Καισαρική τομή

Η καισαρική τομή είναι μια χειρουργική επέμβαση που εκτελείται για την αφαίρεση του εμβρύου και του πλακούντα από τη μήτρα μετά την κοπή του.

Η καισαρική τομή είναι ένας τοκετός που πραγματοποιείται μέσω ανοιχτής επέμβασης κατά την οποία το μωρό αφαιρείται μέσω μιας κοιλιακής τομής στο τοίχωμα της μήτρας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η γυναίκα έχει τις αισθήσεις της κατά τη διάρκεια του τοκετού και μπορεί να είναι με το νεογέννητό της αμέσως μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας.

Εάν είστε έγκυος, να θυμάστε ότι οι πιθανότητές σας να έχετε έναν φυσικό τοκετό είναι αρκετά υψηλές. Αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, για την ασφάλεια της μητέρας και του παιδιού, είναι καλύτερο να κάνετε καισαρική τομή. Επομένως, ακόμα κι αν σκοπεύετε να κάνετε φυσιολογικό τοκετό, θα πρέπει να μάθετε τα πάντα για τις καισαρικές τομές ως έσχατη λύση.

Επιδημιολογία

Το ποσοστό καισαρικών τομών στις Ηνωμένες Πολιτείες ήταν 21-22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ενδείξεις για καισαρική τομή

Απόλυτες ενδείξεις για καισαρική τομή

Απόλυτες ενδείξεις είναι οι επιπλοκές της εγκυμοσύνης και του τοκετού, στις οποίες μια άλλη μέθοδος τοκετού (ακόμα και λαμβάνοντας υπόψη την εμβρυϊκή καταστροφή) αποτελεί θανάσιμο κίνδυνο για τη μητέρα:

• πλήρης προδρομικός πλακούντας;
• σοβαρές και μέτριες μορφές πρόωρης αποκόλλησης ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα με απροετοίμαστο κανάλι γέννησης.
• απειλητική ρήξη της μήτρας;
• απολύτως στενή λεκάνη.
• όγκοι και στένωση της ουλής που εμποδίζουν τη γέννηση του εμβρύου.

Σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για την εκτέλεση καισαρικής τομής, δεν λαμβάνονται υπόψη όλες οι άλλες παθήσεις και αντενδείξεις.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Σχετικές ενδείξεις για καισαρική τομή

Σχετικές (από την πλευρά της μητέρας και του εμβρύου) ενδείξεις προκύπτουν εάν δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα τοκετού μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης, αλλά με υψηλό κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας και απειλή για την υγεία ή τη ζωή της μητέρας. Αυτή η ομάδα ενδείξεων βασίζεται στην αρχή της διατήρησης της υγείας και της ζωής της μητέρας και του εμβρύου, επομένως, η καισαρική τομή εκτελείται με υποχρεωτική εξέταση των συνθηκών και των αντενδείξεων που καθορίζουν τον χρόνο και τη μέθοδο της επέμβασης.

Ενδείξεις για καισαρική τομή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

• Πλήρης προδρομικός πλακούντας.
• Ατελής προδρομικός πλακούντας με σοβαρή αιμορραγία.
• Πρόωρη αποκόλληση ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα με σοβαρή αιμορραγία ή παρουσία ενδομήτριας υποξίας.
• Αποτυχία της ουλής της μήτρας μετά από καισαρική τομή ή άλλες επεμβάσεις στη μήτρα.
• Δύο ή περισσότερες ουλές στη μήτρα μετά από καισαρική τομή.
• Ανατομικά στενή λεκάνη βαθμού II-IV στένωσης, όγκου ή παραμόρφωσης των πυελικών οστών.
• Κατάσταση μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στις αρθρώσεις του ισχίου και στα οστά της πυέλου, στη σπονδυλική στήλη.
• Δυσπλασίες της μήτρας και του κόλπου.
• Όγκοι των πυελικών οργάνων που φράζουν τον γεννητικό σωλήνα.
• Πολλαπλά μεγάλα ινομυώματα μήτρας, εκφύλιση μυωματωδών λεμφαδένων, χαμηλή θέση λεμφαδένων.
• Σοβαρές μορφές κύησης χωρίς επίδραση από τη θεραπεία και απροετοίμαστο κανάλι γέννησης.
• Σοβαρές εξωγενείς ασθένειες.
• Στένωση ουλώδους ιστού του τραχήλου και του κόλπου μετά από πλαστική χειρουργική επέμβαση για συρραφή ουρογεννητικών και εντερικών-κολπικών συριγγίων.
• Κατάσταση μετά από ρήξη περινέου τρίτου βαθμού σε προηγούμενο τοκετό.
• Έντονες κιρσοί στον κόλπο και το αιδοίο.
• Εγκάρσια εμβρυϊκή θέση.
• Σιαμαία δίδυμα.
• Ισχιακή προβολή του εμβρύου με βάρος εμβρύου μεγαλύτερο από 3600 g και μικρότερο από 1500 g ή με ανατομικές αλλαγές στην πύελο.
• Ισχιακή προβολή ή εγκάρσια θέση ενός εμβρύου σε πολλαπλές κυήσεις.
• Τρία ή περισσότερα έμβρυα σε πολλαπλή κύηση.
• Χρόνια ενδομήτρια υποξία του εμβρύου, υποσιτισμός του εμβρύου, που δεν υπόκειται σε φαρμακευτική θεραπεία.
• Αιμολυτική νόσος του εμβρύου με μη προετοιμασμένο κανάλι γέννησης.
• Ιστορικό μακροχρόνιας υπογονιμότητας σε συνδυασμό με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες.
• Εγκυμοσύνη που προκύπτει από τη χρήση υποβοηθούμενων τεχνολογιών (εξωσωματική γονιμοποίηση, τεχνητή γονιμοποίηση με σπέρμα) με περίπλοκο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό.
• Προωροκύηση σε συνδυασμό με περίπλοκο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό, μη προετοιμασμένο γεννητικό κανάλι και έλλειψη αποτελέσματος από την πρόκληση τοκετού.
• Εξωγεννητικός καρκίνος και καρκίνος του τραχήλου της μήτρας.
• Επιδείνωση της ερπητικής λοίμωξης του γεννητικού συστήματος.

Ενδείξεις για καισαρική τομή κατά τον τοκετό

• Κλινικά στενή λεκάνη.
• Πρόωρη ρήξη υμένων και έλλειψη αποτελέσματος από την πρόκληση τοκετού.
• Ανωμαλίες του τοκετού που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία.
• Οξεία ενδομήτρια υποξία του εμβρύου.
• Πρόωρη αποκόλληση ενός κανονικά ή χαμηλού πλακούντα.
• Απειλούμενη ή αρχόμενη ρήξη της μήτρας.
• Παρουσίαση ή πρόπτωση των βρόχων του ομφάλιου λώρου.
• Λανθασμένη εισαγωγή ή παρουσίαση της κεφαλής του εμβρύου (μετωπική, πρόσθια όψη του προσώπου, οπίσθια όψη της υψηλής ευθύγραμμης στάσης της οβελιαίας ραφής).
• Κατάσταση αγωνίας ή αιφνίδιου θανάτου μιας γυναίκας κατά τον τοκετό με ζωντανό έμβρυο.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Αναισθησιολόγος: ανάγκη για κοιλιακό τοκετό.
• Νεογνολόγος-αναζωογόνηση: η ανάγκη για μέτρα αναζωογόνησης κατά τη γέννηση ενός νεογνού με μέτρια και σοβαρή ασφυξία.

Γιατί γίνεται καισαρική τομή;

Αποτελεσματικός τοκετός με ευνοϊκή πρόγνωση για τη μητέρα και το νεογνό.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Η παρουσία ενδείξεων για καισαρική τομή.

Προϋποθέσεις για την εκτέλεση καισαρικής τομής

• Ένα ζωντανό και βιώσιμο έμβρυο (όχι πάντα εφικτό με απόλυτες ενδείξεις).
• Απουσία συμπτωμάτων μολυσματικής διαδικασίας κατά τον τοκετό.
• Άδεια ουροδόχος κύστη.
• Επιλογή του βέλτιστου χρόνου για την επέμβαση (δεν πρέπει να εκτελείται πολύ βιαστικά ή ως «απελπισμένη επέμβαση»).
• Η παρουσία ενός γιατρού που είναι έμπειρος στην τεχνική της χειρουργικής επέμβασης, ενός αναισθησιολόγου.
• Συγκατάθεση εγκύου γυναίκας (γυναίκας σε τοκετό) για χειρουργική επέμβαση.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Φαρμακευτική θεραπεία

Αναισθητική φροντίδα: γενική πολυσυστατική αναισθησία, περιοχική αναισθησία.

[ 16 ], [ 17 ]

Προληπτικός έλεγχος

Έγκαιρη καταγραφή και παρακολούθηση εγκύων γυναικών που πρόκειται να γεννηθούν με καισαρική τομή, ειδικά με ουλή στη μήτρα μετά από χειρουργικές επεμβάσεις.

Ταξινόμηση καισαρικής τομής

• Η καισαρική τομή στην κοιλιά πραγματοποιείται με τομή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Πραγματοποιείται ως επέμβαση τοκετού και, λιγότερο συχνά, για τη διακοπή μιας εγκυμοσύνης για ιατρικούς λόγους στις 16-28 εβδομάδες.
• Η κολπική καισαρική τομή πραγματοποιείται μέσω του πρόσθιου τμήματος του κολπικού θόλου (δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν).
• Η ενδοπεριτοναϊκή καισαρική τομή πραγματοποιείται στο κάτω τμήμα της μήτρας μέσω εγκάρσιας τομής.
• Η σωματική καισαρική τομή εκτελείται σε περιπτώσεις:
  • έντονη διαδικασία προσκόλλησης στο κάτω τμήμα της μήτρας μετά από προηγούμενη επέμβαση.
  • έντονες κιρσοί;
  • μεγάλος μυωματώδης κόμβος;
  • μια ανεπαρκής ουλή μετά από προηγούμενη καισαρική τομή σε σωματική κοιλότητα·
  • πλήρης πρόδρομος πλακούντας με τη μετάβασή του στο πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας.
  • πρόωρο έμβρυο και μη αναπτυγμένο κάτω τμήμα της μήτρας.
  • συγχωνευμένα δίδυμα;
  • παραμελημένη εγκάρσια θέση του εμβρύου;
  • ένας νεκρός ή ετοιμοθάνατος ασθενής, εάν το έμβρυο είναι ζωντανό·
  • υπό την προϋπόθεση ότι ο χειρουργός δεν έχει εμπειρία στην εκτέλεση καισαρικής τομής στο κάτω τμήμα της μήτρας.
• Η ισθμική-σωματική καισαρική τομή πραγματοποιείται σε περιπτώσεις πρόωρης κύησης και μη εκπτυσσόμενου κάτω ημιμορίου της μήτρας.
• Η εξωπεριτοναϊκή καισαρική τομή ή η καισαρική τομή στο κάτω τμήμα της μήτρας με προσωρινή απομόνωση της κοιλιακής κοιλότητας ενδείκνυται σε περιπτώσεις πιθανής ή υπάρχουσας λοίμωξης, ζωντανού και βιώσιμου εμβρύου και απουσίας συνθηκών για φυσιολογικό τοκετό. Αυτή η μέθοδος έχει πρακτικά εγκαταλειφθεί μετά την εισαγωγή στην πράξη αποτελεσματικών αντιβιοτικών και λόγω συχνών περιπτώσεων βλάβης της ουροδόχου κύστης και των ουρητήρων.

Η βέλτιστη μέθοδος είναι η καισαρική τομή στο κάτω τμήμα της μήτρας με εγκάρσια τομή.

[ 18 ], [ 19 ]

Στάδια καισαρικής τομής

Στάδια διενέργειας καισαρικής τομής στο κάτω τμήμα της μήτρας με εγκάρσια τομή.

• Ανατομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος: εγκάρσια υπερηβική τομή σύμφωνα με τον Pfannenstiel (χρησιμοποιείται συχνότερα), εγκάρσια τομή σύμφωνα με τον Joel-Cohen, διαμήκης τομή στην κάτω μέση γραμμή.
• Αναγνώριση και διόρθωση της περιστροφής της μήτρας: τοποθέτηση της μήτρας σε μέση θέση για την αποφυγή τομής κατά μήκος του άκρου της μήτρας και τραυματισμού της αγγειακής δεσμίδας.
• Άνοιγμα της κυστεομητρικής πτυχής: μετά την εκτομή της κυστεομητρικής πτυχής, το περιτόναιο αποφλοιώνεται προς τα πίσω κατά όχι περισσότερο από 1-1,5 cm για την πρόληψη της αιμορραγίας και του σχηματισμού αιματωμάτων κάτω από την περιτοναϊκή πτυχή μετά από χειρουργική επέμβαση.
• Ανατομή μήτρας: εγκάρσια ανατομή του κάτω τμήματος της μήτρας σύμφωνα με τον Gusakov ή τον Derfler.
• Το έμβρυο πρέπει να αφαιρείται προσεκτικά, ειδικά εάν είναι μεγάλο ή πρόωρο.
  • Σε περίπτωση κεφαλικής παρουσίασης, η παλάμη του δεξιού χεριού πιάνει το κεφάλι και στρέφει το ινιακό οστό προς τα εμπρός, μετακινώντας το κεφάλι προς τα εμπρός. Ο βοηθός πιέζει ελαφρά το κάτω μέρος της μήτρας και το κεφάλι βγαίνει από τη μήτρα.
  • Εάν η κεφαλή βρίσκεται ψηλά πάνω από τη γραμμή τομής της μήτρας, θα πρέπει να την πιάσετε με το χέρι σας στην περιοχή του λαιμού του εμβρύου και να την κατεβάσετε προς τα κάτω.
  • Αφού αφαιρεθεί η κεφαλή από τη μήτρα, πιάνεται με τις παλάμες και των δύο χεριών από τις παρειδοκροταφικές περιοχές και, με προσεκτική έλξη, αφαιρούνται σταδιακά και οι δύο ώμοι.
  • Σε μια καθαρή ισχιακή παρουσίαση, το έμβρυο αφαιρείται από τη βουβωνική πτυχή· σε μια ποδοκνημική παρουσίαση, από το πόδι προς τα εμπρός.
  • Στην εγκάρσια θέση του εμβρύου, το πρόσθιο σκέλος τοποθετείται χειροκίνητα στην κοιλότητα της μήτρας, το έμβρυο γυρίζεται και εξάγεται. Η κεφαλή εξάγεται χρησιμοποιώντας μια τεχνική πανομοιότυπη με την τεχνική Morisot-Levre. Για την πρόληψη πυωδοσηπτικών επιπλοκών μετά την απολίνωση του ομφάλιου λώρου, θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως ένα από τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος από την ομάδα της πενικιλίνης και της κεφαλοσπορίνης (αμπικιλλίνη, κεφαζολίνη, κεφοταξίμη 1 g, κ.λπ.) και η χορήγησή τους θα πρέπει να συνεχίζεται 6 και 12 ώρες μετά την επέμβαση.

Παρακολούθηση της απώλειας αίματος: μετά την αφαίρεση του μωρού, εγχέεται 1 ml διαλύματος μεθυλεργομετρίνης 0,02% στον μυ της μήτρας και ξεκινά η ενδοφλέβια χορήγηση 5 U οξυτοκίνης αραιωμένης σε 400 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%.

• Αιμοστατικοί σφιγκτήρες εφαρμόζονται στις γωνίες της τομής της μήτρας.
• Αφαίρεση του πλακούντα: Ο πλακούντας πρέπει να αφαιρεθεί αμέσως μετά τον τοκετό, τραβώντας τον ομφάλιο λώρο ή διαχωρίζοντας τον πλακούντα με το χέρι και αποβάλλοντάς τον, ακολουθούμενη από έλεγχο των τοιχωμάτων της μήτρας.
• Διαστολή του τραχήλου της μήτρας: για να διασφαλιστεί η απρόσκοπτη αποβολή των λοχιών κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να διασταλεί με ένα δάχτυλο ή έναν διαστολέα Hegar.
• Συρραφή του τραύματος της μήτρας: εφαρμογή συνεχούς ράμματος βικρυλίου (δεξόνης) μονής σειράς στη μήτρα με διάτρηση της βλεννογόνου μεμβράνης, περιτονισμός λόγω της κυστεομητρικής πτυχής του περιτοναίου χρησιμοποιώντας συνεχές ράμμα βικρυλίου (δεξόνης) μονής σειράς.
• Συρραφή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος:
  • όταν κόβεται διαμήκως, το περιτόναιο και οι μύες συρράπτονται με συνεχές ράμμα dexon ή vicryl, η απονευρωσία - με ξεχωριστά ράμματα vicryl ή νάιλον, ο υποδόριος ιστός - με ξεχωριστά απορροφήσιμα ράμματα και ξεχωριστά ράμματα νάιλον ή μεταξιού εφαρμόζονται στο δέρμα.
  • όταν διαχωρίζεται εγκάρσια, το περιτόναιο και οι μύες συρράπτονται με συνεχές ράμμα Dexon ή Vicryl, η απονευρωσία - με συνεχές περιμετρικό ράμμα Maxon ή πολυδιοξανόνης, εφαρμόζεται ράμμα Reverdin στο κέντρο για ενίσχυση, εφαρμόζονται ξεχωριστά ράμματα (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone) στον υποδόριο ιστό, εφαρμόζεται συνεχές ενδοδερμικό ράμμα (Dermalone, Ethylone), ξεχωριστά ράμματα, εφαρμόζονται χειρουργικά συρραπτικά στο δέρμα.

Πώς να αποτρέψετε την καισαρική τομή;

• Επαρκής διαχείριση της εγκυμοσύνης και του τοκετού.
• Ορθολογική διαχείριση του τοκετού μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα σε περίπτωση ανωμαλιών του τοκετού με τη χρήση σύγχρονων μητροτονωτικών, αντισπασμωδικών και αναλγητικών φαρμάκων.

Αντενδείξεις για καισαρική τομή

• Αποτυχημένη προσπάθεια φυσιολογικού τοκετού (μαιευτική λαβίδα, εξαγωγή του εμβρύου με κενό).
• Δυσμενείς καταστάσεις του εμβρύου (ενδομήτριος θάνατος, σοβαρή προωρότητα, μακροχρόνια ενδομήτρια υποξία του εμβρύου, στην οποία δεν μπορεί να αποκλειστεί η θνησιγένεια ή ο πρόωρος θάνατος του εμβρύου, εμβρυϊκές παραμορφώσεις ασυμβίβαστες με τη ζωή).

Αυτές οι αντενδείξεις είναι σημαντικές μόνο εάν η επέμβαση πραγματοποιείται προς το συμφέρον του εμβρύου. Εάν υπάρχουν ενδείξεις για καισαρική τομή από την πλευρά της μητέρας, οι αντενδείξεις δεν λαμβάνονται υπόψη.

[ 20 ], [ 21 ]

Επιπλοκές μετά από καισαρική τομή

• Χειρουργική: επέκταση της τομής στη μήτρα προς το παραμήτριο και βλάβη στις αγγειακές δεσμίδες, τραυματισμός της ουροδόχου κύστης, του ουρητήρα, των εντέρων, τραυματισμός του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου, συρραφή της ουροδόχου κύστης, συρραφή του άνω άκρου του τραύματος του κάτω τμήματος της μήτρας στο οπίσθιο τοίχωμά της, εσωτερική και εξωτερική αιμορραγία, αιματώματα διαφόρων εντοπισμάτων.
• Αναισθησιολογικά: αορτοκοιλιακό σύνδρομο, σύνδρομο εισρόφησης (σύνδρομο Mendelson), αποτυχημένη προσπάθεια τραχειακής διασωλήνωσης.
• Μετεγχειρητική πυώδης-σηπτική: υποελιγμός της μήτρας, ενδομητρίτιδα, περιτονίτιδα, σήψη, θρομβοφλεβίτιδα, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Πρόγνωση μετά από καισαρική τομή

Με ποσοστό καισαρικής τομής 16,7%, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 0,08%. Οι θάνατοι μετά από καισαρική τομή αντιπροσώπευαν περισσότερο από το 50% όλων των μητρικών θανάτων.

Το ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας ήταν 11,4 ανά 1000 ζώντες και θνησιγενείς γεννήσεις, με την αναλογία θνησιγενών προς πρώιμη νεογνική θνησιμότητα να είναι 1:1 (53% και 47%, αντίστοιχα).

Εκπαίδευση ασθενών

Η μητέρα πρέπει να διδαχθεί πώς να φροντίζει τους μαστικούς αδένες της, τα εξωτερικά γεννητικά όργανα και να ελέγχει τις λειτουργίες της ουροδόχου κύστης και των εντέρων της.

Περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς

Εάν η μετεγχειρητική περίοδος είναι ομαλή, οι ασθενείς συνιστάται να γυρίσουν στο κρεβάτι λίγες ώρες μετά την επέμβαση και να περπατήσουν τη 2η ημέρα. Την 5η ημέρα, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα για να εκτιμηθεί το μέγεθος της μήτρας, η κοιλότητά της, η κατάσταση των ραμμάτων μετά την καισαρική τομή και να ανιχνευθούν αιματώματα. Την 6η-7η ημέρα, τα ράμματα αφαιρούνται από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Την 9η-10η ημέρα, η ασθενής παίρνει εξιτήριο για το σπίτι.

Κωδικός ICD-10

• 082 Μονότοκος τοκετός, τοκετός με καισαρική τομή
• 084.2 Πολλαπλοί τοκετοί, εξ ολοκλήρου με καισαρική τομή.