Εμβολή λίπους

Όταν τα κύτταρα του λιπώδους ιστού εισέρχονται στην κυκλοφορία με τη μορφή σταγόνων ή σφαιρών ελεύθερου μυελού των οστών, σπλαχνικού ή υποδόριου λίπους, αναπτύσσεται μια παθολογική κατάσταση ή κλινικό σύνδρομο όπως η εμβολή λίπους - με μερική ή πλήρη απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων, διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και της ομοιόστασης. 

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τις κλινικές στατιστικές, η λιπαρή τραυματική εμβολή εμφανίζεται από το 67% [1]έως το 95% των  [2]ατόμων με σοβαρούς σκελετικούς τραυματισμούς, αλλά τα συμπτώματα εμφανίζονται στο 10-11% των περιπτώσεων. Πολύ συχνά, οι ήπιες εκδηλώσεις παραμένουν αγνώριστες, πολλές περιπτώσεις συνδρόμου εμβολής λίπους δεν διαγιγνώσκονται ή διαγιγνώσκονται εσφαλμένα.

Η εμβολή λίπους είναι μια σχεδόν αναπόφευκτη συνέπεια μακρών καταγμάτων οστών. Περίπου 0,9-2,2% αυτών των περιπτώσεων οδηγούν σε παθολογία πολλαπλών συστημάτων του συνδρόμου εμβολής λίπους (FES). [3]Η  [4]κλασική τριάδα χαρακτηριστικών που περιγράφονται στο FES είναι η υποξαιμία, οι νευρολογικές ανωμαλίες και το πετεχιακό εξάνθημα, που συνήθως εμφανίζονται 12-36 ώρες μετά τον τραυματισμό.

Η συχνότητα εμβολής λίπους σε μεμονωμένους τραυματισμούς σωληνοειδών οστών εκτιμάται σε 3-4%, με κατάγματα μακρών οστών σε παιδιά και εφήβους - σε 10%.

Στο 40% των ασθενών, η λιπώδης εμβολή ανιχνεύεται μετά από χειρουργική στερέωση των καταγμάτων του οστού. [5], [6]

Αιτίες λιπώδης εμβολή

Τις περισσότερες φορές, η εμβολή λίπους προκαλείται από κατάγματα των μακρών (σωληνοειδών) οστών και της λεκάνης. Έτσι, η λιπώδης εμβολή στα κατάγματα του ισχίου παρατηρείται σχεδόν στο ένα τρίτο των ασθενών και αυτή η κατάσταση μπορεί να συμβεί μετά από οποιοδήποτε κάταγμα που επηρεάζει τον άξονα του μηριαίου οστού. 

Εμβολή λίπους μπορεί να αναπτυχθεί με κατάγματα των οστών του κάτω ποδιού (περονιαία και κνημιαία), του ώμου ή του αντιβραχίου, καθώς και εμβολή λίπους με ακρωτηριασμό ενός άκρου.

Επισημαίνονται άλλοι πιθανοί λόγοι, ιδίως:

• πολυτραύμα του σκελετού με πολλαπλά κατάγματα και βλάβη των μαλακών ιστών.
• ορθοπεδική χειρουργική, ιδιαίτερα ολική αρθροπλαστική ισχίου και αντικατάσταση γόνατος.
• μεταμόσχευση μυελού των οστών;
• σοβαρά εγκαύματα?
• διάχυτες αλλαγές στο πάγκρεας  με παγκρεατίτιδα.

Η θανατηφόρα λιπώδης εμβολή του ήπατος αναπτύσσεται με την οξεία νέκρωσή της στο πλαίσιο δυστροφίας και σοβαρής αλκοολικής παχυσαρκίας.

Ένα από τα πολλά  συμπτώματα της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας  είναι η λιπώδης εμβολή των αγγείων του αμφιβληστροειδούς. [7]

Πιθανή λιπώδης εμβολή με ενέσεις, για παράδειγμα, με την εισαγωγή ενός ραδιοδιαφανούς παράγοντα Lipiodol σε ένα λεμφικό αγγείο (κατά τη διάρκεια της λεμφογραφίας). διαλύματα κορτικοστεροειδών που περιέχουν γλυκερίνη. πληρωτικά (πληρωτικά) μαλακών ιστών. [8]αυτόλογες ενέσεις λίπους (αυτομεταμόσχευση) με λιποσυμπλήρωση.

Παρεμπιπτόντως, το σύνδρομο εμβολής λίπους μπορεί να είναι μια  επιπλοκή μετά τη λιποαναρρόφηση  (λιποπλαστική) - αφαίρεση του περιττού λίπους. [9], [10]

Παράγοντες κινδύνου

Εκτός από τους παραπάνω λόγους, οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λιπώδους εμβολής είναι:

• ανεπαρκής ακινητοποίηση ασθενών με κατάγματα.
• σημαντική απώλεια αίματος ·
• συνθλίψτε τραυματισμούς στα οστά του άκρου.
• τη διαδικασία για χειρουργική επανατοποθέτηση σπασμένων οστών και μετατοπισμένων θραυσμάτων σε περίπτωση θραυσμάτων κατάγματος, καθώς και ενδοοστικής (ενδομυελικής) οστεοσύνθεσης σε περίπτωση καταγμάτων της διάφυσης ·
• επεμβάσεις στα γνάθια οστά, συμπεριλαμβανομένου του πλαστικού ·
• καρδιοχειρουργική επέμβαση με στερνοτομή (ανατομή του στέρνου) και μετάβαση στην τεχνητή κυκλοφορία.
• ασθένεια αποσυμπίεσης (αποσυμπίεση)
• μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών.

Η λιπώδης εμβολή των αγγείων των πνευμόνων και του εγκεφάλου μπορεί να προκαλέσει  παρεντερική διατροφή των  ασθενών. [11], [12]

Παθογένεση

Εξηγώντας την παθογένεια της εμβολής λίπους, οι ερευνητές προέβαλαν πολλές εκδοχές, αλλά δύο θεωρούνται ο πλησιέστερος στον πραγματικό μηχανισμό ανάπτυξης αυτού του συνδρόμου: μηχανικός και βιοχημικός. [13]

Η μηχανική σχετίζεται με την απελευθέρωση λιποκυττάρων (λιποκύτταρα) στη φλεβική κυκλοφορία λόγω μετατραυματικής αύξησης της πίεσης στην κοιλότητα των σωληνοειδών οστών - το κανάλι του μυελού των οστών γεμάτο με μυελό των οστών και λιπώδη ιστό - και σε μεμονωμένα κύτταρα σπογγώδους οστικού ιστού. Τα λιπώδη κύτταρα σχηματίζουν εμβολές (10-100 μικρά σε διάμετρο), τα οποία φράζουν το τριχοειδές στρώμα. [14]

Οι υποστηρικτές της βιοχημικής θεωρίας υποστηρίζουν ότι τα σωματίδια του ενδογενούς λίπους στο αίμα κατά τη διαδικασία της ενζυματικής υδρόλυσης με λιπάση μετατρέπονται σε γλυκερόλη και λιπαρά οξέα και μετατρέπονται σε λιπώδη εμβολή. Αρχικά εισέρχονται στο αγγειακό σύστημα των πνευμόνων, προκαλώντας διαταραχή της βατότητας των αιμοφόρων αγγείων και αναπνευστικά συμπτώματα. Μικρότερα σφαιρίδια λίπους εισέρχονται στη γενική κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας συστηματικές εκδηλώσεις. [15]

Επιπλέον, τα λιποκύτταρα στο μυελό των οστών παράγουν λιποκυτταροκίνες και χημειοελκυστικές κυτοκίνες, οι οποίες, εισερχόμενες στην κυκλοφορία του αίματος, μπορούν να επηρεάσουν τις λειτουργίες διαφόρων οργάνων και συστημάτων. [16]

Συμπτώματα λιπώδης εμβολή

Εμβολισμένα σταγονίδια λίπους μπορούν να εισέλθουν σε μικροαγγεία σε όλο το σώμα. Έτσι, το FES είναι μια νόσος πολλαπλών οργάνων και μπορεί να βλάψει οποιοδήποτε μικροκυκλοφορικό σύστημα στο σώμα. Έχει αναφερθεί ότι το λίπος εμβολίζει τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο, το δέρμα, τον αμφιβληστροειδή, τα νεφρά, το συκώτι, ακόμη και την καρδιά.[17]

Τα πρώτα σημάδια συνδρόμου εμβολής λίπους εμφανίζονται συνήθως μέσα σε 12-72 ώρες μετά τον τραυματισμό. Υπάρχουν κλινικά συμπτώματα όπως:

• ρηχή ταχεία αναπνοή (ταχυπνοία) και δύσπνοια.
• στικτό εξάνθημα - πετέχειες - στο στήθος και στους ώμους, στο λαιμό και στις μασχάλες, στον βλεννογόνο του στόματος και στον επιπεφυκότα των κάτω βλεφάρων (λόγω του κλεισίματος των τριχοειδών του δέρματος με λίπη εμβολές).
• ταχυκαρδία;
• πνευμονικό οίδημα;
• υπερθερμία (ως αποτέλεσμα διαταραχής της εγκεφαλικής κυκλοφορίας).
• μειωμένη παραγωγή ούρων.

Η ένταση και το εύρος των συμπτωμάτων που εμφανίζονται εξαρτώνται από το βαθμό εμβολής λίπους (ήπια, μέτρια ή σοβαρή). Υπάρχουν αστραπιαίες, οξείες και υποξείες μορφές λιπώδους εμβολής. Σε μια υποξεία κατάσταση, υπάρχουν τρία χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά:  σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας , πετέχειες του δέρματος και δυσλειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Η απόφραξη του τριχοειδούς δικτύου των πνευμόνων με σφαιρίδια λίπους - λιπώδης εμβολή των πνευμόνων - οδηγεί σε υποξαιμία, δηλαδή σε έλλειψη οξυγόνου στο αίμα.

Μια λιπώδης εγκεφαλική εμβολή προκαλεί πολυάριθμες αιμορραγίες στη λευκή ουσία, οίδημα και βλάβες των βασικών γαγγλίων, παρεγκεφαλίδων και μεσοθωρακικών διαφραγμάτων, τα οποία σε περισσότερο από το 80% των ασθενών συνοδεύονται από εγκεφαλική υποξία και κατάθλιψη του ΚΝΣ με πονοκέφαλο, αποπροσανατολισμό, διέγερση, σπασμούς, σύγχυση με παραλήρημα.

Μεταξύ των εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων, μπορεί να υπάρχει μονόπλευρη μυϊκή πάρεση ή αυξημένος τόνος των κάτω άκρων, συζευγμένη απόκλιση των ματιών (στραβισμός), διαταραχή λόγου με τη μορφή αφασίας. [18]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι νευρολογικές συνέπειες και οι επιπλοκές της λιπώδους εμβολής μπορεί να περιλαμβάνουν ισχαιμικά / αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια, ισχαιμία αμφιβληστροειδούς, αυτόνομη δυσλειτουργία, διάχυτη εγκεφαλική βλάβη, άγχος και κώμα. Η μικροαγγειακή βλάβη στον αμφιβληστροειδή οδηγεί σε αιμορραγική βλάβη του αμφιβληστροειδούς που παρατηρείται στο 50% των ασθενών. [19]Αυτές οι βλάβες υποχωρούν από μόνες τους και εξαφανίζονται μέσα σε λίγες εβδομάδες. [20]Η υπολειπόμενη οπτική δυσλειτουργία είναι σπάνια.

Σημειώνεται η ανάπτυξη  συνδρόμου διαμερίσματος  και σύνθετου συνδρόμου περιφερειακού πόνου.

Το κλείσιμο του αυλού του 80% των πνευμονικών τριχοειδών αγγείων οδηγεί σε αυξημένη τριχοειδή πίεση και προκαλεί οξεία ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας, η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία. Έως και το 10-15% των περιπτώσεων λιπώδους εμβολής είναι θανατηφόρες.

Διαγνωστικά λιπώδης εμβολή

Επί του παρόντος, η διάγνωση αυτής της κατάστασης βασίζεται σε κλινικές εκδηλώσεις και γι 'αυτό υπάρχει μια κλίμακα από μείζονα (μείζονα) και δευτερεύοντα (μικρά) συμπτώματα. [21]

Οι εξετάσεις αίματος για αιματοκρίτη, ο αριθμός αιμοπεταλίων, τα αρτηριακά αέρια αίματος και η περιεκτικότητα σε οξυγόνο και η ανίχνευση σφαιριδίων λίπους στο πλάσμα του περιφερικού αίματος με τη χρήση φασματοσκοπίας υπερύθρων μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. Οι ασθενείς με μακρά κατάγματα οστών πρέπει να παρακολουθούν τα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα με συνεχή παλμική οξυμετρία.

Η έγκαιρη ανίχνευση και επαλήθευση της εμβολής λίπους διευκολύνεται με διαγνωστικά μέσα: απλή ακτινογραφία πνευμόνων και θώρακα. ΗΚΓ; διπλό υπερηχογράφημα των φλεβών των κάτω άκρων. [22]CT / MRI εγκεφάλου. [23],  [24],  [25], [26]

Διαφορική διάγνωση

Διαφορική διάγνωση με θρομβοεμβολή και καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, πνευμονία, μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία, εγκεφαλική αιμορραγία, αναφυλακτική αντίδραση διαφόρων αιτιολογιών.

Θεραπεία λιπώδης εμβολή

Στο σύνδρομο λιποεμβολής, η θεραπεία συνίσταται στη διατήρηση της αναπνευστικής λειτουργίας και επαρκή οξυγόνωση του αίματος μέσω τεχνητού αερισμού μέσω μάσκας (με σταθερή θετική πίεση), και σε περιπτώσεις συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας - ενδοτραχειακός αερισμός. [27],  [28], [29]

Πραγματοποιείται ανάνηψη με έγχυση - ενδοφλέβια χορήγηση υγρού - για να αποφευχθεί η εμφάνιση σοκ, να διατηρηθεί ο όγκος της κυκλοφορίας του αίματος και να αποκατασταθούν οι ρεολογικές ιδιότητες του αίματος. [30]

Χρησιμοποιούνται επίσης συστηματικά κορτικοστεροειδή (μεθυλπρεδνιζολόνη). [31]

Σε σοβαρές περιπτώσεις, όταν η αιτία είναι η λιπώδης πνευμονική εμβολή, μπορεί να απαιτείται ινοτροπική υποστήριξη της ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας με  αδρενοδιεγερτικά και αδρενομιμητικά .

Τα τελευταία χρόνια, οι αναζωογονητές έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούν  τεχνικές πλασμαφαίρεσης και ανταλλαγής πλάσματος . [32], [33]

Πρόληψη

Η υιοθετημένη στρατηγική για την πρόληψη της εμβολής λίπους στοχεύει στην πρώιμη χειρουργική σταθεροποίηση των καταγμάτων, ιδιαίτερα της κνήμης και του μηριαίου οστού.

Πρόβλεψη

Με έγκαιρη στερέωση των καταγμάτων και επαρκή υποστηρικτική θεραπεία, η πρόγνωση της εμβολής λίπους είναι ευνοϊκή. [34],  [35]Σε άλλες περιπτώσεις, αυτή η κατάσταση μπορεί να αποβεί μοιραία.