Απόφραξη αρτηρίας αμφιβληστροειδούς

Η απόφραξη της αμφιβληστροειδικής αρτηρίας έχει τους ακόλουθους τύπους:

1. Απόφραξη κλάδου της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς.
2. Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς.
3. Απόφραξη της κροσσωτής αρτηρίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες απόφραξης της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς

1. Η αθηροσκληρωτική θρόμβωση στο επίπεδο του λεπτού στρώματος του αμφιβληστροειδούς παραμένει η πιο συχνή αιτία απόφραξης της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς (περίπου το 80% των περιπτώσεων).
2. Η καρωτιδική εμβολή προέρχεται από την περιοχή διχάλασης της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας. Αυτό είναι το πιο ευάλωτο τμήμα σε αθηρωματικές αλλοιώσεις και στένωση. Η αμφιβληστροειδική εμβολή από την καρωτιδική αρτηρία μπορεί να είναι των ακόλουθων τύπων:
   • χοληστερολικά έμβολα (πλάκες Hollenhorst) - διαλείπουσες συλλογές μικρών, φωτεινών χρυσών και κιτρινοπορτοκαλί κρυστάλλων που συνήθως εντοπίζονται στην περιοχή των αρτηριολικών διακλαδώσεων. Σπάνια προκαλούν σημαντική απόφραξη των αρτηριδίων του αμφιβληστροειδούς και συχνά παραμένουν ασυμπτωματικές.
   • Τα ινώδη έμβολα είναι γκριζωπά, επιμήκη σωματίδια, συνήθως πολλαπλά, που περιστασιακά γεμίζουν ολόκληρο τον αυλό. Μπορούν να προκαλέσουν παροδικά ισχαιμικά επεισόδια ακολουθούμενα από αμαύρωση fugax και, λιγότερο συχνά, πλήρη απόφραξη. Η αμαύρωση fugax χαρακτηρίζεται από
     ανώδυνη, παροδική, μονομερή απώλεια όρασης, που περιγράφεται ως «κουρτίνα μπροστά από το μάτι», πιο συχνά προς τα κάτω, λιγότερο συχνά αντίστροφα. Η απώλεια όρασης, η οποία μπορεί να είναι πλήρης, συνήθως διαρκεί λίγα λεπτά. Η ανάρρωση είναι επίσης αρκετά γρήγορη, αλλά μερικές φορές σταδιακή. Η συχνότητα των επεισοδίων ποικίλλει: από αρκετές φορές την ημέρα έως μία φορά κάθε λίγους μήνες. Οι επεισόδια μπορεί να σχετίζονται με ομόπλευρο εγκεφαλικό TIA με εκδηλώσεις στην αντίπλευρη πλευρά.
   • Τα ασβεστοποιημένα έμβολα μπορεί να προέρχονται από αθηρωματικές πλάκες στην ανιούσα αορτή ή στις καρωτιδικές αρτηρίες ή από ασβεστοποιημένες καρδιακές βαλβίδες. Συνήθως είναι μονές, λευκές, θαμπές και συχνά βρίσκονται κοντά στον οπτικό δίσκο. Όταν βρίσκονται στον ίδιο τον δίσκο, ενώνονται με αυτόν και μπορεί να μην γίνουν αντιληπτά κατά την εξέταση. Τα ασβεστοποιημένα έμβολα είναι πιο επικίνδυνα από τα δύο προηγούμενα, καθώς μπορούν να προκαλέσουν μόνιμη απόφραξη των κεντρικών αρτηριών του αμφιβληστροειδούς ή ενός από τους κύριους κλάδους του.
3. Η καρδιακή εμβολή ευθύνεται για περίπου το 20% των αποφράξεων των αρτηριδίων του αμφιβληστροειδούς και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλοαγγειακής νόσου. Ως ο πρώτος κλάδος της έσω καρωτίδας αρτηρίας, η οφθαλμική αρτηρία διαπερνά εύκολα το εμβολικό υλικό από την καρδιά και τις καρωτίδες αρτηρίες. Τα έμβολα που προέρχονται από την καρδιά και τις βαλβίδες της μπορεί να είναι 4 τύπων:
   • ασβεστοποιημένο από την αορτική και μιτροειδή βαλβίδα.
   • εκβλαστήσεις (πολλαπλασιασμός) καρδιακών βαλβίδων σε βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.
   • θρόμβοι από την αριστερή κοιλία της καρδιάς που προκύπτουν μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (τοιχωματικοί θρόμβοι), στένωση μιτροειδούς με κολπική μαρμαρυγή ή πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας·
   • μυξωματώδες υλικό που προέρχεται από κολπικό μύξωμα.
4. Η περιαρτηρίτιδα που σχετίζεται με δερματομυοσίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, οζώδη πολυαρτηρίτιδα, νόσο Wegener's graius και νόσο Behcet μπορεί μερικές φορές να προκαλέσει απόφραξη κλάδων των κεντρικών αρτηριών του αμφιβληστροειδούς, συμπεριλαμβανομένων αρκετών.
5. Θρομβοφιλίες όπως η υπερομοκυστεϊναιμία, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και οι κληρονομικές ανωμαλίες στα φυσικά αντιπηκτικά μπορεί περιστασιακά να συνοδεύουν την απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς σε νέους.
6. Η αμφιβληστροειδική ημικρανία μπορεί πολύ σπάνια να αποτελέσει την αιτία απόφραξης της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς σε νέους ανθρώπους. Ωστόσο, η διάγνωση μπορεί να τεθεί μόνο αφού αποκλειστούν άλλες, πιο συχνές αιτίες.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Απόφραξη της διακλαδικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς

Η απόφραξη των κλάδων των κεντρικών αρτηριών του αμφιβληστροειδούς προκαλείται συχνότερα από εμβολή, λιγότερο συχνά από περιαρτηρίτιδα.

Η απόφραξη των κλάδων των κεντρικών αρτηριών του αμφιβληστροειδούς εκδηλώνεται ως αιφνίδια και σημαντική βλάβη είτε στο μισό του οπτικού πεδίου είτε στον αντίστοιχο τομέα. Η επιδείνωση της όρασης ποικίλλει.

Βυθός του ματιού

• Ωχρότητα αμφιβληστροειδούς στην περιοχή της ισχαιμίας λόγω οιδήματος.
• Στένωση των αρτηριών και των φλεβών με επιβράδυνση και διαλείπουσα ροή αίματος.
• Παρουσία ενός ή περισσότερων εμβολίων.

Η αγγειογραφία του βοθρίου αποκαλύπτει καθυστερημένη αρτηριακή πλήρωση και θολό φθορισμό υποβάθρου λόγω οιδήματος αμφιβληστροειδούς εντός του εμπλεκόμενου τομέα.

Η πρόγνωση είναι κακή, αν και η απόφραξη υποχωρεί μέσα σε λίγες ώρες. Τα ελαττώματα του οπτικού πεδίου και η λέπτυνση της προσβεβλημένης αρτηρίας επιμένουν. Ωστόσο, μερικές φορές μετά την επανασηραγγοποίηση της αποφραγμένης αρτηρίας, τα οφθαλμοσκοπικά σημεία μπορεί να είναι ελάχιστα αισθητά ή να εξαφανιστούν εντελώς.

Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς

Η απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς είναι συχνότερα συνέπεια της αθηροσκλήρωσης, αλλά μπορεί επίσης να προκληθεί από ασβεστοποιητική εμβολή.

Η απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς χαρακτηρίζεται από αιφνίδια, σημαντική απώλεια όρασης. Η οπτική βλάβη είναι σημαντική εκτός από τις περιπτώσεις όπου μέρος της θηλωματώδους δέσμης αιματώνεται από την κροσσωτή αρτηρία και η κεντρική όραση διατηρείται. Το προσαγωγό έλλειμμα της κόρης είναι σοβαρό ή ολικό (αμαυρωτική κόρη),

Βυθός του ματιού

• Αραίωση των αρτηριών και των φλεβών με επιβράδυνση και διαλείπουσα ροή αίματος.
• Σημαντική ωχρότητα του αμφιβληστροειδούς.
• Γύρω από το αραιωμένο βοθρίο υπάρχει ένα πορτοκαλί αντανακλαστικό από το άθικτο χοριοειδές σε αντίθεση με τον περιβάλλοντα ωχρό αμφιβληστροειδή, το οποίο τονίζει το χαρακτηριστικό σύμπτωμα του "κουκουτσιού κερασιού".
• Στα μάτια με παροχή αίματος από τον κροσσωτό αμφιβληστροειδή στην περιοχή της ωχράς κηλίδας, το χρώμα του αμφιβληστροειδούς δεν αλλάζει.

Η αγγειογραφία του βοθρίου αποκαλύπτει καθυστερημένη αρτηριακή πλήρωση και μειωμένο χοριοειδικό φθορισμό υποβάθρου λόγω οιδήματος αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο, η πλήρωση μιας ανοικτής κροσσωτής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς είναι δυνατή στην πρώιμη φάση.

Η πρόγνωση είναι δυσμενής και προκαλείται από έμφραγμα του αμφιβληστροειδούς. Μετά από μερικές εβδομάδες, η ωχρότητα του αμφιβληστροειδούς και το σύμπτωμα του "κουκουτσιού κερασιού" εξαφανίζονται, αλλά η λέπτυνση των αρτηριών παραμένει. Τα εσωτερικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς ατροφούν, δηλαδή εμφανίζεται σταδιακή ατροφία του οπτικού νεύρου, που οδηγεί στην τελική απώλεια της υπολειμματικής όρασης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να αναπτυχθεί ιριδική ρουβίωση, η οποία απαιτεί παναμφιβληστροειδική πήξη με λέιζερ. Σε 2% των περιπτώσεων, εμφανίζεται νεοαγγείωση στην περιοχή του δίσκου.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Απόφραξη της κροσσοειδούς αρτηρίας

Η κροσσωτή αρτηρία βρίσκεται στο 20% των ανθρώπων, προέρχεται από τις οπίσθιες κροσσωτές αρτηρίες και αιματώνει τον αμφιβληστροειδή κυρίως στην περιοχή της ωχράς κηλίδας και της θηλωματώδους δεσμίδας.

Ταξινόμηση

• μεμονωμένη εμφανίζεται συχνά σε νέους με ταυτόχρονη συστηματική αγγειίτιδα.
• σε συνδυασμό με απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς έχει παρόμοια πρόγνωση με την μη ισχαιμική απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς.
• σε συνδυασμό με πρόσθια ισχαιμική νευροπάθεια, είναι πιο συχνή σε ασθενείς με γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα και έχει εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση.

Η απόφραξη της κροσσωτής αρτηρίας χαρακτηρίζεται από αιφνίδια, σημαντική απώλεια της κεντρικής όρασης.

• Βυθός του οφθαλμού. Η ωχρότητα του αμφιβληστροειδούς εντοπίζεται ανάλογα με την περιοχή αρτηριακής αιμάτωσης.
• Η αγγειογραφία του βοθρίου αποκαλύπτει ένα αντίστοιχο ελάττωμα πλήρωσης.

Θεραπεία οξείας απόφραξης της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς

Η θεραπεία της οξείας απόφραξης της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς πρέπει να είναι άμεση, καθώς προκαλεί μη αναστρέψιμη απώλεια όρασης παρά την αποκατάσταση της ροής του αίματος στον αμφιβληστροειδή πριν από την εμφάνιση εμφράγματος του αμφιβληστροειδούς. Η οπτική πρόγνωση θεωρείται χειρότερη για αποφράξεις που προκαλούνται από ασβεστοποιημένα έμβολα παρά από χοληστερολικά ή αιμοπεταλιακά έμβολα. Θεωρητικά, εάν τα δύο τελευταία έμβολα αποσυντεθούν με την πάροδο του χρόνου, η απώλεια όρασης μπορεί να αποφευχθεί.

Από αυτή την άποψη, έχουν προταθεί διάφορες μηχανικές και φαρμακολογικές μέθοδοι και μια συνεπής, δυναμική και συστηματική προσέγγιση εντός 48 ωρών μετά από οξεία απόφραξη της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς δίνει στους ασθενείς καλές πιθανότητες αποκατάστασης της όρασης.

Επείγουσα Φροντίδα

1. Κάντε μασάζ στο βολβό του ματιού χρησιμοποιώντας έναν τριπλό φακό επαφής για 10 δευτερόλεπτα για να αποκαταστήσετε τον παλμό στην κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς, στη συνέχεια κάντε ένα διάλειμμα για 5 δευτερόλεπτα με εξασθένηση της ροής του αίματος (σε περίπτωση απόφραξης ενός κλάδου της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς). Στόχος είναι η μηχανική επιβράδυνση και στη συνέχεια η ταχεία αλλαγή της αρτηριακής ροής του αίματος.
2. Υπογλώσσιο δινιτρικό ισοσορβίδιο 10 mg (αγγειοδιασταλτικό και παράγοντας μείωσης της αντίστασης).
3. Η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης επιτυγχάνεται με ενδοφλέβια χορήγηση ακεταζολαμίδης 500 mg ακολουθούμενη από ενδοφλέβια χορήγηση μαννιτόλης 20% (1 g/kg) ή από του στόματος χορήγηση γλυκερόλης 50% (1 g/kg).

Επακόλουθη θεραπεία

Εάν οι μέθοδοι έκτακτης ανάγκης δεν είναι επιτυχείς και η ροή του αίματος δεν αποκατασταθεί εντός 20 λεπτών, πραγματοποιείται η ακόλουθη πρόσθετη θεραπεία.

• Παρακέντηση πρόσθιου θαλάμου.
• Στρεπτοκινάση ενδοφλεβίως 750.000 IU για την καταστροφή των ινωδών εμβόλων σε συνδυασμό με μεθυλπρεδνιζολόνη 500 mg επίσης ενδοφλεβίως για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης αλλεργιών και αιμορραγίας σε απόκριση στη χορήγηση στρεπτοκινάσης.
• Οπισθοβολβική ένεση τολαζολίνης 50 mg για τη μείωση της οπισθοβολβικής αντίστασης στη ροή του αίματος.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]