Ορθολογική αντιβιοτική θεραπεία: εργαλεία και τακτικές

Οι λοιμώξεις αποτελούν ένα από τα κύρια προβλήματα της μονάδας εντατικής θεραπείας (μπορεί να αποτελούν τον κύριο λόγο νοσηλείας ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή επιπλοκή άλλων ασθενειών), το σημαντικότερο κριτήριο για την πρόγνωση των ασθενών. Οι λοιμώξεις της κοινότητας που απαιτούν νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας και οι νοσοκομειακές λοιμώξεις αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες θνησιμότητας. Οδηγούν σε παράταση της νοσηλείας. Με βάση τα παραπάνω, η ανάπτυξη μιας στρατηγικής αντιβακτηριακής θεραπείας είναι θεμελιώδους σημασίας για τη βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών.

Η πολυπλοκότητα της αντιμετώπισης βακτηριακών λοιμώξεων στη ΜΕΘ οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, αλλά οι πιο σημαντικοί είναι:

• υψηλό επίπεδο αντοχής των παθογόνων στα παραδοσιακά αντιβιοτικά και ταχεία ανάπτυξη αντοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας,
• συνήθως πολυμικροβιακή φύση της νόσου,
• η σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών,
• συχνή απομόνωση των λεγόμενων προβληματικών μικροοργανισμών,
• συχνές υποτροπές ή επιλοίμωξη κατά τη διάρκεια και μετά την ολοκλήρωση της αντιβακτηριακής θεραπείας

Επιπλέον, η αδικαιολόγητη, μη συστηματική χρήση αντιβιοτικών οδηγεί στην ταχεία επιλογή και εξάπλωση ανθεκτικών στελεχών μικροοργανισμών.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη λοίμωξης σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας:

• Υποκείμενη νόσος.
• Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς σύμφωνα με την κλίμακα APACHE II για την αξιολόγηση οξέων και χρόνιων λειτουργικών αλλαγών είναι >15.
• Ηλικία άνω των 60 ετών.
• Διαγνωστικές και θεραπευτικές επεμβατικές διαδικασίες:
  • διασωλήνωση,
  • IVL,
  • καθετηριασμός ουροδόχου κύστης,
  • κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός.
• Χρήση αντιόξινων και αναστολέων των υποδοχέων H2.
• Διάρκεια νοσηλείας στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Αδιάκριτη ή εκτεταμένη προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών. Η πηγή της λοίμωξης μπορεί να είναι ενδογενής (στοματοφαρυγγικός αποικισμός ή εισρόφηση) ή εξωγενής (αναπνευστικός εξοπλισμός, καθετήρες, ιατρικό προσωπικό, άλλοι ασθενείς).

Λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών και του κινδύνου μολυσματικών επιπλοκών για αυτούς, η αντιβακτηριακή θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά αμέσως με τα πρώτα σημάδια της νόσου (χωρίς να περιμένουν τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών εξετάσεων), καθώς η καθυστέρηση μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες συνέπειες. Στην καθημερινή τους πρακτική στα νοσοκομεία, οι γιατροί συναντούν δύο ομάδες μολυσματικών ασθενειών:

• εξωνοσοκομειακό - που προκύπτει εκτός νοσοκομείου και προκαλεί νοσηλεία,
• νοσοκομείο (νοσοκομειακό) - αναπτύχθηκε σε ασθενή σε νοσοκομείο.

Οι κύριες διαφορές μεταξύ των ομάδων είναι οι τύποι παθογόνων και η αντοχή τους στα αντιβιοτικά. Οι λοιμώξεις της κοινότητας χαρακτηρίζονται από μια περιορισμένη και αρκετά σταθερή σύνθεση των πιο πιθανών παθογόνων, ανάλογα με την εντόπιση της διαδικασίας. Το φάσμα των παθογόνων των νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι συνήθως λιγότερο προβλέψιμο. Τα παθογόνα των νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι πιο ανθεκτικά στα αντιβιοτικά από τα παθογόνα των λοιμώξεων της κοινότητας. Αυτές οι διαφορές είναι σημαντικές για την επιλογή ορθολογικής εμπειρικής θεραπείας.

Στα νοσοκομεία, και ιδιαίτερα στις μονάδες εντατικής θεραπείας, δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για την ανταλλαγή μικροοργανισμών - στενή επαφή μεταξύ ασθενών και προσωπικού. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο της εντατικής θεραπείας, γίνεται η επιλογή τους. Ως αποτέλεσμα, δημιουργείται μια μικροοικολογική κατάσταση με την κυριαρχία ορισμένων στελεχών (κυρίως ανθεκτικών στα αντιβιοτικά). Ονομάζονται νοσοκομειακά στελέχη. Δεν υπάρχουν σαφή κριτήρια για την αναγνώριση ενός συγκεκριμένου στελέχους ως νοσοκομειακών στελεχών (η αντοχή στα αντιβιοτικά είναι σημαντική, αλλά όχι υποχρεωτική).

Κατά την εισαγωγή του σε νοσοκομείο, ο ασθενής αναπόφευκτα έρχεται σε επαφή με νοσοκομειακά στελέχη βακτηρίων. Καθώς αυξάνεται η διάρκεια της νοσηλείας σε ένα ιατρικό ίδρυμα, αυξάνεται η πιθανότητα αντικατάστασης της μικροχλωρίδας του ασθενούς με νοσοκομειακή μικροχλωρίδα - ο κίνδυνος ανάπτυξης λοιμώξεων που προκαλούνται από αυτήν αυξάνεται. Είναι αρκετά δύσκολο να προσδιοριστεί με ακρίβεια η περίοδος που απαιτείται για να αποικιστεί το σώμα του ασθενούς από τη νοσοκομειακή μικροχλωρίδα, καθώς εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (ηλικία, παραμονή σε μονάδες εντατικής θεραπείας, σοβαρότητα συνυπάρχουσας παθολογίας, αντιβιοτική θεραπεία ή προφύλαξη). Είναι επίσης δύσκολο να προσδιοριστεί το χρονικό διάστημα κατά το οποίο η λοίμωξη θα πρέπει να θεωρείται νοσοκομειακή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μια λοίμωξη θεωρείται νοσοκομειακή όταν τα συμπτώματά της εμφανίζονται περισσότερο από 48 ώρες μετά τη νοσηλεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία και αιτίες λοιμώξεων

Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η συχνότητα των νοσοκομειακών λοιμώξεων στη χώρα μας λόγω της έλλειψης επίσημης καταγραφής τέτοιων ασθενειών. Στις μονάδες εντατικής θεραπείας, ο κίνδυνος εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών στους ασθενείς είναι 5-10 φορές υψηλότερος από ό,τι στα γενικά τμήματα. Το ένα τέταρτο του συνολικού αριθμού νοσοκομειακών λοιμώξεων εμφανίζεται σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Σύμφωνα με διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες, η μέση συχνότητα εμφάνισης νοσοκομειακών λοιμώξεων σε ιατρικά ιδρύματα είναι 5-10% και στις μονάδες εντατικής θεραπείας φτάνει το 25-49%. Οι επιστημονικές εργασίες που αφιερώνονται στη μελέτη της αιτιολογίας τους αντικατοπτρίζουν την κατάσταση στα νοσοκομεία που συμμετείχαν στην έρευνα, επομένως τα αποτελέσματά τους παρεκβάλλονται σε άλλα ιδρύματα με μεγάλο βαθμό συμβατικότητας. Ακόμη και οι πολυκεντρικές μελέτες δεν θεωρούνται εξαντλητικές, αν και είναι οι πιο αντιπροσωπευτικές.

Η δομή και η αιτιολογία των λοιμώξεων στις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) έχουν μελετηθεί διεξοδικότερα. Σύμφωνα με την πολυκεντρική μελέτη EPIC, η οποία διεξήχθη σε μία ημέρα σε 1417 τμήματα σε 17 ευρωπαϊκές χώρες (καλύπτοντας περισσότερους από 10 χιλιάδες ασθενείς), το 44,8% διαγνώστηκε με λοιμώξεις, με τη συχνότητα των λοιμώξεων που σχετίζονται με τη ΜΕΘ να είναι 20,6%. Οι πιο συχνές λοιμώξεις στη ΜΕΘ ήταν η πνευμονία (46,9%), οι λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος (17,8%) και οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (17,6%), καθώς και οι αγγειογενετικές λοιμώξεις (12%). Η αιτιολογική δομή κυριαρχούνταν από αρνητικά κατά Gram βακτήρια της οικογένειας Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους (19,1%) και μύκητες (17,1%). Πολλοί αιτιολογικά σημαντικοί μικροοργανισμοί βρέθηκαν ανθεκτικοί στα παραδοσιακά αντιβιοτικά. Συγκεκριμένα, η συχνότητα εμφάνισης ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκων ήταν 60% και το 46% των P aeruginosa ήταν ανθεκτικά στη γενταμικίνη.

Παρόμοια αποτελέσματα σχετικά με την αιτιολογική δομή των λοιμώξεων ελήφθησαν σε μια άλλη μελέτη. Τα αποτελέσματά της επιβεβαίωσαν επίσης ότι στους περισσότερους ασθενείς στη ΜΕΘ (72,9%) συνταγογραφήθηκαν αντιβιοτικά για θεραπευτικούς ή προφυλακτικούς σκοπούς. Επιπλέον, τα πιο συνηθισμένα ήταν οι αμινογλυκοσίδες (37,2%), οι καρβαπενέμες (31,4%), τα γλυκοπεπτίδια (23,3%) και οι κεφαλοσπορίνες (18,0%). Ο κατάλογος των φαρμάκων επιβεβαιώνει έμμεσα το υψηλό επίπεδο αντοχής των παθογόνων στα αντιβιοτικά στη ΜΕΘ. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων του συστήματος ελέγχου νοσοκομειακών λοιμώξεων των ΗΠΑ για την περίοδο 1992-1997 έδειξε την επικράτηση λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος (31%), πνευμονίας (27%) και πρωτοπαθών αγγειογενετικών λοιμώξεων (19%) στη ΜΕΘ. Επιπλέον, το 87% των πρωτοπαθών αγγειογενετικών λοιμώξεων συσχετίστηκαν με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες, το 86% των πνευμονιών - με μηχανικό αερισμό και το 95% των ουρολογικών λοιμώξεων - με ουροκαθετήρες. Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας που σχετίζεται με μηχανικό αερισμό (MVAP) ήταν τα Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων των αγγειογενετικών λοιμώξεων - οι αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι (36%), οι εντερόκοκκοι (16%), S. aureus (13%), οι μύκητες (12%). Οι μύκητες και τα Enterobacteriaceae κυριαρχούσαν στις ουρολοιμώξεις.

Με βάση τον πρωταρχικό εντοπισμό της πηγής μόλυνσης, μπορεί κανείς να κρίνει την υποτιθέμενη αιτιολογία της νόσου, η οποία, φυσικά, χρησιμεύει ως αξιόπιστη κατευθυντήρια γραμμή για την επιλογή ενός εμπειρικού σχήματος αντιβακτηριακής θεραπείας.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αρχές σχεδιασμού αντιβακτηριακής θεραπείας για λοιμώξεις

Λαμβάνοντας υπόψη τις προαναφερθείσες δυσκολίες στην αντιμετώπιση των νοσοκομειακών λοιμώξεων (τη σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών, τον συχνά πολυμικροβιακό τους χαρακτήρα, την πιθανότητα απομόνωσης παθογόνων με πολλαπλή αντοχή σε αντιβακτηριακούς παράγοντες σε νοσοκομειακές λοιμώξεις), είναι απαραίτητο να επισημανθούν οι ακόλουθες αρχές ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών στις μονάδες εντατικής θεραπείας:

• Η αντιβακτηριακή θεραπεία ξεκινά αμέσως μετά την ανίχνευση της λοίμωξης, χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών εξετάσεων.
• Η επιλογή του αρχικού εμπειρικού θεραπευτικού σχήματος θα πρέπει να είναι προγραμματιζόμενη, λαμβάνοντας υπόψη το πιθανό φάσμα των παθογόνων και την πιθανή αντοχή τους (δεδομένα από την τοπική παρακολούθηση της αντοχής στα αντιβιοτικά).
• Η αρχική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας πραγματοποιείται 48-72 ώρες μετά την έναρξη της μείωσης της σοβαρότητας του πυρετού και της δηλητηρίασης. Εάν δεν υπάρχει θετικό αποτέλεσμα εντός του καθορισμένου χρονικού πλαισίου, το θεραπευτικό σχήμα προσαρμόζεται.
• Είναι παράλογο και ανεπιθύμητο να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά προφυλακτικά στην μετεγχειρητική περίοδο ή κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού (ελλείψει κλινικών σημείων λοίμωξης).
• Τα αντιβιοτικά χορηγούνται σύμφωνα με τις επίσημες οδηγίες. Οι κύριες οδοί χορήγησης είναι ενδοφλέβιες, ενδομυϊκές και από του στόματος. Άλλες οδοί (ενδαρτηριακές, ενδολεμφικές, ενδοκοιλιακές, ενδοτραχειακές κ.λπ.) δεν έχουν αποδεδειγμένα πλεονεκτήματα σε σχέση με τις παραδοσιακές.

Η επιλογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου μπορεί να γίνει με βάση την καθιερωμένη αιτιολογία της νόσου και την καθορισμένη ευαισθησία του παθογόνου στα αντιβιοτικά - αιτιοτροπική θεραπεία. Σε περιπτώσεις όπου το παθογόνο είναι άγνωστο, το φάρμακο συνταγογραφείται με βάση μια εμπειρική προσέγγιση. Στην τελευταία περίπτωση, το αντιβιοτικό επιλέγεται με βάση τον γνωστό κατάλογο μικροοργανισμών που προκαλούν λοίμωξη σε μια συγκεκριμένη τοποθεσία και τη γνώση των κύριων τάσεων στην αντοχή στα αντιβιοτικά των πιο πιθανών παθογόνων. Είναι σαφές ότι στην κλινική πρακτική, τις περισσότερες φορές πριν προσδιοριστεί η αιτιολογία της νόσου, ο γιατρός αναγκάζεται να χρησιμοποιήσει μια εμπειρική προσέγγιση.

Σε σοβαρές λοιμώξεις, θα πρέπει να ακολουθείται η αρχή της μέγιστης αρχικής εμπειρικής θεραπείας - η συνταγογράφηση φαρμάκων που δρουν στον μέγιστο αριθμό πιθανών παθογόνων μιας δεδομένης εντοπισμού. Είναι ιδιαίτερα απαραίτητο να τηρείται αυτή η αρχή κατά τη θεραπεία του NPILV, της περιτονίτιδας και της σοβαρής σήψης. Δεδομένου ότι έχει διαπιστωθεί ότι σε περίπτωση ανεπαρκούς αρχικής θεραπείας, ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται σημαντικά (για παράδειγμα, για το NPILV - κατά 3 φορές).

Η επαρκής εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία σημαίνει:

• όταν επιλέγεται η επιλεγμένη λειτουργία, επηρεάζονται όλα τα πιθανά παθογόνα,
• κατά την επιλογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου, λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος πολλαπλής αντοχής των παθογόνων,
• Το θεραπευτικό σχήμα δεν θα πρέπει να προωθεί την επιλογή ανθεκτικών στελεχών στο τμήμα.

Εμπειρική και στοχευμένη αιτιοτροπική αντιβακτηριακή θεραπεία

Η διεξαγωγή ορθολογικής αντιβακτηριακής θεραπείας των νοσοκομειακών λοιμώξεων στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι αδύνατη χωρίς τη σύγχρονη γνώση της αιτιολογικής δομής των ασθενειών και της αντοχής των παθογόνων μικροοργανισμών τους στα αντιβιοτικά. Στην πράξη, αυτό σημαίνει την ανάγκη ταυτοποίησης του παθογόνου παράγοντα χρησιμοποιώντας μικροβιολογικές μεθόδους και προσδιορισμού της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά. Η συζήτηση για την επιλογή του βέλτιστου αντιβακτηριακού φαρμάκου είναι δυνατή μόνο μετά τη διεξαγωγή των παραπάνω μελετών.

Ωστόσο, στην πρακτική ιατρική η κατάσταση δεν είναι τόσο απλή, και ακόμη και οι πιο σύγχρονες μικροβιολογικές μέθοδοι συχνά δεν είναι σε θέση να δώσουν στον γιατρό μια γρήγορη απάντηση ή ακόμα και να προσδιορίσουν τον αιτιολογικό παράγοντα της νόσου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η γνώση σχετικά με τους πιο πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες συγκεκριμένων μορφών νοσοκομειακών λοιμώξεων, το φάσμα της φυσικής δράσης των αντιβιοτικών και το επίπεδο επίκτητης αντοχής σε αυτά σε μια δεδομένη περιοχή και σε ένα συγκεκριμένο νοσοκομείο έρχεται να σώσει. Η τελευταία προϋπόθεση είναι πιο σημαντική κατά τον σχεδιασμό αντιβακτηριακής θεραπείας για νοσοκομειακές λοιμώξεις σε μονάδες εντατικής θεραπείας, όπου το επίπεδο επίκτητης αντοχής είναι το υψηλότερο. Δεδομένου ότι ο ανεπαρκής εξοπλισμός των μικροβιολογικών εργαστηρίων και το χαμηλό επίπεδο τυποποίησης των μελετών για την αξιολόγηση της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά δεν μας επιτρέπουν να σχηματίσουμε μια πραγματική ιδέα για την επιδημιολογική κατάσταση σε ένα ιατρικό ίδρυμα και να αναπτύξουμε ισορροπημένες συστάσεις για θεραπεία.

Η αιτιολογία των μολυσματικών ασθενειών είναι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τη στρατηγική και την τακτική της αντιβακτηριακής θεραπείας. Λόγω της αδυναμίας ταχείας διάγνωσης των βακτηριακών λοιμώξεων και της αξιολόγησης της ευαισθησίας των παθογόνων παραγόντων τους στα αντιβιοτικά, η συνταγογράφηση αντιβακτηριακής θεραπείας σε μονάδες εντατικής θεραπείας είναι συνήθως εμπειρική.

Παρά τη σημαντική ποικιλομορφία των παθογόνων μικροοργανισμών στις μονάδες εντατικής θεραπείας, μόνο ένας περιορισμένος αριθμός βακτηριακών ειδών παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στην αιτιολογία τους. Με βάση την κοινή φύση του φάσματος της φυσικής ευαισθησίας στα αντιβακτηριακά φάρμακα και τους μηχανισμούς αντοχής, μπορούν να συνδυαστούν σε τέσσερις ομάδες:

1. S. aureus και μια ταξινομικά ετερογενής υποομάδα σταφυλόκοκκων αρνητικών στην κοαγκουλάση,
2. Εντερόκοκκος (κυρίως E. faecalis),
3. εκπρόσωποι της οικογένειας Enterobacteriaceae,
4. Ψευδομονάδα αερουργινόσα.

Τα αναφερόμενα παθογόνα αποτελούν τις πηγές περισσότερο από 80% των λοιμώξεων του ουροποιητικού και του αναπνευστικού συστήματος, των ενδοκοιλιακών και χειρουργικών λοιμώξεων, καθώς και των αγγειογενετικών λοιμώξεων. Ορισμένα αιτιολογικά χαρακτηριστικά είναι χαρακτηριστικά λοιμώξεων διαφόρων εντοπίσεων. Για παράδειγμα, οι αγγειογενετικές λοιμώξεις προκαλούνται συχνότερα από σταφυλόκοκκους και οι ουρολοιμώξεις από Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς, ενώ οι εντερόκοκκοι πρακτικά δεν επηρεάζουν την αναπνευστική οδό. Η μεγαλύτερη αιτιολογική ποικιλομορφία είναι χαρακτηριστική των ενδοκοιλιακών και των λοιμώξεων τραυμάτων.

Τα δεδομένα που παρουσιάζονται μπορούν να χρησιμεύσουν ως μια πρώτη κατευθυντήρια γραμμή για την επιλογή εμπειρικής αντιβακτηριακής θεραπείας. Μια πολύ απλή και, σε ορισμένες περιπτώσεις, εξαιρετικά χρήσιμη μελέτη είναι η μικροσκοπία ενός επιχρίσματος από την εστία της λοίμωξης. Δυστυχώς, σε μια τόσο απλή μέθοδο δίνεται πολύ μικρή προσοχή στα περισσότερα ιδρύματα, παρά το γεγονός ότι οι πληροφορίες σχετικά με την επικράτηση της Gram-θετικής ή Gram-αρνητικής χλωρίδας είναι εξαιρετικά σημαντικές για την επιλογή αντιβακτηριακής θεραπείας.

Ακόμα πιο σημαντικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν 24 ώρες μετά τη λήψη του παθολογικού υλικού και την πρωτογενή καλλιέργειά του. Με ένα καλά εδραιωμένο εργαστήριο και τη σύνδεσή του με την κλινική, ο γιατρός μπορεί να λάβει απάντηση στο ερώτημα: "Εμπλέκονται οι σταφυλόκοκκοι, οι εντερόκοκκοι, τα εντεροβακτήρια ή το P. aeruginosa στη μολυσματική διαδικασία;" Γνωρίζοντας το φάσμα της φυσικής ευαισθησίας των αναφερόμενων ομάδων μικροοργανισμών και τα χαρακτηριστικά της εξάπλωσης της αντοχής σε ένα συγκεκριμένο ίδρυμα, είναι δυνατό να προσαρμοστεί η αντιβακτηριακή θεραπεία και, με υψηλό βαθμό πιθανότητας, να διασφαλιστεί η επάρκειά της.

Η ακριβέστερη διόρθωση της αντιβακτηριακής θεραπείας είναι δυνατή μετά τη λήψη των τελικών αποτελεσμάτων της ταυτοποίησης του παθογόνου και της αξιολόγησης της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά.

Παρακάτω παρατίθενται δεδομένα σχετικά με το φάσμα της φυσικής ευαισθησίας των κύριων ομάδων μολυσματικών παραγόντων στη μονάδα εντατικής θεραπείας και σχετικά με τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία ασθενειών γνωστής αιτιολογίας.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Επιλογή αντιβιοτικού στη θεραπεία λοιμώξεων γνωστής αιτιολογίας

Η ενότητα εστιάζει στα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία σοβαρών και νοσοκομειακών λοιμώξεων. Άλλα αντιβακτηριακά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία των κοινοτικών και ήπιων μορφών.

Πυογόνος στρεπτόκοκκος

Το φάρμακο εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλλίνη. Οι αμινοπενικιλλίνες είναι εξίσου αποτελεσματικές. Άλλες β-λακτάμες δεν έχουν πλεονεκτήματα. Δεν έχει περιγραφεί επίκτητη αντοχή στις β-λακτάμες.

Εναλλακτικά φάρμακα: μακρολίδες και λινκοσαμίδες (ενδείκνυνται για αλλεργίες στις β-λακτάμες).

Η συχνότητα εμφάνισης επίκτητης αντοχής ποικίλλει μεταξύ των γεωγραφικών περιοχών.

Στρεπτόκοκκος πνευμονίας

Τα φάρμακα εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλλίνη (παρεντερικά), η αμοξικιλλίνη (per os) και άλλες β-λακτάμες.

Η συχνότητα εμφάνισης επίκτητης αντοχής ποικίλλει σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Σε πνευμονίες που προκαλούνται από ανθεκτικούς στην πενικιλίνη πνευμονιόκοκκους, η βενζυλοπενικιλίνη και η αμοξικιλλίνη είναι αποτελεσματικές, αλλά στη μηνιγγίτιδα μπορεί να αποτύχουν.

Εναλλακτικά φάρμακα - κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφεπίμη), καρβαπενέμες (για μηνιγγίτιδα - μεροπενέμη), αντιπνευμονιοκοκκικές φθοροκινολόνες. Για μηνιγγίτιδα που προκαλείται από ανθεκτικούς στην πενικιλίνη πνευμονιόκοκκους, είναι δυνατή η χρήση γλυκοπεπτιδίων.

Στρεπτόκοκκος αγαλακτία

Τα φάρμακα εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλλίνη, η αμπικιλλίνη, συνιστάται ο συνδυασμός τους με αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη). Η επίκτητη αντοχή είναι σπάνιο φαινόμενο.

Εναλλακτικά φάρμακα: κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, καρβαπενέμες.

Στρεπτόκοκκοι Viridans

Τα φάρμακα εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλλίνη και η αμπικιλλίνη. Σε ενδοκαρδίτιδα και σοβαρές γενικευμένες λοιμώξεις - σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη). Η επίκτητη αντοχή είναι ένα σπάνιο φαινόμενο.

Εναλλακτικά φάρμακα είναι οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, οι καρβαπενέμες. Σε περίπτωση αλλεργίας στις β-λακτάμες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν γλυκοπεπτίδια.

Εντερόκοκκος faecalis

Τα φάρμακα εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλλίνη ή η αμπικιλλίνη σε συνδυασμό με γενταμικίνη ή στρεπτομυκίνη - ενδοκαρδίτιδα και σοβαρές γενικευμένες λοιμώξεις, η αμπικιλλίνη, τα νιτροφουράνια ή οι φθοροκινολόνες - λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Εμφανίζεται επίκτητη αντοχή στις πενικιλίνες, συχνά στις αμινογλυκοσίδες.

Εναλλακτικά φάρμακα: γλυκοπεπτίδια (συνιστάται να συνδυάζονται με αμινογλυκοσίδες), οξαζολιδινόνες.

Η επίκτητη αντοχή στα γλυκοπεπτίδια μεταξύ των στελεχών που περιγράφονται στη Ρωσία είναι σπάνια.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Εντερόκοκκος faecium

Τα φάρμακα εκλογής είναι τα γλυκοπεπτίδια (κατά προτίμηση σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες). Ωστόσο, είναι πιθανές αποτυχίες στη θεραπεία.

Η επίκτητη αντοχή στα γλυκοπεπτίδια μεταξύ των στελεχών που περιγράφονται στη Ρωσία είναι σπάνια.

Εναλλακτικά φάρμακα οξαζολιδινόνες

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Σταφυλόκοκκοι ευαίσθητοι στη μεθικιλλίνη

Τα φάρμακα εκλογής είναι η οξακιλλίνη, οι προστατευμένες αμινοπενικιλλίνες και οι κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς.

Επίκτητη αντοχή σε περίπτωση ευαισθησίας στην οξακιλλίνη, η ταυτόχρονη αντοχή στις παραπάνω β-λακτάμες είναι άγνωστη.

Εναλλακτικά φάρμακα είναι οι φθοροκινολόνες με αυξημένη δράση έναντι των Gram-θετικών μικροοργανισμών (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη), οι οξαζολιδινόνες. Σε σοβαρές λοιμώξεις και αλλεργίες άμεσου τύπου στις β-λακτάμες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν γλυκοπεπτίδια, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι χαμηλότερη.

Σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη

Τα φάρμακα εκλογής είναι τα γλυκοπεπτίδια. Επίκτητη αντοχή: έχουν εντοπιστεί μεμονωμένα ανθεκτικά στελέχη.

Εναλλακτικά φάρμακα είναι οι οξαζολιδινόνες. Οι φθοροκινολόνες, το φουσιδικό οξύ, η ριφαμπικίνη, η κο-τριμοξαζόλη, η φωσφομυκίνη είναι μερικές φορές αποτελεσματικά. Ωστόσο, τα θεραπευτικά σχήματα τους δεν έχουν καθοριστεί με ακρίβεια.

Κορυνοβακτήριο διφθερίτιδας

Τα φάρμακα εκλογής είναι οι μακρολίδες και οι λινκοσαμίδες. Η συχνότητα εμφάνισης επίκτητης αντοχής δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Εναλλακτικά φάρμακα: βενζυλοπενικιλλίνη, ριφαμπικίνη, τετρακυκλίνες.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Τα φάρμακα εκλογής είναι τα γλυκοπεπτίδια. Η συχνότητα εμφάνισης επίκτητης αντοχής δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Δεν έχουν εντοπιστεί εναλλακτικά φάρμακα.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Λιστέρια μονοκυτταρογένης

Τα φάρμακα εκλογής είναι η αμπικιλλίνη, κατά προτίμηση σε συνδυασμό με γενταμικίνη. Οι κεφαλοσπορίνες είναι αναποτελεσματικές. Η συχνότητα εμφάνισης επίκτητης αντοχής δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Ένα εναλλακτικό φάρμακο είναι η κο-τριμοξαζόλη. Η κλινική σημασία της in vitro ευαισθησίας στις μακρολίδες, τις τετρακυκλίνες και τη χλωραμφενικόλη δεν έχει προσδιοριστεί.

Βάκιλλος του άνθρακα

Τα φάρμακα εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλλίνη και η αμπικιλλίνη. Οι κεφαλοσπορίνες δεν είναι πολύ αποτελεσματικές.

Επίκτητη αντοχή: έχουν δημοσιευτεί μεμονωμένες αναφορές ανθεκτικών στελεχών.

Εναλλακτικά φάρμακα: φθοροκινολόνες, τετρακυκλίνες, μακρολίδες, χλωραμφενικόλη.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Τα φάρμακα εκλογής είναι η κλινδαμυκίνη και η βανκομυκίνη. Η επίκτητη αντοχή δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Εναλλακτικά φάρμακα είναι η γενταμικίνη και η σιπροφλοξασίνη.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Το φάρμακο εκλογής είναι η κο-τριμοξαζόλη. Η επίκτητη αντοχή δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Εναλλακτικά φάρμακα: ιμιπενέμη + γλυκοπεπτίδια, αμικασίνη + κεφαλοσπορίνες, μινοκυκλίνη (η χρήση τους δεν είναι επαρκώς δικαιολογημένη).

Neisseria meningitidis

Το φάρμακο εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλίνη. Επίκτητη αντοχή: έχουν δημοσιευτεί μεμονωμένες αναφορές ανθεκτικών στελεχών.

Εναλλακτικά φάρμακα: κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, χλωραμφενικόλη.

Αιμόφιλος spp.

Τα φάρμακα εκλογής είναι οι αμινοπενικιλλίνες. Επίκτητη αντοχή: σε ορισμένες περιοχές, είναι συνηθισμένα τα ανθεκτικά στελέχη που παράγουν β-λακταμάσες (το μερίδιό τους στη Ρωσία είναι μικρότερο από 5-6%).

Εναλλακτικά φάρμακα: κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, χλωραμφενικόλη. Για εντοπισμένες λοιμώξεις - κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς, προστατευμένες πενικιλίνες, φθοροκινολόνες.

Legionella spp.

Τα φάρμακα εκλογής είναι η ερυθρομυκίνη, η αζιθρομυκίνη ή η κλαριθρομυκίνη (κατά προτίμηση σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη). Η επίκτητη αντοχή απουσιάζει. Εναλλακτικά φάρμακα είναι οι φθοροκινολόνες, η δοξυκυκλίνη, η κο-τριμοξαζόλη.

Vibrio cholerae

Τα φάρμακα εκλογής είναι οι φθοροκινολόνες. Επίκτητη αντοχή έχει περιγραφεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις.

Εναλλακτικά φάρμακα: δοξυκυκλίνη, κο-τριμοξαζόλη.

Εντεροβακτηρίδια

Τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων που προκαλούνται από μικροοργανισμούς της οικογένειας Enterobacteriaceae είναι τα β-λακταμικά αντιβιοτικά. Ωστόσο, ανάλογα με τη φυσική ευαισθησία των μεμονωμένων ειδών, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν διαφορετικά φάρμακα. Η χρήση αμινογλυκοσιδών και φθοροκινολονών είναι επίσης δικαιολογημένη. Η επιλογή συγκεκριμένων φαρμάκων βασίζεται σε δεδομένα σχετικά με την εντόπιση και τη σοβαρότητα της λοίμωξης, την εξάπλωση της αντοχής.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Τα φάρμακα επιλογής είναι οι προστατευμένες αμινοπενικιλλίνες, οι κεφαλοσπορίνες της γενιάς II-III. Η επίκτητη αντοχή είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά φάρμακα - φθοροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς, κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη, καρβαπενέμες (οι διάφοροι συνδυασμοί τους). Η αντοχή σε όλα τα εναλλακτικά φάρμακα είναι πιθανή. Ωστόσο, η λιγότερο πιθανή είναι στην αμικασίνη, τις καρβαπενέμες (η αντοχή σε αυτές είναι ένα εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Τα φάρμακα επιλογής είναι οι προστατευμένες αμινοπενικιλλίνες, οι κεφαλοσπορίνες της γενιάς II-III. Η επίκτητη αντοχή είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά φάρμακα: φθοροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες, κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη, κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς, καρβαπενέμες (οι διάφοροι συνδυασμοί τους).

Η αντοχή σε όλα τα εναλλακτικά φάρμακα είναι πιθανή. Ωστόσο, η λιγότερο πιθανή είναι στην αμικασίνη και τις καρβαπενέμες (η αντοχή σε αυτά είναι ένα εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Τα φάρμακα εκλογής είναι οι κεφαλοσπορίνες της III-IV γενιάς. Η επίκτητη αντοχή είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά φάρμακα: φθοροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες, κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη, κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς, καρβαπενέμες (οι διάφοροι συνδυασμοί τους).

Μπορεί να αναπτυχθεί αντοχή σε όλα τα εναλλακτικά φάρμακα. Ωστόσο, είναι λιγότερο πιθανό να αναπτυχθεί στην αμικασίνη και τις καρβαπενέμες (υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές ανθεκτικών στελεχών).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Σιγκέλα spp.

Τα φάρμακα εκλογής είναι οι φθοροκινολόνες. Η επίκτητη αντοχή είναι σπάνια.

Εναλλακτικά φάρμακα: κο-τριμοξαζόλη, αμπικιλλίνη. Salmonella spp., συμπεριλαμβανομένου του S. typhi (γενικευμένες λοιμώξεις).

Φάρμακα εκλογής: φθοροκινολόνες, κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη). Επίκτητη αντοχή - μεμονωμένες περιπτώσεις.

Εναλλακτικά φάρμακα: χλωραμφενικόλη, κο-τριμοξαζόλη, αμπικιλλίνη.

Pseudomonas aeruginosa

Φάρμακα επιλογής: κεφταζιδίμη + αμινογλυκοσίδες. Η επίκτητη αντοχή είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά φάρμακα: προστατευμένες αντιψευδομοναδικές πενικιλίνες (χρησιμοποιούνται μόνο σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες), σιπροφλοξασίνη, κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς, καρβαπενέμες, πολυμυξίνη Β.

Μπορεί να αναπτυχθεί αντοχή σε όλα τα εναλλακτικά φάρμακα.

Μπουρκχολντερία κεπασία

Τα φάρμακα εκλογής είναι οι καρβαπενέμες, η σιπροφλοξασίνη, η κεφταζιδίμη και η κεφοπεραζόνη, οι ουρεϊδοπενικιλλίνες (συμπεριλαμβανομένων των προστατευμένων), η κο-τριμοξαζόλη και η χλωραμφενικόλη. Ωστόσο, τα θεραπευτικά σχήματα δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένα.

Η επίκτητη αντοχή είναι ένα αρκετά συνηθισμένο φαινόμενο. Στην κυστική ίνωση, τα στελέχη που είναι ανθεκτικά σε όλα τα παραπάνω φάρμακα είναι ιδιαίτερα συχνά.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Το φάρμακο εκλογής είναι η κο-τριμοξαζόλη. Η επίκτητη αντοχή είναι ένα σχετικά σπάνιο φαινόμενο.

Εναλλακτικά φάρμακα είναι η τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ, η δοξυκυκλίνη και η μινοκυκλίνη, η χλωραμφενικόλη. Μπορεί να έχουν επαρκή δράση, αλλά τα σχήματα χρήσης τους δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένα.

Τα στελέχη που είναι ανθεκτικά σε εναλλακτικά φάρμακα είναι αρκετά συνηθισμένα.

Acinetobacter spp.

Φάρμακα επιλογής Λόγω της ακραίας ποικιλομορφίας της ευαισθησίας στα στελέχη, είναι δύσκολο να δικαιολογηθούν εμπειρικά θεραπευτικά σχήματα. Οι πιο συχνά προτεινόμενοι συνδυασμοί είναι οι καρβαπενέμες ή η κεφταζιδίμη με αμινογλυκοσίδες (κυρίως με αμικασίνη), καθώς και οι φθοροκινολόνες με αμινογλυκοσίδες. Η αμπικιλλίνη ή η κεφοπεραζόνη με σουλβακτάμη (λόγω της αντιβακτηριακής δράσης της τελευταίας) μπορεί να είναι αποτελεσματικές.

Η επίκτητη αντοχή σε όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι ευρέως διαδεδομένη.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Κλωστρίδιο petrifringens

Τα φάρμακα εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλίνη, πιθανώς σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη. Η επίκτητη αντοχή δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Εναλλακτικά φάρμακα είναι σχεδόν όλα τα β-λακτάμες, η χλωραμφενικόλη, η μετρονιδαζόλη.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Κλωστρίδιο difficile

Το φάρμακο εκλογής είναι η μετρονιδαζόλη. Η επίκτητη αντοχή δεν έχει περιγραφεί. Ένα εναλλακτικό φάρμακο είναι η βανκομυκίνη.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii και άλλοι αναερόβιοι ακτινομύκητες

Τα φάρμακα εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλλίνη και οι αμινοπενικιλλίνες. Η επίκτητη αντοχή δεν έχει περιγραφεί. Εναλλακτικά φάρμακα είναι οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, η ερυθρομυκίνη και η κλινδαμυκίνη, η δοξυκυκλίνη.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Πεπτοστρεπτόκοκκος

Το φάρμακο εκλογής είναι η βενζυλοπενικιλίνη. Η επίκτητη αντοχή δεν είναι ευρέως διαδεδομένη.

Εναλλακτικά φάρμακα: άλλες β-λακτάμες, μετρονιδαζόλη, κλινδαμυκίνη, ερυθρομυκίνη, δοξυκυκλίνη.

Bacteroides fragilis

Το φάρμακο εκλογής είναι η μετρονιδαζόλη. Η επίκτητη αντοχή είναι ένα εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο.

Εναλλακτικά φάρμακα: κλινδαμυκίνη, καρβαπενέμες, κεφοξιτίνη, προστατευμένες πενικιλίνες.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Σταφυλόκοκκος spp.

Επί του παρόντος, έχουν περιγραφεί 34 είδη σταφυλόκοκκων. Είναι ικανά να παράγουν σημαντικό αριθμό διαφόρων παραγόντων λοιμογόνου δράσης. Το πιο πλήρες «σύνολο» τους βρίσκεται σε στελέχη του S. aureus. Η απομόνωση βακτηρίων από παθολογικό υλικό (με την αντίστοιχη κλινική εικόνα) σχεδόν πάντα υποδεικνύει την αιτιολογική τους σημασία.

Στην πράξη, η ακριβής ταυτοποίηση ειδών άλλων σταφυλόκοκκων, που ομαδοποιούνται στην ομάδα «αρνητικών στην κοαγκουλάση», είναι συχνά περιττή. Τέτοιες πληροφορίες είναι σημαντικές για την επιδημιολογική παρακολούθηση, καθώς και σε περίπτωση σοβαρών λοιμώξεων. Η απομόνωση αρνητικών στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκων από μη στείρες περιοχές του ανθρώπινου σώματος συνήθως υποδηλώνει αποικισμό ή μόλυνση με παθολογικό υλικό. Το πρόβλημα του αποκλεισμού της μόλυνσης προκύπτει ακόμη και κατά την απομόνωση τέτοιων μικροοργανισμών από στείρα περιβάλλοντα (αίμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό).

Το φάσμα της φυσικής ευαισθησίας του Staphylococcus spp. και η επίκτητη αντοχή. Οι σταφυλόκοκκοι χαρακτηρίζονται από υψηλό επίπεδο φυσικής ευαισθησίας στη συντριπτική πλειοψηφία των αντιβακτηριακών φαρμάκων (βήτα-λακτάμες, αμινογλυκοσίδες, φθοροκινολόνες, μακρολίδες, λινκοσαμίδες, τετρακυκλίνες, γλυκοπεπτίδια, κο-τριμοξαζόλη, χλωραμφενικόλη, φουσιδικό οξύ και ριφαμπικίνη). Ωστόσο, ακόμη και με τόσο μεγάλο εύρος αντιβιοτικών, σε ορισμένες περιπτώσεις η θεραπεία των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων αποτελεί σοβαρό πρόβλημα λόγω της ανάπτυξης αντοχής στα αντιβιοτικά σε μικροοργανισμούς.

Β-λακταμικά αντιβιοτικά

Μεταξύ όλων των αντιβακτηριακών φαρμάκων, είναι πιο δραστικά έναντι των σταφυλόκοκκων, αλλά λόγω της ευρείας ικανότητας των βακτηρίων να παράγουν β-λακταμάσες, οι φυσικές και ημισυνθετικές πενικιλίνες έχουν χάσει εντελώς την κλινική τους σημασία. Παρά τις ορισμένες διαφορές στο επίπεδο μικροβιολογικής δράσης, η οξακιλλίνη, οι προστατευμένες πενικιλίνες, οι κεφαλοσπορίνες της πρώτης έως τέταρτης γενιάς (εκτός από την κεφταζιδίμη και την κεφοπεραζόνη) και οι καρβαπενέμες έχουν σχεδόν την ίδια αποτελεσματικότητα. Η επιλογή ενός συγκεκριμένου φαρμάκου εξαρτάται από την ευκολία χρήσης, το κόστος και την πιθανότητα μικτής μολυσματικής διαδικασίας (εμπλοκή αρνητικών κατά Gram βακτηρίων).

Ωστόσο, η χρήση αντιβιοτικών β-λακτάμης είναι δυνατή μόνο εάν οι σταφυλόκοκκοι δεν έχουν άλλο μηχανισμό αντοχής - μια πρόσθετη πρωτεΐνη δέσμευσης πενικιλίνης. Ένας δείκτης ενός τέτοιου μηχανισμού είναι η αντοχή στην οξακιλλίνη. Σύμφωνα με την ιστορική παράδοση, ο S. aureus με έναν τέτοιο μηχανισμό αντοχής διατήρησε την ονομασία ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), παρά το γεγονός ότι η μεθικιλλίνη έχει πρακτικά αποκλειστεί από την ιατρική πρακτική εδώ και πολύ καιρό.

Εάν ανιχνευθεί αντοχή στην οξακιλλίνη, η θεραπεία των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων με β-λακτάμες διακόπτεται.

Εξαίρεση αποτελεί το κεφαλοσπορινικό αντιβιοτικό κεφτομπιπρόλη. Είναι ικανό να καταστείλει τη δράση της πρωτεΐνης δέσμευσης πενικιλίνης των σταφυλόκοκκων.

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό του MRSA είναι η υψηλή συχνότητα εμφάνισης σχετικής αντοχής σε αντιβακτηριακά φάρμακα άλλων ομάδων (μακρολίδες και λινκοσαμίδες, αμινογλυκοσίδες, τετρακυκλίνες και φθοροκινολόνες).

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, ο MRSA θεωρούνταν αποκλειστικά νοσοκομειακός παθογόνος παράγοντας (η επικράτησή του σε πολλές μονάδες εντατικής θεραπείας στη Ρωσία είναι πάνω από 60%). Ωστόσο, πρόσφατα η κατάσταση έχει αλλάξει προς το χειρότερο: οι μικροοργανισμοί προκαλούν όλο και περισσότερο σοβαρές λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών της κοινότητας, καθώς και καταστροφική πνευμονία.

Τα γλυκοπεπτιδικά αντιβιοτικά (βανκομυκίνη, τεϊκοπλανίνη και μια σειρά από άλλα φάρμακα σε διάφορα στάδια ανάπτυξης) θεωρούνται τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία λοιμώξεων από MRSA. Ωστόσο, τα διαθέσιμα σήμερα γλυκοπεπτίδια (βανκομυκίνη και τεϊκοπλανίνη) εμφανίζουν μόνο βακτηριοστατική δράση έναντι των σταφυλόκοκκων (σημαντικό μειονέκτημα σε σύγκριση με τις β-λακτάμες). Σε περιπτώσεις όπου τα γλυκοπεπτίδια συνταγογραφήθηκαν για διάφορους λόγους για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από ευαίσθητους στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκους, η κλινική τους αποτελεσματικότητα ήταν χαμηλότερη από αυτή των β-λακταμών. Αυτά τα γεγονότα μας επιτρέπουν να θεωρήσουμε αυτήν την ομάδα αντιβιοτικών ως μη βέλτιστη για τη θεραπεία των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων.

Η αντοχή στα γλυκοπεπτίδια μεταξύ του MRSA δεν είχε ανιχνευθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, αλλά από το δεύτερο μισό της δεκαετίας του '90 του περασμένου αιώνα, έχουν δημοσιευτεί αναφορές για στελέχη με μειωμένο επίπεδο ευαισθησίας σε αυτά. Ο μηχανισμός αντοχής δεν έχει αποκρυπτογραφηθεί πλήρως. Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η συχνότητα εξάπλωσης τέτοιων στελεχών λόγω μεθοδολογικών δυσκολιών στην ανίχνευσή τους, ωστόσο, είναι προφανές ότι η αποτελεσματικότητα της βανκομυκίνης μειώνεται απότομα στις λοιμώξεις που προκαλούν. Υπάρχουν επίσης μεμονωμένες αναφορές για την απομόνωση MRSA με υψηλό επίπεδο αντοχής στη βανκομυκίνη (μεταφορά γονιδίων αντοχής από εντερόκοκκους).

Οξαζολιδινόνες

Το μόνο φάρμακο στην ομάδα είναι η λινεζολίδη. Έχει υψηλή δραστικότητα και είναι αποτελεσματική έναντι όλων των σταφυλόκοκκων, ανεξάρτητα από την αντοχή σε άλλα αντιβιοτικά. Θεωρείται μια σοβαρή εναλλακτική λύση έναντι των γλυκοπεπτιδίων στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από MRSA. Η λινεζολίδη μπορεί να είναι το φάρμακο επιλογής για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από σταφυλοκοκκικά στελέχη με μειωμένη ευαισθησία στα γλυκοπεπτίδια.

Φθοροκινολόνες

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας έχουν διαφορετική δράση έναντι των σταφυλόκοκκων: η σιπροφλοξασίνη και η οφλοξασίνη είναι σχετικά χαμηλές αλλά κλινικά σημαντικές, ενώ η λεβοφλοξασίνη, η μοξιφλοξασίνη, η γεμιφλοξασίνη και άλλες νέες φθοροκινολόνες είναι πιο δραστικές. Η κλινική και βακτηριολογική αποτελεσματικότητα της λεβοφλοξασίνης έναντι των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων έχει αποδειχθεί επαρκώς. Ωστόσο, όπως σημειώθηκε παραπάνω, ο MRSA συχνά εμφανίζει σχετιζόμενη αντοχή σε αυτά.

Φάρμακα άλλων ομάδων

Το φουσιδικό οξύ, η κο-τριμοξαζόλη και η ριφαμπικίνη είναι επίσης αποτελεσματικά έναντι των σταφυλόκοκκων. Ωστόσο, δεν έχουν διεξαχθεί λεπτομερείς κλινικές δοκιμές για την αξιολόγησή τους. Δεδομένου ότι η αντοχή σε όλα τα αναφερόμενα φάρμακα αναπτύσσεται αρκετά γρήγορα, συνιστάται ο συνδυασμός τους (για παράδειγμα, κο-τριμοξαζόλη και ριφαμπικίνη). Τέτοιοι συνδυασμοί είναι ιδιαίτερα ελπιδοφόροι στη θεραπεία ήπιων λοιμώξεων που προκαλούνται από MRSA.

Δεδομένων των παραπάνω γεγονότων, είναι προφανές ότι κατά την ανάπτυξη τακτικών για την εμπειρική θεραπεία των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων σε κάθε συγκεκριμένο τμήμα, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα εξάπλωσης του MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Εντερόκοκκος spp.

Οι εντερόκοκκοι τοποθετήθηκαν σε ξεχωριστό γένος από τους στρεπτόκοκκους το 1984. Εντός του γένους Enterococcus, υπάρχουν περισσότερα από 10 είδη, τα περισσότερα από τα οποία σπάνια προκαλούν ασθένειες στον άνθρωπο. Μεταξύ των κλινικών απομονωμένων στελεχών, το 80-90% είναι το E faecalis και το 5-10% είναι το E faecium, ενώ άλλα είδη παίζουν περιορισμένο ρόλο. Στην πρακτική των μονάδων εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), οι εντεροκοκκικές αγγειογενετικές λοιμώξεις, που συχνά σχετίζονται με καθετήρες, είναι ύψιστης σημασίας. Στις λοιμώξεις τραυμάτων, οι εντερόκοκκοι συνήθως αποτελούν μέρος μικροβιακών συσχετίσεων και δεν παίζουν σημαντικό ανεξάρτητο ρόλο. Ο ρόλος τους στην παθογένεση των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων δεν έχει προσδιοριστεί με ακρίβεια, αλλά η ειδική αντιεντεροκοκκική θεραπεία δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας. Οι εντεροκοκκικές ουρολοιμώξεις συνήθως σχετίζονται με καθετήρες και υποχωρούν αυθόρμητα μετά την αφαίρεσή τους ή με τη χρήση φαρμάκων στενού φάσματος.

Φάσμα φυσικής ευαισθησίας του Enterococcus spp. και επίκτητης αντοχής. Από τα γνωστά φάρμακα, ορισμένες β-λακτάμες, γλυκοπεπτίδια, ριφαμπικίνη, μακρολίδια, χλωραμφενικόλη, τετρακυκλίνες (δοξυκυκλίνη), νιτροφουραντοΐνη και φθοροκινολόνες έχουν αντιεντεροκοκκική δράση. Ωστόσο, η κλινική σημασία της ριφαμπικίνης, των μακρολιδίων και της χλωραμφενικόλης στη θεραπεία λοιμώξεων δεν έχει προσδιοριστεί. Οι τετρακυκλίνες, η νιτροφουραντοΐνη και οι φθοροκινολόνες χρησιμοποιούνται μόνο για τη θεραπεία εντεροκοκκικών ουρολοιμώξεων.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

Αντιβιοτικά SS-λακτάμης

Μεταξύ αυτών, η βενζυλοπενικιλλίνη, οι αμινοπενικιλλίνες, οι ουρεϊδοπενικιλλίνες (η μεγαλύτερη εμπειρία έχει συσσωρευτεί για την πιπερακιλλίνη) και οι καρβαπενέμες έχουν αντιεντεροκοκκική δράση. Όλες οι κεφαλοσπορίνες την στερούνται. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η φυσική ευαισθησία στις β-λακτάμες στους δύο κύριους τύπους εντερόκοκκων είναι διαφορετική. Το E. faecalis είναι συνήθως ευαίσθητο και το E. faecium είναι ανθεκτικό. Ούτε οι ουρεϊδοπενικιλλίνες ούτε οι καρβαπενέμες έχουν πλεονεκτήματα έναντι της αμπικιλλίνης. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας εμφανίζουν μόνο βακτηριοστατική δράση έναντι των εντεροκόκκων. Για να επιτευχθεί βακτηριοκτόνος δράση, πρέπει να συνδυάζονται με αμινογλυκοσίδες.

Γλυκοπεπτίδια

Τα γλυκοπεπτιδικά αντιβιοτικά (βανκομυκίνη και τεϊκοπλανίνη) θεωρούνται παραδοσιακά τα φάρμακα εκλογής στη θεραπεία εντεροκοκκικών λοιμώξεων που προκαλούνται από στελέχη ανθεκτικά στα β-λακταμικά αντιβιοτικά. Ωστόσο, τα γλυκοπεπτίδια, όπως και οι β-λακτάμες, έχουν μόνο βακτηριοστατική δράση στους εντερόκοκκους. Για να επιτευχθεί βακτηριοκτόνος δράση, τα γλυκοπεπτίδια θα πρέπει να συνδυάζονται με αμινογλυκοσίδες.

Η αντοχή στα γλυκοπεπτίδια μεταξύ των εντερόκοκκων άρχισε να παρατηρείται στα μέσα της δεκαετίας του '80 του περασμένου αιώνα · τα τελευταία χρόνια, τέτοια στελέχη έχουν εμφανιστεί και στη Ρωσία.

Οξαζολιδινόνες

Η λινεζολίδη είναι το μόνο φάρμακο που διατίθεται στη Ρωσία για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από εντερόκοκκους ανθεκτικούς στη βανκομυκίνη (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Οικογένεια εντεροβακτηρίων

Η οικογένεια των εντεροβακτηρίων περιλαμβάνει περισσότερα από τριάντα γένη και αρκετές εκατοντάδες είδη μικροοργανισμών. Πρωταρχικής κλινικής σημασίας είναι τα βακτήρια των γενών Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Υπάρχουν σημαντικά στοιχεία που επιβεβαιώνουν την αιτιολογική σημασία των αναφερόμενων μικροοργανισμών. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση απομόνωσής τους από κυρίως μη στείρες περιοχές του ανθρώπινου σώματος, η σημασία τους πρέπει να αξιολογείται με τη μέγιστη σοβαρότητα.

Το φάσμα της ευαισθησίας των εντεροβακτηρίων στα αντιβιοτικά και η επίκτητη αντοχή. Η φυσική ευαισθησία των μεμονωμένων μελών της οικογένειας στα αντιβιοτικά ποικίλλει. Ωστόσο, η βάση της θεραπείας είναι οι β-λακτάμες, οι φθοροκινολόνες και οι αμινογλυκοσίδες.

SS-Λακτάμες

Ανάλογα με το φάσμα της φυσικής ευαισθησίας σε αυτά, τα εντεροβακτήρια χωρίζονται σε διάφορες ομάδες:

• Τα Escherichia coli και Proteus mirabilis είναι ανθεκτικά σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά, εκτός από τις φυσικές και ημισυνθετικές πενικιλίνες που είναι σταθερές στην πενικιλλινάση. Ωστόσο, στις μονάδες εντατικής θεραπείας, οι ημισυνθετικές πενικιλίνες (αμινο-, καρβοξυ- και ουρεϊδοπενικιλλίνες) και οι κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς σπάνια χρησιμοποιούνται λόγω της ευρείας αντοχής σε αυτές. Έτσι, ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη φύση της λοίμωξης (νοσοκομειακή ή κοινοτική), τα φάρμακα επιλογής για την εμπειρική θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από μικροοργανισμούς της εν λόγω ομάδας είναι οι πενικιλίνες με προστασία από αναστολείς ή οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης έως τέταρτης γενιάς.
• Τα Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus έχουν στενότερο φάσμα φυσικής ευαισθησίας. Περιορίζεται σε κεφαλοσπορίνες II-IV γενεών, πενικιλίνες που προστατεύονται από αναστολείς και καρβαπενέμες.
• Τα Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii είναι τυπικά νοσοκομειακά παθογόνα, μία από τις πιο δύσκολες ομάδες για θεραπεία με β-λακταμικά αντιβιοτικά. Το φάσμα της φυσικής τους ευαισθησίας περιορίζεται στις κεφαλοσπορίνες των γενεών III-IV, στις καρβαπενέμες και σε φάρμακα όπως η τικαρκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ και η πιπερακιλλίνη + ταζομπακτάμη.

Η βάση της θεραπείας των εντεροβακτηριακών λοιμώξεων στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι οι κεφαλοσπορίνες τρίτης και τέταρτης γενιάς. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, πιστεύεται ότι οι καρβαπενέμες, οι προστατευμένες πενικιλίνες και οι κεφαλοσπορίνες (κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη) είναι εφεδρικά φάρμακα, αλλά προς το παρόν αυτή η προσέγγιση πρέπει να αναθεωρηθεί. Λόγω του εξαιρετικά διαδεδομένου στη Ρωσία μηχανισμού αντοχής με τη μορφή β-λακταμάσης εκτεταμένου φάσματος (EBLS), οι οποίες καταστρέφουν όλες τις κεφαλοσπορίνες, η αποτελεσματικότητα τέτοιων φαρμάκων στη θεραπεία λοιμώξεων στη μονάδα εντατικής θεραπείας έχει μειωθεί απότομα.

Οι καρβαπενέμες (ιμιπενέμη, μεροπενέμη και ερταπενέμη) είναι πιο αποτελεσματικές έναντι λοιμώξεων από εντεροβακτήρια που παράγουν BERS, ενώ η κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη είναι λιγότερο αποτελεσματική. Επί του παρόντος, η ικανότητα σύνθεσης ESBL είναι ευρέως διαδεδομένη κυρίως μεταξύ των παθογόνων των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Επιπλέον, είναι αδύνατο να προβλεφθεί η συχνότητά τους σε ένα συγκεκριμένο ίδρυμα ή ακόμα και τμήμα χωρίς τη διεξαγωγή ειδικών μικροβιολογικών μελετών.

Η βάση της τακτικής της εμπειρικής θεραπείας των λοιμώξεων που προκαλούνται από τους παραγωγούς ESBL είναι η γνώση της επικράτησής τους σε ένα συγκεκριμένο ίδρυμα, καθώς και η σαφής διάκριση μεταξύ της παθολογίας που αποκτάται στην κοινότητα και της νοσοκομειακής παθολογίας.

• Σε περίπτωση λοιμώξεων της κοινότητας, ακόμη και εξαιρετικά σοβαρών, οι κεφαλοσπορίνες τρίτης και τέταρτης γενιάς πιθανότατα θα είναι αρκετά αποτελεσματικές.
• Σε νοσοκομειακές λοιμώξεις, η χρήση κεφαλοσπορινών είναι δυνατή με χαμηλή συχνότητα ESBL στο ίδρυμα, καθώς και σε ασθενείς χωρίς τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου: μακροχρόνια νοσηλεία, προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία, συνοδά νοσήματα.
• Για νοσοκομειακές λοιμώξεις σε περιβάλλοντα με υψηλή συχνότητα εμφάνισης ESBL, ειδικά σε ασθενείς με τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρονται παραπάνω, τα φάρμακα εκλογής είναι οι καρβαπενέμες ή η κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη.

Φάρμακα άλλων ομάδων

Οι αμινογλυκοσίδες και οι φθοροκινολόνες είναι σημαντικά κατώτερες από τις β-λακτάμες στην αποτελεσματικότητά τους στη θεραπεία λοιμώξεων σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

Καταρχάς, πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση αμινογλυκοσιδών ως μονοθεραπεία είναι ακατάλληλη. Επιπλέον, προς το παρόν δεν υπάρχουν δεδομένα που να επιβεβαιώνουν την ανάγκη χρήσης τους σε συνδυασμό με β-λακτάμες. Δεδομένου ότι η αποτελεσματικότητα τέτοιων συνδυασμών δεν είναι υψηλότερη από τη μονοθεραπεία με β-λακτάμες.

Η μονοθεραπεία εντεροβακτηριακών λοιμώξεων σε μονάδες εντατικής θεραπείας με φθοροκινολόνες είναι αρκετά πιθανή, αν και η χρήση τους είναι λιγότερο δικαιολογημένη από αυτή των β-λακταμών. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι «νέες» φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξασίνη) δεν υπερβαίνουν τα παραδοσιακά φάρμακα αυτής της ομάδας (σιπροφλοξασίνη και οφλοξασίνη) στην αντιμικροβιακή τους δράση έναντι των εντεροβακτηρίων και στην αποτελεσματικότητά τους. Παρατηρείται σχεδόν πλήρης διασταυρούμενη αντοχή σε όλες τις φθοροκινολόνες. Αρκετά συχνά, οι φθοροκινολόνες χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με β-λακτάμες, αλλά η αιτιολόγηση για τέτοιους συνδυασμούς είναι επίσης ανεπαρκής. Ένας σημαντικός περιορισμός για τη χρήση των φθοροκινολονών είναι η πολύ υψηλή συχνότητα συσχετιζόμενης αντοχής με β-λακτάμες: έως και 50-70% των εντεροβακτηριακών στελεχών που παράγουν ESBL είναι επίσης ανθεκτικά στις φθοροκινολόνες.

Pseudomonas aeruginosa

Η Pseudomonas aeruginosa είναι μέλος του γένους Pseudomonas. Μαζί με τα γένη Burkholderia, Comamonasu και ορισμένα άλλα, είναι με τη σειρά της μέλος της οικογένειας Pseudomonadaceae. Οι εκπρόσωποι αυτής της ταξινομικής ομάδας είναι ελεύθερα ζώντα, μη απαιτητικά σε συνθήκες καλλιέργειας, αερόβια αρνητικά κατά Gram ραβδία. Κατατάσσονται στα λεγόμενα μη ζυμωτικά βακτήρια (μη ικανά να ζυμώσουν γλυκόζη). Η οικογένεια Enterobacteriaceae (E. coli, κ.λπ.) ταξινομείται ως «ζυμωτικοί» μικροοργανισμοί. Τα Pseudomonadaceae χαρακτηρίζονται από οξειδωτικό μεταβολισμό.

Φάσμα ευαισθησίας στα αντιβιοτικά

Ορισμένες β-λακτάμες, αμινογλυκοσίδες, φθοροκινολόνες και πολυμυξίνη Β έχουν κλινικά σημαντική αντιψευδομοναδική δράση.

SS-Λακτάμες

Τα αντιβιοτικά καρβαπενέμης εμφανίζουν τη μεγαλύτερη δράση έναντι του P. aeruginosa (η μεροπενέμη είναι κάπως πιο δραστική in vitro από την ιμιπενέμη, ενώ η ερταπενέμη είναι ανενεργή). Στη συνέχεια, κατά φθίνουσα σειρά δράσης, ακολουθούν οι κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς (κεφεπίμη), η αζτρεονάμη, οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφταζιδήμη, κεφοπεραζόνη), οι ουρεϊδοπενικιλλίνες (κυρίως πιπερακιλλίνη), η τικαρκιλλίνη και η καρβενικιλλίνη. Πρέπει να τονιστεί ότι οι κοινές κεφαλοσπορίνες (κεφοταξίμη και κεφτριαξόνη) ουσιαστικά δεν έχουν αντιψευδομοναδική δράση.

Η επίκτητη αντοχή στις β-λακτάμες είναι ένα πολύ συνηθισμένο φαινόμενο στην P. aeruginosa. Οι κύριοι μηχανισμοί της είναι η υπερπαραγωγή των δικών της χρωμοσωμικών β-λακταμασών, η ανάπτυξη μεθόδων που διασφαλίζουν την απομάκρυνση των αντιβιοτικών από το εσωτερικό περιβάλλον των βακτηριακών κυττάρων και η μείωση της διαπερατότητας των εξωτερικών δομών ως αποτέλεσμα της πλήρους ή μερικής απώλειας πρωτεϊνών πορίνης. Οι επίκτητες β-λακταμάσες διαφόρων ομάδων (συνήθως της ομάδας OXA) είναι επίσης συχνές στην P. aeruginosa.

Η ποικιλομορφία των μηχανισμών αντοχής οδηγεί σε σημαντική ποικιλομορφία πιθανών φαινοτύπων. Η συντριπτική πλειοψηφία των στελεχών που κυκλοφορούν στη ΜΕΘ είναι επί του παρόντος ανθεκτικά στις καρβενικιλλίνες και την πιπερακιλλίνη, γεγονός που στερεί σχεδόν εντελώς από αυτά τα φάρμακα οποιαδήποτε αξία. Αρκετά συχνά, το P. aeruginosa διατηρεί ευαισθησία στον συνδυασμό πιπερακιλλίνης + ταζομπακτάμης.

Η κεφταζιδίμη και η κεφεπίμη θεωρούνται επί του παρόντος τα κύρια φάρμακα κατά της ψευδομονάδας. Υπάρχει ατελής διασταυρούμενη αντοχή μεταξύ τους. Υπάρχουν στελέχη που είναι ανθεκτικά σε ένα από τα ενδεικνυόμενα αντιβιοτικά, αλλά ευαίσθητα στο άλλο. Μεταξύ των ψευδομονάδων, η αντοχή στις καρβαπενέμες είναι η λιγότερο συχνή και δεν υπάρχει πλήρης διασταυρούμενη αντοχή μεταξύ της ιμιπενέμης και της μεροπενέμης. Μπορεί να υπάρχουν περιπτώσεις όπου ο μικροοργανισμός δεν είναι ευαίσθητος στις καρβαπενέμες, αλλά η χρήση κεφταζιδίμης ή κεφεπίμης είναι αποτελεσματική. Σε μια τέτοια περίπτωση, ο σχεδιασμός εμπειρικής θεραπείας για ψευδομοναδικές λοιμώξεις είναι δυνατός μόνο με βάση τα τοπικά δεδομένα σχετικά με τα χαρακτηριστικά της αντοχής των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά σε ένα συγκεκριμένο ίδρυμα.

Ωστόσο, η μεγαλύτερη απειλή για ολόκληρο το σύστημα αντιβακτηριακής θεραπείας είναι η ικανότητα των ψευδομονάδων να συνθέτουν μεταλλο-β-λακταμάσες (τέτοια στελέχη είναι αρκετά συνηθισμένα στη Ρωσία), η οποία εμφανίστηκε σχετικά πρόσφατα. Η ιδιαιτερότητα αυτών των ενζύμων είναι η ικανότητα να υδρολύουν σχεδόν όλες τις β-λακτάμες, συμπεριλαμβανομένων των καρβαπενεμών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η αζτρεονάμη διατηρεί μερικές φορές τη δράση της.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Αμινογλυκοσίδες

Όλες οι αμινογλυκοσίδες που διατίθενται στη Ρωσία (γενταμικίνη, τομπραμυκίνη, νετιλμικίνη και αμικασίνη) εμφανίζουν περίπου την ίδια δράση έναντι του P. aeruginosa. Η MIC (ανασταλτική συγκέντρωση ανασταλτικών συστατικών) της αμικασίνης είναι ελαφρώς υψηλότερη από αυτή άλλων εκπροσώπων της ομάδας, αλλά οι δόσεις της και, κατά συνέπεια, οι συγκεντρώσεις της στον ορό του αίματος είναι επίσης υψηλότερες. Τα στελέχη του P. aeruginosa που είναι κοινά στη Ρωσία εμφανίζουν συχνότερα αντοχή στη γενταμικίνη και την τομπραμυκίνη, και σπάνια στην αμικασίνη. Τα πρότυπα διασταυρούμενης αντοχής στις αμινογλυκοσίδες είναι αρκετά πολύπλοκα και στην πράξη μπορεί να συναντηθεί σχεδόν οποιαδήποτε παραλλαγή. Έχοντας δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία ενός μικροοργανισμού σε τρεις αμινογλυκοσίδες, είναι αδύνατο να προβλεφθεί με απόλυτη βεβαιότητα η ευαισθησία στην τέταρτη.

Οι αμινογλυκοσίδες δεν χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία για λοιμώξεις από ψευδομονάδα. Ωστόσο, σε αντίθεση με τις εντεροβακτηριακές ασθένειες, σε λοιμώξεις που προκαλούνται από P. aeruginosa, η χρήση συνδυασμών β-λακταμών και αμινογλυκοσιδών είναι αρκετά διαδεδομένη και αρκετά δικαιολογημένη (ειδικά στο πλαίσιο της ουδετεροπενίας).

Φθοροκινολόνες

Μεταξύ όλων των διαθέσιμων φθοροκινολονών, η σιπροφλοξασίνη έχει την υψηλότερη δραστικότητα έναντι του P. aeruginosa. Ωστόσο, οι φαρμακοδυναμικοί υπολογισμοί δείχνουν ότι για να επιτευχθεί αξιόπιστο κλινικό αποτέλεσμα, η ημερήσια δόση της θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 2,0 g, η οποία είναι υψηλότερη από τις επιτρεπόμενες τιμές.

[ 130 ]

Πολλαπλή αντίσταση

Ένα εξαιρετικά δύσκολο πρόβλημα για την αντιβακτηριακή θεραπεία είναι τα λεγόμενα πανανθεκτικά στελέχη του P. aeruginosa. Είναι ανθεκτικά σε όλες τις β-λακτάμες, τις αμινογλυκοσίδες και τις φθοροκινολόνες. Τέτοια στελέχη, κατά κανόνα, διατηρούν ευαισθησία μόνο στην πολυμυξίνη Β. Μία από τις πιθανές προσεγγίσεις για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από τέτοιους μικροοργανισμούς μπορεί να είναι η ποσοτική αξιολόγηση της ευαισθησίας και η επιλογή ενός συνδυασμού δύο ή περισσότερων αντιβιοτικών που επιδεικνύουν τις χαμηλότερες τιμές MIC, αλλά η αποτελεσματικότητα μιας τέτοιας προσέγγισης στην κλινική πράξη δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Διάρκεια αντιβακτηριακής θεραπείας

Η αντιβακτηριακή θεραπεία χορηγείται μέχρι να επιτευχθούν σταθερές θετικές αλλαγές στην κατάσταση του ασθενούς και να εξαφανιστούν τα κύρια συμπτώματα της λοίμωξης. Λόγω της απουσίας παθογνωμονικών σημείων βακτηριακής λοίμωξης, είναι δύσκολο να καθοριστούν απόλυτα κριτήρια για τον τερματισμό της. Συνήθως, το ζήτημα της διακοπής της αντιβιοτικής θεραπείας αποφασίζεται ξεχωριστά με βάση μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της αλλαγής στην κατάσταση του ασθενούς. Ωστόσο, τα γενικά κριτήρια για την επάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας είναι τα εξής:

• εξαφάνιση ή μείωση του αριθμού των μικροοργανισμών στο υλικό που λαμβάνεται με επεμβατική μέθοδο από την κύρια πηγή μόλυνσης,
• αρνητικά αποτελέσματα καλλιέργειας αίματος,
• απουσία σημείων συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης και δυσλειτουργίας οργάνων που προκαλείται από λοίμωξη,
• θετική δυναμική των κύριων συμπτωμάτων της λοίμωξης,
• επίμονη ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος (μέγιστη ημερήσια <37,5 °C).

Η επιμονή μόνο ενός σημείου βακτηριακής λοίμωξης (πυρετός ή λευκοκυττάρωση) δεν θεωρείται απόλυτη ένδειξη για τη συνέχιση της αντιβακτηριακής θεραπείας. Δεδομένου ότι μελέτες έχουν δείξει ότι κατά τη διάρκεια της παραμονής των ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας σε μηχανικό αερισμό, η επίτευξη φυσιολογικής θερμοκρασίας, η εξαφάνιση της λευκοκυττάρωσης και η αποστείρωση του τραχειακού βλεννογόνου είναι απίθανες ακόμη και με επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία. Η μεμονωμένη υποπυρετική θερμοκρασία σώματος (μέγιστη ημερήσια <37,9 °C) χωρίς ρίγη και αλλαγές στο περιφερικό αίμα μπορεί να είναι εκδήλωση μεταλοιμώδους εξασθένισης ή αβακτηριακής φλεγμονής μετά από χειρουργική επέμβαση, πολυτραύμα, που δεν απαιτεί συνέχιση της αντιβακτηριακής θεραπείας. Η επιμονή της μέτριας λευκοκυττάρωσης (9-12x10 ⁹ /l) χωρίς μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά και άλλα σημάδια βακτηριακής λοίμωξης αξιολογείται με παρόμοιο τρόπο.

Η συνήθης διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας για νοσοκομειακές λοιμώξεις διαφόρων εντοπίσεων είναι 5-10 ημέρες. Μεγαλύτερες περίοδοι είναι ανεπιθύμητες λόγω της ανάπτυξης πιθανών επιπλοκών της θεραπείας, του κινδύνου επιλογής ανθεκτικών στελεχών και της ανάπτυξης επιλοίμωξης. Ελλείψει σταθερής κλινικής και εργαστηριακής απόκρισης σε επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία εντός 5-7 ημερών, απαιτείται πρόσθετη εξέταση (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία κ.λπ.) για την αναζήτηση επιπλοκών ή πηγής μόλυνσης σε άλλη εντόπιση.

Μεγαλύτερες περίοδοι αντιβακτηριακής θεραπείας είναι απαραίτητες για λοιμώξεις οργάνων και ιστών όπου είναι δύσκολο να επιτευχθούν θεραπευτικές συγκεντρώσεις φαρμάκων, επομένως, υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος επιμονής παθογόνων και υποτροπών. Τέτοιες λοιμώξεις περιλαμβάνουν κυρίως οστεομυελίτιδα, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, δευτεροπαθή πυώδη μηνιγγίτιδα. Επιπλέον, για λοιμώξεις που προκαλούνται από S. aureus, συνήθως συνιστώνται και μεγαλύτερες αγωγές αντιβακτηριακής θεραπείας (2-3 εβδομάδες).