Φυσιολογικό συρίγγιο

Τα γεννητικά συρίγγια οδηγούν σε δυσλειτουργίες πολλαπλών οργάνων με παρατεταμένη και επίμονη αναπηρία και προκαλούν σοβαρή ηθική και σωματική ταλαιπωρία των ασθενών.

[1], [2], [3]

Αιτίες ουρογεννητικά συρίγγια

Σύμφωνα με τους αιτιολογικούς παράγοντες, διακρίνονται τρεις ομάδες ουρογεννητικών συριγγίων:

• τραυματικό, που προκύπτει από μαιευτικές και γυναικολογικές χειρουργικές επεμβάσεις, αυθόρμητο τοκετό, βίαιο τραύμα,
• φλεγμονώδης, που προκύπτει από την αυθόρμητη διάτρηση του αποστήματος της μικρής λεκάνης στο κοίλο όργανο.
• ογκολογική, που προκύπτει από την αποσύνθεση του όγκου ή υπό την επίδραση της ακτινοθεραπείας.

Στην Ευρώπη, οι αιτίες των ουρογεννητικών συρίγγων είναι συχνότερα επιπλοκές γυναικολογικών επεμβάσεων. Τα «αφρικανικά» μικροαγγειακά συρίγγια, που προέρχονται από διάφορους μαιευτικούς τραυματισμούς, παρουσιάζουν ένα σοβαρό κοινωνικό πρόβλημα όχι μόνο στις αναπτυσσόμενες χώρες αλλά σε ολόκληρο τον κόσμο.

Οι μαιευτικές ουρογεννητικές συρίγγες, κατά κανόνα, συνδέονται με ανειδίκευτο έλεγχο των γεννήσεων. Ο σχηματισμός τους διευκολύνεται από παρατεταμένες γεννήσεις, μια στενή λεκάνη και αδυναμία εργασίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ουροδόχος κύστη είναι μόνιμα μειωμένη μεταξύ των οστών της πυέλου και της κεφαλής του εμβρύου, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή του ουροποιητικού συστήματος και του τροφισμού των γεννητικών οργάνων. Συχνά, τα ουρογεννητικά συρίγγια προκύπτουν μετά από καισαρική τομή.

Στο πλαίσιο μιας απότομης μείωσης της συχνότητας των μαιευτικών συριγγίων, ο αριθμός των ασθενών με συρίγγια μετά από γυναικολογικές επεμβάσεις αυξήθηκε πρόσφατα. Lee et αϊ. (1988) ανέφεραν 303 γυναίκες με ουρογεννητικά συρίγγια που λειτουργούσαν στην κλινική Mayo για δεκαπέντε χρόνια. Οι γυναικολογικές επεμβάσεις προκάλεσαν το σχηματισμό συρίγγων στο 82% των περιπτώσεων, οι μαιευτικές επεμβάσεις στο 8%, η ακτινοθεραπεία στο 6% και το τραύμα στο 4% των περιπτώσεων.

Η αύξηση της συχνότητας ανίχνευσης των γυναικολογικών συρίγγιο που συνδέονται με την ανάπτυξη των επιχειρησιακών δραστηριοτήτων, την επέκταση των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία των ασθενών με καρκίνο, καθυστερημένη διάγνωση των τραυματισμών του ουροποιητικού συστήματος και δεν είναι πάντα επαρκείς για να βοηθήσει με αυτό. Στις ΗΠΑ, τα ουρογεννητικά συρίγγια αντιπροσωπεύουν περίπου το 03% των επιπλοκών όλων των γυναικολογικών διαδικασιών (70-80% όλων των ανιχνευμένων ουρογεννητικών συριγγίων). Σε 20-30% των περιπτώσεων, εμφανίζονται ουρογεννητικά συρίγγια λόγω ουρολογικών, ορθοκολικών και αγγειακών διαδικασιών.

Στην γυναικολογικές πράξη, ουροποιογεννητικού συρίγγιο σχηματίζεται κυρίως μετά υστερεκτομή για  καρκίνο του τραχήλου. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και άλλες ανεπτυγμένες χώρες του ουροποιητικού συρίγγια εμφανίζονται συχνά μετά από κοιλιακή υστερεκτομή. Σύμφωνα με τους Lee et αϊ. (1988), στο 65% των 303 ασθενών με ουρική συρίγγια σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της υστερεκτομή για καλοήθεις. Ρ. Harkki-Siren et αϊ. (1998), αφού ανέλυσε την εθνική βάση δεδομένων της Φινλανδίας, ανέφερε ότι. ότι τα ουρογεννητικά ουρογεννητικά συρίγγια περιπλέκουν μια υστερεκτομή στο 0,08%. Σύμφωνα με S. Mulvey et al., Ο κίνδυνος συριγγίου κυστο-κολπικά είναι 0,16% μετά από κοιλιακή υστερεκτομή, 0.17% μετά από κολπική υστερεκτομή και 1,2% μετά από ριζική υστερεκτομή.

Τα ουρογεννητικά συρίγγια ουρητηριοειδούς-κολπικού τύπου σχεδόν πάντα θεωρούνται τραυματικά και το τραύμα του ουρητήρα συμβαίνει συνήθως κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Σύμφωνα με το V.I. Krasnopolsky και SN. Buyanova (2001), αποτελούν το 2-5,7% του συνόλου του συριγγίου ούρων. Uretil-κολπικά ουρογεννητικά συρίγγια συχνά προκύπτουν ως αποτέλεσμα της κοιλιακής υστερεκτομής με την αφαίρεση των προσαρτημάτων. Το τμήμα της πυελικής ουρήθρας συνήθως καταστρέφεται στην περιοχή του βυρονκοταζικού συνδέσμου κατά τη διάρκεια της σύνδεσης των ωοθηκικών αγγείων. Ένας άλλος κοινός τόπος βλάβης στους ουρητήρες είναι ο καρδινάλιος σύνδεσμος, όπου ο ουρητήρας περνά κάτω από τα αγγεία της μήτρας. Μπορεί επίσης να τραυματιστεί στο σημείο τομής του άκρου του κόλπου, στη βάση της ουροδόχου κύστης.

Urethrovaginal urogenital fistulas παρατηρούνται λιγότερο συχνά vesicovaginal (σε αναλογία 1: 8,5)? αποτελούν το 10-15% του συνολικού αριθμού του ουρογεννητικού συριγγίου. Τις περισσότερες φορές αυτά είναι το αποτέλεσμα της χειρουργικές επεμβάσεις για ουρήθρας diverticula, πρόσθιου κολπικού πρόπτωση (κυστεοκήλης), σφεντόνα εργασίες για ακράτεια ούρων από προσπάθεια.

Λιγότερο συχνά, τα αίτια τους είναι τραυματισμοί, σοβαρή ανεξάρτητη γέννηση,  καισαρική τομή  και ακτινοθεραπεία. Οι προγνωστικοί uretrovlagalischnye ουροποιητικού συρίγγια βαρύτερο, όπως συχνά στην παθολογική διαδικασία που εμπλέκονται όχι μόνο την ουρήθρα, αλλά και σφικτήρας του πρωκτού συσκευή που παρέχει μια αυθαίρετη ούρηση.

Η εκτεταμένη εισαγωγή λαπαροσκοπικών επεμβάσεων στη γυναικολογία συνδέεται με υψηλό κίνδυνο βλάβης των ουρητήρων και της ουροδόχου κύστης ως αποτέλεσμα της πήξης ή αποκοπής των αγγείων. Σχηματισμός puzyrno- ή ureterovaginal κολπική συρίγγια με ναρκωμένος φυσικά, πολύ αργά κλινικές εκδηλώσεις (συχνά μετά από έξοδο από το νοσοκομείο) μπορεί να αποδοθεί στην επέκταση του πεδίου εφαρμογής της ενδοσκοπικής επέμβασης. Σύμφωνα με τους Ρ. Harkki-Siren et αϊ (1998). Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή στο 0,22% των περιπτώσεων περιπλέκεται από τα φλεβικά συρίγγια. Σύμφωνα με τους Deprest et αϊ. (1995), η ουρητηριακή βλάβη εμφανίστηκε σε 19 (0,42%) 4502 λαπαροσκοπική υστερεκτομή.

Στην ανάπτυξη των συριγγίων των γεννητικών οργάνων της φλεγμονώδους γένεσης, ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας θεωρείται πυώδης φλεγμονή, και όχι δευτερογενείς φλεγμονώδεις μεταβολές στη φυσιολογική πορεία.

Η πιο σοβαρή μορφή της ουρογεννητικού συριγγίου είναι η λεγόμενη καρκίνου ουροποιογεννητικού συρίγγιο που συμβαίνουν σε καρκίνο του τραχήλου, ως αποτέλεσμα της βλαστήσεως του όγκου στο κυστο-κολπικά διάφραγμα. Το μέσο προσδόκιμο ζωής αυτών των ασθενών είναι 5 μήνες. Χάρη στις προληπτικές εξετάσεις, αυτή η μορφή ουρογεννητικών συρίγγων γίνεται ολοένα και πιο σπάνια κάθε χρόνο.

[4], [5]

Έντυπα

Οι περισσότερες φορές χρησιμοποιούν την ακόλουθη ανατομική ταξινόμηση του ουρογεννητικού συριγγίου:

• κολπικά-κολπικά ούρα-γεννητικά συρίγγια.
• ουροθρογχυματικά συρίγγια ουρητηριοσφαιρίνης.
• μαύρα ουρογεννητικά συρίγγια της μήτρας.
• σπλαγχνικά ουρογεννητικά συρίγγια του τραχήλου της μήτρας.
• ουρητηριο-κολπικά ουρογεννητικά συρίγγια.
• ουρητη-ουρητηριακό συριγγίτιδα ούρων-γεννητικών οργάνων.
• συνδυασμένες (κυστεοουρηθρική-κολπική, κυστεοουρητική-μήτρα, κολπική-κολπική-ορθική).

Το συνηθέστερο κυστεοειδές αιθουσαίο συρίγγιο, που αντιπροσωπεύει το 54-79% του συνόλου του ουρογεννητικού συριγγίου.

[6], [7]

Διαγνωστικά ουρογεννητικά συρίγγια

Η διάγνωση των ουρογεννητικών συριγγίων, κατά κανόνα, δεν προκαλεί μεγάλες δυσκολίες.

Βασίζεται στις καταγγελίες του ασθενούς, ιστορικού, εξέταση ασθενών,  με υπερήχους, και X-ray ενδοουρολογικές ερευνητικές μεθόδους (κυστεοσκόπηση, απέκκρισης urography, vaginografiya, ανεβαίνοντας κυστεογραφία, CT είναι χωρίς αμφιβολία ότι η δημιουργία της σωστής διάγνωσης του ουροποιητικού συρίγγιο - Εγγύηση της μελλοντικής επιτυχούς θεραπείας..

[8], [9], [10],

Θεραπεία ουρογεννητικά συρίγγια

Η συντηρητική θεραπεία των ουρογεννητικών συριγγίων είναι αναποτελεσματική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αποστράγγιση της ουροδόχου κύστης για μεγάλο χρονικό διάστημα (από δέκα ημέρες έως 6 εβδομάδες) οδηγεί στο κλείσιμο του συριγγίου. πιο συχνά - με σημείο, έγκαιρα διαγνωσμένα φλεβικά συρίγγια.

Τα γεννητικά συρίγγια αντιμετωπίζονται κυρίως με λειτουργικές μεθόδους. Η πλαστική χειρουργική στοχεύει στην ομαλοποίηση της λειτουργίας των ουροφόρων οργάνων και στην αποκατάσταση αυθαίρετης ούρησης φυσικά. Μόνο ασθενείς με υποτροπή κακοήθους όγκου δεν υποβάλλονται σε χειρουργική διόρθωση. Σύμφωνα με τον WG Davila et al. (2006), πριν επιχειρήσουμε να κλείσουμε το συρίγγιο, είναι απαραίτητο να αποκλείσουμε την υποτροπή του όγκου κάνοντας μια βιοψία του προσβεβλημένου ιστού.

Δυστυχώς, σπάνια καταφέρνει σε λιγότερο από 8 εβδομάδες για να προετοιμαστούν οι ασθενείς που πάσχουν κυστο-κολπικά συρίγγια, να fistuloplastike ότι σχετίζεται με σοβαρή φλεγμονή του κόλπου πρέμνου και συρίγγιο ζώνη ούτε προκαλείται όχι μόνο τροφικών διαταραχών στους ιστούς vezikovaginalnoy διάφραγμα που προκαλείται από σφάλματα χειρουργική τεχνική, αλλά επίσης χρησιμοποιεί παλιά ράμματα -. μετάξι, Dacron, κλπ Suture μητέρα προκαλεί perifocal αντίδρασης, ενισχύοντας την φλεγμονώδη διαδικασία κολπικό κολόβωμα συρίγγιο ή ζώνη. Σύμφωνα με το CR Chappie (2003), τα συρίγγια πρέπει να λειτουργούν 2 εβδομάδες μετά την ανάπτυξή τους ή μετά από 3 μήνες.

Η πολυπλοκότητα της λειτουργίας αυξάνεται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου και μειώνεται η πιθανότητα επιτυχίας. Προς το παρόν, οι βέλτιστοι όροι για τη φιστουλοπλαστική του πνευμονικού συριγγίου θεωρούνται 3-4 μήνες από τη στιγμή του σχηματισμού τους. Η ανάπτυξη της αντιβακτηριδιακής θεραπείας, η βελτίωση του υλικού ράμματος και οι χειρουργικές τεχνικές παρακινούν πολλούς χειρουργούς να δοκιμάσουν πρόωρο κλείσιμο των συριγγίων, γεγονός που βοηθά στην αποφυγή παρατεταμένης δυσφορίας στους ασθενείς. AM Weber et αϊ. (2004) υποστηρίζουν την πρώιμη χειρουργική θεραπεία μόνο σε απλές περιπτώσεις (απουσία οξείας φλεγμονής).

Οι αρχές της χειρουργικής αγωγής των φλεβιδωτών συρίγγων αναπτύχθηκαν πριν από περισσότερα από εκατό χρόνια και περιγράφηκαν από τους Sims και Trendelenburg. Βασίζεται στην εκτομή των σχισμών του συριγγίου, στην εκτεταμένη κινητοποίηση των ιστών του κόλπου και της ουροδόχου κύστης. Στη συνέχεια γίνεται ξεχωριστή ραφή με υποχρεωτική μετατόπιση της γραμμής ραφών σε σχέση με την άλλη και παρατεταμένη αποστράγγιση της ουροδόχου κύστης για την πρόληψη της αστοχίας των αρθρώσεων.

Η πραγματοποίηση χειρουργικής ρουτίνας είναι δυνατή μόνο μετά από μακρό προεγχειρητικό παρασκεύασμα (τοπική αντιφλεγμονώδης θεραπεία, εάν είναι απαραίτητο -  αντιβιοτική θεραπεία ). Περιλαμβάνει την αφαίρεση των νεκρωτικών ιστών, των ινωδών επικαλύψεων των συνδέσμων, των δευτερευόντων και των λίθων. πλύση του κόλπου με αντισηπτικά διαλύματα και ένεση ταμπόν με διάφορα αντισηπτικά και αντιφλεγμονώδη μέσα. η χρήση πρωτεολυτικών ενζύμων για την επιτάχυνση του καθαρισμού των ιστών, η εγκατάσταση διαλυμάτων αντισηπτικών και διεγερτικών αναγεννητικών διεργασιών στην ουροδόχο κύστη. θεραπεία του δέρματος του περίνεου και των ισχίων με ένα απολυμαντικό σαπούνι που ακολουθείται από λίπανση με αδιάφορες κρέμες για την εξάλειψη της δερματίτιδας.

Εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιήστε ορμονικές κρέμες. Όταν το συρίγγιο ευρίσκεται ακριβώς κοντά στον πρωκτό του ουρητήρα, πριν από τη χειρουργική επέμβαση εκτελούν τον καθετηριασμό τους. Είναι απαραίτητο να διεξάγεται αποκατάσταση, αλλά, δυστυχώς, ποτέ δεν είναι πλήρης, η οποία συνδέεται με την ύπαρξη ενός συριγγίου που υποστηρίζει τη μόλυνση των ούρων. Η ανάγκη για διεξοδική προεγχειρητική προετοιμασία οφείλεται στο γεγονός ότι η πλαστική χειρουργική σε συνθήκες της τρέχουσας φλεγμονώδους διαδικασίας είναι γεμάτη με την ανάπτυξη μετεγχειρητικών επιπλοκών και υποτροπών.

Η φλεβοπλαστική εκτελείται από διάφορες λειτουργικές προσεγγίσεις. Το CR Chappie (2003) πιστεύει ότι η επιλογή πρόσβασης εξαρτάται από τις ικανότητες του χειρουργού και τις προτιμήσεις του, αλλά το μέγεθος και η θέση του συριγγίου παίζει σημαντικό ρόλο. Σε εργασίες για συρίγγια κυστο-κολπικά διακολπική πρόσβαση το πιο φυσιολογικό, αλλά νόμιμη και άλλοι πρόσβασης (transvezikalny, tansabdominalny, λαπαροσκοπική), καθένα από τα οποία έχει τη δική ενδείξεις και αντενδείξεις του. Έτσι. το πλαστικό κυστινοειδές συρίγγιο με τραβεστί πρόσβαση υποδεικνύεται απολύτως όταν:

• συρίγγια που βρίσκονται κοντά στο στόμα των ουρητήρων, ο προκαταρκτικός καθετηριασμός των οποίων είναι αδύνατος.
• εμπλοκή του πρωκτού του ουρητήρα στη διαδικασία της ουλής ή μετατόπισή τους στον αυλό του συριγγίου.
• συνδυασμένα ουρητηρικά-φλεβοδιαγγειακά συρίγγια.
• συνδυασμός κυστεοειδικού συριγγίου με απόφραξη των πυελικών διαχωρισμών.
• ακτινική στένωση του κόλπου.

Πρόσφατα, η λαπαροσκοπική πρόσβαση με φλεβικά συσσωματώματα κερδίζει όλο και περισσότερους υποστηρικτές.

Για να κλείσετε το φλεβικό συρίγγιο, πολλοί συγγραφείς χρησιμοποιούν τη μέθοδο Lacko. Η ουσία της επέμβασης είναι να συρράψει το ελάττωμα της ουροδόχου κύστης μετά από μια ευρεία κινητοποίηση του τελευταίου και των κολπικών ιστών γύρω από το συρίγγιο και να αποκόψει τις άκρες του συριγγίου. Στη συνέχεια, σε αντίθεση με τη φιστουλοπλαστική σύμφωνα με το Sims, οι εμπρόσθιοι και οπίσθιοι τοίχοι του κόλπου είναι ραμμένοι μαζί στη ζώνη του συριγγίου. Η λειτουργία σας επιτρέπει να σώσετε μέρος του κόλπου, το οποίο είναι σημαντικό για τη διατήρηση της σεξουαλικής λειτουργίας των ασθενών. AM Weber et αϊ. (2004) πιστεύουν ότι αυτή η μέθοδος είναι κατάλληλη για την απομάκρυνση των απλών κυστεοειδών αγγείων που προκύπτουν μετά από υστερεκτομή, όταν το συρίγγιο βρίσκεται κοντά στον θόλο του κόλπου.

Η επιτυχία οποιασδήποτε επέμβασης, ειδικά της πλαστικής χειρουργικής, εξαρτάται όχι μόνο από την προσεκτική προεγχειρητική προετοιμασία αλλά και από την ορθή διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου. Η κύστη αποστραγγίζεται με καθετήρα ουρήθρας για περίοδο από επτά ημέρες έως 3 εβδομάδες (ανάλογα με την πολυπλοκότητα της επέμβασης). Πριν από την αφαίρεση του καθετήρα της ουρήθρας, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν να εκτελέσετε ένα κυστόγραμμα. Τα αντιβακτηριακά φάρμακα συνταγογραφούνται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της μικροβιακής χλωρίδας των ούρων.

Για να αποφευχθούν οι σπασμοί της ουροδόχου κύστης στην μετεγχειρητική περίοδο, ένας αριθμός συγγραφέων συνιστά τη συνταγογράφηση αντιχολινεργικών φαρμάκων (οξυβουτυνίνη, τολτεροδίνη). Συνιστάται επίσης η χρήση αλοιφών που περιέχουν οιστρογόνα, πριν από τη λειτουργία και εντός 2 εβδομάδων μετά από αυτήν. Όλοι οι ασθενείς μετά από πλαστική χειρουργική για μια ασθένεια όπως τα ουρογεννητικά συρίγγια συνιστώνται να απέχουν από τη σεξουαλική δραστηριότητα για 2-3 μήνες.

Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, με διακολπική φιστουλοπλαστική, επιτυχία μπορεί να επιτευχθεί σε 77-99% των περιπτώσεων, με transabdominal πρόσβαση σε 68-100% των περιπτώσεων. Το CR Chappie (2003) πιστεύει ότι εάν παρατηρηθούν οι βασικές αρχές της λειτουργικής θεραπείας των απλών φλεβιδωτών συρίγγων, επιτυγχάνεται σε 100%. Υπάρχει εμπειρία χειρουργικής θεραπείας 802 ασθενών με φλεβικά συρίγγια. Μετά την πρώτη χειρουργική επέμβαση για το φλεβικέλαιο, 773 (96,4%) ασθενείς κατάφεραν να επιτύχουν θετικά αποτελέσματα, ενώ άλλοι - σε 29 (99,5%) γυναίκες.

Με τα ουρητηρο-κολπικά συρίγγια, η επιλογή της μεθόδου της ανακατασκευής χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τη θέση της ουρητικής βλάβης και την εγγύτητά της με την ουροδόχο κύστη. Δεδομένου ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ως αποτέλεσμα της γυναικολογικής χειρουργικής επέμβασης κατεστραμμένο ουρητήρα κοντά στην ουροδόχο κύστη, είναι σκόπιμο να εκτελέσει ureteroneocystostomy. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία. Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας των ουρητηρο-κολπικών συριγγίων φτάνει το 93%.

Η λειτουργική διόρθωση των ουρηθρο-κολπικών συρίγγων είναι ένα δύσκολο έργο. Αυτό οφείλεται στο μικρό μέγεθος του σώματος, και ως εκ τούτου μετά την εκτομή ιστού ουλής τροποποιημένες μορφές μεγάλο ελάττωμα το οποίο εμφανίζεται όταν ράψιμο τάσεως του ιστού και η πιθανή ανάπτυξη των στενωμάτων ουρήθρας. Το ελάττωμά της καλύπτεται με τους ιστούς της, ένα πτερύγιο της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον, χρησιμοποιήστε το πτερύγιο Martius, τον κολπικό βλεννογόνο, το στοματικό πτερύγιο. Σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου το συρίγγιο βρίσκεται στο εγγύς τμήμα της ουρήθρας, ο γιατρός δεν είναι μόνο να κλείσει το ελάττωμα, αλλά και να αποκαταστήσει τη λειτουργία του σφιγκτήρα.