Κάταγμα αστραγάλου με εξάρθρημα

Ένα μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου ορίζεται όταν υπάρχει μετατόπιση των σπασμένων θραυσμάτων οστού.[1]

Επιδημιολογία

Τα κατάγματα του αστραγάλου είναι κοινά και αντιπροσωπεύουν έως και το 10% όλων των τραυματισμών των οστών και η συχνότητά τους αυξάνεται τις τελευταίες δεκαετίες. Σύμφωνα με ξένους ειδικούς, η ετήσια συχνότητα των καταγμάτων του αστραγάλου είναι περίπου 190 κατάγματα ανά 100.000. άτομα και η πλειοψηφία αυτών που επηρεάζονται είναι ηλικιωμένες γυναίκες και νέοι άνδρες (σωματικά δραστήριοι και αθλητές). [2]Σύμφωνα με μια πανεθνική πληθυσμιακή μελέτη στη Σουηδία, τα κλειστά κατάγματα του αστραγάλου ή του αστραγάλου είχαν ετήσιο ποσοστό επίπτωσης 33 ανά 100.000 ανθρωπο-έτη και 20 έως 40 ανά 100.000 ανθρωποέτη στη Δανία. [3]Είναι ενδιαφέρον ότι η μέγιστη επίπτωση των καταγμάτων του τριμαλλίου είναι μεταξύ 60 και 69 ετών, καθιστώντας τον δεύτερο πιο κοινό τύπο κατάγματος του αστραγάλου σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

Ο υπτιασμός-περιστροφή (έως 60%) και ο υπτιασμός-προσαγωγή (πάνω από 15%) έρχονται πρώτοι, ακολουθούμενοι από τραυματισμούς με υπερβολική στροφή προς τα μέσα του ποδιού και ταυτόχρονη ανάσυρση ή εξωτερική περιστροφή του ποδιού.

Στην περίπτωση αυτή, σχεδόν το 25% των περιπτώσεων είναι κατάγματα και των δύο αστραγάλων (εξωτερική και εσωτερική) και το 5-10% είναι τριπλά κατάγματα.[4]

Αιτίες μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Οι αρθρικές επιφάνειες των περιφερικών επιφύσεων (κατώτερα παχύρρευστα μέρη) της κνήμης και της περόνης (καθώς και οι καλυμμένες με χόνδρο κυρτές επιφάνειες του σώματος του αστραγάλου) σχηματίζουν την άρθρωση του αστραγάλου . Η άπω επίφυση της κνήμης σχηματίζει τον έσω (έσω) αστράγαλο και το κάτω μέρος της περόνης σχηματίζει τον πλάγιο (εξωτερικό) αστράγαλο. Επίσης, το οπίσθιο τμήμα του περιφερικού άκρου της κνήμης θεωρείται ο οπίσθιος αστράγαλος.

Οι κύριες αιτίες των μετατοπισμένων καταγμάτων του αστραγάλου είναι τραύματα ποικίλης προέλευσης (κατά το τρέξιμο, το άλμα, την πτώση, την ισχυρή πρόσκρουση). Υπάρχουν τέτοιοι τύποι όπως κατάγματα υπτιασμού - με υπερβολική απόκλιση του ποδιού προς τα έξω. κατάγματα πρηνισμού - με στροφή προς τα μέσα του ποδιού, που υπερβαίνει το φυσικό εύρος κίνησης. περιστροφικό (περιστροφικό), καθώς και κατάγματα κάμψης - με υπερβολική προσαγωγή ή/και απαγωγή του ποδιού κατά την αναγκαστική κάμψη του.

Τις περισσότερες φορές τα κατάγματα του έσω αστραγάλου, που συνοδεύονται από μετατόπιση θραύσματος του τμήματός του, είναι αποτέλεσμα εκτροπής ή εξωτερικής περιστροφής. Και ένα κάταγμα του πλάγιου αστραγάλου με μετατόπιση μπορεί να είναι κάταγμα της περόνης ακριβώς πάνω από την άρθρωση του αστραγάλου. Αυτός είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος κατάγματος του αστραγάλου που μπορεί να συμβεί εάν το πόδι είναι σφιγμένο ή στριμμένο.

Μπορεί να υπάρξει διμαλλειολικό ή διπλό μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου - κάταγμα τόσο του πλάγιου αστραγάλου όσο και του έσω αστραγάλου. Και ένα μετατοπισμένο κάταγμα και των δύο αστραγάλων θεωρείται από τους ορθοπεδικούς ως η πιο σοβαρή περίπτωση. Και το τριπλό κάταγμα αστραγάλου (τριμαλλοειδές) ή τριπλό κάταγμα αστραγάλου με εξάρθρωση αφορά όχι μόνο τον έσω και τον έξω αστράγαλο, αλλά και το κάτω μέρος του οπίσθιου αστραγάλου της κνήμης.[5]

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για κατάγματα του αστραγάλου περιλαμβάνουν:

• μειωμένη οστική πυκνότητα σε οστεοπενία, οστεοπόρωση ή υπερθυρεοειδισμό.
• αυξημένη σωματική πίεση στις αρθρώσεις του αστραγάλου.
• υπερβολικό σωματικό βάρος?
• Εμμηνόπαυση (για γυναίκες);
• Ασθένειες της άρθρωσης του αστραγάλου, ιδίως οστεοαρθρίτιδα, παραμορφωτική οστεοαρθρίτιδα ή τενοκολπίτιδα της άρθρωσης του αστραγάλου.
• Εξασθένηση των συνδέσμων που συνδέουν την κάτω κνήμη και την περόνη (άπω μεσοκνημιαία σύνσμωση) που σχετίζεται με συχνή ανατροπή του ποδιού και τραυματισμούς στον αστράγαλο.
• χρόνια αστάθεια του αστραγάλου, που αναπτύσσεται με δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα (και οδηγεί σε επίκτητη πλατυποδία σε ενήλικες), παρουσία διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας - με μυϊκή αδυναμία στην άρθρωση του αστραγάλου και παραμόρφωση του ποδιού (που οδηγεί σε συχνή απώλεια ισορροπίας);
• κακή τοποθέτηση του ποδιού και παραμορφώσεις του ποδιού σε συστηματικές ασθένειες .

Παθογένεση

Ανεξάρτητα από τον εντοπισμό του κατάγματος, η παθογένεια της παραβίασης της ακεραιότητας των οστών οφείλεται στην παραμορφωτική επίδραση σε αυτά της επιφανειακής ενέργειας κρούσης (ή άλλης μηχανικής δράσης), η ισχύς της οποίας είναι υψηλότερη από την εμβιομηχανική αντοχή του οστικού ιστού. Περισσότερες λεπτομέρειες για τον μηχανισμό εμφάνισης κατάγματος στη δημοσίευση - Κατάγματα: γενικές πληροφορίες

Συμπτώματα μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Τα κλινικά συμπτώματα του κατάγματος του αστραγάλου είναι τα ίδια με τα συμπτώματα του κατάγματος του αστραγάλου . Τα πρώτα σημάδια είναι παρόμοια - με τη μορφή οξέος πόνου, χυμένου αιματώματος, παραμόρφωσης της άρθρωσης του αστραγάλου και αλλαγής στη θέση του ποδιού, απότομος περιορισμός της κίνησης του ποδιού με πλήρη αδυναμία να ακουμπήσει στο τραυματισμένο πόδι.

Ογκώδες οίδημα αναπτύσσεται επίσης πολύ γρήγορα μετά από ένα μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου που περιλαμβάνει τους μαλακούς ιστούς ολόκληρου του ποδιού και μέρος του κάτω ποδιού.[6]

Εάν η παραβίαση της ακεραιότητας των δομών των οστών δεν συνοδεύεται από ρήξη μαλακού ιστού, διαγιγνώσκεται κλειστό κάταγμα του αστραγάλου με μετατόπιση των θραυσμάτων.

Όταν τα μετατοπισμένα θραύσματα διαπερνούν τον μαλακό ιστό και το δέρμα και εξέρχονται στην κοιλότητα του τραύματος που προκύπτει, ορίζεται ανοιχτό κάταγμα του αστραγάλου με μετατόπιση των θραυσμάτων. Σε ένα τέτοιο κάταγμα παρατηρείται εσωτερική αιμορραγία και αιμορραγία ποικίλης έντασης.

Και η παραβίαση της ακεραιότητας του οστού με περισσότερα από τρία θραύσματα χωρίς ρήξη μαλακού ιστού είναι ένα κλειστό θραύσμα κάταγμα του αστραγάλου με μετατόπιση και με ρήξη μαλακού ιστού είναι ένα ανοιχτό κάταγμα θραύσματος.

Έντυπα

Ένα τρίμαλλιο κάταγμα αστραγάλου συνήθως περιλαμβάνει το περιφερικό τμήμα της περόνης (πλάγιος αστράγαλος), τον έσω αστράγαλο και τον οπίσθιο αστράγαλο. Το πρώτο σύστημα ταξινόμησης καταγμάτων αστραγάλου, που αναπτύχθηκε από τον Percival Pott, διέκρινε τα κατάγματα του αστραγάλου ενός, διπλού και τριπλού αστραγάλου. Αν και αναπαραγόμενο, το σύστημα ταξινόμησης δεν έκανε διάκριση μεταξύ σταθερών και ασταθών καταγμάτων. [7], [8]ο Laughe-Hansen ανέπτυξε ένα σύστημα ταξινόμησης για τα κατάγματα του αστραγάλου με βάση τον μηχανισμό του τραυματισμού. [9]Περιγράφει τη θέση του ποδιού τη στιγμή του τραυματισμού και την κατεύθυνση της παραμορφωτικής δύναμης. [10]Ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού στον αστράγαλο, διακρίνονται διαφορετικά στάδια (I-IV). Παρέχοντας πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη σταθερότητα του τραυματισμού, η ταξινόμηση Laughe-Hansen έχει γίνει ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο σύστημα ταξινόμησης για τραυματισμούς στον αστράγαλο. Σύμφωνα με την ταξινόμηση Laughe-Hansen, ένα τρίμαλλο κάταγμα αστραγάλου μπορεί να ταξινομηθεί ως SE IV ή PE IV. Αλλά το σύστημα ταξινόμησης Laughe-Hansen έχει αμφισβητηθεί λόγω κακής αναπαραγωγιμότητας και χαμηλής αξιοπιστίας μεταξύ και ενδοπειραμάτων.[11]

Μία από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες ταξινομήσεις των καταγμάτων του αστραγάλου είναι η ταξινόμηση Weber, η οποία διαφοροποιεί τα κατάγματα του περονιαίου που σχετίζονται με τη συνδέσμωση κνημιαίας-σφυροειδούς. 40 Αν και το σύστημα ταξινόμησης Weber έχει υψηλή αξιοπιστία μεταξύ και εντός των παρατηρητών, είναι ανεπαρκές για πολλαπλά κατάγματα αστραγάλου.[12]

Οι εμβιομηχανικές και κλινικές μελέτες έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη συστημάτων ταξινόμησης για τον έσω και τον οπίσθιο αστράγαλο. Τα κατάγματα της έσω ποδοκνημικής μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με τους Herscovici et al, οι οποίοι διακρίνουν τέσσερις τύπους καταγμάτων (AD) με βάση τις προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες. [13]Αυτό είναι το τρέχον πρότυπο σύστημα για τον έσω αστράγαλο, αλλά είναι ανεπαρκές για πολλαπλά κατάγματα αστραγάλου. [14]Οι ενδείξεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων του έσω αστραγάλου εξαρτώνται μάλλον από τον βαθμό μετατόπισης και από το εάν αποτελεί μέρος ενός ασταθούς κατάγματος αστραγάλου.

Ο οπίσθιος αστράγαλος μπορεί να ταξινομηθεί σύμφωνα με Haraguchi, Bartonicek ή Mason. Ο πρώτος ανέπτυξε ένα σύστημα ταξινόμησης βασισμένο σε υπολογιστική τομογραφία (CT) για κατάγματα του οπίσθιου αστραγάλου με βάση εγκάρσιες τομές CT. [15]Οι Mason et al τροποποίησαν την ταξινόμηση του Haraguchi προσδιορίζοντας τη σοβαρότητα και τον παθομηχανισμό του κατάγματος. [16]Bartoníček et al. πρότεινε ένα πιο συγκεκριμένο σύστημα ταξινόμησης βασισμένο σε CT που λαμβάνει επίσης υπόψη τη σταθερότητα της κνημιαίας-κνημιαίας άρθρωσης και την ακεραιότητα της περονιαίας εγκοπής. [17]Αυτά τα συστήματα ταξινόμησης του οπίσθιου αστραγάλου μπορούν να καθορίσουν περαιτέρω χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία, αλλά δεν μπορούν να χαρακτηρίσουν πλήρως τον τύπο του κατάγματος του τρικεφάλου.

Η ταξινόμηση AO/OTA κάνει διάκριση μεταξύ των καταγμάτων του περονιαίου τύπου Α (υποσυνδεσμωτικά), Β (διασυνδεσμωτικά) και C (υπερσυνδεσμωτικά). [18]Επιπλέον, τα κατάγματα τύπου Β2.3 ή Β3.3 ΑΟ/ΟΤΑ είναι διασυνδεσμωτικά κατάγματα της περόνης με κάταγμα του οπισθοπλάγιου χείλους και της έσω ποδοκνημικής. Το ίδιο ισχύει για τα κατάγματα τύπου C1.3 και C2.3 AO/OTA που αφορούν και τους τρεις αστραγάλους. Επιπρόσθετες βελτιώσεις μπορούν να προστεθούν για να αποσαφηνιστεί η σταθερότητα της συνδέσμωσης ή των σχετικών βλαβών (π.χ. φυματίωση Le For-Wagstaffe). Δεν υπάρχει περιγραφή της διαμόρφωσης των έσω και οπίσθιων καταγμάτων του αστραγάλου στην ταξινόμηση AO/OTA. Αυτό είναι αξιοσημείωτο επειδή το μέγεθος και η μετατόπιση του οπίσθιου θραύσματος είναι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την επιλογή θεραπείας.[19]

Στην ιδανική περίπτωση, ένα σύστημα ταξινόμησης θα πρέπει να έχει υψηλή αξιοπιστία μεταξύ και εντός των ερευνητών, να είναι ευρέως αναγνωρισμένο, σχετικό με την πρόβλεψη και εφαρμόσιμο στην έρευνα και την κλινική. Το πιο ολοκληρωμένο σύστημα ταξινόμησης είναι η ταξινόμηση AO/OTA. Είναι ευρέως αναγνωρισμένο, εύκολο στη χρήση στην κλινική πράξη και παρέχει πληροφορίες για τον τύπο του κατάγματος τρικεφάλου με έμφαση στην περόνη. Ωστόσο, ένας σημαντικός παράγοντας, η διαμόρφωση του οπίσθιου θραύσματος του αστραγάλου, δεν αντιπροσωπεύεται στην ταξινόμηση AO/OTA.

Επιπλοκές και συνέπειες

Πιθανές επιπλοκές και συνέπειες αυτού του τύπου κατάγματος όπως:

• Λοίμωξη του τραύματος (σε περίπτωση ανοιχτού κατάγματος).
• σύσπαση αστραγάλου?
• παραμόρφωση της άρθρωσης του αστραγάλου λόγω ανακριβούς επανατοποθέτησης θραυσμάτων με την ανάπτυξη μετατραυματικής αρθροπάθειας.
• εξασθενημένη επανορθωτική αναγέννηση οστικού ιστού που οδηγεί στο σχηματισμό της λεγόμενης ψευδούς άρθρωσης .
• Μετατραυματικά συνήθη διαστρέμματα ποδιών ;
• Ακατάλληλη σύντηξη του κατάγματος (π.χ. κλίση του αστραγάλου προς τα έξω), δυσκολεύοντας το περπάτημα.
• ανάπτυξη συνδρόμου μομφής του αστραγάλου με διαταραχή της φυσιολογικής μηχανικής του.

Διαγνωστικά μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Η διάγνωση του κατάγματος του αστραγάλου που συνοδεύεται από εξάρθρωση καθορίζεται με κλινική εξέταση.

Το κύριο συστατικό του είναι η ενόργανη διάγνωση, συμπεριλαμβανομένης της ακτινογραφίας της άρθρωσης του αστραγάλου σε διαφορετικές προβολές. Σε περίπτωση ανεπαρκούς ευκρίνειας των ακτινογραφιών, χρησιμοποιείται ηλεκτρονική τομογραφία. Επιπλέον, πραγματοποιείται απεικόνιση Doppler για την αξιολόγηση της ροής του αίματος στο πόδι και μαγνητική τομογραφία της άρθρωσης του αστραγάλου για την εκτίμηση της βλάβης των συνδέσμων και της κατάστασης των αρθρικών επιφανειών.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση γίνεται με διάστρεμμα αστραγάλου, ρήξη συνδέσμου αστραγάλου, ρήξη αχίλλειου τένοντα, κάταγμα αστραγάλου χωρίς μετατόπιση και κάταγμα αστραγάλου.

Θεραπεία μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου

Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας και ο χρόνος της χειρουργικής στερέωσης εξαρτώνται από την πολυπλοκότητα του κατάγματος, την ακεραιότητα των μαλακών ιστών και τον βαθμό του οιδήματος.

Με ελάχιστη μετατόπιση οστικών τμημάτων σε περίπτωση κλειστού κατάγματος, είναι δυνατή η κλειστή επανατοποθέτηση οστικών θραυσμάτων με την εφαρμογή νάρθηκα ή επίδεσμου γύψου, επίσης για την ακινητοποίηση της άρθρωσης του αστραγάλου χρησιμοποιήστε πνευματική όρθωση (μπότα με φουσκωτή επένδυση).

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ωστόσο, απαιτείται χειρουργική θεραπεία για τη διασφάλιση της σωστής ένωσης ενός κατάγματος με εξάρθρωση άνω των 2 mm, η οποία συνίσταται σε επανατοποθέτηση και στερέωση των θραυσμάτων των οστών με μεταλλική οστεοσύνθεση - ενδοοστική ή διαδερμική οστεοσύνθεση με χρήση ειδικών δομών από ανοξείδωτο χάλυβα ή τιτάνιο. [20]Και ακόμη και όταν η μετατόπιση είναι ελάχιστη, δεν μπορείτε να κάνετε χωρίς χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση ακτινολογικά επιβεβαιωμένης αστάθειας του αστραγάλου. [21],[22]

Αναμόρφωση

Σε περίπτωση μετατοπισμένου κατάγματος αστραγάλου, το χρονικό πλαίσιο για τη σύντηξη των οστών είναι ενάμιση έως δύο μήνες, αλλά μπορεί να διαρκέσει περισσότερο - έως τρεις έως τέσσερις μήνες.

Δεδομένου ότι οι ασθενείς δεν επιτρέπεται να φορτώσουν το τραυματισμένο πόδι για 4-6 εβδομάδες και δεν μπορούν να στηριχτούν σε αυτό, δίνεται αναρρωτική άδεια μετά από μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου για όλη την περίοδο της θεραπείας του.

Κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης, ενώ η άρθρωση του αστραγάλου βρίσκεται σε γύψο, συνιστάται να διατηρείται το τραυματισμένο πόδι σε καθιστή θέση σε ορθή γωνία. Η επούλωση προωθείται με ασκήσεις μετά από μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου, οι οποίες, πριν από την αφαίρεση του γύψου ή τη στερέωση των θραυσμάτων της δομής, περιορίζονται σε στατική μυϊκή τάση (γάμπα, μηρός, γλουτιαίος) και συμπίεση-ξεσφίξιμο των δακτύλων των ποδιών (που βελτιώνει το αίμα κυκλοφορία και μειώνει το πρήξιμο).

Εφόσον το οστό έχει επουλωθεί καλά, οι ασθενείς θα πρέπει να εκτελούν τις ακόλουθες ασκήσεις μετά από μετατοπισμένο κάταγμα αστραγάλου:

• ενώ κάθεστε, τεντώστε και λυγίστε το πόδι στην άρθρωση του γόνατος, επεκτείνοντας το οριζόντια.
• Στέκεστε στο πάτωμα, ακουμπώντας στην πλάτη μιας καρέκλας, μετακινήστε το πόδι στο πλάι και πίσω.

Μετά την αφαίρεση του γύψου, κάθεστε για να σηκώσετε το μπροστινό μέρος του ποδιού, κρατώντας τις φτέρνες στο πάτωμα. σηκώστε και χαμηλώστε τα τακούνια, ακουμπώντας στα δάχτυλα των ποδιών. εκτελέστε περιστροφικές κινήσεις των τακουνιών, ολόκληρου του ποδιού, καθώς και κυλώντας το πόδι από τα δάχτυλα προς τις φτέρνες και την πλάτη.

Πρόληψη

Είναι δυνατόν να προληφθεί ένα κάταγμα στον αστράγαλο; Ένας τρόπος είναι να ενισχύσετε τον οστικό ιστό λαμβάνοντας αρκετή βιταμίνη D, ασβέστιο και μαγνήσιο και να διατηρήσετε τη συνδεσμική συσκευή σε καλή κατάσταση με άσκηση (ή τουλάχιστον περπατώντας περισσότερο).

Πρόβλεψη

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν μακροπρόθεσμες μελέτες έκβασης μεμονωμένου μετατοπισμένου κατάγματος αστραγάλου, αλλά θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι πρόκειται για μια πολύπλοκη αρθρική βλάβη του οποίου η πρόγνωση καθορίζεται από τον τύπο του κατάγματος, την ποιότητα της θεραπείας του και την παρουσία του /απουσία επιπλοκών.