Λαρυγγικά ξένα σώματα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Τα ξένα σώματα στον λάρυγγα είναι πολύ λιγότερο συχνά από τα ξένα σώματα στην τραχεία ή τα ξένα σώματα στους βρόγχους και, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, αντιπροσωπεύουν το 4 έως 14% όλων των ξένων σωμάτων στην ανώτερη αναπνευστική οδό.

Τα περισσότερα από τα ξένα σώματα που εισέρχονται στον λάρυγγα υπερνικούν τον χώρο του και κολλάνε στον δεξιό κύριο βρόγχο, η γωνία αναχώρησης του οποίου από την τραχεία είναι σημαντικά μικρότερη από αυτή του αριστερού κύριου βρόγχου. Ο λάρυγγας διατηρεί κυρίως αιχμηρά ξένα σώματα (ψάρια και λεπτά κόκαλα κοτόπουλου, βελόνες, οδοντοστοιχίες, θραύσματα κελύφους καρυδιάς, μεταλλικά αντικείμενα). Βδέλλες βρίσκονται συχνά στον λάρυγγα, οι οποίες εισέρχονται σε αυτόν όταν πίνουν νερό από φυσικές δεξαμενές - το βιότοπο αυτών των δακτυλιοειδών. Τα ξένα σώματα του λάρυγγα παρατηρούνται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 5-7 ετών. Τα ξένα σώματα της αναπνευστικής οδού παρατηρούνται συχνά σε ηλικιωμένους με εξασθενημένα προστατευτικά φαρυγγικά και κλεισίματα αντανακλαστικά και σε ψυχικά ασθενείς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεια ξένων σωμάτων στον λάρυγγα

Τα ξένα σώματα του λάρυγγα μπορεί να προέρχονται από τη στοματική κοιλότητα κατά τη διάρκεια του φαγητού, από τη ρινική κοιλότητα και τον ρινοφάρυγγα, όπου εισέρχονται κατά τη διάρκεια των παιδικών παιχνιδιών και από όπου αναρροφώνται στον λάρυγγα, καθώς και ανάδρομα κατά τη διάρκεια του βήχα από την τραχεία και τους βρόγχους ή κατά τον έμετο από το στομάχι και τον οισοφάγο. Ξένα σώματα του λάρυγγα, που σχετίζονται με την ιατρογενή, μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της αδενοτομής και της αμυγδαλοτομής (αναρρόφηση αφαιρεμένου λεμφαδενοειδικού ιστού, ενός θραύσματος χειρουργικού εργαλείου). Ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός ξένων σωμάτων του λάρυγγα είναι η ξαφνική αναρρόφηση ξένων σωμάτων, η οποία συμβαίνει κατά τη διάρκεια του φαγητού, του γέλιου, του φτερνίσματος, της ομιλίας, ενός απροσδόκητου χτυπήματος στο πίσω μέρος του κεφαλιού. Η αναρρόφηση ξένων σωμάτων μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια του ύπνου, σε κατάσταση μέθης ή υπνηλίας, όταν η προσοχή αποσπάται ή φοβάται. Ξένα σώματα στον λάρυγγα μπορούν να παρατηρηθούν σε ορισμένα βολβικά σύνδρομα, στα οποία η ευαισθησία του φάρυγγα και του λάρυγγα είναι μειωμένη, σε νευρίτιδα των αισθητήριων νεύρων του λάρυγγα κ.λπ.

Τα ξένα σώματα του λάρυγγα είναι ως επί το πλείστον ακίνητα, σφηνοειδή. Κολλάνε στον λάρυγγα λόγω του μεγάλου μεγέθους τους, των ανώμαλων άκρων ή της τραχιάς επιφάνειας, καθώς και λόγω ενός αντανακλαστικού (προστατευτικού) σπασμού των λαρυγγικών σφιγκτήρων. Λόγω του τελευταίου λόγου, τα περισσότερα ξένα σώματα κολλάνε με την κύρια μάζα τους στον μεσοαρυταινοειδή χώρο πάνω από τη γλωττίδα. Το ένα άκρο αυτού του ξένου σώματος μπορεί να βρίσκεται στην κοιλία του λάρυγγα και το άλλο στην περιοχή του οπίσθιου τοιχώματος του λάρυγγα ή στην περιοχή της πρόσθιας συμβολής. Σε άλλες περιπτώσεις, το ξένο σώμα βρίσκεται στο σαγιτταλικό επίπεδο μεταξύ των φωνητικών χορδών, στερεωμένο με το ένα άκρο στην πρόσθια συμβολή και το άλλο στο οπίσθιο τοίχωμα του υπογλωττιδικού χώρου ή στην αρυταινοειδή περιοχή. Τα ξένα σώματα που κολλάνε στο λαρυγγικό τμήμα του φάρυγγα προκαλούν έντονο οίδημα του βλεννογόνου χώρου, ειδικά στα παιδιά. Έχοντας διεισδύσει βαθιά στο οίδημα, αυτά τα ξένα σώματα είναι δύσκολο να ανιχνευθούν. Σύμφωνα με τον N. Costinescu (1904), το 50% των ξένων σωμάτων του λάρυγγα, που έχουν τραχειοβρογχική προέλευση, εντοπίζονται στον βλεννογόνο χώρο.

Τα ξένα σώματα στον λάρυγγα, ερεθίζοντας και τραυματίζοντας τον βλεννογόνο υμένα του, προκαλούν πρήξιμο και φλεγμονή, η σοβαρότητα των οποίων εξαρτάται από τη φύση του ξένου σώματος, τη διάρκεια της παρουσίας του στον λάρυγγα και την προσθήκη δευτερογενούς λοίμωξης. Αιχμηρά ξένα σώματα μπορούν να διατρήσουν τον λάρυγγα και να διεισδύσουν σε παρακείμενες περιοχές. Αυτές οι διατρήσεις αποτελούν σημεία εισόδου δευτερογενούς λοίμωξης (περιχονδρίτιδα, περιλαρυγγικά αποστήματα, μεσοθωρακίτιδα, θρόμβωση της έξω σφαγίτιδας φλέβας). Η μακροχρόνια παρουσία ξένων σωμάτων στον λάρυγγα προκαλεί κατακλίσεις, έλκη εξ επαφής, κοκκιώματα εξ επαφής, δευτερογενή λοίμωξη και, μετά την αφαίρεσή τους, έναν ή τον άλλο βαθμό στένωσης της ουλής του λάρυγγα.

Συμπτώματα ξένων σωμάτων στον λάρυγγα

Ξένα σώματα σημαντικού μεγέθους (κομμάτι κρέατος, αδενοειδείς εκβλαστήσεις, αναρροφημένο ταμπόν κ.λπ.), που χαρακτηρίζονται από μαλακή ελαστική υφή, με αντανακλαστικό σπασμό του λάρυγγα, κατά κανόνα, φράζουν πλήρως τον λάρυγγα, χωρίς να αφήνουν κενά ή διόδους ούτε για ελάχιστη αναπνοή, πολύ συχνά οδηγούν σε θάνατο από ασφυξία. Εάν η απόφραξη του λάρυγγα δεν είναι πλήρης, τότε το ξένο σώμα προκαλεί ισχυρά μέσα προστασίας, τα οποία δεν παίζουν όλα θετικό ρόλο, για παράδειγμα, έναν προστατευτικό σπασμό, ενώ ένας ισχυρός παροξυσμικός βήχας, ναυτία και έμετος συμβάλλουν στην αποβολή ξένων σωμάτων τόσο από τον λαρυγγοφάρυγγα όσο και από τον λάρυγγα. Πολύ γρήγορα, μέσα σε δέκα δευτερόλεπτα, εμφανίζεται κυάνωση του προσώπου, στην οποία αποτυπώνεται μια έκφραση ακραίου φόβου. Το θύμα αρχίζει να βιάζεται, οι κινήσεις του γίνονται διαταραγμένες, η βραχνή φωνή και οι σπασμωδικές αναπνευστικές κινήσεις είναι μάταιες. Αυτή η κατάσταση μπορεί να διαρκέσει 2-3 λεπτά και εάν το ξένο σώμα δεν αποβληθεί ή δεν αφαιρεθεί με οποιονδήποτε τρόπο, ο ασθενής χάνει γρήγορα τις αισθήσεις του, πέφτει σε κωματώδη κατάσταση και κλινικό θάνατο. Η αναπνοή που δεν αποκαθίσταται εγκαίρως (εντός 7-9 λεπτών) οδηγεί σε θάνατο από καρδιακή και αναπνευστική ανακοπή. Εάν η καρδιακή και αναπνευστική δραστηριότητα μπορεί να αποκατασταθεί μετά το καθορισμένο χρονικό διάστημα ή λίγο νωρίτερα, υπάρχει κίνδυνος μερικής ή πλήρους διακοπής των φλοιωδών κέντρων, η οποία οδηγεί σε σύνδρομο αποφλοίωσης ποικίλου βάθους, με αποτέλεσμα ο ασθενής να μεταβαίνει σε έναν φυτικό τρόπο ζωής. Εάν ένα ξένο σώμα σφηνώσει ανάμεσα στις πραγματικές φωνητικές χορδές και τις εμποδίσει να κλείσουν, και υπάρχει χώρος για ελάχιστη διέλευση αέρα, τότε εμφανίζεται ξαφνική αφωνία και ένας ή άλλος βαθμός δύσπνοιας. Η διάτρηση του λάρυγγα από ένα ξένο σώμα μπορεί να οδηγήσει σε εμφύσημα, ειδικά στην περίπτωση εκπνευστικής αναπνευστικής ανεπάρκειας, όταν εμφανίζεται απόφραξη στην εκπνοή του αέρα πάνω από τη διάτρηση.

Διάγνωση ξένων σωμάτων στον λάρυγγα

Η διάγνωση ξένων σωμάτων στον λάρυγγα σε οξείες περιπτώσεις δεν είναι δύσκολη. Βασίζεται στην αιφνίδια εμφάνιση, σε εξωτερικά σημάδια αιφνίδιου αντανακλαστικού ερεθισμού των ευαίσθητων υποδοχέων του λάρυγγα, σε παροξυσμικό βήχα, σε δυσφωνία ή αφωνία, σε δύσπνοια ή άπνοια. Οι χρόνιες περιπτώσεις είναι πιο δύσκολο να διαγνωστούν όταν τα θύματα αναζητούν ιατρική βοήθεια αργά. Τις περισσότερες φορές, τέτοιες περιπτώσεις παρατηρούνται με μη αποφρακτικά ξένα σώματα του λάρυγγα, όταν η αναπνοή παραμένει ικανοποιητική και το σφηνωμένο ξένο σώμα αρχίζει να συνοδεύεται από διάφορες τοπικές επιπλοκές (μολυσμένο έλκος κατάκλισης, οίδημα, περιχοιδίτιδα κ.λπ.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διαφορική διάγνωση ξένων σωμάτων του λάρυγγα

Σε οξείες περιπτώσεις ξένων σωμάτων στον λάρυγγα, τα συμπτώματα που εμφανίζονται μπορούν συχνά να προσομοιώσουν λειτουργικό σπασμό του λάρυγγα (π.χ. υστερική γένεση), διφθεριτική λαρυγγίτιδα, υπογλωττιδική λαρυγγίτιδα, αλλεργικό οίδημα. Η έμμεση λαρυγγοσκόπηση χρησιμοποιείται σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, όπου το ξένο σώμα ανιχνεύεται εύκολα. Η άμεση λαρυγγοσκόπηση είναι πιο αποτελεσματική σε μικρότερα παιδιά, η οποία, εκτός από τη διάγνωση, έχει και θεραπευτικό σκοπό - την αφαίρεση του ξένου σώματος. Πριν από τη λαρυγγοσκόπηση, απαιτείται κατάλληλη αναισθησία, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ενέσεων διφαινυδραμίνης και ατροπίνης, τοπικής εφαρμογής ή ψεκασμού δικαΐνης ή κοκαΐνης. Τα οπιοειδή αντενδείκνυνται λόγω της κατασταλτικής τους δράσης στο αναπνευστικό κέντρο.

Εάν ένας ασθενής απευθυνθεί σε γιατρό με σημαντική καθυστέρηση, παρουσιάζοντας παράπονα για βραχνάδα φωνής, περιοδικό παροξυσμικό βήχα με απόχρεμψη βλεννοπυώδους πτυέλου, αίσθηση ξένου σώματος στο λαιμό, δύσπνοια κατά τη διάρκεια σωματικής εργασίας, συχνά βραδινή υποπυρετική θερμοκρασία, μαζί με σημαντικό αριθμό κάθε είδους ασθενειών, θα πρέπει επίσης να υποψιάζεται την παρουσία ενός χρόνιου ξένου σώματος στον λάρυγγα. Ένα τέτοιο ξένο σώμα, με μακρά (περισσότερες από 5 ημέρες) παρουσία στον λάρυγγα, καλύπτεται με κοκκιώδη ιστό, οιδηματώδη βλεννογόνο, βλεννοπυώδη έκκριση, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά την ανίχνευσή του. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται η χρήση μικρολαρυγγοσκόπησης, η οποία επιτρέπει την εξέταση όλων των τμημάτων του λάρυγγα που δεν είναι προσβάσιμα με τη συμβατική άμεση και ιδιαίτερα έμμεση λαρυγγοσκόπηση. Κατά την ψηλάφηση ενός μέρους του λάρυγγα που υπάρχει υποψία ότι περιέχει ξένο σώμα με μεταλλικό καθετήρα, μπορεί να ανιχνευθεί στις πτυχές της οιδηματώδους βλεννογόνου μεμβράνης ή σε βλεννοπυώδεις εναποθέσεις μεταξύ του κοκκιώδους ιστού και των απολεπισμένων πτερυγίων της βλεννογόνου μεμβράνης.

Τα ξένα σώματα του λάρυγγα θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τα μεγάλα ξένα σώματα του οισοφάγου στην αυχενική περιοχή, τα οποία συμπιέζουν τον λάρυγγα και προκαλούν διαταραχές στην αναπνοή και την παραγωγή φωνής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ακτινογραφία οισοφάγου με σκιαγραφικό βοηθά στη διάγνωση. Όσον αφορά τη διάγνωση ξένων σωμάτων του λάρυγγα με ακτίνες Χ, είναι δυνατή μόνο με ακτινοσκιερά ξένα σώματα και μεγάλα θραύσματα οστικού ιστού, αλλά είναι υποχρεωτική σε όλες τις περιπτώσεις, καθώς βοηθά στη διάγνωση δευτερογενών επιπλοκών ξένων σωμάτων (χονδροπεριχοειδίτιδα, φλέγμα του λάρυγγα, εμφύσημα μεσοθωρακίου, μεσοθωρακίτιδα).

Σε μικρά παιδιά, τα ξένα σώματα στον λάρυγγα θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τον λαρυγγόσπασμο (ψευδή λαρυγγίτιδα), την υπογλωττιδική λαρυγγίτιδα, τον κοκκύτη, τη διφθερίτιδα και τη λαρυγγική θηλωμάτωση. Στους ενήλικες, τα χρόνια ξένα σώματα στον λάρυγγα διαφοροποιούνται από την υπερτροφική λαρυγγίτιδα, τις κύστεις, τη φυματίωση, τη σύφιλη και τους όγκους του λάρυγγα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Θεραπεία ξένων σωμάτων στον λάρυγγα

Τα ξένα σώματα στον λάρυγγα, ακόμη και τα μικρά, είναι απειλητικά για τη ζωή, καθώς η ιδιαιτερότητα των λαρυγγικών ιστών και των αντανακλαστικών ζωνών τους είναι η ταχεία ανάπτυξη αποφρακτικού οιδήματος και ο σχεδόν ακαριαίος αντανακλαστικός λαρυγγόσπασμος. Επομένως, σε όλες τις περιπτώσεις μη αποφρακτικών ξένων σωμάτων στον λάρυγγα, πρέπει να καλείται αμέσως ασθενοφόρο ή το θύμα να μεταφέρεται με αυτοσχέδιο όχημα στην πλησιέστερη ιατρική μονάδα με ενδοσκόπο ή ΩΡΛ. Η αφαίρεση ξένων σωμάτων πραγματοποιείται μόνο υπό οπτικό έλεγχο στο συντομότερο δυνατό στάδιο, προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη οιδήματος, το οποίο περιπλέκει σημαντικά τη διαδικασία εξαγωγής και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι γεμάτη με τραυματικές επιπλοκές (ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης, της αιθουσαίας ή της φωνητικής χορδής, υπεξάρθρημα του κρικοαρυτενοειδούς χόνδρου κ.λπ.). Μόνο σε περίπτωση ασφυξίας λόγω εντοπισμού ξένων σωμάτων στον λαρυγγοφάρυγγα πριν από την άφιξη ενός επαγγελματία υγείας επιτρέπεται η προσπάθεια αφαίρεσής του με το δάχτυλο, οπότε, ωστόσο, είναι δυνατό να ωθηθεί το ξένο σώμα στα βαθύτερα μέρη του λάρυγγα. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν το χτύπημα του ινιακού τμήματος του λαιμού με την άκρη της παλάμης για την εξάρθρωση και την αποβολή ξένων σωμάτων. Πιθανώς, ο μηχανισμός μιας τέτοιας απομάκρυνσης συνίσταται στη μεταφορά ενέργειας κρουστικού κύματος στους εσωτερικούς ιστούς του λαιμού προς την κατεύθυνση του ξένου σώματος και την προώθησή του στον στοματοφάρυγγα.

Η ασφυξία μπορεί να προληφθεί με τραχειοτομή ή μεσοκρικοθυρεοειδική λαρυγγοτομή, ως αποτέλεσμα της οποίας αποκαθίσταται η σωτήρια αναπνοή "στην άκρη ενός νυστέρι". Η αφαίρεση ενός σφηνοειδούς ξένου σώματος πραγματοποιείται μετά από τραχειοτομή και η τραχειοστομία χρησιμοποιείται για αναισθησία διασωλήνωσης. Η θέση του θύματος και η διαδικασία για άμεση λαρυγγοσκόπηση περιγράφονται παραπάνω. Σε μικρά παιδιά, η άμεση λαρυγγοσκόπηση και η αφαίρεση ενός ξένου σώματος πραγματοποιούνται χωρίς τοπική αναισθησία, η οποία είναι γεμάτη με αντανακλαστική αναπνευστική ανακοπή, αλλά υπό προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή με φαινοβαρβιτάλη, η οποία δρα ως αντισπασμωδικό, και ένυδρη χλωράλη.

Τα πιο δύσκολα στην αφαίρεση είναι τα ξένα σώματα που έχουν ενσφηνωθεί στις λαρυγγικές κοιλίες, τους απιοειδής κόλπους και τον υπογλωττιδικό χώρο. Η αφαίρεση τέτοιων ξένων σωμάτων πραγματοποιείται μετά από τραχειοτομή και το άνοιγμα της τραχειοτομής μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ωθήσει το ξένο σώμα προς τα πάνω ή να το αφαιρέσει μέσω τραχειοστομίας. Κατά την αφαίρεση ξένων σωμάτων από τον λάρυγγα, μπορεί να συμβεί αντανακλαστική αναπνευστική ανακοπή, για την οποία πρέπει να είναι προετοιμασμένο το ιατρικό προσωπικό, έχοντας στη διάθεσή του τα απαραίτητα μέσα για την αποκατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας (οξυγόνο, καρβοξυγόνο, αναπνευστικά αναληπτικά - λοβέλια, κυτιτόνη κ.λπ.).

Σε περίπτωση παλαιών ξένων σωμάτων στον λάρυγγα, ενδείκνυται θυρεοτομή με προκαταρκτική τραχειοτομή, ειδικά παρουσία κοκκιωμάτων, κατακλίσεων και ελκών ή σημείων χονδροπεριχονδρίτιδας, διάτρησης του λάρυγγα. Αυτή η χειρουργική επέμβαση επιδιώκει δύο στόχους - την αφαίρεση ξένων σωμάτων και τους απολυμαντικούς χειρισμούς για την εξάλειψη δευτερογενών επιπλοκών.

Σε όλες τις περιπτώσεις ξένων σωμάτων στον λάρυγγα, ενδείκνυνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος για την πρόληψη δευτερογενών επιπλοκών, καθώς και ηρεμιστικά, αναλγητικά και σε ορισμένες περιπτώσεις ηρεμιστικά.

Ποια είναι η πρόγνωση για ξένα σώματα στον λάρυγγα;

Τα ξένα σώματα στον λάρυγγα έχουν σοβαρή πρόγνωση, ειδικά σε μικρά παιδιά, τα οποία είναι πιο επιρρεπή σε σοβαρή ασφυξία και ταχύ θάνατο. Γενικά, η πρόγνωση εξαρτάται από τον βαθμό της απόφραξης του λάρυγγα και την έγκαιρη παροχή αποτελεσματικής ιατρικής φροντίδας.