Παρεντερική διατροφή

Στην πράξη, παρεντερική διατροφή χρησιμοποιείται ένας αριθμός όρων: πλήρης παρεντερική διατροφή, μερική, επιπλέον. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η παρεντερική διατροφή πρέπει να είναι επαρκής και μπορεί να συνδυαστεί με φυσική ή ανίχνευση.

[1], [2], [3],

Τι είναι η παρεντερική διατροφή;

Με την έλλειψη των τροφίμων απεμπλουτισμένο άμυνες λειτουργία του επιθηλιακού φραγμού του δέρματος και των βλεννογόνων παραβιάζονται, η λειτουργία των Τ κυττάρων είναι μειωμένη σύνθεση ανοσοσφαιρίνης, βακτηριοκτόνο λειτουργία επιδεινώνεται λευκοκύτταρα, καταλήγοντας σε αυξημένο κίνδυνο των λοιμωδών νοσημάτων, σήψη. Η υποαλβουμμιναιμία επηρεάζει αρνητικά την επούλωση τραυμάτων και αυξάνει τον κίνδυνο οίδημα (πνεύμονα και εγκέφαλο), πληγές πίεσης.

Σε ανεπάρκεια των απαραίτητων λιπαρών οξέων (λινελαϊκό, λινολενικό, αραχιδονικό) αναπτύσσει ιδιόμορφο σύνδρομο που εκδηλώνεται παιδί καθυστέρηση της ανάπτυξης, απολέπιση του δέρματος, μείωση της αντίστασης στη μόλυνση. Αυτό το σύνδρομο μπορεί να συμβεί ακόμη και με σύντομη (5-7 ημέρες) παρεντερική διατροφή παιδιών χωρίς περιεκτικότητα σε λιπαρά γαλακτώματα.

Τα διαλύματα θρεπτικών ουσιών για παρεντερική διατροφή πρέπει να παρουσιάσει τα ίδια βασικά συστατικά (και στις ίδιες αναλογίες), και ότι σε κανονική γεύμα: αμινοξέα, υδατάνθρακες, λίπη, ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες.

Η επιτυχία της θεραπείας των ασθενών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ισορροπία των θρεπτικών συστατικών που εισάγονται, τον προσεκτικό υπολογισμό όλων των συστατικών. Με σήψη, σοβαρή διάρροια, τοξίκωση, κατάσταση υπερμεταβολισμού, στην οποία αυξάνεται η αφομοιωσιμότητα των λιπών και μειώνονται οι υδατάνθρακες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εισαγωγή μεγάλου αριθμού υδατανθράκων μπορεί να προκαλέσει την αύξηση του στρες με αύξηση του αριθμού των κατεχολαμινών, αύξηση της ανάγκης για οξυγόνο και περίσσεια διοξειδίου του άνθρακα. Η συσσώρευση των τελευταίων συμβάλλει στην ανάπτυξη υπερκαπνίας και σχετικής δυσκολίας στην αναπνοή, αναπνευστική ανεπάρκεια (DV).

Κατά τον διορισμό της παρεντερικής διατροφής λαμβάνεται υπόψη η φάση της αντίδρασης στρες:

1. αδρενεργικό (στις πρώτες 1-3 ημέρες);
2. κροτικοειδή, αντίστροφη ανάπτυξη (την 4η-6η ημέρα).
3. μετάβαση στην αναβολική φάση του μεταβολισμού (6-10η ημέρα).
4. η φάση της συσσώρευσης λίπους και πρωτεΐνης (από 1 εβδομάδα έως αρκετούς μήνες ή χρόνια μετά την ανάπτυξη σοκ, αντίδραση στρες).

Ο οργανισμός φάσης Ι δημιουργεί επιπλέον προστασία για την επιβίωση, η οποία συνοδεύεται από αυξημένο τόνο συμπαθητικοαδρενεργικά σύστημα που περιλαμβάνει ένα μεγάλο αριθμό ορμονών (υπόφυσης, των επινεφριδίων και άλλοι.) Αισθητά αυξάνει η απαίτηση ενέργειας, η οποία ικανοποιείται από την αποσύνθεση του αυτο-πρωτεϊνών, λιπών, γλυκογόνο, διαταραχθεί HEO (παρατηρούμενη κατακράτηση νερού, και νατρίου στο σώμα και την απομόνωση μεγαλύτερων ποσοτήτων καλίου, ασβεστίου, μαγνησίου και φωσφόρου στα ούρα).

Κατά τη φάση II, η απόκριση στο στρες contrainsular μειωμένα επίπεδα ορμονών, κατεχολαμινών, γλυκοκορτικοειδών, αυξάνει τη διούρηση, μειώνουν την απώλεια αζώτου, μειώθηκε καταβολισμό, η οποία είναι κλινικά αντικατοπτρίζεται στη μείωση της θερμοκρασίας του σώματος, την εμφάνιση της όρεξης, βελτίωση αιμοδυναμική και τη μικροκυκλοφορία.

Στη φάση ΙΙΙ αρχίζει η σύνθεση πρωτεϊνών, η υποκαλιαιμία είναι χαρακτηριστική. Εδώ, είναι σημαντική η επαρκής πρόσληψη τροφής του ασθενούς, ανεξάρτητα από τις παραλλαγές του (εντερική ή παρεντερική), καθώς και πρόσθετη χορήγηση αλάτων καλίου και φωσφόρου.

Στη φάση IV, η συσσώρευση MT είναι δυνατή μόνο με αυξημένη κατανάλωση πλαστικού υλικού με τροφή. Για να χρησιμοποιηθεί 1 g πρωτεΐνης (αμινοξέα), απαιτούνται 25-30 kcal ενέργειας. Κατά συνέπεια, όσο πιο έντονο είναι το άγχος, τόσο περισσότερο ενεργειακά υλικά χρειάζεται ο ασθενής, αλλά με την υποχρεωτική εξέταση της περιόδου ανάκτησης από την αντίδραση στρες και την ανεκτικότητα της παρεντερικής διατροφής.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για παρεντερική διατροφή

Ενδείξεις για παρεντερική διατροφή:

• εντερική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένης της επίμονης διάρροιας.
• μηχανική παρεμπόδιση του εντέρου.
• σύνδρομο του "λεπτού εντέρου"?
• σοβαρή παγκρεατίτιδα (νέκρωση του παγκρέατος).
• εξωτερικό συρίγγιο του λεπτού εντέρου.
• προεγχειρητικό παρασκεύασμα ως μέρος της θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης.

Αντενδείξεις για παρεντερική διατροφή:

• δυσανεξία των μεμονωμένων θρεπτικών συστατικών (συμπεριλαμβανομένης της αναφυλαξίας) ·
• σοκ?
• overhydratation.

Παρασκευάσματα για παρεντερική διατροφή

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για παρεντερική διατροφή περιλαμβάνουν γλυκόζη και λιπαρά γαλακτώματα. Τα διαλύματα των κρυσταλλικών αμινοξέων που χρησιμοποιούνται στην παρεντερική διατροφή χρησιμεύουν επίσης ως ενεργειακά υποστρώματα, αλλά ο κύριος σκοπός τους είναι πλαστικός, δεδομένου ότι διάφορες πρωτεΐνες του οργανισμού συντίθενται από αμινοξέα. Για τα αμινοξέα για την εκπλήρωση αυτού του στόχου, είναι απαραίτητο να παρέχεται στο σώμα επαρκής ενέργεια λόγω των υποστρωμάτων ενέργειας γλυκόζης και λίπους - μη πρωτεϊνών. Με την έλλειψη αποκαλούμενων μη πρωτεϊνικών θερμίδων, τα αμινοξέα συμπεριλαμβάνονται στη διαδικασία νεογλυκογένεσης και γίνονται μόνο ένα υπόστρωμα ενέργειας.

Υδατάνθρακες για παρεντερική διατροφή

Η πιο κοινή θρεπτική ουσία για παρεντερική διατροφή είναι η γλυκόζη. Η ενεργειακή του αξία είναι περίπου 4 kcal / g. Το μερίδιο της γλυκόζης στην παρεντερική διατροφή θα πρέπει να είναι 50-55% της πραγματικής ενεργειακής δαπάνης.

Ορθολογική ταχύτητα παράδοσης της γλυκόζης σε παρεντερική διατροφή χωρίς κίνδυνο γλυκοζουρία βρείτε 5mg / (kg χ min) [0.25-0.3 g / (kg χ h)], η μέγιστη ταχύτητα - 0,5 g / kg χ h). Η δόση της ινσουλίνης, η προσθήκη της οποίας είναι απαραίτητη για την έγχυση γλυκόζης, παρουσιάζεται στον πίνακα. 14-6.

Η ημερήσια χορηγούμενη ποσότητα γλυκόζης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5-6 g / kg x ημέρα). Για παράδειγμα, με βάρος σώματος 70 kg, συνιστάται η χορήγηση 350 γραμμαρίων γλυκόζης ανά ημέρα, που αντιστοιχεί σε 1750 ml διαλύματος 20%. Στην περίπτωση αυτή 350 g γλυκόζης παρέχουν παροχή 1.400 kcal.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Λιπαρά λίπη για παρεντερική διατροφή

Τα λιπαρά γαλακτώματα για παρεντερική διατροφή περιέχουν τα πιο ενεργειακά έντομα θρεπτικά λίπη (πυκνότητα ενέργειας 9,3 kcal / g). Τα λιπαρά γαλακτώματα σε διάλυμα 10% περιέχουν περίπου 1 kcal / ml, σε διάλυμα 20% - περίπου 2 kcal / ml. Η δόση λιπαρών γαλακτωμάτων είναι μέχρι 2 g / kg x ημέρα). Ο ρυθμός χορήγησης είναι έως 100 ml / h για ένα διάλυμα 10% και 50 ml / h για διάλυμα 20%.

Παράδειγμα: ένας ενήλικας με σωματικό βάρος 70 kg συνταγογραφεί 140 γραμμάρια ή 1400 ml ενός διαλύματος γαλακτώματος λίπους 10% ημερησίως, το οποίο θα πρέπει να παρέχει 1260 kcal. Αυτός ο όγκος με τη συνιστώμενη ταχύτητα χύνεται για 14 ώρες. Σε περίπτωση εφαρμογής διαλύματος 20%, ο όγκος μειώνεται κατά το ήμισυ.

Ιστορικά, διακρίνονται τρεις γενεές γαλακτωμάτων λίπους.

• Η πρώτη γενιά. Λιπαρά γαλακτώματα που βασίζονται σε τριγλυκερίδια μακράς αλυσίδας (ενδολιπίδιο, λιποφουντίνη 5, κλπ.). Το πρώτο από αυτά, το intralipid, δημιουργήθηκε από τον Arvid Vretlind το 1957.
• Η δεύτερη γενιά. Λιπαρά λιπαρά με βάση ένα μίγμα τριγλυκεριδίων με μακρά και μεσαία αλυσίδα (MCG και LCT). Ο λόγος MCT / LCT = 1/1.
• Η τρίτη γενιά. Δομημένα λιπίδια.

Πρόσθετες λιπίδια τα τελευταία χρόνια, κερδίσει ευρεία παρασκευάσματα που περιέχουν συν-3 λιπαρά οξέα - eykozopentoevuyu (EPA) και dekozopentoenovuyu (DPA), που περιέχονται στο ιχθυέλαιο (Omegaven). Η φαρμακολογική δράση της συν-3 λιπαρών οξέων στο φωσφολιπίδιο προσδιορίζεται με υποκατάσταση της δομής της κυτταρικής μεμβράνης αραχιδονικού οξέος προς ΕΡΑ / DPA, μειώνοντας έτσι το σχηματισμό των προ-φλεγμονωδών μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος - θρομβοξάνες, λευκοτριένια, προσταγλανδίνες. Ωμέγα-3-λιπαρά διεγείρουν το σχηματισμό των εικοσανοειδών, διαθέτουν αντι-φλεγμονώδη δράση, τη μείωση των εκπομπών των μονοπύρηνων κυτοκίνης (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) και προσταγλανδίνης (PGE2), να μειώσει την επίπτωση της λοίμωξης του τραύματος και τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Αμινοξέα για παρεντερική διατροφή

Ο κύριος σκοπός των αμινοξέων για παρεντερική διατροφή είναι να παράσχουν στο σώμα αζώτου για πλαστικές διεργασίες, αλλά με ενεργειακή ανεπάρκεια, γίνονται επίσης ένα ενεργειακό υπόστρωμα. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να παρατηρηθεί μια ορθολογική αναλογία μη πρωτεϊνικών θερμίδων σε άζωτο - 150/1.

Απαιτήσεις της ΠΟΥ για διαλύματα αμινοξέων για παρεντερική διατροφή:

• απόλυτη διαφάνεια των λύσεων ·
• το περιεχόμενο και των 20 αμινοξέων.
• αναλογία των βασικών αμινοξέων σε αντικαταστάσιμες 1: 1.
• η αναλογία των απαραίτητων αμινοξέων (d) προς το άζωτο (g) είναι πιο κοντά στο 3,
• η αναλογία λευκίνης / ισολευκίνης είναι περίπου 1.6.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Αμινοξέα για παρεντερική διατροφή με διακλαδισμένη αλυσίδα

Συμπερίληψη ενός διαλύματος κρυσταλλικά αμινοξέα, απαραίτητα αμινοξέα σε διακλαδισμένης αλυσίδας (βαλίνη, λευκίνη, ισολευκίνη-VLI) δημιουργεί ένα ευδιάκριτο θεραπευτικά αποτελέσματα, εκδηλώνεται ειδικά κατά τη διάρκεια ηπατικής ανεπάρκειας. Σε αντίθεση με τα αρωματικά διακλαδισμένα αμινοξέα παρεμποδίζεται ο σχηματισμός αμμωνίας. Η ομάδα VLI χρησιμεύει ως πηγή κετονικών οργανισμών - ένας σημαντικός ενεργειακός πόρος για τους ασθενείς σε κρίσιμες καταστάσεις (σήψη, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων). Η αύξηση της συγκέντρωσης των διακλαδισμένων αμινοξέων στα σύγχρονα διαλύματα των κρυσταλλικών αμινοξέων δικαιολογείται από την ικανότητά τους να οξειδώνονται απευθείας στον μυϊκό ιστό. Χρησιμεύουν ως ένα πρόσθετο και αποτελεσματικό ενεργειακό υπόστρωμα για συνθήκες στις οποίες η απορρόφηση γλυκόζης και λιπαρών οξέων είναι αργή.

Με το στρες, η αργινίνη γίνεται απαραίτητο αμινοξύ. Επίσης χρησιμεύει ως υπόστρωμα για το σχηματισμό νιτρικού οξειδίου, επηρεάζει θετικά την έκκριση πολυπεπτιδικών ορμονών (ινσουλίνη, γλυκαγόνη, αυξητική ορμόνη, προλακτίνη). Η πρόσθετη συμπερίληψη της αργινίνης στα τρόφιμα μειώνει την υποθυτροφία του θύμου, αυξάνει το επίπεδο των Τ-λεμφοκυττάρων, βελτιώνει την επούλωση των πληγών. Επιπλέον, η αργινίνη διαστέλλει τα περιφερειακά αγγεία, μειώνει τη συστηματική πίεση, προάγει την απελευθέρωση νατρίου και ενισχύει τη διάχυση του μυοκαρδίου.

Φαρμακευτικά συστατικά (nutraceuticals) είναι θρεπτικά συστατικά που έχουν θεραπευτικές επιδράσεις.

Η γλουταμίνη είναι το πιο σημαντικό υπόστρωμα για τα κύτταρα του λεπτού εντέρου, του παγκρέατος, του κυψελιδικού επιθηλίου των πνευμόνων και των λευκοκυττάρων. Στη σύνθεση της γλουταμίνης, περίπου το 3% του αζώτου μεταφέρεται στο αίμα. Η γλουταμίνη χρησιμοποιείται άμεσα για τη σύνθεση άλλων αμινοξέων και πρωτεϊνών. χρησιμεύει επίσης ως δότης αζώτου για σύνθεση ουρίας (ήπαρ) και ammoniogeneza (νεφρών), ενός αντιοξειδωτικού, γλουταθειόνη, πουρινών και πυριμιδινών που συμμετέχουν στη σύνθεση του DNA και του RNA. Το λεπτό έντερο είναι το κύριο όργανο που καταναλώνει γλουταμίνη. με άγχος, η χρήση γλουταμινικών εντέρων αυξάνεται, γεγονός που αυξάνει την ανεπάρκεια του. Η γλουταμίνη, που αποτελεί την κύρια πηγή ενέργειας για τα κύτταρα των πεπτικών οργάνων (εντεροκύτταρα, κολοκύτταρα), εναποτίθεται σε σκελετικούς μύες. Η μείωση του επιπέδου της ελεύθερης γλουταμίνης των μυών στο 20-50% του προτύπου θεωρείται σημάδι βλάβης. Μετά από χειρουργικές παρεμβάσεις και άλλες κρίσιμες καταστάσεις, η ενδομυϊκή συγκέντρωση της γλουταμίνης μειώνεται κατά 2 και το έλλειμά της παραμένει σε 20-30 ημέρες.

Η εισαγωγή της γλουταμίνης προστατεύει την βλεννογόνο από την ανάπτυξη έλκους στομαχικού στρες. Η συμπερίληψη της γλουταμίνης στη θρεπτική υποστήριξη μειώνει σημαντικά το επίπεδο της βακτηριακής μετατόπισης εμποδίζοντας την ατροφία του βλεννογόνου και τις διεγερτικές επιδράσεις στην ανοσολογική λειτουργία.

Το πιο διαδεδομένο διπεπτίδιο είναι η αλανίνη-γλουταμίνη (διπεπτίνη). Σε 20 g dipeptivene περιέχει 13,5 g γλουταμίνης. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως μαζί με εμπορικά διαλύματα κρυσταλλικών αμινοξέων για παρεντερική διατροφή. Η μέση ημερήσια δόση είναι 1,5-2,0 ml / kg, που αντιστοιχεί σε 100-150 ml διπεπεντίνης ημερησίως για έναν ασθενή με σωματικό βάρος 70 kg. Το φάρμακο συνιστάται να εισέλθει τουλάχιστον 5 ημέρες.

Σύμφωνα με σύγχρονες μελέτες, η έγχυση αλανίνης-γλουταμίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική διατροφή, επιτρέπει:

• βελτίωση του ισοζυγίου του αζώτου και του μεταβολισμού
• υποστηρίζουν την ενδοκυτταρική ομάδα γλουταμίνης.
• Διορθώστε την καταβολική αντίδραση.
• τη βελτίωση της ανοσολογικής λειτουργίας.
• προστατεύουν το συκώτι. Πολυκεντρικές μελέτες έχουν σημειώσει:
• αποκατάσταση της λειτουργίας του εντέρου.
• μείωση της συχνότητας των μολυσματικών επιπλοκών.
• μειωμένη θνησιμότητα ·
• μειωμένη διάρκεια νοσηλείας ·
• μείωση του κόστους θεραπείας για παρεντερική χορήγηση διπεπτιδίων γλουταμίνης.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Παρεντερική διατροφή

Η σύγχρονη τεχνολογία παρεντερικής διατροφής βασίζεται σε δύο αρχές: έγχυση από διάφορες ικανότητες ("μπουκάλι") και τεχνολογία "όλα σε ένα", που αναπτύχθηκε το 1974 από τον K. Solassol. Η τεχνολογία "όλα σε ένα" αντιπροσωπεύεται από δύο επιλογές: "δύο σε ένα - δύο σε ένα" και "τρεις σε ένα - τρεις σε ένα".

Μέθοδος έγχυσης από διαφορετικές ικανότητες

Η τεχνική προϋποθέτει την ενδοφλέβια εισαγωγή γλυκόζης, διαλυμάτων κρυσταλλικών αμινοξέων και γαλακτωμάτων λίπους ξεχωριστά. Όταν η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται ταυτόχρονα διαλύματα μετάγγισης κρυσταλλικά αμινοξέα και λιπαρά γαλακτώματα στην έγχυση σύγχρονο τρόπο (σταγόνα-σταγόνα) από διαφορετικά φιαλίδια μέσα σε μία φλέβα μέσω ενός προσαρμογέα σχήματος Υ.

Μέθοδος δύο-σε-ένα

Για παρεντερική διατροφή, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα που περιέχουν ένα διάλυμα γλυκόζης με ηλεκτρολύτες και ένα διάλυμα κρυσταλλικών αμινοξέων, που συνήθως παράγονται με τη μορφή σακουλών δύο θαλάμων (nutriflex). Τα περιεχόμενα της συσκευασίας αναμειγνύονται πριν τη χρήση. Αυτή η τεχνική επιτρέπει να παρατηρηθούν οι συνθήκες στειρότητας κατά τη διάρκεια της έγχυσης και επιτρέπει ταυτόχρονη εισαγωγή συστατικών της παρεντερικής διατροφής, που προηγουμένως ήταν ισορροπημένη στο περιεχόμενο των συστατικών.

Τρισδιάστατη μεθοδολογία

Όταν χρησιμοποιείτε την τεχνική, και τα τρία συστατικά (υδατάνθρακες, λίπη, αμινοξέα) εισάγονται από έναν σάκο (θάλαμο). Οι τσάντες "τρία σε ένα" σχεδιάζονται με μια πρόσθετη θύρα για την εισαγωγή βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Με τη βοήθεια αυτής της τεχνικής, εισάγεται μια εντελώς ισορροπημένη θρεπτική σύνθεση μειώνοντας τον κίνδυνο βακτηριακής μόλυνσης.

Παρεντερική διατροφή στα παιδιά

Στα νεογέννητα, το επίπεδο μεταβολισμού στον επανυπολογισμό MT είναι 3 φορές υψηλότερο από αυτό των ενηλίκων, ενώ περίπου το 25% της ενέργειας δαπανάται για ανάπτυξη. Ταυτόχρονα, τα αποθέματα ενέργειας είναι σημαντικά περιορισμένα στα παιδιά σε σύγκριση με τους ενήλικες. Για παράδειγμα, σε ένα πρόωρο μωρό με σωματικό βάρος 1 κιλό κατά τη γέννηση, τα αποθέματα λίπους είναι μόνο 10 γραμμάρια και επομένως απορρίπτονται γρήγορα στη διαδικασία του μεταβολισμού με έλλειψη διατροφικών στοιχείων. Το απόθεμα γλυκογόνου σε μικρά παιδιά χρησιμοποιείται για 12-16 ώρες, ο γέροντας - για 24 ώρες.

Στο άγχος μέχρι 80% της ενέργειας σχηματίζεται από το λίπος. Το αποθεματικό είναι ο σχηματισμός γλυκόζης από αμινοξέα - γλυκοεγονάση, στην οποία οι υδατάνθρακες προέρχονται από τις πρωτεΐνες του σώματος του παιδιού, κυρίως από την μυϊκή πρωτεΐνη. κατανομή των πρωτεϊνών παρέχουν ορμονών του στρες: κορτικοστεροειδή, κατεχολαμίνες, Gluck gon, STH και θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, cAMP, καθώς και της πείνας. Αυτές οι ίδιες ορμόνες έχουν αντιανθώδεις ιδιότητες, έτσι σε μια οξεία φάση στρες, η χρήση γλυκόζης επιδεινώνεται κατά 50-70%.

Όταν οι παθολογικές καταστάσεις και η πείνα στα παιδιά αναπτύσσουν γρήγορα μια απώλεια ΜΤ, δυστροφία. για την πρόληψή τους, είναι απαραίτητη η έγκαιρη εφαρμογή της παρεντερικής διατροφής. Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι στους πρώτους μήνες της ζωής ο εγκέφαλος του παιδιού αναπτύσσεται έντονα, τα νευρικά κύτταρα συνεχίζουν να διαιρούνται. Ο υποσιτισμός μπορεί να οδηγήσει σε μείωση όχι μόνο στους ρυθμούς ανάπτυξης, αλλά και στο επίπεδο της ψυχικής ανάπτυξης του παιδιού, το οποίο δεν αντισταθμίζεται στο μέλλον.

Για παρεντερική διατροφή, χρησιμοποιούνται 3 κύριες ομάδες συστατικών, συμπεριλαμβανομένων πρωτεϊνών, λιπών και υδατανθράκων.

Πρωτεΐνη (αμινοξύ) ενός μίγματος: προϊόντα υδρόλυσης πρωτεϊνών - "Aminozol" (Σουηδία, ΗΠΑ), "Amigo" (ΗΠΑ, Ιταλία), "Izovac" (Γαλλία), "Aminona" (Γερμανία), gidrolizina-2 (Ρωσία), καθώς και διαλύματα αμινοξέων - οι "πολυαμίνες" (Ρωσία), "Levamin-70" (Φινλανδία), "Vamin" (ΗΠΑ, Ιταλία), "Moriamin" (Ιαπωνία), "Friamin" (ΗΠΑ) και άλλοι.

Γαλακτώματα λίπους: Intralipid-20% (Σουηδία), Lipofundin-S 20% (Φινλανδία), Lipofundin-S (Γερμανία), Lipozin (USA), κλπ.

Υδατάνθρακες: Συνήθως χρησιμοποιείται γλυκόζη - διαλύματα διαφόρων συγκεντρώσεων (από 5 έως 50%). φρουκτόζη με τη μορφή διαλυμάτων 10 και 20% (λιγότερο ερεθιστικά το έσω των φλεβών από ό, τι η γλυκόζη). (μαλτόζη σπανίως χρησιμοποιείται) · Αλκοόλες (σορβιτόλη, ξυλιτόλη) προστίθενται σε λιπαρά γαλακτώματα για να δημιουργήσουν οσμωτικότητα και ως πρόσθετο ενεργειακό υπόστρωμα.

Συνήθως πιστεύεται ότι η παρεντερική διατροφή πρέπει να συνεχιστεί έως ότου αποκατασταθεί η κανονική λειτουργία της πεπτικής οδού. Συχνά παρεντερική διατροφή είναι απαραίτητη σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα (από 2-3 εβδομάδες έως 3 μήνες), αλλά για χρόνια νόσος του εντέρου, χρόνια διάρροια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, σύνδρομο βραχείας βρόχους και άλλες ασθένειες που μπορεί να είναι μεγαλύτερος.

Παρεντερική διατροφή σε βρέφη μπορεί να καλύψει τις βασικές ανάγκες του οργανισμού (εάν σταθερή φάση εντερική φλεγμονή στην προεγχειρητική περίοδο, μακροχρόνια παρεντερική διατροφή, ενώ η ασυνείδητη κατάσταση του ασθενούς), μετρίως αυξημένα απαιτήσεις (στη σήψη, καχεξία, γαστρεντερικές παθήσεις, παγκρεατίτιδα, ασθενείς με καρκίνο), καθώς και αυξημένες απαιτήσεις (αν σοβαρή διάρροια μετά VEO σταθεροποίηση, εγκαύματα της ΙΙ-ΙΙΙ βαθμού - 40%, σήψη, σοβαρό τραύμα, ειδικά στο κρανίο και τον εγκέφαλο).

Η παρεντερική διατροφή συνήθως πραγματοποιείται με καθετηριασμό των φλεβών του ασθενούς. Ο καθετηριασμός (φλεβοκέντηση) στις περιφερικές φλέβες πραγματοποιείται μόνο στην αναμενόμενη διάρκεια της παρεντερικής διατροφής μικρότερη από 2 εβδομάδες.

Υπολογισμός της παρεντερικής διατροφής

Η ενεργειακή απαίτηση των παιδιών ηλικίας 6 μηνών και άνω υπολογίζεται με τον τύπο: 95 - (3 χ ηλικία, έτη) και μετράται σε kcal / kg * ημέρα).

Στα παιδιά, οι πρώτοι 6 μήνες της ζωής η ημερήσια απαίτηση είναι 100 kcal / kg, ή (σύμφωνα με άλλους τύπους): μέχρι 6 μήνες - 100-125 kcal / kg * δ), σε παιδιά ηλικίας άνω των 6 μηνών και έως 16 χρόνια, προσδιορίζεται από τον υπολογισμό: 1000 + (100 n), όπου n είναι ο αριθμός των ετών.

Κατά τον υπολογισμό των ενεργειακών αναγκών, μπορείτε να εστιάσετε στη μέση απόδοση με ελάχιστο (βασικό) και βέλτιστο μεταβολισμό.

Σε περίπτωση αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος των εν λόγω βαρέων ελάχιστη απαίτηση πρέπει να αυξηθεί κατά 10-12%, σε μέτρια κινητική δραστηριότητα - κατά 15-25%, με έντονη κινητική δραστηριότητα ή σπασμούς - 25-75%.

Η ανάγκη για νερό προσδιορίζεται με βάση την απαιτούμενη ποσότητα ενέργειας: στα βρέφη, από την αναλογία 1,5 ml / kcal, στα μεγαλύτερα παιδιά - 1,0-1,25 ml / kcal.

Όσον αφορά την ημερήσια ανάγκη του νερού ΜΤ σε νεογέννητα από 7 ημέρες και σε βρέφη είναι 100-150 ml / kg, ΜΤ από 10 έως 20 kg -50 mL / kg + 500 ml, περισσότερο από 20 kg -20 ml / kg + 1000 ml. Σε βρέφη ηλικίας 7 πρώτες ημέρες της ζωής του όγκου ρευστού μπορεί να υπολογιστεί από τον τύπο: 10-20 ml / kg χ n, όπου n - τις ημέρες ηλικία.

Για τα πρόωρα και τα μικρά παιδιά που έχουν γεννηθεί με ΜΤ κάτω των 1000 g, ο αριθμός αυτός είναι 80 ml / kg ή περισσότερο.

Είναι επίσης δυνατό να υπολογιστεί η ζήτηση νερού από το νομοσχέδιο Aberg-Din προσθέτοντας τον όγκο των παθολογικών απωλειών. Σε ανεπάρκεια της MT, αναπτύσσεται λόγω της μεγάλης απώλειας υγρών (εμετός, διάρροια, εφίδρωση), θα πρέπει πρώτα να εξαλείψει το έλλειμμα από την τυπική διαδικασία και μόνο στη συνέχεια να προχωρήσει σε παρεντερική διατροφή.

Λίπος γαλάκτωμα (Intralipid, Lipofundin), τα περισσότερα παιδιά, εκτός πρόωρα χορηγούνται ενδοφλεβίως ξεκινώντας από 2,1 g / kgsut) και την αύξηση της δόσης κατά τις επόμενες 2-5 ημέρες έως 4 g / kgsut) (με κατάλληλη ανοχή). Τα πρόωρα μωρά 1η δόση είναι 0,5 g / kg-ημέρα), τελειόμηνα βρέφη και σε βρέφη - 1 g / kg-ημέρα). Όταν το ξεθώριασμα κατάσταση του εντερικού παιδιών τοξιναιμίας 1ο ημιζωή με μια αρχική δόση που εκφράζεται υποτροφική λιπιδίου καθορίζει το ποσοστό του 0,5 g / kg-ημέρα), και οι επόμενες 2-3 εβδομάδες δεν υπερβαίνει τα 2 g / kg-ημέρα). ρυθμός χορήγησης των λιπιδίων ήταν 0,1 g / kg-hr), ή 0,5 ml / (kg-h).

Με τη βοήθεια των λιπών, το 40-60% της ενέργειας τροφοδοτείται στο σώμα του παιδιού και 9 kcal ανά γραμμάριο λιπιδίων απελευθερώνεται όταν απομακρύνεται το λίπος. Σε γαλακτώματα, αυτή η τιμή είναι 10 kcal λόγω της χρήσης ξυλιτόλης, σορβιτόλης που προστίθεται στο μίγμα ως σταθεροποιητή γαλακτώματος και ουσιών που εξασφαλίζουν την οσμωτικότητα του μίγματος. Σε 1 ml λιποφουντίνης 20% περιέχει 200 mg λίπους και 2 kcal (σε 1 λίτρο 20% του μείγματος περιέχει 2000 kcal).

Τα διαλύματα λιπιδίων δεν πρέπει να συγχέονται με τίποτα όταν ενίονται σε μια φλέβα. δεν προσθέτουν ηπαρίνη, παρόλο που είναι επιθυμητό να χορηγηθεί (ενδοφλέβια, σε πίδακα μαζί με την εισαγωγή γαλακτωμάτων λίπους) στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις.

Με trope Rosenfeld, «λίπη καίγονται σε υδατάνθρακες φλόγας, οπότε κατά τη διάρκεια της παρεντερικής διατροφής στις Σκανδιναβικές καθεστώς πρέπει να συνδυάζει υδατάνθρακες χορήγηση διαλύματος λίπους μετάγγιση. Οι υδατάνθρακες (διάλυμα γλυκόζης, λιγότερο συχνά φρουκτόζη) σε αυτό το σύστημα θα πρέπει να παρέχουν την ίδια ποσότητα ενέργειας με τα λίπη (50:50%). Η χρησιμοποίηση 1 g γλυκόζης δίνει 4,1 kcal θερμότητας. Το διάλυμα γλυκόζης μπορεί να χορηγείται στον ρυθμό της ινσουλίνης 1 U 4-5 g γλυκόζης, αλλά με απαιτείται παρατεταμένη παρεντερική διατροφή. Με μια ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης γλυκόζης σε ενδοφλέβια χορηγούμενα διαλύματα, μπορεί να αναπτυχθεί υπεργλυκαιμία με κώμα. για να αποφευχθεί αυτό, θα πρέπει να αυξήσετε σταδιακά κατά 2,5-5,0% κάθε 6-12 ώρες έγχυσης.

Το σχήμα Dadric απαιτεί συνέχεια όταν εισάγονται διαλύματα γλυκόζης: ακόμη και μία διακοπή μιας ώρας μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία ή υπογλυκαιμικό κώμα. Η συγκέντρωση της γλυκόζης επίσης μειώνεται αργά, παράλληλα με τη μείωση του όγκου της παρεντερικής διατροφής, δηλ. Σε 5-7 ημέρες.

Έτσι, η χρήση υψηλού βαθμού συμπύκνωσης διαλύματα γλυκόζης θέτει έναν ορισμένο κίνδυνο, επομένως είναι σημαντικό να τηρούνται οι κανόνες ασφαλείας και να παρακολουθείται η κατάσταση του ασθενούς μέσω κλινικής και εργαστηριακής ανάλυσης.

Τα διαλύματα γλυκόζης μπορούν να χορηγηθούν σε ένα μείγμα με διαλύματα αμινοξέων, με την τελική περιεκτικότητα γλυκόζης στο διάλυμα να μειώνεται και την πιθανότητα εμφάνισης φλεβίτιδας. Στις Σκανδιναβικές διατροφή σχήμα παρεντερική, αυτά τα διαλύματα χορηγούνται συνεχώς για 16-22 ώρες κάθε μέρα, με το κύκλωμα του Dadriku - χωρίς ρολόι διακοπή στάγδην ή μέσω αντλιών σύριγγας. Στα διαλύματα γλυκόζης, προσθέστε την απαραίτητη ποσότητα ηλεκτρολυτών (το ασβέστιο και το μαγνήσιο δεν αναμειγνύονται), τα μείγματα βιταμινών (βιταφυσίνη, πολυβιταμίνη, ενδοϋδραργύρωση).

διαλύματα αμινοξέων (. Levamin, moriprom, Aminona και άλλοι) χορηγούνται ενδοφλεβίως σε αναλογία πρωτεΐνης: 2-2,5 g / kg-ημέρα) σε βρέφη και 1-1,5 g / kg-ημέρα) σε μεγαλύτερα παιδιά . Με μερική παρεντερική διατροφή, η συνολική ποσότητα πρωτεΐνης μπορεί να φθάσει τα 4 g / kg-ημέρα).

Ο ακριβής υπολογισμός της πρωτεΐνης που είναι αναγκαία για την παύση του καταβολισμού, είναι καλύτερο να πραγματοποιείται με τον όγκο των απωλειών της με ούρα, δηλ. Με το αμινο άζωτο της ουρίας:

Η ποσότητα υπολειμματικού αζώτου στα καθημερινά ούρα, g / l × 6,25.

Σε 1 ml 7% ενός μείγματος αμινοξέων (λεβαμίνη, κτλ.) Περιέχει 70 mg πρωτεΐνης, σε 10% του μείγματος (πολυαμίνη) - 100 mg. Ο ρυθμός χορήγησης διατηρείται σε επίπεδο 1-1,5 ml / (kg-h).

Η βέλτιστη αναλογία πρωτεϊνών, λιπών και υδατανθράκων για παιδιά είναι 1: 1: 4.

Το πρόγραμμα παρεντερικής διατροφής ανά ημέρα υπολογίζεται από τον τύπο:

Ποσότητα διαλύματος αμινοξέων ml = Απαιτούμενη ποσότητα πρωτεΐνης (1 - 4 g / kg) x MT, kg x K, όπου ο συντελεστής Κ είναι 10 σε συγκέντρωση διαλύματος 10% και 15 σε συγκέντρωση 7%.

Η ανάγκη για γαλάκτωμα λίπους προσδιορίζεται λαμβάνοντας υπόψη την ενεργειακή αξία: 1 ml γαλακτώματος 20% δίδει 2 kcal, 1 ml διαλύματος 10% - 1 kcal.

Επιλέγεται η συγκέντρωση γλυκόζης του διαλύματος, θεωρώντας απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια ποσό χρησιμοποίησή της χιλιοθερμίδες: σε 1 ml διαλύματος γλυκόζης 5% περιείχαν 0,2 kcal, 10% διάλυμα 0,4 kcal, 0,6 kcal% 15, 20% - 0 8 kcal, 25% - 1 D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal και 50% - 2,0 kcal.

Στην περίπτωση αυτή, ο τύπος για τον προσδιορισμό της εκατοστιαίας συγκέντρωσης του διαλύματος γλυκόζης λαμβάνει την ακόλουθη μορφή:

Συγκέντρωση διαλύματος γλυκόζης,% = Ποσότητα χιλιοβαθμών / όγκο νερού, ml x 25

Ένα παράδειγμα υπολογισμού ενός πλήρους προγράμματος παρεντερικής διατροφής

• MT του παιδιού - 10 κιλά,
• όγκος ενέργειας (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• όγκος νερού (600 kcal x 1,5 ml) - 90 ml,
• όγκος πρωτεΐνης (2 χ 10 kg χ 15) - 300 ml,
• όγκος λίπους (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml λιποφουντίνης 20%.

Ο υπόλοιπος όγκος νερού για την αραίωση της γλυκόζης (900 - 450) - 550 ml. Το ποσοστό του διαλύματος γλυκόζης (300 kcal: 550 ml χ 25) - 13,5%. Προσθέστε νάτριο (3 mmol / kg) και κάλιο (2 mmol / kg) ή 3 και 2 mmol έκαστο για κάθε 115 ml του υγρού. Οι ηλεκτρολύτες αραιώνονται συνήθως σε ολόκληρο τον όγκο του διαλύματος γλυκόζης (εκτός του ασβεστίου και του μαγνησίου, που δεν μπορούν να αναμειχθούν σε ένα μόνο διάλυμα).

Με μερική παρεντερική διατροφή, ο όγκος των χορηγούμενων διαλυμάτων προσδιορίζεται αφαιρώντας τον συνολικό αριθμό θερμίδων και συστατικών που προέρχονται από τα τρόφιμα.

Παράδειγμα υπολογισμού του προγράμματος μερικής παρεντερικής διατροφής

Οι συνθήκες του προβλήματος είναι οι ίδιες. Το MT του παιδιού είναι 10 κιλά, αλλά λαμβάνει 300 γραμμάρια γάλακτος ανά ημέρα.

• Ο όγκος της τροφής είναι 300 ml,
• ο υπόλοιπος όγκος ενέργειας (1/3 των 600 kcal) είναι 400 kcal,
• ο υπόλοιπος όγκος νερού (2/9 από 900 ml) είναι 600 ml,
• όγκος πρωτεΐνης (2/3 από 300 ml) - 200 ml 7% λελαμίνης,
• όγκος λίπους (1/3 των 150 ml) - 100 ml λιποφουντίνης 20% (200 kcal),
• όγκος νερού για αραίωση γλυκόζης (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

διάλυμα τοις εκατό γλυκόζης (200 Kcal 300 ml χ 25) - 15%, δηλαδή το παιδί πρέπει να εισάγουν 300 ml διαλύματος γλυκόζης 15%, 100 ml 20% lipofundina και 200 ml 7% levamina ...

Ελλείψει λιπαρών γαλακτωμάτων, η παρεντερική διατροφή μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη μέθοδο της υπερ-θρεπτικής (σύμφωνα με τον Dadric).

Παράδειγμα υπολογισμού του μερικού παρεντερικού προγράμματος διατροφής σύμφωνα με τη μέθοδο Dadrik

• Ο όγκος της τροφής είναι 300 ml, ο όγκος του νερού είναι 600 ml,
• όγκος πρωτεΐνης (1/3 των 300 ml) - 200 ml διαλύματος 7% λελαμίνης,
• όγκος γλυκόζης: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, που αντιστοιχεί σε 25% διάλυμα γλυκόζης, το οποίο πρέπει να χρησιμοποιηθεί σε ποσότητα 400 ml.

Ωστόσο, θα πρέπει να εμποδίσει την ανάπτυξη του συνδρόμου παιδιού της ανεπάρκειας των ουσιωδών λιπαρών οξέων (λινολεϊκό και λινολενικό οξύ), είναι αναγκαίο το ποσό τους σε αυτή την ενσωμάτωση, παρεντερική διατροφή μπορεί να προσφέρει μια μετάγγιση πλάσματος σε μία δόση των 5-10 ml / kg (1 κάθε 7-10 ημέρες). Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι η εισαγωγή πλάσματος στους ασθενείς δεν χρησιμοποιείται για την αναπλήρωση της ενέργειας και των πρωτεϊνών.

[31], [32], [33]

Επιπλοκές παρεντερικής διατροφής

• λοιμώδη (φλεβίτιδα, αγγειογενής σήψη).
• μεταβολική (υπεργλυκαιμία, υπερχλωραιμία, οξέωση, υπεροσφαιρικό σύνδρομο).
• λιπώδη εμβολή του πνευμονικού και εγκεφαλικού αρτηριακού συστήματος.
• λοίμωξη από την ανάπτυξη φλεβίτιδας (αυτό διευκολύνεται από την υπερολυτότητα των διαλυμάτων), εμβολή και σήψη.
• την οξέωση με την ανάπτυξη του υπεραερισμού.
• οσμωτική διούρηση (υπεργλυκαιμία) με αφυδάτωση.
• υπερ ή υπογλυκαιμικό κώμα.
• παραβίαση της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών και των μικροστοιχείων.

Με παρεντερική διατροφή είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί ότι η συγκέντρωση της γλυκόζης στο πλάσμα ήταν στο εύρος 4-11 mmol / l (δείγμα αίματος που λαμβάνεται από ένα δάκτυλο αντί μιας φλέβας, μέσα στο οποίο ένα διάλυμα γλυκόζης). Η απώλεια γλυκόζης στα ούρα δεν πρέπει να υπερβαίνει το 5% της ποσότητας που χορηγείται κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Με την εισαγωγή λιπιδίων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια οπτική εκτίμηση: η διαφάνεια του πλάσματος σε έναν ασθενή 30 λεπτά μετά την χορήγηση (αργή αργή) '/ 12 ημερήσια δόση γαλακτώματος λίπους.

Ανάγκη καθημερινά για να προσδιοριστεί το επίπεδο της ουρίας, κρεατινίνης, αλβουμίνη, οσμωτικότητα, ηλεκτρολυτών στο πλάσμα του αίματος και τα ούρα, τα στοιχεία CBS, τη συγκέντρωση της χολερυθρίνης, καθώς και την παρακολούθηση της δυναμικής του παιδιού ΜΤ και να παρακολουθούν την παραγωγή ούρων του.

Παρατεταμένη παρεντερική διατροφή (εβδομάδες, μήνες) υπάρχει η ανάγκη να παρέχονται στους ασθενείς ιχνοστοιχεία (Fe, Zn, Cu, Se), βασικά λιπίδια, βιταμίνες.

[34], [35], [36], [37], [38]