεί, το χρονικό πλαίσιο για τη σύντηξη των οστών είναι ενάμιση έως δύο μήνες, αλλά μπορεί να χρειαστεί περισσότερος χρόνος - έως και τρεις έως τέσσερις μήνες.

Δεδομένου ότι οι ασθενείς δεν επιτρέπεται να φορτώνουν το τραυματισμένο πόδι για 4-6 εβδομάδες και δεν μπορούν να στηρίζονται σε αυτό, χορηγείται άδεια ασθενείας μετά από μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου για ολόκληρη την περίοδο θεραπείας του.

Κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης, ενώ η άρθρωση του αστραγάλου βρίσκεται σε γύψο, συνιστάται να διατηρείται το τραυματισμένο πόδι σε καθιστή θέση σε ορθή γωνία. Η επούλωση προάγεται με ασκήσεις μετά από μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου, οι οποίες, πριν από την αφαίρεση του γύψου ή τη στερέωση των θραυσμάτων της δομής, περιορίζονται σε στατική μυϊκή τάση (γάμπα, μηρός, γλουτιαίοι) και συμπίεση-ξεσφίξιμο των δακτύλων των ποδιών (που βελτιώνει την κυκλοφορία του αίματος και μειώνει το πρήξιμο).

Εφόσον το οστό έχει επουλωθεί καλά, οι ασθενείς θα πρέπει να εκτελούν τις ακόλουθες ασκήσεις μετά από ένα μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου:

• Ενώ κάθεστε, τεντώστε και λυγίστε το πόδι στην άρθρωση του γονάτου, τεντώνοντάς το οριζόντια.
• Στέκεστε στο πάτωμα, ακουμπώντας στην πλάτη μιας καρέκλας, μετακινήστε το πόδι στο πλάι και πίσω.

Μετά την αφαίρεση του γύψου, σηκωθείτε για να σηκώσετε το μπροστινό μέρος του ποδιού, κρατώντας τις φτέρνες στο πάτωμα· σηκώστε και κατεβάστε τις φτέρνες, ακουμπώντας στις μύτες των ποδιών· εκτελέστε περιστροφικές κινήσεις των φτερνών, ολόκληρου του ποδιού, καθώς και κυλήστε το πόδι από τα δάχτυλα στις φτέρνες και πίσω.

Πρόληψη

Είναι δυνατόν να αποτρέψουμε ένα κάταγμα αστραγάλου; Ένας τρόπος είναι να ενισχύσουμε τον οστικό ιστό λαμβάνοντας αρκετή βιταμίνη D, ασβέστιο και μαγνήσιο, και να διατηρήσουμε τον σύνδεσμο σε καλή λειτουργική κατάσταση ασκούμενοι (ή τουλάχιστον περπατώντας περισσότερο).

Πρόβλεψη

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν μακροπρόθεσμες μελέτες αποτελεσμάτων για μεμονωμένο παρεκτοπισμένο κάταγμα αστραγάλου, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι πρόκειται για μια σύνθετη αρθρική βλάβη της οποίας η πρόγνωση καθορίζεται από τον τύπο του κατάγματος, την ποιότητα της αντιμετώπισής του και την παρουσία/απουσία επιπλοκών.