Πόνος στον αστράγαλο: Αιτίες και διάγνωση

Ο πόνος στον αστράγαλο είναι ένα σύμπτωμα που εμφανίζεται με βλάβη συνδέσμων και τενόντων, φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές παθήσεις του αρθρικού χόνδρου, σύνδρομα συμπίεσης, καθώς και συστηματικές μεταβολικές και μολυσματικές διεργασίες. Στην οξεία φάση, συχνότερα περιλαμβάνει διάστρεμμα ή ρήξη του πλάγιου συνδέσμου μετά από στρέβλωση του αστραγάλου. Στη χρόνια φάση, συχνά κυριαρχούν οι συνέπειες της ατελούς αποκατάστασης της σταθερότητας, της διαταραχής της βιομηχανικής και της υπερφόρτωσης των τενόντων και του χόνδρου. Η κατανόηση της πηγής του πόνου καθορίζει τη στρατηγική θεραπείας: από την έγκαιρη λειτουργική αποκατάσταση έως τη στοχευμένη θεραπεία της συγκεκριμένης αιτίας. [1]

Ακόμη και με την ίδια προκλητική κίνηση, οι μηχανισμοί του τραυματισμού ποικίλλουν: οι πλάγιοι σύνδεσμοι επηρεάζονται από τραυματισμούς ανάστροφης κίνησης, η κνημοπερονιαία σύνδεσμωση από έξω στροφή και ραχιαία κάμψη, και το οπίσθιο τμήμα από επαναλαμβανόμενες δυνατές πιέσεις με το πόδι. Αυτές οι λεπτομέρειες είναι σημαντικές για την επιλογή εξετάσεων και την πρόβλεψη του χρόνου ανάρρωσης. [2]

Μερικοί ασθενείς παραπονιούνται για μια αίσθηση «στρίψιματος» κατά το περπάτημα, ένα αίσθημα αστάθειας και κλείδωμα των αρθρώσεων μετά από αρκετές εβδομάδες. Αυτά είναι σημάδια υπολειμματικής αστάθειας ή συνδρόμων πρόσκρουσης, τα οποία επιμένουν τον πόνο και μειώνουν την ποιότητα ζωής. Η έγκαιρη διάγνωση και η ακριβής διαστρωμάτωση κινδύνου μειώνουν την πιθανότητα χρονιότητας. [3]

Τέλος, ο πόνος στον αστράγαλο μπορεί να είναι εκδήλωση όχι μόνο τοπικού τραύματος, αλλά και ουρικής αρθρίτιδας, σηπτικής αρθρίτιδας, συμπίεσης νεύρων στον ταρσικό πόρο ή οστεοχόνδρινης βλάβης στον αστράγαλο. Επομένως, η κλινική κρίση πρέπει να συνδυάζει αλγόριθμους για τον αποκλεισμό του κατάγματος με μια αξιολόγηση των μαλακών ιστών και των συστηματικών αιτιών. [4]

Κωδικοί ICD-10 και ICD-11

Για το σύμπτωμα του «πόνου στον αστράγαλο», η Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων χρησιμοποιεί την κατηγορία M25.57 «Πόνος στις αρθρώσεις του αστραγάλου και του ποδιού», με παράλληλη περιγραφή, η οποία είναι σημαντική για στατιστικά στοιχεία και δρομολόγηση. Για τραυματισμούς, χρησιμοποιούνται κωδικοί από το μπλοκ S93 «Εξάρθρωση, διάστρεμμα και ρήξη συνδέσμων στον αστράγαλο και το πόδι». [5]

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ενδέκατη Αναθεώρηση, παρέχει την ομάδα ME82 «Πόνος στις αρθρώσεις» για τα σύνδρομα πόνου στις αρθρώσεις, με την επιλογή να προσδιοριστεί «αστράγαλος ή πόδι». Για χρόνιες παθήσεις πόνου, επιτρέπεται πρόσθετη κωδικοποίηση στην ενότητα MG30 για τον χρόνιο πόνο, και για το σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου, 8D8A.00, η οποία διευκολύνει τον πολυτροπικό σχεδιασμό θεραπείας και αντικατοπτρίζει τη σοβαρότητα. [6]

Πίνακας 1. Συχνά χρησιμοποιούμενοι κωδικοί

Κατάσταση	ICD-10	ICD-11	Σχόλιο
Πόνος στις αρθρώσεις του αστραγάλου και του ποδιού	M25.57 με πλευρική διευκρίνιση	ME82 με ένδειξη της περιοχής «αστράγαλος ή πόδι»	Ρουμπρίκα συμπτωμάτων
Διάστρεμμα παράπλευρου συνδέσμου	S93.4	ND14.70-ND14.73	Τραυματικός τραυματισμός
Υποξεία και χρόνια άλγη χωρίς δομική διάγνωση	Μ25.57	MG30.0 στον πρωτοπαθή χρόνιο πόνο	Λογιστική για τον χρόνιο πόνο
Υποψία σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου	-	8D8A.00	Πρόσθετη κωδικοποίηση σοβαρότητας

Επιδημιολογία

Τα οξέα διαστρέμματα του αστραγάλου είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους αθλητικούς τραυματισμούς. Σύμφωνα με εκτεταμένες ανασκοπήσεις, η συχνότητα εμφάνισης σε ολόκληρο τον πληθυσμό είναι περίπου 2 έως 7 περιπτώσεις ανά 1.000 άτομα-έτη, με υψηλότερα ποσοστά σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Ένα σημαντικό ποσοστό των τραυματισμών είναι επαναλαμβανόμενο. [7]

Στα τμήματα επειγόντων περιστατικών στις Ηνωμένες Πολιτείες, η συχνότητα επισκέψεων για θλάσεις έχει εκτιμηθεί σε 2-3 ανά 1.000 άτομα ετησίως. Στον επαγγελματικό και πανεπιστημιακό αθλητισμό, η συχνότητα είναι υψηλότερη, αλλά οι αριθμοί ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με τον τύπο της δραστηριότητας και τη μεθοδολογία καταγραφής. [8]

Η οικονομική επιβάρυνση για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης είναι σημαντική: σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, το συνολικό κόστος θεραπείας διαστρεμμάτων σε μαθητές και σε εθνικές ομάδες ανέρχεται σε εκατοντάδες εκατομμύρια ευρώ ετησίως. Ο οικονομικός αντίκτυπος αυξάνεται με την υποτροπή και την ανάπτυξη χρόνιας αστάθειας. [9]

Στο 20-40% των ασθενών, μετά τον αρχικό τραυματισμό, εμφανίζονται μακροχρόνια συμπτώματα με μειωμένη λειτουργία και υποτροπιάζουσες στροφές του αστραγάλου, τα οποία ταξινομούνται ως χρόνια πλάγια αστάθεια. Αυτή η πάθηση αυξάνει τον κίνδυνο πρώιμης οστεοαρθρίτιδας του αστραγάλου. [10]

Αιτιολογικό

Τις περισσότερες φορές, ο πόνος προκαλείται από βλάβη στο σύμπλεγμα των πλάγιων συνδέσμων κατά τη διάρκεια ενός τραυματισμού ανάστροφης κίνησης, συμπεριλαμβανομένων των πρόσθιων αστραγαλοπερονιαίων και πτερνοπερονιαίων συνδέσμων. Η έξω στροφή και η ραχιαία κάμψη προκαλούν βλάβη στην κνημοπερονιαία σύνδεσμο, μια λεγόμενη υψηλή τάση. Οι επαναλαμβανόμενες μικρορήξεις και η ανεπαρκώς αποκατεστημένη σταθερότητα μεταβάλλουν την κατανομή του φορτίου, διατηρώντας τον πόνο. [11]

Οι αιτίες που σχετίζονται με τους τένοντες ευθύνονται για ένα σημαντικό ποσοστό: τενοντίτιδα του Αχίλλειου τένοντα και τενοντίτιδα του Αχίλλειου τένοντα, περονιαίοι τένοντες και οπίσθιος κνημιαίος μυς, που οδηγούν σε προοδευτική κατάρρευση της παραμόρφωσης του ποδιού. Η κλινική εικόνα και οι εξετάσεις εντόπισης ποικίλλουν σε κάθε περίπτωση και η απεικόνιση προσαρμόζεται στην πιθανολογούμενη αιτία. [12]

Οι οστεοχόνδρινες αιτίες περιλαμβάνουν οστεοχόνδρινες αλλοιώσεις του αστραγάλου, σύνδρομα πρόσθιας και οπίσθιας πρόσκρουσης και μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα. Αυτές οι παθήσεις διαγιγνώσκονται συχνότερα σε χρόνια παθήματα και απαιτούν στοχευμένη απεικόνιση και συχνά παρέμβαση. [13]

Τέλος, η ουρική αρθρίτιδα, η σηπτική αρθρίτιδα, η συμπίεση του οπίσθιου κνημιαίου νεύρου στην ταρσική σήραγγα, τα κατάγματα κόπωσης και οι νευρολογικές αιτίες δεν πρέπει να παραβλέπονται. Ενώ αυτές οι διαγνώσεις είναι λιγότερο συχνές, η παράλειψή τους αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών. Οι αλγόριθμοι διαχείρισης θα πρέπει να περιλαμβάνουν εργαστηριακή επαλήθευση και αναρρόφηση αρθρώσεων σε περιπτώσεις πυρετού, σημαντικής έκκρισης υγρού και συστηματικών συμπτωμάτων. [14]

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν προηγούμενο τραυματισμό στον αστράγαλο, κακή ιδιοδεκτικότητα, αδυναμία των περονιαίων μυών, υψηλές απαιτήσεις για αλλαγές κατεύθυνσης στα αθλήματα, ακατάλληλα υποδήματα και ανώμαλες επιφάνειες. Αυτοί οι παράγοντες αυξάνουν την πιθανότητα πρωτοπαθούς τραυματισμού και υποτροπής. [15]

Το υπερβολικό σωματικό βάρος, το γυναικείο φύλο σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες και παράγοντες που σχετίζονται με τον αθλητισμό σχετίζονται με υψηλότερα ποσοστά ασθένειας. Σε στρατιωτικές και επαγγελματικές ομάδες, τα ποσοστά είναι σημαντικά υψηλότερα από ό,τι στον γενικό πληθυσμό, γεγονός που υπογραμμίζει τον ρόλο του στρες. [16]

Η ηλικία άνω των 40 ετών, η παρατεταμένη ορθοστασία, ο διαβήτης, η υπέρταση, οι συστηματικές φλεγμονώδεις ασθένειες και οι προηγούμενοι τραυματισμοί στο πόδι είναι όλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη του οπίσθιου κνημιαίου μυός. [17]

Παθογένεση

Η οξεία βλάβη των συνδέσμων προκαλεί μικρορήξεις, αιμορραγία και φλεγμονώδη απόκριση, ακολουθούμενη από πολλαπλασιασμό και αναδιαμόρφωση. Η πρόωρη επιστροφή σε δραστηριότητα φόρτισης οδηγεί σε επιμήκυνση και μειωμένη μηχανοδεκτικότητα, η οποία επηρεάζει αρνητικά τον έλεγχο της θέσης της άρθρωσης και συμβάλλει στην υποτροπή. [18]

Η χρόνια αστάθεια μεταβάλλει την κινηματική των αστραγαλοπερονιαίων και υπαστραγαλικών αρθρώσεων, αυξάνει τα φορτία διάτμησης και προκαλεί πρόσκρουση μαλακών ιστών και μικροβλάβη χόνδρου. Αυτές οι σωρευτικές αλλαγές αποτελούν τη βάση για μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα. [19]

Στην οπίσθια κνημιαία δυσλειτουργία, ο κύριος μηχανισμός είναι η εκφύλιση του τένοντα και η αδυναμία των έσω σταθεροποιητών, που οδηγεί σε βλαισότητα του οπίσθιου τμήματος και κατάρρευση της διαμήκους καμάρας. Η διαδικασία σταδιοποίησης εξηγεί την εξέλιξη από πόνο χωρίς παραμόρφωση σε σταθερές αλλαγές. [20]

Συμπτώματα

Οι τραυματισμοί των πλάγιων συνδέσμων χαρακτηρίζονται από οξύ εξωτερικό πόνο, πρήξιμο και μώλωπες εντός των πρώτων 24 ωρών, που επιδεινώνονται με την ανάστροφη κίνηση και πόνο κατά μήκος του πρόσθιου αστραγαλοϊπιδικού συνδέσμου. Με τον συνδεσμωτικό τραυματισμό, ο πόνος είναι πιο αισθητός πάνω από τους αστραγάλους και επιδεινώνεται με την εξωτερική στροφή και το περπάτημα στις σκάλες. [21]

Οι τενοντώδεις αιτίες δίνουν τοπικό πόνο κατά μήκος του τένοντα και πόνο με συγκεκριμένες δοκιμασίες: πόνος πίσω από τον αστράγαλο με περονιαία παθολογία, έσω και κατά την ώθηση προς τα έξω - με δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου μυός, πίσω με ακραία πελματιαία κάμψη - με οπίσθια πρόσκρουση. [22]

Οι οστεοχόνδρινες βλάβες εκδηλώνονται ως βαθύς πόνος, αίσθημα κλειδώματος και εμπλοκής, που επιδεινώνεται με την άσκηση και μετά την ανάπαυση. Η αυξανόμενη πρωινή δυσκαμψία και ο αρχικός πόνος είναι χαρακτηριστικά της οστεοαρθρίτιδας. Συστηματικές αιτίες περιλαμβάνουν πυρετό, ερυθρότητα και σοβαρή έκκριση υγρών. [23]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Στην πράξη, οι διαστρέμματα ταξινομούνται ανάλογα με τη σοβαρότητα: ήπιες με μικροβλάβη στους συνδέσμους και διατηρημένη σταθερότητα, μέτριες με μερική ρήξη και μέτρια αστάθεια και σοβαρές με ρήξη και σημαντική αστάθεια. Η διάρκεια της ακινητοποίησης και το μέγεθος της πρώιμης φόρτισης εξαρτώνται από τη σοβαρότητα. [24]

Για τη δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου μυός, χρησιμοποιείται το σύστημα Johnson και Strom, τροποποιημένο από τον Myerson: από πόνο χωρίς παραμόρφωση στα αρχικά στάδια έως ακίνητη βλαισότητα και αρθροπάθεια στα όψιμα στάδια. Αυτή η ταξινόμηση καθοδηγεί την επιλογή μεταξύ ορθωτικών, αποκατάστασης και επανορθωτικής χειρουργικής. [25]

Πίνακας 2. Ταξινόμηση διαστρεμμάτων

Βαθμός	Κλινική	Σταθερότητα	Βασικές τακτικές
Εύκολος	Πόνος, ελαφρύ πρήξιμο	Αποθηκεύτηκε	Λειτουργική αποκατάσταση και ταινία ή ορθωτική στερέωση
Μέσος	Σοβαρό πρήξιμο, αιμάτωμα	Μέτρια μειωμένη	Σύντομη ακινητοποίηση, στη συνέχεια ενεργή αποκατάσταση
Βαρύς	Έντονος πόνος και αστάθεια	Σημαντικά μειωμένο	Ακινητοποίηση, αξιολόγηση για ρήξη και ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

Πίνακας 3. Στάδια δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου μυός

Στάδιο	Σημάδια	Προσέγγιση
εγώ	Πόνος και πρήξιμο χωρίς παραμόρφωση	Ορθώσεις, ασκήσεις, μείωση φορτίου
II	Εύκαμπτη βλαισοποδία της πτέρνας, κατάρρευση της καμάρας	Ορθωτικά, καθοδηγούμενη αποκατάσταση, συζήτηση για την ανακατασκευή
III	Σταθερή παραμόρφωση	Χειρουργική διόρθωση παραμόρφωσης
IV	Εμπλοκή της άρθρωσης του αστραγάλου	Συνδυασμένες επανορθωτικές παρεμβάσεις

Επιπλοκές και συνέπειες

Χωρίς επαρκή αποκατάσταση, μπορεί να αναπτυχθεί χρόνια αστάθεια με επαναλαμβανόμενες στροφές και πτώσεις. Αυτή η πάθηση σχετίζεται με πρόωρη φθορά και πρόσκρουση χόνδρου, απαιτώντας σύνθετη θεραπεία. [26]

Η μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα οδηγεί σε επίμονο πόνο, μειωμένη απόσταση βάδισης και περιορισμό της δραστηριότητας. Σε μεταγενέστερα στάδια, μπορεί να εξεταστεί η χειρουργική διόρθωση. [27]

Σε ορισμένες περιπτώσεις, αναπτύσσεται σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου με δυσανάλογα έντονο πόνο, αλλαγές στη θερμοκρασία και το χρώμα του δέρματος και αλλοδυνία. Η έγκαιρη διάγνωση και η πολυτροπική διαχείριση μειώνουν τον κίνδυνο χρονιότητας. [28]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Άμεση αξιολόγηση είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις αδυναμίας στήριξης βάρους στο πόδι, σοβαρής παραμόρφωσης, σοβαρού οιδήματος και αιματώματος, πυρετού και υποψίας ανοιχτού τραυματισμού ή λοίμωξης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εξετάζεται η επείγουσα απεικόνιση και η αναρρόφηση. [29]

Τις πρώτες ώρες μετά από έναν τραυματισμό στο σπίτι, είναι σημαντικό να ακολουθείτε τους Κανόνες Αστραγάλου της Οτάβα: Οι ακτινογραφίες ενδείκνυνται για πόνο στον αστράγαλο σε συνδυασμό με ευαισθησία στο οπίσθιο μέρος του αστραγάλου ή αδυναμία βάδισης τεσσάρων βημάτων. Αυτό το εργαλείο μειώνει την περιττή απεικόνιση, διασφαλίζοντας παράλληλα ότι δεν θα παραβλεφθούν κλινικά σημαντικά κατάγματα. [30]

Εάν ο πόνος επιμένει για περισσότερο από 6 εβδομάδες, απαιτείται μια τακτική εξέταση για να διευκρινιστεί η διάγνωση, να αξιολογηθούν οι μαλακοί ιστοί και ο χόνδρος και να προσαρμοστεί το σχέδιο αποκατάστασης. [31]

Διαγνωστικά

Το πρώτο βήμα είναι μια λεπτομερής εξέταση και έρευνα: μηχανισμός τραυματισμού, εντόπιση πόνου, αίσθημα αστάθειας, λειτουργικοί περιορισμοί και σχετικές παθήσεις. Η ψηλάφηση εστιάζει στους συνδέσμους και τους τένοντες και πραγματοποιούνται δοκιμές σταθερότητας και συμπίεσης για τη σύνδεσμωση. [32]

Το δεύτερο βήμα είναι η απόφαση για ακτινογραφία σύμφωνα με τους Κανόνες της Οτάβα. Εάν τα κριτήρια είναι αρνητικά, δεν απαιτούνται εικόνες. Εάν τα κριτήρια είναι θετικά, εκτελούνται τυποποιημένες προβολές για να αποκλειστούν κατάγματα και σημαντική οστική παθολογία. Η ευαισθησία αυτών των μεθόδων, σύμφωνα με μετα-αναλύσεις, είναι κοντά στο 97-100%. [33]

Τρίτον, εάν ο χρόνιος πόνος επιμένει για περισσότερο από 6 εβδομάδες, η ακτινογραφία παραμένει η αρχική διαγνωστική μέθοδος. Εάν υπάρχει υποψία οστεοχόνδρινων αλλοιώσεων, αστάθειας ή πρόσκρουσης, συνιστάται η μαγνητική τομογραφία (MRI) χωρίς σκιαγραφικό. Εάν υπάρχει υποψία τενοντοπάθειας, ο υπέρηχος και η μαγνητική τομογραφία είναι πληροφοριακές. Στοχευμένες ενέσεις υπό απεικονιστική καθοδήγηση χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό της πηγής του πόνου στην οστεοαρθρίτιδα. [34]

Βήμα τέσσερα: Εάν εντοπιστούν σημάδια λοίμωξης ή φλεγμονής, ενδείκνυνται εξετάσεις αίματος και παρακέντηση της άρθρωσης με μικροσκοπική εξέταση κρυστάλλων και καλλιέργεια. Αυτό είναι απαραίτητο για να αποκλειστεί η σηπτική αρθρίτιδα και η ουρική αρθρίτιδα, οι οποίες απαιτούν διαφορετική προσέγγιση. [35]

Πίνακας 4. Πότε και τι να συνταγογραφείται

Κλινική εργασία	Προτιμώμενη μέθοδος	Εναλλακτικές λύσεις
Αποκλείστε ένα κάταγμα εντός των πρώτων 24 ωρών	Ακτινογραφία Κανόνων της Οτάβα	-
Πόνος που επιμένει για περισσότερο από 6 εβδομάδες χωρίς σαφή αιτία	ακτινογραφία	Μαγνητική τομογραφία εάν υπάρχουν υποψίες για αιτίες μαλακών ιστών
Υποψία τενοντοπάθειας	Υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία	-
Υποψία οστεοχόνδρινης βλάβης	Μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία	-
Σοβαρή έκκριση υγρού, πυρετός	Παρακέντηση άρθρωσης, εξετάσεις	-

Πίνακας 5. Κανόνες της Οτάβα: Μια γρήγορη υπενθύμιση

Ακτινογραφικές παθήσεις για πόνο στον αστράγαλο	Εκτελείται εάν υπάρχει τουλάχιστον ένα σημάδι
Πόνος κατά μήκος του οπίσθιου άκρου του πλάγιου σφυρού ή στην άκρη	Ναί
Πόνος κατά μήκος του οπίσθιου άκρου του έσω σφυρού ή στην κορυφή	Ναί
Αδυναμία να κάνει 4 βήματα αμέσως μετά τον τραυματισμό και κατά την εξέταση	Ναί

Διαφορική διάγνωση

Πίνακας 6. Τι διακρίνει το ένα από το άλλο

Κατάσταση	Βασικά χαρακτηριστικά	Επιβεβαίωση
Πλάγια διάταση	Πόνος και πρήξιμο πλάγια, θετικές δοκιμασίες αναστροφής	Κλινική, μαγνητική τομογραφία εάν είναι απαραίτητο
Συνδεσμωτική βλάβη	Πόνος πάνω από τους αστραγάλους, πόνος με περιστροφικές δοκιμασίες	Ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία
Δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου οστού	Μέσος πόνος, κατάρρευση της καμάρας	Υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία
Πρόσκρουση	Πόνος με ακραίες κινήσεις, αίσθημα κολλήματος	Μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία
Οστεοχόνδρινη βλάβη	Βαθύς πόνος, μπλοκαρίσματα	Μαγνητική τομογραφία, αρθροσκόπηση όπως υποδεικνύεται
Ουρική αρθρίτιδα, λοίμωξη	Φλεγμονώδη συμπτώματα, πυρετός	Παρακέντηση άρθρωσης, εξετάσεις

Θεραπεία

Η πρώτη αρχή για μια οξεία διάστρεμμα είναι η προστασία και η έγκαιρη, στοχευμένη φόρτιση με εκπαίδευση σε ένα ανώδυνο εύρος κίνησης. Η σύντομη ακινητοποίηση για μέτριες περιπτώσεις, ένας υποστηρικτικός νάρθηκας, η κρυοθεραπεία για τις δύο πρώτες ημέρες και η επιστροφή στη δραστηριότητα με βάση τα συμπτώματα επιταχύνουν την ανάρρωση και μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής. [36]

Η ανακούφιση από τον πόνο βασίζεται σε απλά αναλγητικά. Συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) δεν παρέχουν κλινικά σημαντικό όφελος από τον πόνο σε σύγκριση με την παρακεταμόλη στην αρχή της εγκυμοσύνης και ο κίνδυνος γαστρεντερικών ανεπιθύμητων ενεργειών είναι υψηλότερος. Είναι λογικό να χρησιμοποιείται η ελάχιστη αποτελεσματική δόση για μια σύντομη αγωγή ή να προτιμώνται οι τοπικές μορφές. [37]

Η χρήση νάρθηκα και ταινίας μειώνουν τον πόνο τις πρώτες εβδομάδες και τον κίνδυνο υποτροπής κατά την επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα. Κατά τη φάση επιστροφής στην αθλητική δραστηριότητα, προτιμάται ένας ημι-άκαμπτος νάρθηκας και στη συνέχεια μπορεί να χρησιμοποιηθεί λειτουργική ταινία για την προπόνηση. [38]

Η αποκατάσταση είναι απαραίτητη: ασκήσεις εύρους κίνησης, περονιαία δύναμη, ισορροπία και ιδιοδεκτικότητα, και προπόνηση ταχύτητας άλματος για την επιστροφή στην άθληση. Οι χειρωνακτικές τεχνικές και η κινητοποίηση των αρθρώσεων, όπως υποδεικνύεται, βελτιώνουν τον πόνο και τη λειτουργία, ειδικά στην υποξεία φάση. [39]

Για την οπίσθια δυσλειτουργία της κνήμης, η βάση είναι ορθωτικά με στήριξη της έσω καμάρας και ένα πρόγραμμα για την ενδυνάμωση των ανεστραμμένων καμάρων, των καμπτήρων εκτεινόντων και την εκπαίδευση διόρθωσης βάδισης. Καθώς η πάθηση εξελίσσεται, συζητούνται επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις με βάση το στάδιο. [40]

Η αχιλοδυνία και η οπίσθια πρόσκρουση απαιτούν τροποποίηση του φορτίου, ασκήσεις έκκεντρου τρικέφαλου μυός και προσαρμογές στις τεχνικές τρεξίματος και άλματος. Χρησιμοποιούνται μέθοδοι φυσικοθεραπείας με βάση τις ατομικές ενδείξεις και σε περιπτώσεις επίμονης πρόσκρουσης, εξετάζεται η αρθροσκοπική διόρθωση. [41]

Για τις οστεοχόνδρινες βλάβες του αστραγάλου, η επιλογή της στρατηγικής εξαρτάται από το μέγεθος και τη σταθερότητα του θραύσματος: από την εκφόρτωση και τις ενέσεις υπό απεικόνιση έως την αρθροσκοπική αποκατάσταση ή μεταμόσχευση. Η απόφαση λαμβάνεται μετά από μαγνητική τομογραφία και συζήτηση των στόχων του ασθενούς. [42]

Η χρόνια πλάγια αστάθεια που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αντιμετώπιση αποτελεί ένδειξη για ανατομική ανακατασκευή χρησιμοποιώντας τη διαδικασία Bröström, με ενίσχυση όπως υποδεικνύεται. Τα τρέχοντα πρωτόκολλα καταδεικνύουν υψηλά ποσοστά επιστροφής στην άθληση και μειωμένη υποτροπή. [43]

Για σοβαρή οστεοαρθρίτιδα που είναι ανθεκτική σε μη χειρουργικές θεραπείες, χρησιμοποιείται αρθρόδεση ή ολική αρθροπλαστική αστραγάλου. Και οι δύο προσεγγίσεις βελτιώνουν τη λειτουργία όταν επιλέγονται κατάλληλα, και η σύγχρονη αρθροπλαστική άρθρωσης επιδεικνύει συγκρίσιμα ποσοστά ικανοποίησης και διαφορετικά προφίλ κινδύνου σε σύγκριση με την αρθρόδεση. Η επιλογή είναι εξατομικευμένη και λαμβάνει υπόψη την παραμόρφωση, τη δραστηριότητα και τις συννοσηρότητες. [44]

Πίνακας 7. Μέθοδοι θεραπείας και επίπεδο υποστήριξης

Μέθοδος	Όπου είναι σκόπιμο	Σχόλιο
Πρώιμη λειτουργική φόρτιση	Οξείες διαστρέμματα	Μειώνει τον χρόνο αποκατάστασης
Ορθωτική υποστήριξη	Οξείες και χρόνιες παθήσεις	Μειώνει τον πόνο και τις υποτροπές
Ασκήσεις ενδυνάμωσης και ισορροπίας	Σε όλους όσους έχουν αστάθεια	Το κλειδί για την πρόληψη της υποτροπής
Ορθωτική καμάρα	Δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου οστού	Σταθεροποίηση και εκφόρτωση
Ενέσεις με καθοδήγηση οπτικοποίησης	Εστιακός πόνος σε οστεοαρθρίτιδα ή πρόσκρουση	Διαγνωστικά και θεραπεία
Αρθροσκόπηση	Πρόσκρουση, οστεοχόνδρινες βλάβες	Ελάχιστα επεμβατική θεραπεία των αιτιών
Ανακατασκευή συνδέσμων	Χρόνια αστάθεια	Επιστροφή στον αθλητισμό, μείωση των υποτροπών
Αρθρόδεση ή ενδοπροθέσεις	Τελικά στάδια αρθρίτιδας	Βελτίωση της λειτουργίας με σωστή επιλογή

Πρόληψη

Μετά τον αρχικό τραυματισμό, ένα πρόγραμμα πρόληψης υποτροπής περιλαμβάνει τακτικές ασκήσεις ισορροπίας και ιδιοδεκτικότητας, ενδυνάμωση των περονιαίων μυών και σταδιακή αύξηση του φορτίου άλματος. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων τραυματισμών και επιταχύνει την αποκατάσταση της εμπιστοσύνης στην υποστήριξη. [45]

Στον αθλητισμό, είναι λογικό να χρησιμοποιούνται ημι-άκαμπτα ορθωτικά ή λειτουργική ταινία κατά την επιστροφή στην προπόνηση και τον αγώνα, ειδικά σε αθλήματα επαφής και σε εκείνα με συχνές αλλαγές κατεύθυνσης. Η παρακολούθηση της τεχνικής προσγείωσης και της κίνησης των ποδιών είναι απαραίτητη. [46]

Πρόβλεψη

Για ήπιες έως μέτριες διαστρέμματα, οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν στην κανονική τους δραστηριότητα εντός λίγων εβδομάδων, υπό την προϋπόθεση ότι ακολουθούν τις συνιστώμενες οδηγίες άσκησης και αποκατάστασης. Η μη τήρηση αυτών αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής και καθυστερεί την ανάρρωση. [47]

Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν χρόνια αστάθεια και μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα, ειδικά με επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς και πρόωρη επιστροφή στον αθλητισμό. Η έγκαιρη διόρθωση των παραγόντων κινδύνου βελτιώνει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. [48]

Συχνές ερωτήσεις

Μπορεί ένα διάστρεμμα να αντιμετωπιστεί μόνο με ανάπαυση και πάγο;
Η ανάπαυση είναι χρήσιμη τις πρώτες ημέρες, αλλά η έγκαιρη, ανώδυνη φόρτιση και η άσκηση επιταχύνουν την ανάρρωση και μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής, επομένως η αποκατάσταση είναι απαραίτητη. [49]

Χρειάζονται όλοι αντιφλεγμονώδη δισκία;
Όχι πάντα. Σύμφωνα με κριτικές, τα οφέλη έναντι της παρακεταμόλης είναι ελάχιστα και ο κίνδυνος γαστρεντερικών αντιδράσεων είναι υψηλότερος. Οι τοπικές μορφές και τα μη φαρμακευτικά μέτρα είναι συχνά επαρκή. [50]

Πότε πρέπει να διενεργείται απεικόνιση;
Εάν υπάρχει υποψία για κάταγμα, ακολουθήστε τους Κανόνες της Οτάβα. Σε περιπτώσεις χρόνιου πόνου, πρώτα πραγματοποιείται ακτινογραφία και στη συνέχεια επιλέγεται η μέθοδος με βάση την κλινική ανάγκη. [51]

Για πόσο καιρό πρέπει να φοριέται η ορθωτική οδοντοστοιχία;
Συνήθως, 1 έως 3 εβδομάδες για μέτριες περιπτώσεις, ακολουθούμενη από ενεργή αποκατάσταση και σταδιακή διακοπή, διατηρώντας παράλληλα την προφυλακτική αθλητική ταινία. Το χρονικό πλαίσιο ποικίλλει από άτομο σε άτομο. [52]

Πότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση;
Σε περιπτώσεις χρόνιας αστάθειας, σοβαρής οστεοχόνδρινης βλάβης, επίμονης πρόσκρουσης και οστεοαρθρίτιδας τελικού σταδίου. Η απόφαση λαμβάνεται μετά από πλήρη εξέταση και συντηρητικό πρόγραμμα. [53]

Πίνακας 8. Σύντομος αλγόριθμος ενεργειών ασθενούς

Βήμα	Δράση	Για ποιο λόγο
1	Ξεκούραση και προστασία κατά την πρώτη ημέρα, κρύο για μικρό χρονικό διάστημα	Μείωση του πόνου και του οιδήματος
2	Πρώιμη ανώδυνη κινητοποίηση και ορθωτική τοποθέτηση	Βελτίωση της λειτουργίας και πρόληψη υποτροπής
3	Αξιολόγηση Κανόνων της Οτάβα	Απόφαση για ακτινογραφία
4	Βαθμιαία αποκατάσταση δύναμης, ισορροπίας και δεξιοτήτων	Επιστροφή στον αθλητισμό και την εργασία
5	Εάν ο πόνος διαρκεί περισσότερο από 6 εβδομάδες, απαιτείται περαιτέρω εξέταση.	Αναζήτηση για αιτίες μαλακών ιστών και χόνδρινων ιστών