Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η αλκοολική ηπατίτιδα ανιχνεύεται σε περίπου 35% των ασθενών με χρόνιο αλκοολισμό. Κλινικά, προτείνεται να απομονωθεί η οξεία και η χρόνια αλκοολική ηπατίτιδα.

Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα (OAS) - οξεία εκφυλιστική και φλεγμονώδης ηπατική βλάβη, λόγω δηλητηρίαση από οινόπνευμα, μορφολογικά χαρακτηρίζεται από tsentrodrlkovymi κυρίως νέκρωση, φλεγμονώδης αντίδραση με ενδοδιήθηση πύλης πεδίων κυρίως πολυπυρηνικών λευκοκυττάρων και ανίχνευση στα ηπατοκύτταρα αλκοολικού υαλώδη (Mallory σώματα).

Η ασθένεια αναπτύσσεται κυρίως σε άνδρες που κάνουν κακή χρήση αλκοόλ για τουλάχιστον 5 χρόνια. Ωστόσο, αν καταναλώνετε μεγάλες ποσότητες αλκοόλ, η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί πολύ γρήγορα (μέσα σε λίγες μέρες από την κατανάλωση αλκοόλ, ειδικά εάν επαναλαμβάνεται επανειλημμένα). Η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα προδιαθέτει ανεπαρκή, παράλογη διατροφή, καθώς και γενετική επιβάρυνση όσον αφορά τον αλκοολισμό και την ηπατική αλκοολική βλάβη.

Κατά κανόνα, η αλκοολική ηπατίτιδα αρχίζει έντονα μετά από την προηγούμενη φλυαρία, γρήγορα υπάρχουν πόνοι στο ήπαρ, ίκτερος, ναυτία, έμετος.

[1], [2], [3], [4]

Ιστολογικές εκδηλώσεις

Για την οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, οι ακόλουθες ιστολογικές εκδηλώσεις είναι χαρακτηριστικές:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe βλάβη ηπατοκυττάρων (μπαλόνι εκφύλιση των ηπατοκυττάρων με τη μορφή της διόγκωσης με αυξημένο μέγεθος, κυτταροπλασματική με επίστρωση και καρυοπυκνώσεως? νέκρωση των ηπατοκυττάρων κατά προτίμηση στο κέντρο των λόβια του ήπατος)?
• παρουσία στα ηπατοκύτταρα αλκοολικής υαλίνης (Mallory corpuscles). Θεωρείται ότι συντίθεται από ένα κοκκώδες ενδοπλασματικό δίκτυο, ανιχνεύεται κεντρικά με ειδικό χρώμα τριών χρωμάτων σύμφωνα με τον Mallory. Η αλκοολική υαλίνη αντικατοπτρίζει τη σοβαρότητα της βλάβης του ήπατος και έχει αντιγονικές ιδιότητες, περιλαμβάνει τους ανοσοποιητικούς μηχανισμούς για την περαιτέρω πρόοδο της αλκοολικής ηπατικής νόσου.
• Καθώς μειώνεται η αλκοολική αλκοολική ηπατίτιδα, η αλκοολική υαλίνη είναι λιγότερο πιθανό να ανιχνευθεί.
• φλεγμονώδη διήθηση των λευκοκυττάρων κατά διαστήματα και λεμφοκυττάρων σε μικρότερο βαθμό ηπατική λόβια (μέσα και γύρω από τις εστίες της νέκρωσης των ηπατικών κυττάρων που περιέχουν τα αλκοολούχα εγκλείσματα υαλώδη) και πυλαία ίνωση?
• ενδοκοιλιακή ίνωση - ανάπτυξη ινώδους ιστού κατά μήκος των ημιτονοειδών και γύρω από τα ηπατοκύτταρα.

Συμπτώματα οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας

Ξεχωρίστε τις ακόλουθες κλινικές παραλλαγές της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας: λανθάνουσα, ictric, cholestatic, fulminant και παραλλαγή με σοβαρή πυλαία υπέρταση.

Λανθάνουσα παραλλαγή

Η λανθάνουσα παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας προχωράει ασυμπτωματικά. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς είναι παράπονα των φτωχών όρεξη, δεν εντατική πόνο στο ήπαρ, διόγκωση του ήπατος βρεθεί, μια μέτρια αύξηση των τρανσαμινασών στον ορό του αίματος ενδέχεται να αναπτυχθεί αναιμία, λευκοκυττάρωση. Για την ακριβή διάγνωση μιας λανθάνουσας παραλλαγής της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας, απαιτείται βιοψία ήπατος διάτρησης και μια ιστολογική ανάλυση της βιοψίας.

Παραλλαγή ιωδίου

Η ιχθυρική παραλλαγή είναι η πιο συχνή παραλλαγή οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας. Χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα κλινικά και εργαστηριακά συμπτώματα:

• οι ασθενείς παραπονιούνται για μια έντονη γενική αδυναμία, μια πλήρη έλλειψη όρεξης, έναν αρκετά έντονο πόνο στο σωστό υποογκόνιο μόνιμου χαρακτήρα, ναυτία, έμετο, σημαντική μείωση του σωματικού βάρους.
• υπάρχει σοβαρός ίκτερος, που δεν συνοδεύεται από κνησμό.
• η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται, ο πυρετός διαρκεί τουλάχιστον δύο εβδομάδες.
• σε ορισμένους ασθενείς, ορίζεται η σπληνομεγαλία, το παλαμικό ερύθημα, σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται ασκίτης.
• σε σοβαρές περιπτώσεις, την εμφάνιση συμπτωμάτων ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.
• Εργαστηριακά δεδομένα: λευκοκυττάρωση με αυξανόμενες ποσότητες ουδετερόφιλων και μαχαιριά μετατόπιση, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών? υπερχολερυθριναιμία με επικράτηση συνοδευόμενα κλάσμα, αυξημένα αμινοτρανσφεράσες ορού (κατά προτίμηση ασπαρτικό), αλκαλική φωσφατάση, γ-γλουταμυλτρανσφεράση, μείωση της λευκωματίνης και την αύξηση της σφαιρίνη.

Η ictric παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας πρέπει να διαφοροποιείται με την οξεία ιογενή ηπατίτιδα.

Χοληστατική παραλλαγή

Αυτή η παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κλινικών και εργαστηριακών σημείων ενδοθηλιακής χολοστασίας:

• έντονη φαγούρα?
• ίκτερο;
• σκοτεινά ούρα.
• ελαφρά κόπρανα (acholia);
• στο αίμα, η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη είναι σημαντικά αυξημένη κυρίως λόγω του συζευγμένου κλάσματος, της χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων, της αλκαλικής φωσφατάσης, της γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης, Επιπλέον, η αύξηση της δραστικότητας της αμινοτρανσφεράσης είναι μικρή.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Παραλλαγή φούρνου

Η κεραυνοβόλος παραλλαγή της οξείας αλκοολική ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από σοβαρή, ταχεία προοδευτική πορεία. Οι ασθενείς ανησυχούν για την έντονη αδυναμία, την πλήρη έλλειψη όρεξης, έντονο πόνο στο συκώτι και επιγάστριο, υψηλή θερμοκρασία του σώματος, ταχέως αναπτυσσόμενη ίκτερος αναπτύσσεται ασκίτης, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια, αιμορραγικές φαινόμενα είναι δυνατόν. Εργαστηριακά δεδομένα αντικατοπτρίζουν εκφράζονται ηπατοκύτταρα κυτταρόλυση σύνδρομο (στη δραστικότητα των αμινοτρανσφερασών frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy ορού αυξήθηκε), ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια (μείωσης της λευκωματίνης επιμήκυνση αίμα του χρόνου προθρομβίνης), φλεγμονή (μεγάλη αύξηση ESR, λευκοκυττάρωση με λευκοκυττάρων μετατόπιση αριστερά ).

Η ολέθρια παραλλαγή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο έκβαση εντός 2-3 εβδομάδων από την αρχή. Ο θάνατος προέρχεται από ηπατική ή ηπατική νεφρική ανεπάρκεια.

Διάγνωση οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας

• Γενική εξέταση αίματος: λευκοκυττάρωση (10-30x109 / l) με αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων, με μετατόπιση των μαχαίρι, αύξηση της ESR. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν αναιμία.
• Βιοχημική εξέταση αίματος: αύξηση της χολερυθρίνης στο αίμα σε 150-300 μmol / l με κυριαρχία συζευγμένου κλάσματος. αύξηση της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών με κυρίαρχη την ασπαρτική, γ-γλουταμυλοτανοπεπτιδάση, υποαλβουμιναιμία; υποπροθρομβιναιμία.

Η δραστικότητα των τρανσαμινασών στον ορό αυξάνεται, αλλά σπάνια υπερβαίνει τα 300 IU / L Η πολύ υψηλή δραστηριότητα των τρανσαμινασών δείχνει ηπατίτιδα, που περιπλέκεται από τη χρήση παρακεταμόλης. Ο λόγος ASAT / ALAT είναι μεγαλύτερος από 2/1. Κατά κανόνα, η δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης αυξάνεται.

Η σοβαρότητα της νόσου υποδεικνύεται καλύτερα από το επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό και τον χρόνο προθρομβίνης (PT), που προσδιορίστηκε μετά το διορισμό της βιταμίνης Κ. Το επίπεδο IgA του ορού είναι σημαντικά αυξημένο. οι συγκεντρώσεις IgG και IgM αυξάνονται πολύ λιγότερο. Το επίπεδο IgG μειώνεται όσο βελτιώνεται η κατάσταση. Στον ορό μειώνεται η περιεκτικότητα σε αλβουμίνη, η οποία αυξάνεται καθώς η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται και το επίπεδο χοληστερόλης είναι συνήθως αυξημένο.

Το επίπεδο του καλίου στον ορό είναι χαμηλό, το οποίο οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην ανεπαρκή πρόσληψη πρωτεϊνών τροφίμων, διάρροιας και δευτερογενούς υπεραλδοστερονισμού, εάν υπάρχει κατακράτηση υγρών. Η περιεκτικότητα σε ορρό του δεσμευμένου σε αλβουμίνη ψευδάργυρου μειώνεται, η οποία με τη σειρά του οφείλεται σε χαμηλή συγκέντρωση ψευδαργύρου στο ήπαρ. Αυτό το σύμπτωμα δεν απαντάται σε ασθενείς με μη αλκοολική ηπατική βλάβη. Το επίπεδο αίματος της ουρίας και της κρεατινίνης, το οποίο αντικατοπτρίζει τη σοβαρότητα της πάθησης. Αυτοί οι δείκτες είναι προγνωστικοί για την ανάπτυξη του ηπατορεναϊκού συνδρόμου.

Συνεπώς, η σοβαρότητα της αλκοολικής ηπατίτιδας δείχνει αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων, που συνήθως φθάνει τα 15-20 × 10 ⁹ / L.

Η λειτουργία των αιμοπεταλίων μειώνεται όταν δεν υπάρχει θρομβοπενία ή αλκοόλ στο αίμα.

[12], [13], [14], [15],

Θεραπεία οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας

• Παύση της χρήσης οινοπνεύματος
• Προσδιορισμός επιβαρυντικών παραγόντων (λοίμωξη, αιμορραγία κ.λπ.)
• Πρόληψη της ανάπτυξης συνδρόμου απόσυρσης αλκοόλ
• Ενδομυϊκή χορήγηση βιταμινών
• Θεραπεία του ασκίτη και της εγκεφαλοπάθειας
• Προσθήκη καλίου και ψευδαργύρου
• Διατηρώντας την πρόσληψη ουσιών που περιέχουν άζωτο από το στόμα ή εντερικά
• Εξέταση της πιθανότητας διορισμού κορτικοστεροειδών σε σοβαρή νόσο με εγκεφαλοπάθεια, αλλά χωρίς γαστρεντερική αιμορραγία

Πρέπει να δίνεται προσοχή στη θεραπεία του ασκίτη, καθώς υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης λειτουργικής νεφρικής ανεπάρκειας.

Τα αποτελέσματα της χρήσης κορτικοστεροειδών είναι εξαιρετικά αμφιλεγόμενα. Σε κλινικές issdedovaniyah 7, που περιελάμβαναν ασθενείς με οξεία αλκοολική ηπατίτιδα ήπιας ή μέτριας σοβαρότητας, κορτικοστεροειδή δεν επηρέασε την κλινική ανάρρωση, ή βιοχημική δείκτες της εξέλιξης των μορφολογικών αλλαγών. Ωστόσο, σε μια τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη, ελήφθησαν ευνοϊκότερα αποτελέσματα. Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με αμφότερα αυθόρμητη ηπατική εγκεφαλοπάθεια, και μια διακριτική συνάρτηση παραπάνω 32. Μετά από 7 ημέρες μετά την εισαγωγή ο ασθενής χορηγήθηκε μεθυλπρεδνιζολόνη (30mg / ημέρα) ή εικονικό φάρμακο? τέτοιες δόσεις εφαρμόστηκαν για 28 ημέρες, και στη συνέχεια για 2 εβδομάδες μειώθηκαν σταδιακά, μετά την οποία σταμάτησε η λήψη. Η θνησιμότητα μεταξύ των 31 ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο ήταν 35% και μεταξύ των 35 ασθενών που έλαβαν πρεδνιζολόνη, -6% (P = 0,006). Έτσι, η πρεδνιζολόνη μείωσε την πρόωρη θνησιμότητα. Αυτό το φάρμακο φαίνεται ιδιαίτερα αποτελεσματικό σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία, η μείωση της χολερυθρίνης στον ορό και η μείωση του PV ήταν πιο σημαντικές. Οι τυχαιοποιημένες μελέτες και η μετα-ανάλυση όλων των μελετών επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα των κορτικοστεροειδών για πρόωρη επιβίωση. Τα αποτελέσματα αυτά είναι δύσκολο να συμβιβαστούν με τα αρνητικά αποτελέσματα των 12 προηγούμενων μελετών, πολλά όμως από τα οποία αφορούσαν μόνο ένα μικρό αριθμό ασθενών. Ενδεχομένως, τα λάθη έγιναν τύπου Ι (ομάδα ελέγχου και την ομάδα των ασθενών που λάμβαναν κορτικοστεροειδή, ήταν συγκρίσιμα) ή τύπου II (ένταξη πάρα πολλούς ασθενείς που δεν απειλούνται θάνατο). Ίσως οι ασθενείς που συμμετείχαν στις τελευταίες μελέτες ήταν λιγότερο σοβαροί από τους ασθενείς σε προηγούμενες μελέτες. Προφανώς, έχουν κορτικοστεροειδή δειχθεί σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια, αλλά καμία αιμορραγία, συστηματικές μολύνσεις ή νεφρική ανεπάρκεια. Μόνο το 25% περίπου των νοσηλευόμενων ασθενών με αλκοολική ηπατίτιδα πληροί όλα τα παραπάνω κριτήρια για τη χρήση κορτικοστεροειδών.

Η ελάχιστη διατροφική και ενεργειακή αξία της καθημερινής διατροφής αλκοολικών

Χημική σύνθεση και ενεργειακή αξία	Αριθμός	Σημειώσεις
Πρωτεΐνες	1 g ανά 1 kg σωματικού βάρους	Αυγά, άπαχο κρέας, τυρί, κοτόπουλο, συκώτι
Θερμίδες	2000 kcal	Διάφορα τρόφιμα, φρούτα και λαχανικά
Βιταμίνες
Α	Ένα δισκίο πολυβιταμινών	Ή ένα καρότο
ομάδα Β		Ή μαγιά
Γ		Ή ένα πορτοκάλι
Δ		Το φως του ήλιου
Φολάτες		Μια πλήρης διατροφή
Κ1		Μια πλήρης διατροφή

Η τεστοστερόνη είναι αναποτελεσματική. Η οξανδρολόνη (αναβολικό στεροειδές) είναι χρήσιμη σε ασθενείς με μέτρια σοβαρότητα της νόσου, αλλά είναι αναποτελεσματική σε ασθενείς με υποσιτισμό και χαμηλή θερμιδική πρόσληψη.

Η ανεπάρκεια βαρειάς πρωτεΐνης συμβάλλει στη μείωση της ανοσίας και στην εμφάνιση μολυσματικών ασθενειών, επιδεινώνει την υποαλβουμιναιμία και τον ασκίτη. Από αυτή την άποψη, η σημασία της επαρκούς διατροφής είναι εμφανής, ειδικά τις πρώτες ημέρες της παραμονής στο νοσοκομείο. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να λάβουν επαρκή ποσότητα φυσικών πρωτεϊνών με τροφή. Η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς μπορεί να επιταχυνθεί μετά τη χρήση συμπληρωματικής διατροφής με τη μορφή καζεΐνης, η οποία εγχέεται με αισθητήρα νάνο-δωδεκαδακτύλου (1,5 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους). Ωστόσο, η αύξηση του ποσοστού επιβίωσης αυτών των ασθενών είναι μόνο μια τάση στη φύση.

Οι ελεγχόμενες μελέτες με ενδοφλέβια χορήγηση συμπληρωμάτων αμινοξέων παρήγαγαν αντικρουόμενα αποτελέσματα. Σε μία μελέτη, η ημερήσια χορήγηση 70-85 g αμινοξέων μείωσε τη θνησιμότητα και βελτίωσε τα επίπεδα χολερυθρίνης και αλβουμίνης στον ορό, σε μια άλλη - το αποτέλεσμα μιας τέτοιας θεραπείας ήταν βραχυπρόθεσμα και ασήμαντα. Στην επόμενη μελέτη, η συχνότητα εμφάνισης σηψαιμίας και κατακράτησης υγρών αυξήθηκε σε ασθενείς που έλαβαν αυτή τη θεραπεία, αν και το επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό μειώθηκε. Δείχνεται ότι ο εμπλουτισμός των τροφίμων με αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας δεν επηρεάζει το ποσοστό θνησιμότητας. Η στοματική ή ενδοφλέβια χορήγηση συμπληρωμάτων αμινοξέων θα πρέπει να προορίζεται για πολύ μικρό αριθμό ασθενών με ίκτερο και σοβαρό υποσιτισμό.

Η κολχικίνη δεν βελτίωσε την έγκαιρη επιβίωση των ασθενών με αλκοολική ηπατίτιδα.

Προπυλοθειουρακίλη. Ο αυξημένος μεταβολισμός που προκαλείται από το αλκοόλ ενισχύει την υποξική βλάβη του ήπατος στη ζώνη 3. Η προπυλθειουκίλη αποδυναμώνει την υποξική βλάβη του ήπατος σε ζώα με υπερμεταβολική κατάσταση. Αυτό το φάρμακο χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο, κυρίως στο στάδιο της κίρρωσης. Μια ελεγχόμενη μελέτη επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα αυτού του φαρμάκου, ειδικά αργότερα, σε εκείνους τους ασθενείς που συνέχισαν να καταναλώνουν λιγότερο αλκοόλ. Παρ 'όλα αυτά, το Propylthiouracil δεν έχει ποτέ εγκριθεί για τη θεραπεία της αλκοολικής ηπατικής νόσου.

Πρόγνωση για οξεία αλκοολική ηπατίτιδα

Η πρόγνωση της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της πορείας της και από τη σοβαρότητα της αποχής από το αλκοόλ. Οι σοβαρές μορφές οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας μπορούν να οδηγήσουν σε θάνατο (το 10-30% των περιπτώσεων μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο έκβαση). Υποτροπές της οξείας αλκοολική ηπατίτιδα με φόντο του προηγουμένως σχηματισθέντος κίρρωση να οδηγήσει σε σταθερή εξέλιξη, αντιρρόπησης και την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών (σοβαρή πυλαία υπέρταση, γαστρεντερική αιμορραγία, νεφρική ανεπάρκεια).

Για την οξεία αλκοολική ηπατίτιδα που χαρακτηρίζεται από μια υψηλή συχνότητα της μετάβασης προς την κίρρωση (38% των ασθενών εντός 5 ετών), πλήρης ανάρρωση σε οξεία αλκοολική ηπατίτιδα παρατηρήθηκε μόνο σε 10% των ασθενών με την πλήρη παύση της αλκοόλης, αλλά δυστυχώς, μερικοί ασθενείς Η αποχή δεν εμποδίζει την ανάπτυξη κίρρωσης. Πιθανότατα, σε αυτή την περίπτωση, συμπεριλαμβάνονται οι μηχανισμοί αυτο-προοδευτικής κίρρωσης του ήπατος.

[16], [17],