Υποξεία θυρεοειδίτιδα de Quervain: διάγνωση και θεραπεία

Η υποξεία θυρεοειδίτιδα De Quervain είναι μια φλεγμονώδης νόσος του θυρεοειδούς αδένα, που εμφανίζεται συχνότερα μετά από ιογενή λοίμωξη και χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο στον αυχένα, που μερικές φορές αντανακλά στην κάτω γνάθο ή στα αυτιά. Η νόσος χαρακτηρίζεται από τριφασική πορεία: μια πρώιμη θυρεοτοξική φάση, ακολουθούμενη από μια σύντομη περίοδο σχετικής ομαλοποίησης και μια φάση υποθυρεοειδισμού, ακολουθούμενη από λειτουργική αποκατάσταση στους περισσότερους ασθενείς. Είναι μια από τις πιο συχνές μορφές επώδυνης θυρεοειδίτιδας και μια κύρια αιτία θυρεοειδικού πόνου. [1]

Η νόσος είναι αυτοπεριοριζόμενη, αλλά η κλινική εικόνα μπορεί να είναι δραματική και ανησυχητική: έντονος πόνος, πυρετός, αδυναμία, ταχυπαλμία και ανησυχητικές εργαστηριακές παράμετροι. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η πρώιμη θυρεοτοξική φάση προκαλείται από την απελευθέρωση προϋπάρχουσων ορμονών από κατεστραμμένα θυλάκια και όχι από υπερβολική σύνθεση. Αυτό εξηγεί μια βασική διαγνωστική λεπτομέρεια: τη χαμηλή πρόσληψη ισοτόπων κατά τη διάρκεια του σπινθηρογραφήματος. [2]

Αιτιολογικά, η υποξεία θυρεοειδίτιδα σχετίζεται με μια μεταλοιμώδη ανοσολογική απόκριση σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Η ισχυρότερη συσχέτιση έχει αποδειχθεί με το ανθρώπινο λευκοκυπαρικό αντιγόνο HLA B35, και σε ορισμένους πληθυσμούς επίσης με τα HLA B67, B 18:01 και DRB1 01. Αυτό το γενετικό υπόβαθρο εξηγεί εν μέρει την υπεροχή των γυναικών και τις υποτροπές σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών. [3]

Παρά την καλοήθη πορεία, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν επιπλοκές, όπως παρατεταμένες υποτροπές πόνου ή ανάπτυξη επίμονου υποθυρεοειδισμού. Τα τρέχοντα παρατηρητικά και μετα-αναλυτικά δεδομένα βοηθούν στην αποσαφήνιση των παραγόντων κινδύνου για δυσμενείς κλινικές εκβάσεις και στην επιλογή πιο αποτελεσματικών συμπτωματικών θεραπευτικών σχημάτων. [4]

Επιδημιολογία

Η υποξεία θυρεοειδίτιδα είναι σχετικά σπάνια. Μια κλασική εκτίμηση από τη Μινεσότα δίνει μια εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης περίπου 4,9 περιστατικών ανά 100.000 κατοίκους ετησίως. άλλες πηγές αναφέρουν ένα εύρος περίπου 2 έως 12 περιστατικών ανά 100.000, ανάλογα με τη χώρα, τις μεθόδους καταγραφής και την περίοδο παρατήρησης. Η νόσος καταγράφεται κυρίως σε ενήλικες. [5]

Οι γυναίκες προσβάλλονται σημαντικά συχνότερα από τους άνδρες, με αναλογία περίπου 3 προς 1 προς 5 προς 1. Η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης εμφανίζεται μεταξύ των ηλικιών 40 και 50 ετών, αλλά τα κρούσματα μπορούν να εμφανιστούν σχεδόν σε οποιαδήποτε ηλικία. Αυτές οι διαφορές φύλου-ηλικίας επιβεβαιώνονται από κλινικές σειρές και ανασκοπήσεις των τελευταίων ετών. [6]

Η εποχικότητα αποτελεί αντικείμενο συζήτησης εδώ και πολλά χρόνια: ορισμένες μελέτες σημειώνουν αύξηση των κρουσμάτων το καλοκαίρι και το φθινόπωρο, ενώ άλλες, αντίθετα, δεν διαπιστώνουν στατιστικά σημαντικές διακυμάνσεις. Κατά τη διάρκεια της πανδημίας του νέου κορονοϊού, έχουν αναφερθεί μετατόπιση στην εποχική κορύφωση και μέτρια αύξηση των διαγνωσμένων κρουσμάτων σε ορισμένες περιόδους, αλλά τα αποτελέσματα από διαφορετικά κέντρα δεν είναι απολύτως συνεπή. [7]

Η συσχέτιση με τις ιογενείς εξάρσεις μελετάται ενεργά. Ένας σημαντικός αριθμός αναφορών κρουσμάτων έχει προκύψει μετά από νέα λοίμωξη από κορωνοϊό και εμβολιασμό, αν και οι μελέτες μεγάλου πληθυσμού δεν υποστηρίζουν μια ισχυρή αιτιώδη σύνδεση και υποδεικνύουν τη σπανιότητα τέτοιων αποτελεσμάτων σε επίπεδο πληθυσμού. Συμπέρασμα: οι μολυσματικοί παράγοντες είναι πιθανοί, αλλά η συμβολή διαφορετικών ιών και η συχνότητά τους παραμένουν αντικείμενο έρευνας. [8]

Πίνακας 1. Επιδημιολογικά ορόσημα

Δείκτης	Εύρος ή γεγονός
Αξιολόγηση νοσηρότητας	2-12 ανά 100.000 ετησίως
Γυναίκες προς άνδρες	περίπου 3-5 προς 1
Ηλικία αιχμής	40-50 ετών
Εποχικότητα	Το καλοκαίρι και το φθινόπωρο περιγράφονται συχνότερα, τα δεδομένα είναι ανάμεικτα
Σύνδεση με ιούς	συζητήθηκε, τα δεδομένα είναι ετερογενή

Η πηγή επιβεβαίωσης για κάθε σημείο ορίζεται στις παραγράφους της ενότητας. [9]

Αιτιολογικό

Η κύρια υπόθεση είναι μια μεταλοιμώδης φλεγμονώδης απόκριση που πυροδοτείται από ιικά αντιγόνα στο πλαίσιο μιας γενετικής προδιάθεσης. Πιστεύεται ότι η ωοθυλακική βλάβη που προκαλείται από ιό οδηγεί στην απελευθέρωση θυρεοειδικών αντιγόνων, στην ενεργοποίηση της έμφυτης ανοσίας και σε έναν επακόλουθο βραχυπρόθεσμο αυτοφλεγμονώδη βρόχο. Ωστόσο, η βάση δεδομένων για συγκεκριμένους ιούς παραμένει περιορισμένη. [10]

Οι γενετικές συσχετίσεις είναι πιο πειστικές: η μεταφορά του HLA B35 παρατηρείται σε σημαντικό ποσοστό ασθενών, και στην Ιαπωνία έχει αποδειχθεί μια σύνδεση με το HLA B67. Στους Ευρωπαίους, έχουν περιγραφεί συνδυασμοί με B 18:01 και DRB1 01, καθώς και με C*04:01. Αυτοί οι δείκτες δεν χρησιμοποιούνται για τη συνήθη διάγνωση, αλλά βοηθούν στην κατανόηση της βιολογίας της νόσου και της τάσης για υποτροπή. [11]

Ορισμένες αλληλεπιδράσεις φαρμάκων μπορεί να λειτουργήσουν ως σπάνιες αιτίες θυρεοειδίτιδας γενικά, αλλά οι πειστικές συνδέσεις για την υποξεία θυρεοειδίτιδα εξακολουθούν να είναι ανεπίσημες. Η καταστροφική θυρεοειδίτιδα με ταχεία εξέλιξη σε υποθυρεοειδισμό έχει περιγραφεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αναστολείς σημείων ελέγχου, καταδεικνύοντας τη θεμελιώδη ευπάθεια του ιστού στην ισχυρή ενεργοποίηση της απόκρισης των Τ-κυττάρων. [12]

Τα τελευταία χρόνια, πολλές δημοσιεύσεις έχουν συνδέσει την εμφάνιση κρουσμάτων με τη νέα λοίμωξη από κορονοϊό. Ωστόσο, μεγάλα πληθυσμιακά δεδομένα δείχνουν ότι ο απόλυτος κίνδυνος είναι χαμηλός και δεν έχει αποδειχθεί ισχυρή αιτιώδης σύνδεση. Το πρακτικό συμπέρασμα είναι ότι το ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης θεωρείται ως παράγοντας πιθανότητας, αλλά η διάγνωση επιβεβαιώνεται πάντα με αντικειμενικές εξετάσεις. [13]

Παράγοντες κινδύνου

Οι μη τροποποιήσιμοι παράγοντες περιλαμβάνουν το γυναικείο φύλο, την ηλικία μεταξύ 40 και 50 ετών και τις σχετικές παραλλαγές HLA. Αυτά τα χαρακτηριστικά αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου και εξηγούν εν μέρει τις οικογενείς συστάδες. Η γενετική συμβολή θεωρείται παράγοντας υποβάθρου που αποκτά σημασία όταν εκτίθεται σε εξωτερικούς παράγοντες. [14]

Από τους εξωτερικούς παράγοντες, ο πιο συχνά αναφερόμενος είναι το ιστορικό λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος εβδομάδες πριν από την εμφάνιση του πόνου στον αυχένα. Οι εποχιακές διακυμάνσεις στη συχνότητα εμφάνισης υποστηρίζουν επίσης έμμεσα τον ρόλο των μολυσματικών παραγόντων, αν και πρόσφατες μελέτες αμφισβητούν την άμεση σύνδεση με συγκεκριμένους ιούς. [15]

Σε ορισμένους πληθυσμούς, είναι πιθανές συσχετίσεις με το HLA B67 και μια πιο σοβαρή πορεία, συμπεριλαμβανομένης μιας πιο έντονης φάσης υποθυρεοειδισμού. Αυτές οι παρατηρήσεις υπογραμμίζουν την ανάγκη να ληφθεί υπόψη το εθνοτικό και πληθυσμιακό πλαίσιο των δεδομένων και να αποφευχθεί η γενίκευση συμπερασμάτων χωρίς επιβεβαίωση σε τοπικό υλικό. [16]

Οι παράγοντες κινδύνου για υποτροπή περιλαμβάνουν τα εξαρτώμενα από HLA πρότυπα ανοσολογικής απόκρισης και, πιθανώς, τη διάρκεια και το σχήμα της αντιφλεγμονώδους θεραπείας κατά τη διάρκεια του αρχικού επεισοδίου. Το αναφερόμενο ποσοστό υποτροπής κυμαίνεται ευρέως, από μονοψήφιο ποσοστό έως περίπου το ένα πέμπτο, αντανακλώντας την ποικιλομορφία των κριτηρίων και των παρατηρήσεων. [17]

Πίνακας 2. Παράγοντες κινδύνου και η κατάστασή τους

Παράγοντας	Πιθανός ρόλος
Γυναικείο φύλο	αυξάνει τον κίνδυνο
Ηλικία 40-50 ετών	τυπική κορυφή
Φορέας HLA B35	ισχυρή σύνδεση
Κατάσταση φορέα HLA B67 και άλλες παραλλαγές	σχέσεις που εξαρτώνται από τον πληθυσμό
Πρόσφατη λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος	συχνός προκάτοχος
Κίνδυνος υποτροπής	από 1,5 έως 20 τοις εκατό ανά σειρά

Επιβεβαίωση στο παραπάνω κείμενο. [18]

Παθογένεση

Η αιτία θεωρείται ότι είναι η βλάβη στο θυλακιώδες επιθήλιο του θυρεοειδούς και η απελευθέρωση προσχηματισμένων ορμονών και θυρεοσφαιρίνης στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτό οδηγεί σε βραχυπρόθεσμη θυρεοτοξίκωση χωρίς αυξημένη σύνθεση ορμονών, γεγονός που εξηγεί τη χαμηλή πρόσληψη ισοτόπων κατά τη διάρκεια του σπινθηρογραφήματος στην πρώιμη φάση της νόσου. [19]

Στον αδενικό ιστό αναπτύσσεται κοκκιωματώδης φλεγμονή με γιγαντιαία κύτταρα ξένου σώματος, εστιακή καταστροφή των ωοθυλακίων και διήθηση από λεμφοκύτταρα και μακροφάγα. Στο υπερηχογράφημα, αυτό αντιστοιχεί σε ασαφείς υποηχογενείς ζώνες με κακή αγγείωση σύμφωνα με τη χαρτογράφηση Doppler. [20]

Η αλληλουχία κυτοκινών της έμφυτης ανοσίας παίζει βασικό ρόλο στη διατήρηση της τοπικής φλεγμονής και του πόνου. Σε αντίθεση με την κλασική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, όπου κυριαρχεί μια ισχυρή προσαρμοστική απόκριση, στην υποξεία θυρεοειδίτιδα η διαδικασία είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη καθώς η φλεγμονώδης απόκριση υποχωρεί. [21]

Καθώς τα ορμονικά αποθέματα εξαντλούνται και συμβαίνει η αποκατάσταση των ιστών, αναπτύσσεται μια φάση υποθυρεοειδισμού, μερικές φορές αρκετά σοβαρή, μετά την οποία η λειτουργία του θυρεοειδούς συχνά αποκαθίσταται. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών εξελίσσεται σε επίμονο υποθυρεοειδισμό, ο οποίος σχετίζεται με την έκταση της αρχικής βλάβης και ορισμένα χαρακτηριστικά υπερήχων. [22]

Συμπτώματα

Τα τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν οξύ ή υποξύ πόνο στο πρόσθιο μέρος του αυχένα, ο οποίος εντείνεται με την κατάποση και τις κινήσεις της κεφαλής, συχνά ακτινοβολώντας στο αυτί ή την κάτω γνάθο. Ο πόνος συνοδεύεται από ευαισθησία κατά την ψηλάφηση και μέτρια διόγκωση του αδένα. Οι γενικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αδιαθεσία, χαμηλό πυρετό ή πυρετό. [23]

Στην πρώιμη φάση, παρατηρούνται συχνά θυρεοτοξικά συμπτώματα: αίσθημα παλμών, τρόμος, άγχος, δυσανεξία στη θερμότητα, εφίδρωση, απώλεια βάρους ή διαταραχές ύπνου. Αυτά τα συμπτώματα υποχωρούν αυθόρμητα καθώς εξαντλούνται τα ορμονικά αποθέματα, μετά την οποία μπορεί να εμφανιστεί μια φάση υποθυρεοειδούς με κόπωση, δυσανεξία στο κρύο, ξηροδερμία και δυσκοιλιότητα. [24]

Μαζί με τα κλινικά συμπτώματα, οι εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν σημαντική αύξηση του ρυθμού καθίζησης ερυθροκυττάρων και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, καθώς και υψηλά επίπεδα θυρεοσφαιρίνης. Η υπεροξειδάση του θυρεοειδούς και τα αντισώματα θυρεοσφαιρίνης είναι συνήθως αρνητικά ή έχουν μικρή χρησιμότητα στην επιβεβαίωση της υποξείας διαδικασίας. [25]

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να είναι ανεπαίσθητα ή να συγκαλύπτονται ως παθολογία της οδοντικής, της άνω γνάθου, του ωτός ή του λαιμού. Επομένως, για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός κλινικών, εργαστηριακών και απεικονιστικών ευρημάτων, αντί μόνο των παραπόνων του ασθενούς. [26]

Μορφές και στάδια

Κλασικά, διακρίνεται μια ακολουθία φάσεων: θυρεοτοξική, στη συνέχεια μια σύντομη περίοδος σχετικής ομαλοποίησης και μια φάση υποθυρεοειδισμού ακολουθούμενη από ανάρρωση. Η διάρκεια κάθε φάσης ποικίλλει, αλλά ο πλήρης κύκλος συνήθως διαρκεί αρκετούς μήνες. [27]

Μερικοί ασθενείς δεν εμφανίζουν έντονη φάση υποθυρεοειδισμού, βιώνοντας ένα σύντομο θυρεοτοξικό στάδιο και ταχεία ανάρρωση. Άλλοι, αντίθετα, εμφανίζουν σημαντικό και παρατεταμένο υποθυρεοειδισμό, που απαιτεί προσωρινή χορήγηση λεβοθυροξίνης. Αυτό υπογραμμίζει την ατομική μεταβλητότητα της πορείας της νόσου. [28]

Σπάνιες παραλλαγές περιλαμβάνουν μια υποτροπιάζουσα πορεία, όταν εμφανίζεται ένα νέο επεισόδιο πόνου και δυσλειτουργίας του αδένα μετά τη διακοπή της θεραπείας ή μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Οι υποτροπές σχετίζονται με τον τύπο HLA και τη σοβαρότητα της αρχικής φλεγμονής και η συχνότητά τους ποικίλλει μεταξύ των σειρών. [29]

Οι περιπτώσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της περιόδου μετά τον τοκετό περιγράφονται ξεχωριστά, όπου η διάγνωση περιπλέκεται από την ανάγκη διαφοροδιάγνωσης από την ανώδυνη θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό και τη νόσο του Graves. Η θεραπευτική προσέγγιση σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτεί ηπιότερα σχήματα και συχνότερη παρακολούθηση. [30]

Πίνακας 3. Φάσεις και τυπικά εργαστηριακά και οπτικοποιητικά σημάδια

Φάση	Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη	Ελεύθερη Τ4 και Τ3	Ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη	Σπινθηρογράφημα	Υπέρηχος
Πρώιμη θυρεοτοξικότητα	μειωμένος	αυξήθηκε	ψηλός	χαμηλή απορρόφηση	υποηχογενείς ζώνες, κακή αγγείωση
Μεταβατικός	ομαλοποιείται	μειώνονται	μειώνονται	επιστρέφει σταδιακά στην κανονικότητα	μείωση των φλεγμονωδών συμπτωμάτων
Υποθυρεοειδισμός	αυξήθηκε	μειωμένος	κοντά στο κανονικό	πιο κοντά στο φυσιολογικό	σταδιακή αποκατάσταση

Σύνοψη κατευθυντήριων γραμμών από σημαντικές ανασκοπήσεις και κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής. [31]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριοι κίνδυνοι σχετίζονται με την ποιότητα ζωής κατά την οξεία φάση και την πιθανότητα επίμονου υποθυρεοειδισμού. Σύμφωνα με τα τρέχοντα δεδομένα, ο επίμονος υποθυρεοειδισμός αναπτύσσεται σε μια μειοψηφία ασθενών, περίπου 5 έως 15 τοις εκατό, αν και ορισμένες σειρές αναφέρουν ποσοστά που φτάνουν έως και το ένα πέμπτο. Απαιτείται μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. [32]

Ο επαναλαμβανόμενος πόνος είναι ένα άλλο κλινικά σημαντικό σενάριο. Τα ποσοστά υποτροπής ποικίλλουν μεταξύ των σειρών, από λίγα τοις εκατό έως περίπου 20 τοις εκατό, λόγω διαφορών στα κριτήρια παρακολούθησης και τα θεραπευτικά σχήματα. Σε περίπτωση υποτροπής, είναι σημαντικό να αποκλειστούν εναλλακτικές αιτίες πόνου και να προσαρμοστεί η αντιφλεγμονώδης θεραπεία. [33]

Επιπλοκές όπως παρατεταμένος πόνος, σοβαρή εξασθένιση και λειτουργική βλάβη που απαιτούν υποστηρικτικά μέτρα σπάνια αναφέρονται. Ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοσοθεραπεία για κακοήθεις όγκους μπορεί να αναπτύξουν καταστροφική θυρεοειδίτιδα με επίμονο υποθυρεοειδισμό, η οποία απαιτεί ξεχωριστή στρατηγική διαχείρισης. [34]

Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση είναι ευνοϊκή στους περισσότερους ασθενείς, αλλά συνιστάται τουλάχιστον ετήσια παρακολούθηση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, ειδικά σε περιπτώσεις δυσμενών αρχικών υπερηχογραφικών ευρημάτων. Αυτό επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση του όψιμου υποθυρεοειδισμού και τις κατάλληλες προσαρμογές της θεραπείας. [35]

Πίνακας 4. Δείκτες δυσμενούς έκβασης από δεδομένα παρατήρησης

Σημείο	Σχέση με τον κίνδυνο
Αμφοτερόπλευρη παρεγχυματική εμπλοκή στην αρχή	υψηλότερος κίνδυνος επίμονου υποθυρεοειδισμού
Αυξημένη θυρεοειδοτρόπος ορμόνη τον τρίτο μήνα	προγνωστικά δυσμενής
Χαμηλή ελεύθερη T4 τον τρίτο μήνα	προγνωστικά δυσμενής
Επαναλαμβανόμενα επεισόδια	αυξάνουν την πιθανότητα μιας μακροπρόθεσμης πορείας

Βλέπε πρόσφατη εργασία σχετικά με τους παράγοντες πρόβλεψης αποτελεσμάτων.[36]

Διαγνωστικά

Βασικά εργαστηριακά σημεία: υψηλή ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων, υψηλή C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, υψηλή θυρεοσφαιρίνη, στην πρώιμη φάση - μειωμένη θυρεοειδοτρόπος ορμόνη με αυξημένη ελεύθερη Τ4 και Τ3. Τα αντισώματα έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και της θυρεοσφαιρίνης μπορεί να είναι αρνητικά ή ασθενώς θετικά και δεν θεωρούνται καθοριστικά. [37]

Οι μελέτες ραδιοϊσοτόπων δείχνουν μειωμένη πρόσληψη στην πρώιμη φάση, η οποία βοηθά στη διαφοροποίηση της πάθησης από τη νόσο του Graves, όπου η πρόσληψη είναι υψηλή. Αυτό το σημάδι είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε περιπτώσεις σοβαρών θυρεοτοξικών συμπτωμάτων. [38]

Ο υπέρηχος αποκαλύπτει υποηχογενείς αλλοιώσεις με ασαφή όρια και χαμηλή ενδοθυρεοειδική αγγείωση. Αυτά τα ευρήματα, σε συνδυασμό με κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα, παρέχουν επαρκή διαγνωστική βεβαιότητα και συχνά εξαλείφουν την ανάγκη για επεμβατικές διαδικασίες. [39]

Η βιοψία με λεπτή βελόνα σπάνια απαιτείται – σε περιπτώσεις άτυπης εξέλιξης, υποψίας πυώδους εξεργασίας ή όγκου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η κυτταρολογία βοηθά στον αποκλεισμό εναλλακτικών αιτιών πόνου και αδενικής μάζας. [40]

Πίνακας 5. Διαγνωστικές εξετάσεις και τυπικά αποτελέσματα

Δοκιμή	Αναμενόμενη έκβαση για υποξεία θυρεοειδίτιδα
Ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη	σημαντική αύξηση
Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη και ελεύθερα κλάσματα ορμονών	πρώιμη φάση - θυρεοτοξικό προφίλ, στη συνέχεια υποθυρεοειδισμός
Θυροσφαιρίνη	αυξήθηκε
Σπινθηρογράφημα	χαμηλή ισοτοπική απορρόφηση
Υπέρηχος	υποηχογενείς εστίες, μειωμένη αγγείωση

Οι λεπτομέρειες υποστηρίζονται από κλινικές οδηγίες και ανασκοπήσεις.[41]

Διαφορική διάγνωση

Πρωτίστως, διαφοροποιείται από την οξεία πυώδη θυρεοειδίτιδα, τη νόσο του Graves, την ανώδυνη θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό, την αιμορραγία σε οζίδιο και τις σπάνιες καρκινικές αποφύσεις. Η υποξεία παραλλαγή υποστηρίζεται από έντονη αδενική ευαισθησία, υψηλό ρυθμό καθίζησης ερυθροκυττάρων και χαρακτηριστικό σπινθηρογραφικό πρότυπο. [42]

Η οξεία πυώδης θυρεοειδίτιδα συνήθως σχετίζεται με βακτηριακή λοίμωξη, πιθανώς με ελάττωμα της φαρυγγικής σχισμής στα παιδιά, και απαιτεί αντιβακτηριακή θεραπεία και, μερικές φορές, χειρουργική παροχέτευση. Ο πόνος που σχετίζεται με αυτήν μπορεί να μιμείται την υποξεία διαδικασία, αλλά τα εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα διαφέρουν. [43]

Η νόσος του Graves συχνά προκαλεί έντονη θυρεοτοξική εικόνα, αλλά, σε αντίθεση με την υποξεία θυρεοειδίτιδα, συνοδεύεται από αυξημένη πρόσληψη ισοτόπων και αυξημένη ενδοθυρεοειδική αγγείωση στη χαρτογράφηση Doppler. Τα αντισώματα στον υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης μπορεί να είναι θετικά. [44]

Η ανώδυνη θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό απαιτεί εξέταση του μαιευτικού ιστορικού και ήπια θεραπευτικά σχήματα. Η αιμορραγία σε έναν όζο συνήθως έχει αιφνίδια έναρξη πόνου και εντοπίζεται στο υπερηχογράφημα. Σε περίπτωση αμφιβολίας, συνιστάται μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση με δυναμική παρατήρηση. [45]

Πίνακας 6. Βασικές διαφορές με σχετικές διαγνώσεις

Κατάσταση	Πόνος	Απορρόφηση ισοτόπων	Ντόπλερ	Αντισώματα	Τακτική
Υποξεία θυρεοειδίτιδα	εκφρασμένο	μειωμένος	μειωμένη αγγείωση	συχνά αρνητικό	αντιφλεγμονώδης θεραπεία
Νόσος του Graves	μέτρια ή απούσα	αυξήθηκε	αυξημένη ροή αίματος	συχνή θετικότητα για τον υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης	θυρεοστατική θεραπεία
Οξεία πυώδης θυρεοειδίτιδα	έντονο, με μολυσματικά σημάδια	μεταβλητός	εστιακές αλλαγές	μη συγκεκριμένο	αντιβακτηριακή θεραπεία συν παροχέτευση όπως υποδεικνύεται
Θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό	συνήθως δεν υπάρχει πόνος	μειωμένος	μειωμένη αγγείωση	τα αντισώματα είναι συχνότερα θετικά	υποστηρικτική θεραπεία

Οι συνολικές διαφορές υποστηρίζονται από κλινικές ανασκοπήσεις.[46]

Θεραπεία

Η πρώτη γραμμή θεραπείας για ήπιο έως μέτριο πόνο είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η ιβουπροφαίνη και η ναπροξένη χρησιμοποιούνται σε τυπικές αντιφλεγμονώδεις δόσεις, λαμβάνοντας υπόψη τις συννοσηρότητες και τον κίνδυνο γαστρεντερικών επιπλοκών. Σε περίπτωση σοβαρών καρδιακών συμπτωμάτων, προστίθεται ένας βήτα-αναστολέας για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού και του τρόμου. [47]

Σε περιπτώσεις σημαντικού πόνου ή αναποτελεσματικότητας μη στεροειδών φαρμάκων, τα συστηματικά γλυκοκορτικοειδή συνταγογραφούνται με σταδιακή μείωση της δόσης. Σύγχρονες τυχαιοποιημένες και παρατηρητικές μελέτες δείχνουν ότι μια αρχική χαμηλή δόση πρεδνιζολόνης περίπου 15 χιλιοστογράμμων την ημέρα μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική με το τυπικό σχήμα των 30 χιλιοστογράμμων την ημέρα και ασφαλέστερη, ενώ οι σύντομες αγωγές με την προσθήκη ενός αναστολέα κυκλοοξυγενάσης μπορούν να μειώσουν τη διάρκεια της θεραπείας. Η τιτλοποίηση καθοδηγείται από τους δείκτες πόνου και φλεγμονής. [48]

Τα θυρεοστατικά φάρμακα δεν ενδείκνυνται, καθώς η σύνθεση ορμονών δεν αυξάνεται. Κατά τη διάρκεια της φάσης του υποθυρεοειδισμού, η λεβοθυροξίνη συνταγογραφείται για συμπτώματα ή σημαντικές αυξήσεις στην θυρεοειδοτρόπο ορμόνη, συνήθως για περιορισμένο χρονικό διάστημα και στη συνέχεια διακόπτεται μόλις αποκατασταθεί η λειτουργία. Το σχέδιο παρακολούθησης περιλαμβάνει επισκέψεις κάθε 4 εβδομάδες κατά τη διάρκεια της ενεργού φάσης και αργότερα, ανάλογα με τις ανάγκες. [49]

Σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις, η θεραπεία με κολχικίνη που μειώνει τα στεροειδή συζητείται με βάση μικρές σειρές και αναφορές περιστατικών, οι οποίες μπορεί να μειώσουν τη συχνότητα των υποτροπών και τη δόση των γλυκοκορτικοειδών. Αυτή η προσέγγιση παραμένει μη τυπική και απαιτεί εξατομικευμένη εξέταση και παρακολούθηση της ασφάλειας. [50]

Πίνακας 7. Κλίμακα θεραπείας και κατευθυντήριες δόσεις

Βήμα	Παρασκευή	Οδηγίες και σημειώσεις δοσολογίας
Πρώτα	Ιβουπροφαίνη	αντιφλεγμονώδεις δόσεις με βάση το βάρος και τους σχετικούς κινδύνους· γαστροπροστασία σε ευάλωτους
Πρώτα	Ναπροξένη	τυπικές αντιφλεγμονώδεις δόσεις δύο φορές την ημέρα
Έλεγχος συμπτωμάτων	βήτα αναστολέας	προπρανολόλη ή εναλλακτικές λύσεις για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού και του τρόμου
Δεύτερος	Πρεδνιζολόνη	Ξεκινήστε με περίπου 15-30 χιλιοστόγραμμα την ημέρα, στη συνέχεια μειώστε σταδιακά με βάση τους δείκτες πόνου και φλεγμονής.
Φάση υποθυρεοειδισμού	Λεβοθυροξίνη	προσωρινά, με συμπτώματα και σημαντική αύξηση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης
Υποτροπές κατά επιλογή	Κολχικίνη	μικρές σειρές διατηρούν την αποτελεσματικότητα σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις, απαιτείται παρακολούθηση αίματος

Επιβεβαιώσεις και λεπτομέρειες στο κείμενο της ενότητας. [51]

Πρόληψη

Δεν υπάρχει συγκεκριμένη πρωτογενής πρόληψη. Τα γενικά μέτρα περιλαμβάνουν την έγκαιρη αναγνώριση σε άτομα που διατρέχουν κίνδυνο και μια προσεκτική προσέγγιση στην αντιφλεγμονώδη θεραπεία κατά το πρώτο επεισόδιο για τη μείωση της πιθανότητας παρατεταμένης πορείας. Τα προγράμματα εμβολιασμού χορηγούνται σύμφωνα με τις γενικές οδηγίες, καθώς δεν υπάρχουν ενδείξεις σημαντικής αύξησης του πληθυσμιακού κινδύνου υποξείας θυρεοειδίτιδας μετά τον εμβολιασμό. [52]

Η δευτερογενής πρόληψη στοχεύει στη μείωση της συχνότητας των υποτροπών και στην έγκαιρη ανίχνευση του υποθυρεοειδισμού. Συνιστάται η παρακολούθηση των επιπέδων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας και η επαναξιολόγηση εάν εμφανιστούν νέοι πόνοι ή συμπτώματα θυρεοειδούς. Για ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια, είναι δυνατές εξατομικευμένες λύσεις, συμπεριλαμβανομένων των προσεγγίσεων διατήρησης στεροειδών, σε συνεννόηση με έναν ειδικό. [53]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή για τους περισσότερους ασθενείς, με πλήρη αποκατάσταση της λειτουργίας να συμβαίνει μέσα σε λίγους μήνες. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν επίμονο υποθυρεοειδισμό, ο οποίος απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία υποκατάστασης. Ο κίνδυνος επίμονου υποθυρεοειδισμού, με βάση τα γενικά δεδομένα, εκτιμάται ότι κυμαίνεται από περίπου 5 έως 15 τοις εκατό, με ορισμένες σειρές να αναφέρουν ποσοστό περίπου του ενός πέμπτου. [54]

Οι υποτροπές είναι πιθανές, αλλά συνήθως αντιμετωπίζονται με συμπτωματική θεραπεία και κατάλληλα σχήματα γλυκοκορτικοειδών. Συνιστάται ετήσιος έλεγχος θυρεοειδοτρόπου ορμόνης ακόμη και μετά την κλινική ανάρρωση, ειδικά εάν τα αρχικά υπερηχογραφικά ευρήματα είναι δυσμενή. [55]

Συχνές ερωτήσεις

• Είναι μεταδοτική ασθένεια αυτή;

Όχι. Η υποξεία θυρεοειδίτιδα θεωρείται μεταλοιμώδης φλεγμονώδης απόκριση σε άτομα με προδιάθεση, και όχι ενεργός λοίμωξη του θυρεοειδούς.[56]

• Γιατί η απορρόφηση ισοτόπων είναι χαμηλή στην αρχή;

Επειδή η πρώιμη θυρεοτοξική φάση προκαλείται από την απελευθέρωση ήδη παρασκευασμένων ορμονών από κατεστραμμένα ωοθυλάκια, και όχι από την αυξημένη σύνθεση, ο θυρεοειδής αδένας προσωρινά «δεν συσσωρεύει» το ισότοπο. [57]

• Είναι απαραίτητα τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα;

Όχι. Είναι αναποτελεσματικά, καθώς η σύνθεση ορμονών δεν αυξάνεται. Χρησιμοποιούνται αντιφλεγμονώδη φάρμακα, γλυκοκορτικοειδή εάν είναι απαραίτητο και συμπτωματική υποστήριξη. [58]

• Πόσο συχνός είναι ο επίμονος υποθυρεοειδισμός;

Σύμφωνα με γενικευμένα δεδομένα, εμφανίζεται σε μια μειονότητα. Οι εκτιμήσεις κυμαίνονται από περίπου 5 έως 15 τοις εκατό, με μεμονωμένες μελέτες να αναφέρουν έως και το ένα πέμπτο. Η λειτουργική παρακολούθηση είναι απαραίτητη μετά από ένα επεισόδιο. [59]

• Υπάρχει κάποια σχέση με τη νέα λοίμωξη από κορονοϊό;

Πολυάριθμες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί μετά από μόλυνση και μετά τον εμβολιασμό, αλλά οι μελέτες μεγάλου πληθυσμού δεν υποστηρίζουν μια συνεπή αιτιώδη σχέση. Ο απόλυτος κίνδυνος είναι χαμηλός.[60]

• Τι πρέπει να κάνετε σε περίπτωση υποτροπής;

Επανεκτιμήστε τη διάγνωση, αποκλείστε εναλλακτικές λύσεις και συζητήστε ένα σχήμα στεροειδών με βραδύτερη σταδιακή μείωση. Σε επιλεγμένες επίμονες περιπτώσεις, εξετάστε την κολχικίνη ως επιλογή διατήρησης στεροειδών υπό παρακολούθηση. [61]

• Πρέπει να γίνει βιοψία;

Συνήθως όχι. Η βιοψία χρησιμοποιείται όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη ή υπάρχει υποψία για πυώδη εξεργασία ή όγκο. Σε τυπικές περιπτώσεις, επαρκεί η κλινική εξέταση, το εργαστήριο, ο υπέρηχος και το σπινθηρογράφημα. [62]

• Πότε να περιμένουμε βελτίωση;

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, αυτό συμβαίνει εντός εβδομάδων από την έναρξη επαρκούς αντιφλεγμονώδους θεραπείας, με πλήρη αποκατάσταση της λειτουργίας να συμβαίνει εντός λίγων μηνών. [63]