Δηλητηρίαση από γλυκοζίτες της καρδιάς

Οι καρδιοδραστικές στεροειδείς ενώσεις ορισμένων φυτών - οι καρδιακές γλυκοσίδες - αποτελούν τη βάση των φαρμακευτικών σκευασμάτων, η υπερδοσολογία των οποίων οδηγεί σε τοξικές επιδράσεις, δηλαδή προκαλεί δηλητηρίαση από καρδιακούς γλυκοζίτες.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, η συχνότητα της τοξικότητας της δακτυλίτιδας κυμαίνεται από 5-23%. Επιπλέον, η χρόνια δηλητηρίαση είναι πολύ πιο συχνή από την οξεία δηλητηρίαση.

Εγχώρια στατιστικά στοιχεία για δηλητηρίαση από καρδιακές γλυκοσίδες δεν είναι διαθέσιμα. Και σύμφωνα με τα στοιχεία των τοξικολογικών κέντρων των ΗΠΑ, το 2008 καταγράφηκαν 2632 περιπτώσεις δηλητηρίασης από διγοξίνη με 17 θανάτους, που ήταν το 0,08% όλων των θανάτων από υπερβολική δόση φαρμακολογικών φαρμάκων.

Σύμφωνα με το Εθνικό Δίκτυο Κέντρων Ελέγχου Δηλητηριάσεων της Βραζιλίας, κατά την περίοδο 1985-2014, αναφέρθηκαν στη χώρα 525 δηλητηριάσεις με καρδιοτονικούς και υποτασικούς παράγοντες, που αντιπροσωπεύουν το 5,3% όλων των τοξικοτήτων φαρμάκων.

Μείωση του αριθμού των περιπτώσεων τοξικής έκθεσης σε καρδιακές γλυκοσίδες - από 280 το 1993-94 σε 139 το 2011-12 - έχει παρατηρηθεί, σύμφωνα με ειδικούς από το Αυστραλιανό Ινστιτούτο Υγείας (AIH). - σημείωσαν ειδικοί από το Αυστραλιανό Ινστιτούτο Υγείας (AIH).

Αιτίες καρδιακή δηλητηρίαση από γλυκοσίδιο

Οι επαγγελματίες του ιατρικού κλάδου αποδίδουν τα αίτια της δηλητηρίασης από τις καρδιακές γλυκοσίδες στην υπέρβαση των θεραπευτικών δόσεων καρδιοτονωτικών φαρμάκων που τα περιέχουν, τα οποία χρησιμοποιούνται στη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων, ιδιαίτερα της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και της κολπικής μαρμαρυγής. Τα φάρμακα που ανήκουν σε καρδιακές γλυκοσίδες (κωδικός ΑΤΧ - C01A) αυξάνουν την ινοτροπία (δύναμη συστολής) των μυοκυττάρων, η οποία οδηγεί σε βελτίωση της ροής του αίματος σε όλους τους ιστούς του σώματος.

Τι φάρμακα είναι αυτά; Πρώτα απ 'όλα, είναι το Digoxin (άλλες εμπορικές ονομασίες - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), το οποίο περιέχει καρδιακούς γλυκοσίδες των φύλλων του δηλητηριώδους φυτού αλεπού (Digitalis lanataa Ehrh) - διγοξίνη και διγιτοξίνη. Επιπλέον, το D. Lanata περιέχει χιτοξίνη, διγιταλίνη και γιταλοξίνη. Το Foxglove έχει χαμηλό θεραπευτικό δείκτη ή στενό θεραπευτικό εύρος (η αναλογία της ποσότητας ενός φαρμάκου που προκαλεί θεραπευτικό αποτέλεσμα προς την ποσότητα που έχει τοξική δράση), επομένως η ασφάλεια χρήσης των παρασκευασμάτων του απαιτεί ιατρική παρακολούθηση. Η διγοξίνη χρησιμοποιείται συνήθως σε ημερήσιες δόσεις από 0,125 έως 0,25 mg.

Οι γλυκοσίδες αυτού του φυτού είναι το κύριο δραστικό συστατικό του ενέσιμου διαλύματος Dilanizide. Σταγόνες Lantoside? δισκία, σταγόνες και διάλυμα Celanide . Και τα δισκία Cordigit περιέχουν γλυκοσίδες αλεπούδων purpurea (Digitalis purpurea L.). Επιπλέον, οι γλυκοσίδες και των δύο ειδών αυτού του φυτού -με παρατεταμένη χρήση φαρμάκων- συσσωρεύονται στον οργανισμό και απομακρύνονται αργά.

Το Strophanthin K, ένα προϊόν για παρεντερική χρήση σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης, περιλαμβάνει σχεδόν δώδεκα καρδιοενεργούς γλυκοσίδες του δέντρου strophanthus liana (Strophanthus), συμπεριλαμβανομένων: στροφανθίνη G, κιμαρίνη, γλυκοσιμαρόλη, Κ-στροφανθοσίδη.

Οι δραστικές ουσίες των δισκίων Adonis-brom είναι οι καρδιακοί γλυκοσίδες του goricetum ή του ελατηρίου adonis (Adonis vernalis): αδονιτοξίνη, κυμαρίνη, Κ-στροφανθίνη-β, ακετυλαδονιτοξίνη, αδονιτοξόλη, βερναδιγίνη.

Οι σταγόνες Cardiovalen περιέχουν εκχυλίσματα ίκτερου (Erysimum diffusum) της οικογένειας των σταυρανθών και του ανοιξιάτικου goricolor, δηλαδή μείγμα γλυκοσιδών ερυσιμίνη, ερυσιμοσίδη, αδονιτοξίνη, κιμαρίνη κ.λπ.

Το Korezid, ένα φάρμακο για ενδοφλέβια χορήγηση, περιέχει γλυκοσίδες της ίκτερου λευχαιμίας (Erysimum cheiranthoides).

Η κοργλυκόνη (Corglycard) δρα στο μυοκάρδιο λόγω της κονβαλλατοξίνης, της κονβαλλατοξόλης, του κονβαλλοζίτη και του γλυκοκονβαλλοζίτη που περιέχει, οι οποίες είναι καρδιακές γλυκοσίδες που προέρχονται από το κρίνο της κοιλάδας του Μαΐου (Convallaria majalis).

Ο μηχανισμός δράσης των θεραπευτικών δόσεων αυτών των φαρμάκων είναι: αναστολή του ενζύμου μεταφοράς μεμβράνης - τριφωσφατάση νατρίου-καλίου αδενοσίνης (Na+/K+-ATP-άση) ή αντλία ATP-άσης νατρίου-καλίου. αναστολή της ενεργού κίνησης των ιόντων ασβεστίου (Ca2+) και καλίου (K+) στις μεμβράνες των καρδιακών κυττάρων. τοπική αύξηση της συγκέντρωσης Na+. Αυτό αυξάνει το επίπεδο του Ca2+ μέσα στα καρδιομυοκύτταρα και η σύσπαση των καρδιακών μυών αυξάνεται.

Η υπερβολική δόση διαταράσσει τη φαρμακοδυναμική των καρδιακών γλυκοσιδών και αρχίζουν να δρουν ως καρδιοτοξίνες, αλλοιώνοντας τις διαδικασίες ρύθμισης του δυναμικού της μεμβράνης και προκαλώντας διαταραχή του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας .[1]

Παράγοντες κινδύνου

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος δηλητηρίασης με σκευάσματα καρδιακών γλυκοσιδών:

• σε μεγάλη ηλικία?
• με παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι?
• Σε ατομική υπερευαισθησία σε καρδιοενεργά φυτικά στεροειδή.
• εάν δεν έχετε αρκετή μυϊκή μάζα.
• παρουσία ισχαιμικής καρδιακής νόσου και πνευμονικής καρδιακής νόσου.
• με νεφρική ανεπάρκεια?
• σε περιπτώσεις ανισορροπίας οξέος-βάσης στο σώμα.
• εάν λαμβάνονται διουρητικά, αντιαρρυθμικό φάρμακο Amiodarone, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αντιβιοτικά της ομάδας μακρολιδίων, σουλφοναμίδες, αντιμυκητιασικοί παράγοντες (Clotrimazole, Miconazole).
• όταν υπάρχει ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών (υποθυρεοειδισμός).
• όταν τα επίπεδα καλίου στον ορό είναι χαμηλά (υποκαλιαιμία).
• σε περίπτωση αυξημένης περιεκτικότητας ασβεστίου στο αίμα (που εμφανίζεται σε υπερπαραθυρεοειδισμό και κακοήθη νεοπλάσματα).

Ενώ οι χρόνιες τοξικές επιδράσεις των καρδιακών γλυκοσιδών είναι πιο συχνές σε ηλικιωμένους ασθενείς ως αποτέλεσμα μειωμένης κάθαρσης, ανεπάρκειας νεφρικής λειτουργίας ή ταυτόχρονης χορήγησης άλλων φαρμάκων, η οξεία δηλητηρίαση μπορεί να έχει ιατρογενή αιτιολογία (λόγω σφαλμάτων στη θεραπεία) ή να είναι αποτέλεσμα τυχαία ή σκόπιμη (αυτοκτονική) υπέρβαση μιας εφάπαξ δόσης.

Παθογένεση

Ο μηχανισμός της τοξικότητας, η παθογένεση της δηλητηρίασης των καρδιακών γλυκοσιδίων, οφείλεται σε μια σειρά ηλεκτροφυσιολογικών επιδράσεων, καθώς οι καρδιοενεργές στεροειδείς ενώσεις επηρεάζουν την αντλία ΑΤΡ-άσης νατρίου-καλίου στα καρδιακά μυϊκά κύτταρα, αλλοιώνοντας τη λειτουργία τους.

Έτσι, λόγω του αποκλεισμού της Na+/K+-ATP-άσης από αυξημένες δόσεις γλυκοσιδών, το επίπεδο του εξωκυτταρικού καλίου (Κ+) αυξάνεται. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ενδοκυτταρική συσσώρευση ιόντων νατρίου (Na+) και ασβεστίου (Ca2+), με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο αυτοματισμός των παλμών των κολπικών και κοιλιακών μυοκυττάρων, προκαλώντας αυθόρμητη αποπόλωση των κυτταρικών μεμβρανών του καρδιακού μυός και κοιλιακή εξωσυστολία .

Οι καρδιακές γλυκοσίδες δρουν στο πνευμονογαστρικό νεύρο, αυξάνοντας τον τόνο του, με αποτέλεσμα τη μείωση της κολπικής και κοιλιακής αποτελεσματικής ανθεκτικής περιόδου και την επιβράδυνση του φλεβοκομβικού ρυθμού - φλεβοκομβική βραδυκαρδία .

Η κοιλιακή διέγερση εξελίσσεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή της καρδιάς και η μείωση του ρυθμού αγωγιμότητας των παλμών από τους κόλπους προς τις κοιλίες μπορεί να εξελιχθεί σε απειλητικό για τη ζωή αποκλεισμό κολποκοιλιακού (AV) κόμβου.[2]

Συμπτώματα καρδιακή δηλητηρίαση από γλυκοσίδιο

Δεδομένου ότι οι καρδιακές γλυκοσίδες μπορούν να έχουν τοξικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό, το κεντρικό νευρικό και το πεπτικό σύστημα, τα συμπτώματα της δηλητηρίασης από αυτά θα χωριστούν σε καρδιακά, νευρολογικά και γαστρεντερικά.

Τα πρώτα σημάδια οξείας δηλητηρίασης με την κατάποση σκευασμάτων αλεπούδων - καρδιακές γλυκοσίδες διγοξίνη ή διγιτοξίνη - είναι γαστρεντερικά (εμφανίζονται σε 2-4 ώρες), όπως: πλήρης απώλεια όρεξης, ναυτία, έμετος, κράμπες στομάχου και εντερικές διαταραχές.

Μετά από 8-10 ώρες, εμφανίζονται καρδιαγγειακά συμπτώματα: διαταραχή του καρδιακού ρυθμού με πρόωρη συστολή της καρδιάς. κολπικές αρρυθμίες? καθυστερήσεις καρδιακής αγωγιμότητας (βραδυαρρυθμία). ισχυρός αλλά αργός παλμός (βραδυκαρδία). κοιλιακή ταχυκαρδία έως μαρμαρυγή, πτώση της ΑΠ, γενικευμένη αδυναμία.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί λήθαργος, σπασμοί, σύγχυση, παραισθησιογόνο παραλήρημα και σοκ.

Σε χρόνια δηλητηρίαση με δακτυλίτιδα παρατηρούνται ζάλη, αυξημένη διούρηση, λήθαργος, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, τρόμος, διαταραχή της όρασης (σκότωμα, αλλαγές στην αντίληψη χρώματος). Μπορεί να παρατηρηθεί υπερκαλιαιμία ή υπερκαλιαιμία.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι τοξικές επιδράσεις των καρδιακών γλυκοσιδών μπορεί να οδηγήσουν σε θανατηφόρες αρρυθμίες, κολπικό πτερυγισμό και επιδείνωση της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής.

Οι κύριες συνέπειες και οι επιπλοκές της μειωμένης κολποκοιλιακής αγωγιμότητας εκδηλώνονται με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό , κατά τον οποίο το άτομο χάνει τις αισθήσεις του και - ελλείψει επείγουσας ιατρικής φροντίδας - πεθαίνει από καρδιακή ανακοπή.

Διαγνωστικά καρδιακή δηλητηρίαση από γλυκοσίδιο

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό πρόσφατης υπερδοσολογίας καρδιοτονωτικών φαρμάκων που περιέχουν καρδιακές γλυκοσίδες, στην κλινική εικόνα και σε δοκιμές επιπέδων καλίου στο πλάσμα. Η ενόργανη διάγνωση περιλαμβάνει ηλεκτροκαρδιογράφημα .

Δεδομένου ότι τα πρώτα σημάδια είναι γαστρεντερικής φύσης, η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται παρόμοια με τη διάγνωση της οξείας δηλητηρίασης . Επιπλέον, οι γιατροί λαμβάνουν υπόψη την πιθανότητα βραδυκαρδίας ή διαταραχών αγωγιμότητας στην υποκείμενη καρδιακή νόσο, καθώς και στη χρήση άλλων φαρμάκων, όπως οι βήτα-αδρενεργικοί αποκλειστές.

Για να διαφοροποιηθούν οι καρδιακές γλυκοσίδες του foxglove από άλλες καρδιοενεργές γλυκοσίδες, μπορεί να πραγματοποιηθεί εργαστηριακός έλεγχος των επιπέδων της διγοξίνης στον ορό . Η οξεία δηλητηρίαση γίνεται κλινικά εμφανής όταν η συγκέντρωση της διγοξίνης στον ορό υπερβαίνει τα 2 ng/mL.

Αν και ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων της διγοξίνης μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, τα επίπεδα στον ορό συσχετίζονται ελάχιστα με τις τοξικές επιδράσεις και πρέπει να ερμηνεύονται σε συνδυασμό με τα κλινικά συμπτώματα και τις μετρήσεις του ΗΚΓ.

Θεραπεία καρδιακή δηλητηρίαση από γλυκοσίδιο

Η επείγουσα θεραπεία της οξείας δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες - με χορήγηση εντεροροφητικών (ενεργός άνθρακας) και καθαρτικού φυσιολογικού ορού και πλύση στομάχου - πραγματοποιείται πλήρως σύμφωνα με τους κανόνες επείγουσας φροντίδας .

Ωστόσο, η πλύση στομάχου απαιτεί προφαρμακευτική αγωγή με ατροπίνη, καθώς αυτή η διαδικασία αυξάνει περαιτέρω τον τόνο του πνευμονογαστρικού νεύρου και μπορεί να επιταχύνει τον καρδιακό αποκλεισμό.

Σε ιατρικό ίδρυμα, χορηγείται συμπτωματική εντατική θεραπεία για δηλητηρίαση με συνεχή καρδιακή παρακολούθηση, ειδικότερα, στάλες με διαλύματα χλωριούχου καλίου, γλυκόζης και ινσουλίνης. Σε περίπτωση βραδυκαρδίας και κολποκοιλιακού αποκλεισμού, χορηγούνται ενδοφλέβια αναστολείς μ-χολίνης (Ατροπίνη, Μετοπρολόλη). διάλυμα μαγνησίας χορηγείται για τη διατήρηση της δραστηριότητας της αντλίας ΑΤΡ-άσης νατρίου-καλίου.

Χρησιμοποιούνται επίσης φάρμακα όπως η λιδοκαΐνη και η φαινυτοΐνη, αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας 1Β.

Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός απαιτεί ηλεκτροκαρδιοδιέγερση και καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση .

Υπάρχει ένα αντίδοτο για δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες, πιο συγκεκριμένα θραύσματα αντισώματος ειδικών για διγοξίνη (Fab), Digibind ή DigiFab, που παράγεται από ξένες φαρμακευτικές εταιρείες από θραύσματα ανοσοσφαιρίνης προβάτου ανοσοποιημένης με παράγωγο διγοξίνης (DDMA). Αυτό το αντίδοτο χορηγείται σε οξεία δηλητηρίαση από διγοξίνη όταν το επίπεδό του στον ορό είναι πάνω από 10 ng/mL.

Στην οικιακή τοξικολογία η δηλητηρίαση πραγματοποιείται με χηλικές ιδιότητες αιθυλενοδιαμινοτετραοξικού οξέος (EDTA) ή μονοϋδρικού διμερκαπτοπροπανοσουλφονικού νατρίου (εμπορικές ονομασίες Dimercaprol, Unithiol). Οι παρενέργειες των παραγώγων μερκαπτάνης περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, αυξημένη ΑΠ, ταχυκαρδία.[3]

Πρόληψη

Εάν είναι απαραίτητο να ληφθούν καρδιακές γλυκοσίδες, η πρόληψη της δηλητηρίασης από αυτούς συνίσταται στη συμμόρφωση με το σχήμα και τη συνταγογραφούμενη δόση (μερικές φορές ανέρχεται στο 60% της θανατηφόρας δόσης). Καθώς και λαμβάνοντας υπόψη όλες τις αντενδείξεις και τη λειτουργική ικανότητα των νεφρών των ασθενών.

Πρόβλεψη

Σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες, ιδιαίτερα οξείας δηλητηρίασης με σκευάσματα αλεπούδων, η πρόγνωση συσχετίζεται με τη θνησιμότητα. Όταν τα επίπεδα καλίου υπερβαίνουν τα 5 mg-eq/L χωρίς χορήγηση αντιδότου, η θνησιμότητα μπορεί να είναι έως και 50% των περιπτώσεων.