Ορθολογική αντιβιοτική θεραπεία: διορθωτικά μέτρα και τακτικές

Λοιμώξεις - ένα από τα κύρια προβλήματα της ΜΕΘ (μπορεί να είναι ο κύριος λόγος νοσηλείας ασθενών στη ΜΕΘ ή η επιπλοκή άλλων ασθενειών), το σημαντικότερο μέτρο πρόβλεψης για τους ασθενείς. Οι κοινοτικοί ασθενείς που απαιτούν νοσηλεία στις ΜΣΕ και νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι ανεξάρτητοι παράγοντες θνησιμότητας. Οδηγούν σε επέκταση της θεραπείας σε νοσοκομείο. Με βάση τα παραπάνω, προκειμένου να βελτιωθεί η πρόγνωση των ασθενών, είναι απαραίτητο να αναπτυχθεί μια στρατηγική για τη θεραπεία με αντιβιοτικά.

Η πολυπλοκότητα της θεραπείας των βακτηριακών λοιμώξεων στη ΜΕΘ οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, αλλά το πιο σημαντικό:

• υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας των παθογόνων στα παραδοσιακά αντιβιοτικά και ταχεία ανάπτυξη αντοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας,
• συνήθως η πολυμικροβιακή φύση της ασθένειας,
• τη σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών,
• η συχνή απομόνωση των επονομαζόμενων προβληματικών μικροοργανισμών,
• συχνές υποτροπές ή επιμόλυνση κατά τη διάρκεια και μετά το πέρας της θεραπείας με αντιβιοτικά

Επιπλέον, η αδικαιολόγητη, μη συστηματική χρήση αντιβιοτικών οδηγεί στην ταχεία επιλογή και διάδοση ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη λοίμωξης σε ασθενείς στη ΜΕΘ:

• Η κύρια ασθένεια.
• Η βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς στην κλίμακα αξιολόγησης των οξέων και χρόνιων λειτουργικών αλλαγών APACHE II> 15.
• Ηλικία άνω των 60 ετών.
• Διαγνωστικές και θεραπευτικές επεμβατικές διαδικασίες:
  • διασωλήνωση,
  • ivl,
  • ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης,
  • κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό.
• Χρήση αντιόξινων και αναστολέων των υποδοχέων Η2.
• Διάρκεια διαμονής στη ΜΕΘ.

Μη επιστημονική ή ευρέως διαδεδομένη προληπτική χρήση αντιβιοτικών. Η πηγή μόλυνσης μπορεί να είναι ενδογενής (στοροφαρυγγικός αποικισμός ή αναρρόφηση) ή εξωγενής (αναπνευστικός εξοπλισμός, καθετήρες, ιατρικό προσωπικό, άλλοι ασθενείς).

Λόγω της σοβαρότητας των ασθενών και τον κίνδυνο μόλυνσης για αντιμικροβιακή θεραπεία τους θα πρέπει να ξεκινά επειγόντως με τα πρώτα σημάδια της νόσου (χωρίς να περιμένει τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών εξετάσεων), δεδομένου ότι καθυστέρηση μπορεί να αντιμετωπίσουν επικίνδυνες συνέπειες. Στην καθημερινή πρακτική τους στο νοσοκομείο, οι γιατροί αντιμετωπίζουν δύο ομάδες μολυσματικών ασθενειών:

• εκτός νοσοκομείου - εμφανίστηκε έξω από το νοσοκομείο, η οποία προκάλεσε νοσηλεία,
• Νοσοκομείο (νοσοκομειακό) - αναπτύχθηκε σε ασθενή σε νοσοκομείο.

Οι κύριες διαφορές μεταξύ αυτών των ομάδων είναι οι τύποι των παθογόνων και η αντίσταση των αντιβιοτικών τους. Για νοσοκομειακές λοιμώξεις, είναι χαρακτηριστική μια περιορισμένη και αρκετά σταθερή σύνθεση των πλέον πιθανών παθογόνων, ανάλογα με τον εντοπισμό της διαδικασίας. Το φάσμα των παθογόνων των νοσοκομειακών λοιμώξεων, κατά κανόνα, είναι λιγότερο προβλέψιμο. Οι αιτιολογικοί παράγοντες των νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι πιο ανθεκτικοί στα αντιβιοτικά από τα παθογόνα των λοιμώξεων που έχουν αποκτηθεί από την κοινότητα. Αυτές οι διαφορές είναι σημαντικές για την επιλογή της ορθολογικής εμπειρικής θεραπείας.

Στα νοσοκομεία και ιδιαίτερα στη ΜΕΘ έχουν δημιουργηθεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανταλλαγή μικροοργανισμών με στενή επαφή μεταξύ ασθενών και προσωπικού. Παράλληλα με το περιβάλλον εντατικής θεραπείας, η επιλογή τους γίνεται. Ως αποτέλεσμα, δημιουργείται μια μικροοικονομική κατάσταση με την κυριαρχία ορισμένων στελεχών (κυρίως ανθεκτικών στα αντιβιοτικά). Ονομάζονται νοσοκομεία. Υπάρχουν σαφή κριτήρια που καθιστούν δυνατή την αναγνώριση ενός συγκεκριμένου στελέχους ως νοσοκομειακού νοσήματος (η αντοχή στα αντιβιοτικά είναι σημαντική αλλά όχι απαραίτητη).

Όταν εισέρχεται στο νοσοκομείο, ο ασθενής έρχεται αναπόφευκτα σε επαφή με τα βακτηρίδια του νοσοκομείου. Καθώς αυξάνεται η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, αυξάνεται η πιθανότητα αντικατάστασης της μικροχλωρίδας του ασθενούς από νοσοκομείο - αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης λοιμώξεων που προκαλούνται από αυτό. οριστεί με ακρίβεια την αναγκαία για τη δημιουργία αποικιών του νοσοκομείου μικροχλωρίδας ασθενή περίοδος είναι αρκετά δύσκολο, διότι εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (ηλικία, να μείνουν σε μονάδες εντατικής θεραπείας, τη σοβαρότητα της συνοδά νοσήματα, αντιβιοτική θεραπεία ή πρόληψη). Είναι επίσης δύσκολο να καθοριστεί ένα χρονικό διάστημα όταν η προκύπτουσα λοίμωξη θα πρέπει να θεωρείται νοσοκομειακή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η λοίμωξη θεωρείται νοσοκομείο εάν εκδηλώνει τα συμπτώματά της περισσότερο από 48 ώρες μετά τη στιγμή της νοσηλείας.

[1], [2], [3], [4], [5],

Επιδημιολογία και αιτίες μολύνσεων

Η εκτίμηση της συχνότητας των νοσοκομειακών λοιμώξεων στη χώρα μας είναι δύσκολη λόγω της έλλειψης επίσημης καταγραφής τέτοιων ασθενειών. Στη ΜΕΘ, ο κίνδυνος εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών στους ασθενείς είναι 5-10 φορές υψηλότερος από ό, τι στα γενικά τμήματα. Το ένα τέταρτο του συνολικού αριθμού νοσοκομειακών λοιμώξεων εμφανίζεται στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Σύμφωνα με διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες, ο μέσος όρος επικράτησης των νοσοκομειακών λοιμώξεων στα νοσοκομεία είναι 5-10%, και στη ΜΕΘ φτάνει το 25-49%. Τα επιστημονικά έργα που αφιερώνονται στη μελέτη της αιτιολογίας τους αντικατοπτρίζουν την κατάσταση στα νοσοκομεία που ερευνήθηκαν, έτσι ώστε τα αποτελέσματά τους να εξηγούνται σε άλλα ιδρύματα με μεγάλη συμβατικότητα. Ακόμη και οι πολυκεντρικές μελέτες δεν θεωρούνται εξαντλητικές, αν και είναι πιο αντιπροσωπευτικές.

Η δομή και η αιτιολογία των λοιμώξεων στη ΜΕΘ έχει μελετηθεί πλήρως. Σύμφωνα με EPIC, πολυκεντρική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε μία ημέρα σε 1417 17 γραφεία στην Ευρώπη (που καλύπτουν πάνω από 10 χιλιάδες ασθενείς), 44,8% παρουσίασαν μόλυνση, και η συχνότητα των ICU που σχετίζονται με - 20,6%. Η πιο συχνή ήταν ΜΕΘ πνευμονία (46,9%), λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (17,8%) και των ουροφόρων οδών (17,6%), αγγειογόνοι (12%) Στο αιτιολογικό δομή κυριαρχείται από Gram-αρνητικά βακτηρίδια της οικογένειας Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), κοαγκουλάση-αρνητικούς σταφυλόκοκκους (19,1%), μύκητες (17,1%). Πολλοί μικροοργανισμοί που προσδιορίζονται αιτιολογικώς σημαντική αντίσταση σε παραδοσιακές αντιβιοτικά, ιδιαίτερα ανθεκτικών σε μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκων επικράτηση 60%, ένα 46% Ρ aeruginosa ήταν ανθεκτική σε γενταμυκίνη.

Παρόμοια αποτελέσματα στην αιτιολογική δομή των λοιμώξεων αποκτήθηκαν σε άλλη μελέτη. Τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν επίσης ότι οι περισσότεροι ασθενείς στη ΜΕΘ (72,9%) για θεραπευτικούς ή προφυλακτικούς σκοπούς συνταγογραφηθεί αντιβιοτικά. Και οι περισσότεροι - αμινογλυκοσίδες (37,2%), καρβαπενέμες (31,4%), γλυκοπεπτίδια (23,3%), οι κεφαλοσπορίνες (18,0%). Ο κατάλογος των φαρμάκων επιβεβαιώνει έμμεσα το υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά των παθογόνων στην ΜΕΘ. Αποτελέσματα της ανάλυσης μέσω του συστήματος ελέγχου των ΗΠΑ νοσοκομειακές λοιμώξεις 1992-1997 gg δεικνύεται εις επικράτηση ΜΕΘ της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος (31%), πνευμονία (27%), πρωτογενή αγγειογενετική λοιμώξεις (19%). Επιπλέον, 87% των πρωτογενών αγγειογόνοι λοιμώξεων έχουν συσχετιστεί με κεντρικών φλεβικών καθετήρων, 86% πνευμονία - έναν εξαεριστήρα, και 95% των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος - με ουρική καθετήρες. Οδηγώντας παράγοντες της πνευμονίας που σχετίζεται με αναπνευστήρα (NPIVL) ήταν Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), περιλαμβάνουν λοιμώξεις των αγγειογόνων παραγόντων - κοαγκουλάση-αρνητικούς σταφυλόκοκκους (36%), εντερόκοκκων (16% ), S. Aureus (13%), μανιτάρι (12%) Σε λοιμώξεις του ουροποιητικού κυριαρχείται μύκητες και εντεροβακτηρίδια.

Με βάση τον κύριο εντοπισμό της εστίας της μόλυνσης, μπορεί κανείς να κρίνει την υποτιθέμενη αιτιολογία της νόσου, η οποία σίγουρα χρησιμεύει ως ένας αξιόπιστος οδηγός για την επιλογή του εμπειρικού καθεστώτος της αντιβιοτικής θεραπείας.

[6], [7], [8], [9], [10],

Αρχές σχεδιασμού αντιβιοτικής θεραπείας για λοιμώξεις

Με δεδομένες αυτές τις πολυπλοκότητες θεραπεία νοσοκομειακών λοιμώξεων (σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών, είναι συχνά πολυμικροβιακή φύση, την κατανομή σε νοσοκομειακές λοιμώξεις με παθογόνα ανθεκτικά σε πολλαπλά αντιμικροβιακά φάρμακα), είναι απαραίτητο να διακριθούν οι ακόλουθες αρχές της ορθολογικής χρήσης των αντιβιοτικών στη ΜΕΘ:

• Η θεραπεία με αντιβιοτικά αρχίζει αμέσως μετά την ανίχνευση της μόλυνσης, χωρίς να περιμένουν τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής έρευνας.
• Η επιλογή του αρχικού καθεστώτος εμπειρικής θεραπείας πρέπει να είναι προγραμματιζόμενη, λαμβάνοντας υπόψη το πιθανό φάσμα των παθογόνων και την πιθανή τους αντίσταση (δεδομένα από την τοπική παρακολούθηση της αντοχής στα αντιβιοτικά).
• Η αρχική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας πραγματοποιείται 48-72 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας, μειώνοντας τη σοβαρότητα του πυρετού και την τοξίκωση. Εάν δεν υπάρχει θετική επίδραση στον καθορισμένο χρόνο, τότε το θεραπευτικό σχήμα διορθώνεται.
• Είναι παράλογο και ανεπιθύμητο να χρησιμοποιούνται προφυλακτικά αντιβιοτικά στην μετεγχειρητική περίοδο ή κατά τον αερισμό (ελλείψει κλινικών συμπτωμάτων μόλυνσης).
• Η χορήγηση αντιβιοτικών πραγματοποιείται σύμφωνα με τις επίσημες οδηγίες. Οι κύριες οδοί χορήγησης είναι ενδοφλέβιες, ενδομυϊκές, στοματικές. Άλλες διαδρομές (ενδοαρτηριακές, ενδολυματικές, ενδοκοιλιακές, ενδοτραχειακές κ.λπ.) δεν έχουν αποδεδειγμένα πλεονεκτήματα έναντι των παραδοσιακών.

Η επιλογή ενός αντιβακτηριδιακού φαρμάκου μπορεί να πραγματοποιηθεί με βάση την καθιερωμένη αιτιολογία της νόσου και την ευαισθησία του αιτιολογικού παράγοντα στα αντιβιοτικά -αιτιοτροπική θεραπεία. Σε καταστάσεις όπου ο αιτιολογικός παράγοντας είναι άγνωστος, το φάρμακο χορηγείται με βάση μια εμπειρική προσέγγιση. Στην τελευταία περίπτωση, το αντιβιοτικό επιλέγεται με βάση έναν πολύ γνωστό κατάλογο μικροοργανισμών που προκαλούν μόλυνση ενός συγκεκριμένου εντοπισμού και γνώση των κύριων τάσεων στην αντοχή στα αντιβιοτικά των πλέον πιθανών παθογόνων. Είναι σαφές ότι στην κλινική πρακτική συχνότερα πριν από τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της νόσου ο γιατρός αναγκάζεται να χρησιμοποιήσει μια εμπειρική προσέγγιση.

Σε σοβαρές λοιμώξεις, θα πρέπει να τηρήσουμε την αρχή της μέγιστης αρχικής εμπειρικής θεραπείας - τη χορήγηση φαρμάκων που δρουν στον μέγιστο αριθμό πιθανών αιτιολογικών παραγόντων ασθενειών αυτού του εντοπισμού. Η τήρηση αυτής της αρχής είναι ιδιαίτερα απαραίτητη για τη θεραπεία του NPIVL, της περιτονίτιδας, της σοβαρής σήψης. Δεδομένου ότι διαπιστώνεται ότι σε περίπτωση ανεπαρκούς αρχικής θεραπείας, ο κίνδυνος θανατηφόρου έκβασης αυξάνεται σημαντικά (για παράδειγμα, για το NPIVL αυξάνεται κατά 3 φορές).

Υπό την κατάλληλη εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία νοείται:

• στον επιλεγμένο τρόπο επηρεάζεται όλα τα πιθανά παθογόνα,
• όταν επιλέγει ένα αντιβακτηριακό φάρμακο, λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος πολυανθεκτικότητας των παθογόνων,
• Η θεραπευτική αγωγή δεν πρέπει να προάγει την επιλογή στον διαχωρισμό ανθεκτικών στελεχών.

Εμπειρική και στοχευμένη αντιβακτηριδιακή θεραπεία

Η διεξαγωγή ορθολογικής αντιβακτηριακής θεραπείας νοσοκομειακών λοιμώξεων στη ΜΕΘ είναι αδύνατη χωρίς σύγχρονες γνώσεις σχετικά με την αιτιολογική δομή των ασθενειών και την ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά των παθογόνων τους. Στην πράξη, αυτό σημαίνει την ανάγκη ταυτοποίησης του παθογόνου μικροβιολογικών μεθόδων, προσδιορίζοντας την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά. Συζητήστε την επιλογή του βέλτιστου αντιβακτηριακού φαρμάκου μπορεί να είναι μόνο μετά από τις παραπάνω μελέτες.

Ωστόσο, στην πρακτική ιατρική, η κατάσταση δεν είναι τόσο απλή και ακόμη και οι πιο σύγχρονες μικροβιολογικές μέθοδοι συχνά αποτυγχάνουν να δώσουν στον γιατρό μια γρήγορη απάντηση ή ακόμη και να διευκρινίσουν τον αιτιολογικό παράγοντα της ασθένειας. Σε αυτή την περίπτωση, προστρέχουν σε βοήθεια των γνώσεων από τις πιο πιθανό παθογόνα συγκεκριμένες μορφές των νοσοκομειακών λοιμώξεων, το φάσμα της φυσικής δραστηριότητας των αντιβιοτικών και το επίπεδο της επίκτητης αντοχής τους στην περιοχή και το συγκεκριμένο νοσοκομείο. Η τελευταία προϋπόθεση είναι πολύ σημαντική όταν προγραμματίζουμε αντιβιοτική θεραπεία νοσοκομειακών λοιμώξεων στη ΜΕΘ, όπου το επίπεδο της επίκτητης αντίστασης είναι υψηλότερο. Από την έλλειψη εξοπλισμού μικροβιολογικών εργαστηρίων και το χαμηλό επίπεδο τυποποίησης των μελετών αξιολόγησης ευαισθησίας στα αντιβιοτικά δεν επιτρέπουν να σχηματίσουν μια πραγματική εικόνα της επιδημιολογικής κατάστασης σε μια ιατρική μονάδα και να αναπτύξουν ενημερωμένοι συστάσεις για θεραπεία.

Η αιτιολογία των μολυσματικών ασθενειών είναι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τη στρατηγική και την τακτική της αντιβιοτικής θεραπείας. Σε σχέση με την αδυναμία γρήγορης διάγνωσης βακτηριακών λοιμώξεων και αξιολόγησης της ευαισθησίας των παθογόνων μικροβίων στα αντιβιοτικά, ο διορισμός της αντιβιοτικής θεραπείας στην εντατική φροντίδα συνήθως συμβαίνει εμπειρικά.

Παρά τη σημαντική ποικιλία μολυσματικών παραγόντων στη μονάδα εντατικής θεραπείας, μόνο ένας περιορισμένος αριθμός βακτηριακών ειδών διαδραματίζει ηγετικό ρόλο στην αιτιολογία τους. Με βάση την κοινή φύση των φασμάτων της φυσικής ευαισθησίας στα αντιβακτηριακά φάρμακα και τους μηχανισμούς αντίστασης τους, μπορούν να ομαδοποιηθούν σε τέσσερις ομάδες:

1. S. Aureus και μια ταξονομικώς ετερογενής υποομάδα αρνητικών κατά της κοαγκουλάσης σταφυλόκοκκων,
2. Enterococcus spp. (κυρίως E. Faecalis),
3. εκπρόσωποι της οικογένειας Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Τα απαριθμούμενα παθογόνα αποτελούν πηγές άνω του 80% των περιπτώσεων των λοιμώξεων του ουροποιητικού και του αναπνευστικού συστήματος, της ενδοκοιλιακής και χειρουργικής επέμβασης και των αγγειογενετικών λοιμώξεων. Για λοιμώξεις διαφορετικής εντοπισμού, ορισμένα χαρακτηριστικά της αιτιολογίας είναι χαρακτηριστικά. Για παράδειγμα, οι αγγειογενείς λοιμώξεις προκαλούνται συχνότερα από σταφυλόκοκκους και οι ουροφόροι οδούς προκαλούνται από αρνητικούς κατά Gram μικροοργανισμούς, οι εντερόκοκκοι ουσιαστικά δεν επηρεάζουν την αναπνευστική οδό. Για τις ενδοκοιλιακές λοιμώξεις και τις λοιμώξεις από τραύματα, η μεγαλύτερη αιτιολογική ποικιλότητα είναι χαρακτηριστική.

Τα δεδομένα που δίνονται μπορούν να χρησιμεύσουν ως η πρώτη αναφορά για την επιλογή εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας. Πολύ απλή και, σε ορισμένες περιπτώσεις, εξαιρετικά χρήσιμη έρευνα είναι η μικροσκοπία επιφανειών από το επίκεντρο της μόλυνσης. Δυστυχώς, αυτή η απλή μέθοδος στα περισσότερα ιδρύματα δίνεται πολύ λίγη προσοχή, παρά το γεγονός ότι οι πληροφορίες σχετικά με την επικράτηση της θετικής κατά Gram ή αρνητικής κατά Gram χλωρίδας είναι εξαιρετικά σημαντικές για την επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας.

Ακόμη πιο σημαντικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν μία ημέρα μετά τη λήψη του παθολογικού υλικού και της πρωτογενούς του κουλτούρας. Με μια καλά οργανωμένη δουλειά του εργαστηρίου, τη σχέση της με τον γιατρό κλινική μπορεί να πάρει μια απάντηση στο ερώτημα «συμμετέχει κατά τη διάρκεια της λοίμωξης, σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκοι, εντερικά βακτήρια και P. Aeruginosa;». Γνωρίζοντας το φάσμα ευαισθησίας των φυσικών μικροοργανισμών που απαριθμούνται ομάδες και ιδιαίτερα πολλαπλασιασμού αντίσταση ιδίως ίδρυμα μπορούν να εφαρμόσουν διόρθωση της αντιβιοτικής θεραπείας, και με μεγάλη πιθανότητα, να εξασφαλιστεί επάρκεια της.

Η ακριβέστερη διόρθωση της αντιβακτηριακής θεραπείας είναι δυνατή μετά την απόκτηση των τελικών αποτελεσμάτων της ταυτοποίησης του παθογόνου και της αξιολόγησης της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά.

Παρακάτω παρατίθενται τα δεδομένα για το φάσμα της φυσικής ευαισθησίας των κύριων ομάδων παθογόνων λοιμώξεων στη ΜΕΘ και για τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία ασθενειών γνωστής αιτιολογίας.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Η επιλογή ενός αντιβιοτικού στη θεραπεία λοιμώξεων γνωστής αιτιολογίας

Το τμήμα επικεντρώνεται στα μέσα επιλογής για τη θεραπεία σοβαρών και νοσοκομειακών λοιμώξεων. Για τη θεραπεία των κοινοτικών και ελαφρών μορφών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλα αντιβακτηριακά φάρμακα.

Streptococcus pyogenes

Το φάρμακο επιλογής είναι βενζυλοπενικιλλίνη. Εξίσου αποτελεσματικές αμινοπενικιλλίνες, άλλες ß-λακτάμες δεν έχουν πλεονεκτήματα. Η αποκτηθείσα αντίσταση σε β-λακτάμες δεν περιγράφεται.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα μακρολιδίων και λινκοσαμίδων (που παρουσιάζονται όταν είναι αλλεργικά σε β-λακτάμες).

Ο επιπολασμός της αποκτηθείσας βιωσιμότητας ποικίλλει σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές.

Streptococcus pneumoniae

Παρασκευάσματα για την επιλογή βενζυλοπενικιλλίνης (παρεντερική), αμοξικιλλίνης (per os) άλλων β-λακταμών.

Ο επιπολασμός της αποκτηθείσας βιωσιμότητας ποικίλλει σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Με την πνευμονία που προκαλείται από πνευμονιόκοκκους ανθεκτικούς σε πενικιλλίνη, η βενζυλοπενικιλλίνη και η αμοξικιλλίνη είναι αποτελεσματικές, με μηνιγγίτιδα - είναι πιθανές αποτυχίες.

Εναλλακτικές τυποποιήσεις - κεφαλοσπορίνες III-IV γενεών (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφεπίμης), καρβαπενέμες (με μηνιγγίτιδα - meropenem) antipnevmokokkovye φθοροκινολόνες. Με μηνιγγίτιδα που προκαλείται από πνευμονόκοκκους ανθεκτικούς σε πενικιλίνη, η χρήση γλυκοπεπτιδίων

Streptococcus agalactiae

Παρασκευάσματα για την επιλογή της βενζυλοπενικιλλίνης, της αμπικιλλίνης, συνιστάται να συνδυαστεί με αμινογλυκοζίτες (γενταμικίνη). Η αποκτηθείσα σταθερότητα είναι ένα σπάνιο φαινόμενο.

Εναλλακτικές παρασκευές κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς, καρβαπενέμες.

Πράσινοι στρεπτόκοκκοι

Παρασκευάσματα για την επιλογή βενζυλοπενικιλλίνης, αμπικιλλίνης. Με ενδοκαρδίτιδα και σοβαρές γενικευμένες λοιμώξεις - σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη). Η αποκτηθείσα σταθερότητα είναι ένα σπάνιο φαινόμενο.

Εναλλακτικές παρασκευές κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς, καρβαπενέμες. Όταν είναι αλλεργικοί σε β-λακτάμες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν γλυκοπεπτίδια.

Enterococcus faecalis

Φάρμακα επιλογής - βενζυλοπενικιλίνη ή αμπικιλλίνη σε συνδυασμό με γενταμυκίνη και στρεπτομυκίνη - ενδοκαρδίτιδα και σοβαρής γενικευμένης μόλυνσης αμπικιλλίνη, ή νιτροφουράνια, φθοριοκινολόνες - λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος.

Η επίκτητη αντίσταση αντιμετωπίζεται στις πενικιλίνες, συχνά σε αμινογλυκοσίδες.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα γλυκοπεπτιδίων (συνιστάται να συνδυαστούν με αμινογλυκοσίδες), οξαζολιδινόνες.

Η επίκτητη αντοχή στα γλυκοπεπτίδια μεταξύ των στελεχών που περιγράφονται στη Ρωσία είναι μια σπανιότητα.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Παρασκευάσματα για την επιλογή γλυκοπεπτιδίων (καλύτερα - σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες). Εντούτοις, είναι δυνατή η αποτυχία της θεραπείας.

Η επίκτητη αντοχή στα γλυκοπεπτίδια μεταξύ των στελεχών που περιγράφονται στη Ρωσία είναι μια σπανιότητα.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα οξαζολιδινόνων

[23], [24], [25], [26]

Σταφυλόκοκκοι ευαίσθητοι στη μεθειιλίνη

Παρασκευάσματα για την επιλογή της οξακιλλίνης, των προστατευμένων αμινοπενικιλλίνων, των κεφαλοσπορινών της πρώτης γενιάς.

Η επίκτητη αντίσταση με ευαισθησία στην οξακιλλίνη δεν είναι ταυτόχρονη αντίσταση στις ß-λακτάμες που αναφέρονται παραπάνω.

Εναλλακτικές τυποποιήσεις με αυξημένη δραστικότητα των φθοριοκινολονών στη otno-shenii Gram-θετικών μικροοργανισμών (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη), οξαζολιδινόνες. Σε σοβαρές λοιμώξεις και αλλεργίες άμεσου τύπου, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν γλυκοπεπτίδια για β-λακτάμες, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι χαμηλότερη.

Σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη

Παρασκευάσματα για την επιλογή γλυκοπεπτιδίων. Η αποκτηθείσα αντοχή αναγνώρισε μοναδικά ανθεκτικά στελέχη.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα οξαζολιδινόνων. Μερικές φορές οι φθοροκινολόνες, το φουσιδικό οξύ, η ριφαμπικίνη, η συν-τριμοξαζόλη, η φωσφομυκίνη είναι αποτελεσματικές. Ωστόσο, τα θεραπευτικά σχήματα δεν καθορίζονται με ακρίβεια.

Corynebacterium diphtheriae

Παρασκευάσματα για την επιλογή μακρολιδίων και λινκοσαμίδων. Ο επιπολασμός της επίκτητης αντίστασης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα βενζυλοπενικιλλίνη, ριφαμπικίνη, τετρακυκλίνες.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Παρασκευάσματα για την επιλογή γλυκοπεπτιδίων. Ο επιπολασμός της επίκτητης αντίστασης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Δεν ορίζονται εναλλακτικά φάρμακα.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Φάρμακα για την επιλογή της αμπικιλλίνης, καλύτερα σε συνδυασμό με γενταμυκίνη. Οι κεφαλοσπορίνες είναι αναποτελεσματικές. Ο επιπολασμός της επίκτητης αντίστασης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Ένα εναλλακτικό φάρμακο είναι η συν-τριμοξαζόλη. Η κλινική σημασία της in vitro ευαισθησίας σε μακρολίδια, τετρακυκλίνες και χλωραμφενικόλη δεν προσδιορίζεται.

Bacillus anthracis

Παρασκευάσματα για την επιλογή βενζυλοπενικιλλίνης, αμπικιλλίνης. Οι κεφαλοσπορίνες δεν είναι πολύ αποτελεσματικές.

Η αποκτηθείσα αντίσταση δημοσίευσε μεμονωμένες αναφορές σχετικά με την ανίχνευση ανθεκτικών στελεχών.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα φθοροκινολόνες, τετρακυκλίνες, μακρολίδες, χλωραμφενικόλη.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Φάρμακα για την επιλογή κλινδαμυκίνης, βανκομυκίνης. Η επίκτητη σταθερότητα δεν έχει μελετηθεί αρκετά. Εναλλακτικά παρασκευάσματα γενταμυκίνη, σιπροφλοξασίνη.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

Το φάρμακο επιλογής είναι συν-τριμοξαζόλη. Η επίκτητη σταθερότητα δεν έχει μελετηθεί αρκετά.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα imipenem + γλυκοπεπτίδια, amikacin + κεφαλοσπορίνες, μινοκυκλίνη (η χρήση τους είναι ανεπαρκώς αιτιολογημένη).

Neisseria meningitidis

Το φάρμακο επιλογής είναι βενζυλοπενικιλλίνη. Η αποκτηθείσα αντίσταση δημοσίευσε μεμονωμένες αναφορές σχετικά με την ανίχνευση ανθεκτικών στελεχών.

Εναλλακτικές παρασκευές κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς, χλωραμφενικόλη.

Haemophilus spp.

Παρασκευάσματα για την επιλογή των αμινοπεπικιλλίνων. Η αποκτηθείσα αντίσταση σε ορισμένες περιοχές είναι ευρέως διαδεδομένα ανθεκτικά στελέχη που παράγουν β-λακταμάσες (το μερίδιό τους στη Ρωσία είναι μικρότερο από 5-6%).

Εναλλακτικές παρασκευές κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς, χλωραμφενικόλη. Με εντοπισμένες λοιμώξεις - κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς, προστατευμένες πενικιλίνες, φθοροκινολόνες.

Legionella spp.

Φάρμακα για την επιλογή της ερυθρομυκίνης, της αζιθρομυκίνης ή της κλαριθρομυκίνης (καλύτερα σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη). Η απόκτηση αντίστασης απουσιάζει. Εναλλακτικά παρασκευάσματα φθοροκινολόνες, δοξυκυκλίνη, συν-τριμοξαζόλη.

Vibrio cholerae

Φάρμακα για την επιλογή φθοροκινολονών. Η αποκτηθείσα αντίσταση περιγράφει μεμονωμένες περιπτώσεις.

Εναλλακτικά φάρμακα δοξυκυκλίνη, συν-τριμοξαζόλη.

Enterobacteriaceae

Τα φάρμακα επιλογής στη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων που προκαλούνται από μικροοργανισμούς της οικογένειας Enterobacteriaceae είναι αντιβιοτικά β-λακτάμης. Ωστόσο, ανάλογα με τη φυσική ευαισθησία ορισμένων ειδών, πρέπει να χρησιμοποιούνται διαφορετικά φάρμακα. Η χρήση αμινογλυκοσιδών και φθοροκινολονών δικαιολογείται επίσης. Η επιλογή συγκεκριμένων φαρμάκων βάσει δεδομένων σχετικά με τον εντοπισμό και τη σοβαρότητα της λοίμωξης, την εξάπλωση της αντίστασης.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Προετοιμασίες της επιλογής προστατευμένες αμινοπενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες II-III γενιά. Η αποκτηθείσα αντίσταση είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά φάρμακα - φθοροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες IV γενιάς, κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη, καρβαπενέμες (διάφοροι συνδυασμοί τους). Σε όλα τα εναλλακτικά φάρμακα, είναι δυνατή η δημιουργία αντοχής. Ωστόσο, το λιγότερο πιθανό - να αμικασίνη, carbapenems (αντίσταση σε αυτά - ένα εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter διαφορετικές

Τα φάρμακα επιλογής προστατεύουν τις αμινοπενικιλλίνες, την παραγωγή κεφαλοσπορινών ΙΙ-ΙΙΙ. Η αποκτηθείσα αντίσταση είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα φθοροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες, κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη, κεφαλοσπορίνες IV γενιάς, καρβαπενέμες (διάφοροι συνδυασμοί τους).

Σε όλα τα εναλλακτικά φάρμακα, είναι δυνατή η δημιουργία αντοχής. Ωστόσο, το λιγότερο πιθανό - να αμικασίνη, carbapenems (αντίσταση σε αυτά - ένα εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Παρασκευάσματα για την επιλογή της παραγωγής κεφαλοσπορίνης III-IV. Η αποκτηθείσα αντίσταση είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα φθοροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες, κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη, κεφαλοσπορίνες IV γενιάς, καρβαπενέμες (διάφοροι συνδυασμοί τους).

Σε όλα τα εναλλακτικά φάρμακα, είναι δυνατή η δημιουργία αντοχής. Ωστόσο, το λιγότερο πιθανό - σε αμικασίνη, καρβαπενέμη (υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές ανθεκτικών στελεχών).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Φάρμακα για την επιλογή φθοροκινολονών. Αποκτηθείσα σταθερότητα - μεμονωμένες περιπτώσεις.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα συν-τριμοξαζόλης, αμπικιλλίνης Salmonella spp., Συμπεριλαμβανομένου του S. Typhi (γενικευμένες λοιμώξεις).

Παρασκευάσματα για την επιλογή φθοροκινολονών, κεφαλοσπορινών της τρίτης γενεάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη). Αποκτηθείσα σταθερότητα - μεμονωμένες περιπτώσεις.

Εναλλακτικά φάρμακα είναι η χλωραμφενικόλη, η συν-τριμοξαζόλη, η αμπικιλλίνη.

Pseudomonas aeruginosa

Παρασκευάσματα για την επιλογή του ceftazidime + αμινογλυκοζίτες. Η αποκτηθείσα αντίσταση είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικές τυποποιήσεις antipsevdomonadnye προστατεύεται πενικιλλίνες (χρησιμοποιείται μόνο σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες), σιπροφλοξασίνη, γενιάς κεφαλοσπορίνες IV, καρβαπενέμες, πολυμυξίνη Β

Ίσως η ανάπτυξη αντίστασης σε όλα τα εναλλακτικά φάρμακα.

Burkholderia cepacia

Τα φάρμακα της καρβαπενέμες επιλογής, σιπροφλοξασίνη, κεφταζιδίμη και κεφταζιδίμη, ureidopenitsilliny (συμπεριλαμβανομένων προστατευμένη), συν-τριμοξαζόλη και χλωραμφενικόλη. Ωστόσο, τα θεραπευτικά σχήματα δεν είναι βάσιμα.

Η αποκτηθείσα αντίσταση είναι αρκετά συνηθισμένη. Στην κυστική ίνωση, τα στελέχη που είναι ανθεκτικά σε όλα αυτά τα φάρμακα είναι ιδιαίτερα κοινά.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Το φάρμακο επιλογής είναι συν-τριμοξαζόλη. Η αποκτούμενη αντίσταση είναι ένα σχετικά σπάνιο φαινόμενο.

Εναλλακτικά φάρμακα τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη, χλωραμφενικόλη. Μπορεί να έχουν επαρκή δραστηριότητα, αλλά τα καθεστώτα χρήσης τους δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένα.

Συχνά αρκεί να αντιμετωπίζουμε στελέχη ανθεκτικά στα εναλλακτικά φάρμακα.

Acinetobacter spp.

Τα φάρμακα επιλογής σε συνδυασμό με την εξαιρετική ποικιλία ευαισθησίας των στελεχών, η δικαιολογία των καθεστώτων εμπειρικής θεραπείας είναι δύσκολη. Οι συνηθέστεροι συνδυασμοί είναι οι καρβαπενέμες ή η κεφταζιδίμη με αμινογλυκοσίδες (κυρίως με αμικακίνη), καθώς και οι φθοροκινολόνες με αμινογλυκοσίδες. Μπορεί να είναι αποτελεσματική η συνταγογράφηση αμπικιλλίνης ή κεφοπεραζόνης με σουλβακτάμη (λόγω της αντιβακτηριδιακής δράσης του τελευταίου).

Η επίκτητη αντίσταση σε όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι ευρέως διαδεδομένη.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Παρασκευάσματα για την επιλογή της βενζυλοπενικιλλίνης, ενδεχομένως σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη. Η επίκτητη σταθερότητα δεν έχει μελετηθεί αρκετά.

Τα εναλλακτικά φάρμακα είναι σχεδόν όλα β-λακτάμες, χλωραμφενικόλη, μετρονιδαζόλη.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Το φάρμακο επιλογής είναι μετρονιδαζόλη. Η αποκτηθείσα αντίσταση δεν περιγράφεται. Ένα εναλλακτικό φάρμακο είναι η βανκομυκίνη.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii και άλλα αναερόβια ακτινομύκητα

Παρασκευάσματα για την επιλογή βενζυλοπενικιλλίνης, αμινοπεπικιλλίνης. Η αποκτηθείσα αντίσταση δεν περιγράφεται. Εναλλακτικές παρασκευές κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς, ερυθρομυκίνη και κλινδαμυκίνη, δοξυκυκλίνη.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Το φάρμακο επιλογής είναι βενζυλοπενικιλλίνη. Η αποκτηθείσα αντίσταση δεν είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά φάρμακα άλλα β-λακτάμες, μετρονιδαζόλη κλινδαμυκίνη, ερυθρομυκίνη, δοξυκυκλίνη.

Bacteroidesfragilis

Το φάρμακο επιλογής είναι μετρονιδαζόλη. Η αποκτηθείσα σταθερότητα είναι εξαιρετικά σπάνια.

Εναλλακτικά φάρμακα κλινδαμυκίνη, καρβαπενέμες, κεφοξιτίνη, προστατευμένες πενικιλίνες.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

Σήμερα περιγράφονται 34 τύποι σταφυλόκοκκων. Είναι ικανά να παράγουν σημαντικό αριθμό διαφορετικών παραγόντων μολυσματικότητας. Το πιο ολοκληρωμένο "σύνολο" βρίσκεται στα στελέχη του S. Aureus. Η απομόνωση βακτηρίων από ένα παθολογικό υλικό (με κατάλληλη κλινική εικόνα) σχεδόν πάντα υποδηλώνει την αιτιολογική τους σημασία.

Στην ακριβή ταυτοποίηση των ειδών των σταφυλόκοκκων άλλων ειδών, ενωμένων στην ομάδα των "αρνητικών στην κοαγκουλάση", στην πράξη συχνά δεν είναι απαραίτητο. Οι πληροφορίες αυτές είναι σημαντικές για την επιδημιολογική παρακολούθηση, καθώς και για σοβαρές λοιμώξεις. Η απομόνωση των αρνητικών από την κοαγκουλάση σταφυλόκοκκων από μη αποστειρωμένες περιοχές του ανθρώπινου σώματος συνήθως υποδηλώνει αποικισμό ή μόλυνση με παθολογικό υλικό. Το πρόβλημα της εξαίρεσης της μόλυνσης προκύπτει ακόμη και όταν απομονώνονται τέτοιοι μικροοργανισμοί από αποστειρωμένα μέσα (αίμα, υγρό).

Το φάσμα της φυσικής ευαισθησίας των Staphylococcus spp. και απέκτησε αντίσταση. Για σταφυλόκοκκους που χαρακτηρίζεται από υψηλή φυσική ευαισθησία στη συντριπτική πλειοψηφία των αντιβακτηριακών φαρμάκων (βήτα-λακτάμες, αμινογλυκοσίδες, φθοριοκινολόνες, μακρολίδες, λινκοσαμίδες, τετρακυκλίνες, γλυκοπεπτίδια, κοτριμοξαζόλη, χλωραμφαινικόλη, φουσιδικό οξύ, και ριφαμπικίνη). Ωστόσο, ακόμη και με τέτοιες μεγάλες ευκαιρίες για την επιλογή των αντιβιοτικών στην θεραπεία ορισμένων περιπτώσεων λοιμώξεων Staph - ένα σοβαρό πρόβλημα που σχετίζεται με το σχηματισμό της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά σε μικροοργανισμούς.

Αντιβιοτικά β-λακτάμης

Μεταξύ των αντιβακτηριακών παραγόντων είναι πιο δραστικά έναντι σταφυλόκοκκων, αλλά λόγω της ευρείας κατανομής των βακτηρίων η ικανότητα να παράγουν β-λακταμάσες φυσικές και ημι-συνθετικές πενικιλλίνες έχουν χάσει εντελώς την κλινική σημασία τους. Παρά ορισμένες διαφορές στο επίπεδο της μικροβιολογικής δραστηριότητας, οξακιλλίνη προστατευμένο πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες των γενεών I-IV (εκτός κεφοπεραζόνη και κεφταζιδίμη), carbapenems και έχουν ουσιαστικά την ίδια αποτελεσματικότητα. Η επιλογή ενός συγκεκριμένου φαρμάκου εξαρτάται από την ευκολία χρήσης, το κόστος και την πιθανότητα μίας μικτής μολυσματικής διαδικασίας (συμμετοχή αρνητικών κατά Gram βακτηρίων).

Ωστόσο, η χρήση αντιβιοτικών β-λακτάμης είναι δυνατή μόνο αν δεν υπάρχει σταφυλόκοκκος ένας άλλος μηχανισμός ανθεκτικότητας - μια επιπλέον πρωτεΐνη δέσμευσης πενικιλλίνης. Ένας δείκτης αυτού του μηχανισμού είναι η αντίσταση στην οξακιλλίνη. Σύμφωνα με την ιστορική παράδοση του S. Aureus με παρόμοιους μηχανισμούς αντίστασης κράτησε το ανθεκτικό σε μεθικιλλίνη όνομα (χρυσίζων σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη - MRSA), παρά το γεγονός ότι στη μεθικιλλίνη έχει από καιρό σχεδόν εξαλειφθεί από την ιατρική πρακτική.

Με την αναγνώριση της αντίστασης στην οξακιλλίνη, διακόπτεται η θεραπεία των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων με β-λακτάμες.

Μια εξαίρεση είναι η κεφαλοσπορίνη αντιβιοτικό ceftobiprol. Είναι σε θέση να καταστέλλει τη δραστικότητα της πρωτεΐνης δέσμευσης πενικιλλίνης στα σταφυλόκοκκους.

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό του MRSA - συνδέονται υψηλή συχνότητα της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά των άλλων ομάδων (μακρολίδια και λινκοσαμίδες, αμινογλυκοσίδες, φθοροκινολόνες και τετρακυκλίνες).

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, το MRSA θεωρήθηκε ως αποκλειστικά παθογόνα παθογόνα του κράτους (η συχνότητα της εξάπλωσής τους σε πολλές ΜΕΘ της Ρωσίας είναι πάνω από 60%). Ωστόσο, πρόσφατα η κατάσταση έχει αλλάξει, καθώς οι χειρότεροι μικροοργανισμοί προκαλούν ολοένα και μεγαλύτερες εξω-νοσοκομειακές λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών, καθώς και καταστροφική πνευμονία.

Τα γλυκοπεπτιδικά αντιβιοτικά (βανκομυκίνη, τεϊκοπλανίνη και ένας αριθμός άλλων φαρμάκων σε διάφορα στάδια της ανάπτυξης) θεωρείται ως επιλογή για τη θεραπεία μολύνσεων που προκαλούνται από MRSA. Ωστόσο, επί του παρόντος διαθέσιμα γλυκοπεπτίδια (βανκομυκίνη και τεϊκοπλανίνη) εναντίον σταφυλόκοκκων επιδεικνύουν μία βακτηριοστατική δράση (σημαντικό μειονέκτημα σε σύγκριση με β-λακτάμες). Σε περιπτώσεις όπου τα γλυκοπεπτίδια για διάφορους λόγους ενδείκνυται για τη θεραπεία των λοιμώξεων που προκαλούνται από σταφυλόκοκκους metitsillinchuvstvitelnymi, κλινική αποτελεσματικότητα τους είναι χαμηλότερη από εκείνη των β-λακτάμες. Αυτά τα γεγονότα μας επιτρέπουν να θεωρήσουμε αυτή την ομάδα αντιβιοτικών ως μη βέλτιστη για τη θεραπεία των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων.

Η αντίσταση στα γλυκοπεπτίδια μεταξύ των MRSA δεν έχει ανιχνευθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, ωστόσο, από το δεύτερο μισό της δεκαετίας του 1990, έχουν δημοσιευθεί αναφορές στελεχών με μειωμένο επίπεδο ευαισθησίας σε αυτά. Ο μηχανισμός σταθερότητας δεν αποκρυπτογραφείται. Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η συχνότητα εξάπλωσης τέτοιων στελεχών λόγω των μεθοδολογικών δυσκολιών στην ανίχνευσή τους, ωστόσο είναι προφανές ότι με τις λοιμώξεις που προκαλούν, η αποτελεσματικότητα της βανκομυκίνης μειώνεται δραματικά. Υπάρχουν επίσης μεμονωμένες αναφορές για την απομόνωση του MRSA με υψηλό επίπεδο αντοχής στη βανκομυκίνη (μεταφορά γονιδίων αντίστασης από εντεροκόκους).

Οξαζολιδινόνες

Το μόνο φάρμακο της ομάδας είναι το linezolid. Έχει υψηλή δραστικότητα και είναι αποτελεσματική έναντι όλων των σταφυλόκοκκων, ανεξάρτητα από αντοχή σε άλλα αντιβιοτικά. Θεωρείται ως μια σοβαρή εναλλακτική λύση στα γλυκοπεπτίδια στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από το MRSA. Το Linezolid μπορεί να είναι ένα μέσο επιλογής για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από στελέχη σταφυλόκοκκων με μειωμένη ευαισθησία στα γλυκοπεπτίδια.

Φθοροκινολόνες

Οι προετοιμασίες της ομάδας αυτής έχουν διαφορετική δράση εναντίον σταφυλόκοκκων σιπροφλοξασίνη και οφλοξασίνη - σχετικά χαμηλή, αλλά κλινικά σημαντική, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξακίνη, και άλλα νέα κινολόνες - μεγαλύτερη. Η κλινική και βακτηριολογική αποτελεσματικότητα της λεβοφλοξασίνης σε σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις είναι καλά αποδεδειγμένη. Ωστόσο, όπως αναφέρεται παραπάνω, στο MRSA, συχνά συνδέονται με αντίσταση.

Προετοιμασίες άλλων ομάδων

Αποτελεσματικός έναντι του σταφυλόκοκκου είναι επίσης το φουσιδικό οξύ, η συν-τριμοξαζόλη και η ριφαμπικίνη. Ωστόσο, οι λεπτομερείς κλινικές δοκιμές για το otsekke δεν διεξήχθησαν. Σε συνδυασμό με το γεγονός ότι όλα τα φάρμακα που αναφέρονται στο βιβλίο αναπτύσσουν γρήγορα αντίσταση, συνιστάται να συνδυάζονται (για παράδειγμα, η συν-τριμοξαζόλη και η ριφαμπικίνη). Τέτοιοι συνδυασμοί είναι ιδιαίτερα υποσχόμενοι στη θεραπεία των ήπιων λοιμώξεων που προκαλούνται από το MRSA.

Δεδομένων αυτών των γεγονότων, είναι προφανές ότι, όταν αναπτύσσονται τακτικές για την εμπειρική θεραπεία των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων σε κάθε συγκεκριμένο διαμέρισμα, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η συχνότητα της εξάπλωσης του MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Οι εντεροκόκκοι απομονώθηκαν από το γένος στρεπτόκοκκου το 1984. Εντός του γένους Enterococcus, απομονώνονται περισσότερα από 10 είδη, τα περισσότερα από τα οποία προκαλούν εξαιρετικά σπάνια ανθρώπινες ασθένειες. Μεταξύ των κλινικών απομονωμένων στελεχών, το 80-90% είναι στο E faecalis και το 5-10% στο E faecium, άλλα είδη παίζουν περιορισμένο ρόλο. Στην πρακτική της ΜΕΘ, οι εντεροκοκκικές αγγειογενετικές λοιμώξεις, που συχνά σχετίζονται με καθετήρες, είναι πολύ σημαντικές. Με τις λοιμώξεις του τραύματος, οι εντερόκοκκοι, κατά κανόνα, αποτελούν μέρος μικροβιακών ενώσεων και δεν παίζουν σημαντικό ανεξάρτητο ρόλο. Η σημασία τους στην παθογένεια των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων δεν είναι ακριβής, ωστόσο, η ειδική αντι-εντεροκοκκική θεραπεία δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας. Οι εντεροκοκκικές λοιμώξεις της ουροφόρου οδού συνδέονται συνήθως με τους καθετήρες και περνούν μετά την απομάκρυνσή τους είτε αυθόρμητα είτε με τη χρήση φαρμάκων στενού φάσματος.

Φάσμα φυσικής ευαισθησίας Enterococcus spp. και απέκτησε αντίσταση. Γνωστών φαρμάκων antienterokokkovoy εμφανίζουν δραστικότητα ορισμένοι β-λακτάμες, γλυκοπεπτίδια, ριφαμπίνη, μακρολίδες, χλωραμφαινικόλη, τετρακυκλίνες (δοξυκυκλίνη), νιτροφουραντοϊνη, και κινολόνες. Ωστόσο, η κλινική σημασία της ριφαμπικίνης, των μακρολιδίων και της χλωραμφενικόλης για τη θεραπεία λοιμώξεων είναι αβέβαιη. Οι τετρακυκλίνες, η νιτροφουραντοϊνη και οι φθοροκινολόνες χρησιμοποιούνται μόνο για τη θεραπεία λοιμώξεων του εντερικού μακρού ουροποιητικού συστήματος.

[114], [115], [116], [117], [118]

Αντιβιοτικά β-λακταμ

Μεταξύ αυτών antienterokokkovoy δραστηριότητα έχει βενζυλική πενικιλίνη, αμινοπενικιλλίνη, ureidopenitsilliny (η μεγαλύτερη εμπειρία που αποκτάται για πιπερακιλλίνη) και καρβαπενέμες. Όλες οι κεφαλοσπορίνες στερούνται αυτού. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η φυσική ευαισθησία σε ß-λακτάμες σε δύο κύρια είδη εντεροκόκκων είναι διαφορετική. Τα E. Faecalis είναι συνήθως ευαίσθητα και το E. Faecium είναι σταθερό. Ούτε οι ουρεϊδοπενικιλλίνες ούτε οι καρβαπενέμες έχουν πλεονεκτήματα έναντι της αμπικιλλίνης. Οι παρασκευές αυτής της ομάδας έχουν μόνο βακτηριοστατική δράση ενάντια στους εντερόκοκκους, πρέπει να συνδυαστούν με αμινογλυκοσίδες για να επιτευχθεί βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα.

Γλυκοπεπτίδια

Γλυκοπεπτιδικά αντιβιοτικά (βανκομυκίνη και τεϊκοπλανίνη) θεωρείται παραδοσιακώς ως φάρμακα επιλογής στη θεραπεία των εντερόκοκκο λοιμώξεων που προκαλούνται από στελέχη ανθεκτικά σε β-λακτάμης αντιβιοτικά. Ωστόσο, τα γλυκοπεπτίδια, καθώς και οι β-λακτάμες, έχουν μόνο βακτηριοστατική δράση κατά των εντεροκόκκων. Για να επιτευχθεί βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα, τα γλυκοπεπτίδια θα πρέπει να συνδυάζονται με αμινογλυκοσίδες.

Η αντίσταση στα γλυκοπεπτίδια μεταξύ των εντεροκόκκων άρχισε να παρατηρείται από τα μέσα της δεκαετίας του '80 του περασμένου αιώνα, τα τελευταία χρόνια, τέτοια στελέχη εμφανίστηκαν στη Ρωσία.

Οξαζολιδινόνες

Το linezolid είναι το μόνο διαθέσιμο φάρμακο στη Ρωσία για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από ανθεκτικούς στην βανκομυκίνη εντερόκοκκους (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Οικογενειακά εντεροβακτηρίδια

Η οικογένεια των εντεροβακτηρίων περιλαμβάνει περισσότερα από τριάντα γένη και μερικές εκατοντάδες είδη μικροοργανισμών. Η κύρια κλινική σημασία είναι τα βακτήρια των γενών Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Υπάρχουν πολυάριθμα δεδομένα που επιβεβαιώνουν την αιτιολογική σημασία αυτών των μικροοργανισμών. Σε κάθε περίπτωση, η απομόνωσή τους από τις πρωταρχικά μη αποστειρωμένες περιοχές του ανθρώπινου σώματος για να εκτιμηθεί η σημασία τους πρέπει να προσεγγιστεί με κάθε σοβαρότητα.

Φάσμα ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των εντεροβακτηρίων και επίκτητη αντίσταση. Η φυσική ευαισθησία στα αντιβιοτικά των μεμονωμένων μελών της οικογένειας είναι διαφορετική. Ωστόσο, η βάση της θεραπείας - β-λακτάμες, φθοροκινολόνες και αμινογλυκοσίδες.

ß-Lactam

Ανάλογα με το φάσμα της φυσικής ευαισθησίας σε αυτά, τα εντεροβακτήρια χωρίζονται σε διάφορες ομάδες:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis είναι ανθεκτικά σε όλα τα αντιβιοτικά β-λακτάμης, εκτός από το φυσικό και ημισυνθετικές πενικιλλίνες penitsillinazostabilnyh. Ωστόσο, στις ημισυνθετικές πενικιλλίνες ΜΕΘ (αμινο, καρβοξυ και ureidopenitsilliny) και κεφαλοσπορίνες Ι γενιά οντότητα είναι λίγο οφείλεται στην επικράτηση της ανθεκτικότητας. Έτσι, ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη φύση της μόλυνσης (νοσοκομειακών ή εξωνοσοκομειακή) φάρμακα επιλογής για την εμπειρική θεραπεία των λοιμώξεων από μικροοργανισμούς της ομάδας αυτής, - ingibitorzaschischennye πενικιλλίνες ή κεφαλοσπορίνες της γενεών II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus έχουν ένα στενότερο φάσμα φυσικών Πέρασε περιορίζονται κεφαλοσπορίνες ευαισθησία των γενεών II-IV, ingibitorzaschischennymi πενικιλλίνη και καρβαπενέμες.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. παθογόνα Κοινή νοσοκομείο, ένα από τα πιο περίπλοκες ομάδες για τη θεραπεία αντιβιοτικών β-λακτάμης. Το φάσμα των φυσικών ευαισθησία τους περιορισμένη κεφαλοσπορίνες ΙΙΙ-IV γενιές, carbapenems και φάρμακα όπως τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, και ταζοβακτάμη + πιπερακιλλίνη.

Η βάση για τη θεραπεία των λοιμώξεων από εντεροβακτηρίδιο στην ΜΕΘ είναι οι κεφαλοσπορίνες γενεών III-IV. Για πολύ καιρό πίστευαν ότι οι καρβαπενέμες προστατεύεται από πενικιλλίνες και οι κεφαλοσπορίνες (κεφοπεραζόνης + σουλβακτάμη) - Παρασκευάσματα αποθεματικό, αλλά προς το παρόν μια τέτοια προσέγγιση θα πρέπει να αναθεωρηθεί. Λόγω της εξαιρετικά διαδεδομένη σε μηχανισμό σταθερότητας Ρωσία υπό τη μορφή SS-λακταμασών της επεκτάθηκε φάσματος (Beers), καταστρέφοντας όλα κεφαλοσπορίνες, η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων για τη θεραπεία λοιμώξεων σε ΜΕΘ μειωθεί σημαντικά.

Μέγιστη λοιμώξεις αποδοτικότητα εντεροβακτήρια παράγουν Beers, καρβαπενέμες proyavlyut (ιμιπενέμη, μεροπενέμη ertapenem και), λιγότερο - κεφοπεραζόνης + σουλβακτάμη. Επί του παρόντος, η ικανότητα να συντίθεται ESBL είναι ευρέως διαδεδομένη, κυρίως μεταξύ παθογόνων νοσοκομειακών λοιμώξεων. Επιπλέον, είναι αδύνατο να προβλεφθεί η επικράτησή τους σε ένα συγκεκριμένο ίδρυμα ή ακόμη και ένα τμήμα χωρίς ειδική μικροβιολογική έρευνα.

Η βάση για την τακτική της εμπειρικής θεραπείας των λοιμώξεων που προκαλούνται από τους παραγωγούς του BLBC είναι η γνώση του επιπολασμού τους σε ένα συγκεκριμένο ίδρυμα, καθώς και ο σαφής διαχωρισμός της παθολογίας της κοινότητας και του νοσοκομείου.

• Με εξωσωματικές, ακόμη και εξαιρετικά σοβαρές λοιμώξεις, οι κεφαλοσπορίνες των γενεών III-IV είναι πιθανό να είναι αρκετά αποτελεσματικές.
• Όταν η χρήση των νοσοκομειακών λοιμώξεων κεφαλοσπορίνης δυνατόν σε χαμηλή ESBL συχνότητα εντός του οργάνου, καθώς και σε ασθενείς χωρίς αυτούς τους παράγοντες κινδύνου για τη μακροπρόθεσμη νοσηλεία, προηγούμενη θεραπεία με αντιβιοτικά, συνοδά νοσήματα.
• Για νοσοκομειακές λοιμώξεις σε ιδρύματα με υψηλό επιπολασμό LDRD, ειδικά σε ασθενείς με τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου, τα φάρμακα επιλογής είναι carbapenems ή cefoperazone + sulbactam.

Προετοιμασίες άλλων ομάδων

Οι αμινογλυκοσίδες και οι φθοροκινολόνες στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας των λοιμώξεων στη ΜΕΘ είναι σημαντικά κατώτερες από τις β-λακτάμες.

Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση αμινογλυκοσιδών ως μονοθεραπεία είναι άστοχη. Επιπλέον, προς το παρόν δεν υπάρχουν στοιχεία που να επιβεβαιώνουν την ανάγκη χρήσης τους σε συνδυασμό με β-λακτάμες. Επειδή η αποτελεσματικότητα τέτοιων συνδυασμών δεν είναι υψηλότερη από τη μονοθεραπεία με β-λακτάμες.

λοιμώξεις μονοθεραπεία enterobakternyh στις φθοριοκινολόνες ΜΕΘ είναι πολύ πιθανό, αν και η χρήση τους είναι δικαιολογημένη χειρότερο από το β-λακτάμες. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι «νέες» φθοριοκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξασίνη) για αντιμικροβιακή δραστικότητα της ενάντια εντεροβακτηριδίων και η αποτελεσματικότητα δεν είναι ανώτερη από τα συμβατικά φάρμακα σε αυτήν την ομάδα (σιπροφλοξασίνη και οφλοξασίνη). Σε όλες τις φθοροκινολόνες παρατηρείται σχεδόν ολική διασταυρούμενη αντίσταση. Αρκετά συχνά φθοριοκινολόνες χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με β-λακτάμες, αλλά η ισχύς αυτών των συνδυασμών επίσης ανεπαρκής. Ένας σημαντικός περιορισμός για τη χρήση του φθοροκινολόνες - σταθερότητας πολύ υψηλής συχνότητας που συνδέεται με SS-λακτάμες σε 50-70% των στελεχών των Εντεροβακτηριοειδών που παράγουν ESBL, και παρουσιάζουν αντίσταση στις φθοροκινολόνες.

Pseudomonas aeruginosa

Το Pseudomonas aeruginosa είναι μέρος του γένους Pseudomonas. Αυτός, μαζί με τα γένη Burkholderia, Comamonasu από μερικούς άλλους, με τη σειρά του είναι μέρος της οικογένειας Pseudomonadaceae. Οι εκπρόσωποι αυτής της ταξινομικής ομάδας είναι ελεύθεροι-ζωντανοί, αερόβιοι gram-αρνητικοί ράβδοι που δεν απαιτούν συνθήκες καλλιέργειας. Ανήκουν στα λεγόμενα μη-βακτηριδίων ζύμωσης (δεν μπορεί να ζυμώσει γλυκόζης) Κ «ζύμωση» οικογένειας Enterobacteriaceae περιλαμβάνουν μικροοργανισμούς (E. Coli, κλπ). Τα ψευδομονάδα χαρακτηρίζονται από έναν οξειδωτικό μεταβολισμό.

Φάσμα ευαισθησίας στα αντιβιοτικά

Ορισμένες ß-λακτάμες, αμινογλυκοσίδες, φθοροκινολόνες, καθώς και πολυμυξίνη Β, έχουν κλινικά σημαντική δραστικότητα αντιψευδομονάδων.

ß-Lactam

Η υψηλότερη δραστικότητα έναντι P. Aeruginosa αντιβιοτικά εμφανίζουν karbapenemnye (meropenem κάπως περισσότερο δραστικές in vitro ιμιπενέμη, ertapenem και ανενεργά). Επόμενη κατά φθίνουσα τάξη δραστηριότητας ακολουθούμενη IV γενιάς κεφαλοσπορίνη (κεφεπίμης) αζτρεονάμη, κεφαλοσπορίνες III γενιάς (κεφταζιδίμη, κεφταζιδίμη) ureidopenitsilliny (κυρίως - πιπερακιλλίνη), καρβενικιλλίνη και τικαρκιλλίνη. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η κοινή κεφαλοσπορίνη (κεφοταξίμη ή η κεφτριαξόνη) είναι πρακτικά στερείται δραστηριότητα antipsevdomonadnoy.

Συγκεντρωμένη αντοχή στις ß-λακτάμες - ένα πολύ κοινό φαινόμενο μεταξύ του P. Aeruginosa. βασικοί μηχανισμοί της υπερπαραγωγής μεθόδους SS-λακταμάσες παραγωγή δική χρωμοσωμική εξασφαλισθεί η απομάκρυνση των αντιβιοτικών από το εσωτερικό περιβάλλον των βακτηριακών εξωτερικών δομών μείωση διαπερατότητας κυττάρου από την ολική ή μερική απώλεια της πορίνης πρωτεϊνών. Μεταξύ του P. Aeruginosa, οι αποκτηθείσες ß-λακταμάσες διαφόρων ομάδων (συνηθέστερα ΟΧΑ ομάδες) είναι επίσης συχνές.

Η ποικιλία των μηχανισμών αντίστασης οδηγεί σε μια σημαντική ποικιλία πιθανών φαινοτύπων. Η συντριπτική πλειοψηφία των στελεχών που κυκλοφορούν στη ΜΕΘ είναι πλέον ανθεκτικά στις καρβενικιλλίνες και την πιπερακιλλίνη, η οποία σχεδόν στερεί εντελώς αυτά τα φάρμακα. Συχνά, το P. Aeruginosa διατηρεί ευαισθησία στον συνδυασμό πιπερακιλλίνης + ταζομπακτάμης.

Σήμερα, το ceftazidime και η κεφεπίμη θεωρούνται τα κύρια παρασκευάσματα αντιεπαγρύπνησης. Μεταξύ αυτών υπάρχει ελλιπής διασταυρούμενη αντίσταση. Υπάρχουν στελέχη ανθεκτικά σε ένα από αυτά τα αντιβιοτικά, αλλά ευαίσθητα σε άλλα. Μεταξύ των ψευδομονάδων, η αντίσταση στα καρβαπενέμη είναι η λιγότερο κοινή και δεν υπάρχει επίσης πλήρης διασταυρούμενη αντοχή μεταξύ της ιμιπενέμης και της μεροπενέμης. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου ο μικροοργανισμός δεν είναι ευαίσθητος στις καρβαπενέμες, αλλά η χρήση του ceftazidime ή της cefepime είναι αποτελεσματική. Σε μια τέτοια περίπτωση, ο προγραμματισμός της εμπειρικής θεραπείας για ψευδομοριακές λοιμώξεις είναι δυνατή μόνο με βάση τα τοπικά δεδομένα σχετικά με τα χαρακτηριστικά της ανθεκτικότητας των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά σε ένα συγκεκριμένο ίδρυμα.

Ωστόσο, η μεγαλύτερη απειλή για ολόκληρο το σύστημα της αντιβιοτικής θεραπείας είναι μια σχετικά πρόσφατη ικανότητα να συνθέσουν από Pseudomonas μεταλλο-β-λακταμάσης (αυτά τα στελέχη διανέμονται ευρέως στη Ρωσία). Ένα χαρακτηριστικό αυτών των ενζύμων είναι η ικανότητα να υδρολύουν σχεδόν όλες τις β-λακτάμες, συμπεριλαμβανομένων των καρβαπενεμών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μερικές φορές διατηρεί τη δραστικότητα της αζτρεονάμης.

[125], [126], [127], [128], [129]

Αμινογλυκοσίδες

Όλα τα διαθέσιμα στη Ρωσία αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη, τομπραμυκίνη, νετιλμικίνη και αμικασίνη) εμφανίζουν περίπου την ίδια δραστικότητα έναντι P. Aeruginosa MIC αμικασίνη κάπως υψηλότερη από εκείνη των άλλων μελών της ομάδας, αλλά η δόση και έτσι η συγκέντρωση στον ορό του αίματος είναι επίσης υψηλότερη. Από κοινού με τις ρωσικές στελέχη P. Aeruginosa εμφανίζεται πιο ανθεκτική συχνά για να γενταμυκίνη και τοβραμυκίνη, σπάνια - για να αμικασίνη. Οι νόμοι της διασταυρούμενης αντοχής σε αμινογλυκοσίδες είναι σύνθετα και στην πράξη μπορεί να καλύψει σχεδόν οποιεσδήποτε επιλογές. Με τα δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία των μικροοργανισμών σε τρεις αμινογλυκοσίδες, να προβλεφθεί με απόλυτη βεβαιότητα δεν μπορεί να είναι ευαίσθητα στο τέταρτο.

Οι αμινογλυκοσίδες δεν χρησιμοποιούνται ως παράγοντες μονοθεραπείας για ψευδομοριακές λοιμώξεις. Ωστόσο, σε αντίθεση enterobakternyh ασθένειες, μολύνσεις που προκαλούνται από P. Aeruginosa, με τη χρήση των συνδυασμών των SS-λακτάμες και αμινογλυκοσίδες επαρκώς διαδεδομένη και ορθά (ειδικά εναντίον ουδετεροπενία).

Φθοροκινολόνες

Μεταξύ όλων των διαθέσιμων φθοριοκινολονών, η σιπροφλοξασίνη είναι η πλέον δραστική έναντι του P. Aeruginosa. Ωστόσο, οι φαρμακοδυναμικές υπολογισμούς υποδηλώνουν ότι για να επιτευχθεί αξιόπιστο κλινικό αποτέλεσμα, η ημερήσια δόση πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 2,0 g, η οποία είναι υψηλότερη από τις επιτρεπόμενες τιμές.

[130]

Πολλαπλή σταθερότητα

Ένα εξαιρετικά περίπλοκο πρόβλημα για την αντιβακτηριακή θεραπεία είναι τα λεγόμενα παν-ανθεκτικά στελέχη του P. Aeruginosa. Είναι ανθεκτικά σε όλες τις β-λακτάμες, τις αμινογλυκοσίδες και τις φθοροκινολόνες. Τέτοια στελέχη συνήθως διατηρούν μόνο την ευαισθησία στην πολυμυξίνη Β Μία πιθανή προσέγγιση για τη θεραπεία των λοιμώξεων που προκαλούνται από τέτοιους μικροοργανισμούς μπορεί να είναι ποσοτική αξιολόγηση της ευαισθησίας και το εύρος του συνδυασμού των δύο ή περισσότερα αντιβιοτικά που παρουσιάζουν τη χαμηλότερη τιμή MIC, αλλά η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης στην κλινική δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας

Η αντιβακτηριακή θεραπεία πραγματοποιείται μέχρι σταθερές θετικές αλλαγές στην κατάσταση του ασθενούς και εξαφάνιση των κύριων συμπτωμάτων της λοίμωξης. Σε σχέση με την απουσία παθογνωμονικών ενδείξεων βακτηριακής μόλυνσης, είναι δύσκολο να καθοριστούν απόλυτα κριτήρια για τον τερματισμό της. Συνήθως, το ζήτημα της διακοπής της θεραπείας με αντιβιοτικά επιλύεται μεμονωμένα βάσει μιας συνολικής αξιολόγησης της αλλαγής της κατάστασης του ασθενούς. Ωστόσο, τα γενικά κριτήρια για την επάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας είναι τα εξής:

• την εξαφάνιση ή τη μείωση του αριθμού των μικροοργανισμών στο υλικό που λαμβάνεται με την επεμβατική μέθοδο από την κύρια εστία της μόλυνσης,
• αρνητικά αποτελέσματα προσδιορισμού της καλλιέργειας αίματος,
• η απουσία σημείων συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης και η δυσλειτουργία που σχετίζεται με όργανα που προκαλείται από τη μόλυνση,
• θετική δυναμική των κύριων συμπτωμάτων της λοίμωξης,
• συνεχής κανονικοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος (μέγιστη ημερήσια δόση <37,5 ° C).

Αποθήκευση μόνο ένα σημάδι μιας βακτηριακής λοίμωξης (πυρετός ή λευκοκυττάρωση) δεν θεωρείται απόλυτη ένδειξη για τη συνέχιση της θεραπείας με αντιβιοτικά. Από μελέτες έχουν δείξει ότι κατά την παραμονή τους στους ασθενείς ΜΕΘ για μηχανικό αερισμό για να επιτευχθεί κανονική θερμοκρασία, λευκοκυττάρωση εξαφάνιση και αποστείρωση τραχείας βλεννογόνος είναι απίθανο, ακόμη και στο πλαίσιο της επαρκούς αντιβιοτικής θεραπείας. Μονωμένα θερμοκρασία χαμηλού βαθμού σώμα (μέγιστη ημερήσια <37,9 ° C) χωρίς ρίγος και μεταβολές στο περιφερικό αίμα μπορεί να είναι μια εκδήλωση της μεταλοιμώδους εξασθένιση αβακτηριακή φλεγμονή μετά από χειρουργική επέμβαση, πολλαπλών τραυμάτων που δεν απαιτούν τη συνέχιση της θεραπείας με αντιβιοτικά. Ομοίως υπόψη και διατηρώντας μέτρια λευκοκυττάρωση (9-12h10 ⁹ / l) χωρίς να μετακινείται προς τα αριστερά λευκοκυττάρων και άλλα σημάδια της βακτηριακής μόλυνσης.

Συνήθης όροι αντιβακτηριακής θεραπείας νοσοκομειακών λοιμώξεων διαφορετικής τοπικής προσαρμογής - 5-10 ημέρες. Οι μακρύτερες περίοδοι είναι ανεπιθύμητες εξαιτίας της εξέλιξης πιθανών επιπλοκών της θεραπείας, του κινδύνου επιλογής ανθεκτικών στελεχών και της εμφάνισης επιμόλυνσης. Σε περίπτωση απουσίας της επίμονης κλινικών εργαστηριακών απόκριση σε κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία για 5-7 ημέρες είναι απαραίτητες για τη διεξαγωγή πρόσθετων δοκιμών (υπερηχογράφημα, CT, κλπ) για να αναζητήσετε επιπλοκές ή άλλη λοίμωξη εντοπισμού εστία.

Μακρύτερες περίοδοι της αντιβιοτικής θεραπείας που απαιτείται για την μόλυνση των οργάνων και ιστών, όπου η συγκέντρωση των θεραπευτικών φαρμάκων είναι δύσκολο να επιτευχθεί, ως εκ τούτου, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής και την επιμονή των παθογόνων. Για τέτοιες μολύνσεις περιλαμβάνουν κατά κύριο λόγο οστεομυελίτιδα, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, δευτερογενή πυώδη μηνιγγίτιδα Περαιτέρω, για τις λοιμώξεις που προκαλούνται από S. Aureus, συνήθως προτείνουμε επίσης περισσότερο παρατεταμένη πορεία της θεραπείας με αντιβιοτικά (2-3 εβδομάδες).