Τροφικά έλκη

Το τροφικό έλκος (έλκος) είναι ένα ελάττωμα του δέρματος ή του βλεννογόνου, το οποίο χαρακτηρίζεται από χρόνια πορεία χωρίς τάση για αυθόρμητη επούλωση ή περιοδική υποτροπή. Μεταξύ των πολυάριθμων πυωδών-νεκρωτικών ασθενειών των κάτω άκρων, τα τροφικά έλκη κατέχουν ξεχωριστή θέση λόγω της ευρείας εμφάνισης και της πολυπλοκότητας της θεραπείας τους. «Τα έλκη του ποδιού αποτελούν πραγματικό σταυρό για τους χειρουργούς λόγω της τεράστιας επιμονής και της δυσκολίας θεραπείας τους», έγραψε ο SI Spasokukotsky στις αρχές του περασμένου αιώνα. Ωστόσο, αυτό το πρόβλημα δεν έχει χάσει τη σημασία του μέχρι σήμερα.

Στις ευρωπαϊκές και βορειοαμερικανικές χώρες, τουλάχιστον το 0,8-1,5% του πληθυσμού πάσχει από φλεβικά έλκη μόνο των κάτω άκρων, και στην ηλικιακή ομάδα άνω των 65 ετών, η συχνότητα εμφάνισης φτάνει το 3,6%. Το κόστος που σχετίζεται με τη θεραπεία των ελκών αποτελεί το 1-2% του προϋπολογισμού υγειονομικής περίθαλψης αυτών των χωρών. Η επίμονη, μακροχρόνια πορεία της νόσου, η ανάπτυξη επιπλοκών συχνά οδηγεί σε απώλεια της ικανότητας για εργασία. Η αναπηρία διαπιστώνεται στο 10-67% των ασθενών με έλκη των κάτω άκρων.

Ο σχηματισμός έλκους θα πρέπει να συζητηθεί εάν το δερματικό ελάττωμα δεν επουλωθεί εντός έξι εβδομάδων ή περισσότερο. Η παθογένεση του σχηματισμού των περισσότερων ελκών δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, αν και πολλά είναι ήδη γνωστά. Μία από τις κύριες συνδέσεις της θεωρείται η διαταραχή της παροχής αίματος στους ιστούς ως αποτέλεσμα των ακόλουθων λόγων: μειωμένη ροή αίματος και παροχή οξυγόνου, παράκαμψη αίματος, διαταραχές φλεβικής και λεμφικής εκροής, μεταβολικές και μεταβολικές διαταραχές, μολυσματικές, αυτοάνοσες διεργασίες κ.λπ.

Τα τροφικά έλκη εντοπίζονται στα κάτω άκρα σε περισσότερο από 95% των περιπτώσεων. Η εμφάνισή τους στα άνω άκρα, τον κορμό και το κεφάλι εμφανίζεται πολύ λιγότερο συχνά και συνήθως δεν σχετίζεται με αγγειακές παθήσεις. Ένα δερματικό τροφικό έλκος δεν θεωρείται ανεξάρτητη παθολογική κατάσταση, αλλά επιπλοκή διαφόρων (περισσότερων από 300) ασθενειών και συνδρόμων. Η αιτία σχηματισμού έλκους μπορεί να είναι διάφορες συγγενείς ή επίκτητες αγγειακές παθήσεις, συνέπειες τραυματισμών, λοιμώξεων, γενικών ασθενειών και άλλων παραγόντων, οι οποίοι συχνά είναι πολύ δύσκολο να συστηματοποιηθούν λόγω του τεράστιου αριθμού ασθενειών και καταστάσεων που οδηγούν στην ανάπτυξη ενός ελκώδους ελαττώματος. Παρακάτω είναι μια ταξινόμηση των κύριων ασθενειών στο σύνδρομο δερματικού έλκους.

Τι προκαλεί τα τροφικά έλκη;

Η πιο συχνή αιτία είναι η κιρσώδης ανεπάρκεια, ακολουθούμενη από αρτηριακή ανεπάρκεια, νευροπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την καθιστική ζωή, τους τραυματισμούς και την εξάντληση.

Τα κιρσώδη τροφικά έλκη εμφανίζονται μετά από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, βλάβη επιφανειακών ή διατρητικών φλεβικών βαλβίδων. Στην φλεβική υπέρταση, τα τριχοειδή αγγεία γίνονται ελικοειδή, η διαπερατότητά τους σε μεγάλα μόρια αυξάνεται και η ινική εναποτίθεται στον περιαγγειακό χώρο. Αυτό διαταράσσει τη διάχυση οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών, γεγονός που συμβάλλει στην ισχαιμία και τη νέκρωση. Μικροί τραυματισμοί (μώλωπες και γρατζουνιές) και η δερματίτιδα εξ επαφής προκαλούν το σχηματισμό ελκών.

Τα νευροτροφικά έλκη (διαβητικό πόδι) προκαλούνται από ισχαιμία σε συνδυασμό με αισθητηριακή νευροπάθεια. Λόγω της ανώμαλης κατανομής πίεσης στο πόδι, σχηματίζονται κάλοι σε οστικές προεξοχές, οι οποίοι στη συνέχεια εξελκώνονται και μολύνονται γρήγορα.

Επιπλέον, ο κληρονομικός παράγοντας έχει μεγάλη σημασία. Κατά κανόνα, οι μισοί ασθενείς με τροφικά έλκη των ποδιών έχουν επίσης στενούς συγγενείς που πάσχουν από αυτό. Πιθανώς, η αδυναμία του συνδετικού ιστού και των πτερυγίων των φλεβικών βαλβίδων που σχηματίζονται από αυτό είναι κληρονομική.

Μικτά τροφικά έλκη

Τα μικτά τροφικά έλκη είναι το αποτέλεσμα της επίδρασης διαφόρων αιτιολογικών παραγόντων στη διαδικασία σχηματισμού του έλκους. Αποτελούν τουλάχιστον το 15% όλων των ελκωτικών ελαττωμάτων των κάτω άκρων. Οι πιο συχνές παραλλαγές είναι αυτές που συνδυάζουν παθολογία αρτηριών και φλεβών, αρτηρίες και διαβητική νευροπάθεια, παθολογία φλεβών και σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια.

Κατά τη διάγνωση μικτών ελκών, είναι πρώτα απαραίτητο να προσδιοριστεί ο ρόλος καθενός από τους αιτιολογικούς παράγοντες και να προσδιοριστεί η παθολογία που προηγείται. Η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση όλων των παθογενετικών συνδέσμων που σχηματίζουν ένα δερματικό έλκος. Σε περίπτωση αρτηριακής παθολογίας, ο προσδιορισμός του βαθμού αρτηριακής ανεπάρκειας θεωρείται καθοριστικός παράγοντας που καθορίζει την χειρουργική τακτική, λόγω του πραγματικού ή πιθανού κινδύνου απώλειας άκρου.

Στην συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τα τροφικά έλκη συνήθως αναπτύσσονται και στα δύο άκρα, είναι πολλαπλά, εκτεταμένα και εκκρίνουν άφθονα. Αυτός ο τύπος δερματικού έλκους συνήθως επηρεάζει ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς. Οι πραγματικές προοπτικές για την επούλωση τέτοιων ελκών μπορούν να αξιολογηθούν μόνο μετά την αντιστάθμιση της κυκλοφορικής ανεπάρκειας και την εξάλειψη του οιδήματος. Λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ιστών στα άκρα, που αναπτύσσονται στο πλαίσιο σοβαρής κυκλοφορικής ανεπάρκειας σε συνδυασμό με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ή αρτηριακή ανεπάρκεια, οι προοπτικές για την επούλωση τέτοιων ελκών είναι εξαιρετικά μικρές. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επιτυχία θα πρέπει να θεωρείται η εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας, η μείωση της εξίδρωσης, η μετάβαση της διαδικασίας του τραύματος στο στάδιο II και η εξάλειψη του πόνου.

Ιδιαίτερη σημασία έχουν τα μικτά τροφικά έλκη αρτηριοφλεβικής αιτιολογίας, τα οποία ανιχνεύονται συχνότερα. Παρουσιάζουν ορισμένες δυσκολίες στη διάγνωση και τη θεραπεία.

Υπερτασικό-ισχαιμικό τροφικό έλκος

Το υπερτασικό-ισχαιμικό τροφικό έλκος (Martorell) αντιπροσωπεύει όχι περισσότερο από 2% όλων των ελκωτικών-νεκρωτικών βλαβών των κάτω άκρων. Εμφανίζεται σε ασθενείς με σοβαρές μορφές αρτηριακής υπέρτασης ως αποτέλεσμα της υαλίνωσης μικρών αρτηριακών κορμών στο δέρμα των κάτω άκρων. Έλκη αυτής της αιτιολογίας ανιχνεύονται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας 50-60 ετών.

Η μακροχρόνια υπέρταση οδηγεί σε βλάβη των αρτηριδίων, με αποτέλεσμα την εξασθένηση της ροής του αίματος σε αυτήν την περιοχή του δέρματος. Σε περίπτωση διαταραχών της μικροκυκλοφορίας του αίματος, παρατηρείται αυξημένη διαπερατότητα της αγγειακής μεμβράνης, σχηματισμός τοπικών μικροθρομβώσεων, που καταλήγει σε σχηματισμό νέκρωσης μαλακών ιστών. Το τροφικό έλκος συνήθως εντοπίζεται στην εξωτερική ή οπίσθια επιφάνεια της κνήμης. Συχνά εμφανίζεται σε συμμετρικές περιοχές των κνημών. Τα έλκη χαρακτηρίζονται από οξύ πόνο τόσο σε ηρεμία όσο και κατά την ψηλάφηση. Η εξέλκωση ξεκινά με το σχηματισμό μωβ βλατίδων ή πλακών, οι οποίες στη συνέχεια μετατρέπονται σε αιμορραγικές φυσαλίδες. Τα πρωτογενή στοιχεία του δέρματος στεγνώνουν με την πάροδο του χρόνου και μετατρέπονται σε ξηρή νεκρωτική κρούστα με εμπλοκή του δέρματος και των ανώτερων στρωμάτων του υποδόριου ιστού στην παθολογική διαδικασία. Η περιεστιακή φλεγμονή συνήθως δεν εκφράζεται.

Στο τροφικό έλκος Martorell, δεν παρατηρούνται αιμοδυναμικά σημαντικές διαταραχές της κύριας αρτηριακής ροής αίματος, παθολογικές φλεβοφλεβικές παλινδρόμηση που προσδιορίζονται κλινικά, με υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία και αμφίπλευρη αγγειοσάρωση. Για να τεθεί η σωστή διάγνωση, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν όλες οι άλλες αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ελκώδους ελαττώματος του ποδιού (σακχαρώδης διαβήτης, αποφρακτική θρομβοαγγειίτιδα και αθηροσκλήρωση, χρόνια φλεβική ανεπάρκεια κ.λπ.), με εξαίρεση την υπέρταση.

Το τροφικό έλκος Martorell χαρακτηρίζεται από τη διάρκεια της πρώτης φάσης της επούλωσης του τραύματος, την αντοχή σε διάφορες μεθόδους και μέσα τοπικής και γενικής θεραπείας. Η θεραπεία είναι ελάχιστα υποσχόμενη χωρίς σταθερή σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης. Στην τοπική θεραπεία, παρουσία ξηρής νεκρωτικής κρούστας, προτιμώνται οι επιδέσμοι υδρογέλης. Σε περίπτωση εκτεταμένων τροφικών ελκών στο δεύτερο στάδιο της επούλωσης του τραύματος, εξετάζεται η πιθανότητα αυτοδερμοπλαστικής.

Πυογόνα τροφικά έλκη

Τα πυογόνα τροφικά έλκη εμφανίζονται στο πλαίσιο μη ειδικών πυωδών ασθενειών των μαλακών ιστών (πυόδερμα, μολυσμένα τραύματα κ.λπ.) σε ασθενείς από κοινωνικά μειονεκτούσες ομάδες του πληθυσμού. Αυτός ο τύπος ελκών μπορεί επίσης να περιλαμβάνει μακροχρόνια μη επουλωτικά ελαττώματα του δέρματος που έχουν προκύψει μετά από περίπλοκη ερυσίπελα, καρμπέκ, απόστημα και φλέγμα. Στην κλασική τους μορφή, τα πυογόνα τροφικά έλκη είναι πολλαπλές επιφανειακές πυώδεις εστίες που έχουν στρογγυλό σχήμα και καλύπτονται με μια παχιά πυώδη επίστρωση με έντονη περιεστιακή φλεγμονώδη αντίδραση. Ένα σημαντικό διαγνωστικό κριτήριο θεωρείται το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης απουσία σημείων βλάβης στα αγγειακά συστήματα του άκρου και άλλων αιτιών σχηματισμού έλκους. Η ανάπτυξη τροφικών ελκών προκαλείται συνήθως από gram-θετικούς κόκκους Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., πολύ λιγότερο συχνά - Pseudomonas aeruginosa και άλλες gram-αρνητικές ράβδους.

Τα πυογόνα τροφικά έλκη έχουν συνήθως μακρά, επίμονη πορεία. Οι κύριες μέθοδοι θεραπείας είναι η χειρουργική θεραπεία της πυώδους εστίας, η αντιβακτηριακή θεραπεία (προστατευμένες ημισυνθετικές πενικιλίνες (αμοξικλάβη 625 mg 2 φορές την ημέρα), κεφαλοσπορίνες II-III γενιάς, κ.λπ.), γενική ενίσχυση και τοπική θεραπεία. Σε περίπτωση εκτεταμένων δερματικών ελαττωμάτων, πραγματοποιείται πλαστική χειρουργική επέμβαση δέρματος.

Μετατραυματικά τροφικά έλκη

Τα μετατραυματικά τροφικά έλκη είναι μια μάλλον ετερογενής ομάδα χρόνιων δερματικών ελαττωμάτων που εμφανίζονται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, διάφορους μηχανικούς, θερμικούς, ακτινοβολικούς και άλλους τραυματισμούς του δέρματος. Τα τελευταία χρόνια, οι περιπτώσεις ελκών μετά από ένεση στα άκρα σε ασθενείς με εθισμό στα ναρκωτικά έχουν γίνει πιο συχνές. Είναι απαραίτητο να διακρίνουμε τα τροφικά έλκη που εμφανίζονται μετά από μια αρκετά ισχυρή επίδραση ενός τραυματικού παράγοντα που προκάλεσε σοβαρές τοπικές διαταραχές μικροκυκλοφορίας από τα ελκωτικά ελαττώματα που αναπτύχθηκαν μετά από τραυματισμό σε φόντο φλεβικών, αρτηριακών, νευρολογικών και άλλων παθολογιών.

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης των μετατραυματικών ελκών είναι η εκτομή των ουλωδοτροφικών ιστών με δερματικό μόσχευμα του ελαττώματος. Για το κλείσιμο των περισσότερων ελαττωμάτων, χρησιμοποιούνται τοπικές μοσχεύματα ιστών και συνδυασμένες μέθοδοι. Εάν είναι απαραίτητο να κλείσουν έλκη στις υποστηρικτικές επιφάνειες του άκρου, στην περιοχή των αρθρώσεων και στην περίπτωση ελκών ακτινοβολίας, χρησιμοποιούνται αγγειωμένοι κρημνοί πλήρους στρώσης, για τους οποίους χρησιμοποιούνται δοσομετρημένη διάταση ιστού, περιστροφικά δερματοπεριτονιακά κρημνοί, ιταλικό δερματικό μόσχευμα, στελέχος Filatov και μεταμόσχευση ελεύθερου κρημνού σε μικροαγγειακές αναστομώσεις.

Τροφικά έλκη στο φόντο κακοήθων νεοπλασμάτων

Τα τροφικά έλκη στο φόντο των κακοήθων νεοπλασμάτων εντοπίζονται σε περίπου 1-1,5% των περιπτώσεων. Προκύπτουν ως αποτέλεσμα της αποσύνθεσης και της εξέλκωσης όγκων του δέρματος (μελάνωμα, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα κ.λπ.), κακοήθων όγκων μαλακών ιστών και οστών (αδενοκαρκίνωμα του μαστού, ινοσάρκωμα, ραβδομυοσάρκωμα, οστεοσάρκωμα κ.λπ.), μεταστάσεων διαφόρων όγκων στο δέρμα και στους υποδόριους λεμφαδένες. Σε έναν αριθμό ασθενών με όγκους εσωτερικών οργάνων και λευχαιμία, τα τροφικά έλκη αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της ελκώδους-νεκρωτικής αγγειίτιδας, η οποία θεωρείται μία από τις πιο εντυπωσιακές εκδηλώσεις του παρανεοπλασματικού συνδρόμου.

Τέτοια τροφικά έλκη έχουν ανομοιόμορφες, υπονομευμένες άκρες, ο πυθμένας είναι βαθύς, σε σχήμα κρατήρα, διηθημένος, γεμάτος με νέκρωση, άφθονη δύσοσμη έκκριση. Για την επαλήθευση της διάγνωσης, πραγματοποιείται ιστολογική εξέταση βιοψιών που λαμβάνονται από τις άκρες. Η θεραπεία τέτοιων ασθενών πραγματοποιείται κυρίως από ογκολόγους και δερματολόγους.

Οι μέθοδοι θεραπείας για αυτή τη μεγάλη και ποικίλη ομάδα εξαρτώνται από το στάδιο της κακοήθους νόσου. Ελλείψει απομακρυσμένης μετάστασης, πραγματοποιείται ευρεία εκτομή των προσβεβλημένων ιστών με δερματικό μόσχευμα του ελλείμματος του τραύματος ή ακρωτηριασμός (εξάρθρωση) του άκρου, πραγματοποιείται περιφερειακή λεμφαδενεκτομή. Σε περίπτωση επιπλοκών με τη μορφή αιμορραγίας, αποσύνθεσης όγκου που συνοδεύεται από μέθη, είναι δυνατές παρηγορητικές παρεμβάσεις με τη μορφή μερικής ή πλήρους αφαίρεσης του όγκου, ακρωτηριασμού άκρου, απλής μαστεκτομής. Αυτές οι παρεμβάσεις επιτρέπουν στους ασθενείς να παρατείνουν τη ζωή τους και να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής τους.

Η πρόγνωση για την ανάρρωση εξαρτάται από το στάδιο της ογκολογικής διαδικασίας και σχετίζεται με την πιθανότητα ριζικής παρέμβασης. Δεδομένου ότι τα δερματικά έλκη σε κακοήθεις ασθένειες είναι στις περισσότερες περιπτώσεις ένα σημάδι ενός όψιμου σταδίου της νόσου, η πρόγνωση είναι γενικά δυσμενής όχι μόνο για την επούλωση του τροφικού έλκους, αλλά και όσον αφορά τη διάρκεια και την ποιότητα ζωής.

Τροφικά έλκη στο πλαίσιο συστηματικών ασθενειών του συνδετικού ιστού

Τα τροφικά έλκη στο πλαίσιο συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού συνήθως δεν έχουν συγκεκριμένα συμπτώματα. Για τον προσδιορισμό της φύσης, η διάγνωση της υποκείμενης νόσου έχει μεγάλη σημασία. Στοχευμένη εξέταση των ασθενών θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περίπτωση παρατεταμένων άτυπων ελκών χωρίς τάση αναγέννησης, καθώς και σε περίπτωση ανίχνευσης συνδρόμων που υποδηλώνουν συστηματική αυτοάνοση βλάβη σε όργανα και ιστούς (πολυαρθρίτιδα, πολυσεροσίτιδα, βλάβη στα νεφρά, την καρδιά, τους πνεύμονες, τα μάτια κ.λπ.). Τα τροφικά έλκη εμφανίζονται στο πλαίσιο ενός δερματικού συνδρόμου, το οποίο υπάρχει σε ποικίλους βαθμούς σε ασθενείς με κολλαγονώσεις. Το δερματικό ελάττωμα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα νεκρωτικής αγγειίτιδας. Τα τροφικά έλκη επηρεάζουν συχνότερα τα κάτω άκρα (κνήμη, πόδι), αλλά είναι επίσης δυνατή η άτυπη εντόπιση (μηροί, γλουτοί, κορμός, άνω άκρα, κεφάλι, στοματικός βλεννογόνος).

Τροφικά έλκη σε σχέση με άλλες ασθένειες

Τα τροφικά έλκη που αναπτύσσονται στο πλαίσιο της γαγγραινώδους πυοδερμίας έχουν ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά. Εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς με νόσο του Crohn και μη ειδική ελκώδη κολίτιδα. Σε περίπου 10% αυτών των ασθενών, η γαγγραινώδης πυοδερμία είναι μια από τις πιο σοβαρές εξωεντερικές εκδηλώσεις. Τέτοια έλκη χαρακτηρίζονται από την παρουσία πολλαπλών, έντονα επώδυνων, πυωδών-νεκρωτικών δερματικών ελαττωμάτων που σταδιακά αυξάνονται σε μέγεθος. Οι άκρες του τροφικού έλκους έχουν μπλε, διαβρωμένες άκρες και δακτύλιο υπεραιμίας. Τα τροφικά έλκη εντοπίζονται κυρίως στα πόδια και τις κνήμες.

Στο 30% των ασθενών, ελκώδη ελαττώματα μπορεί να σχηματιστούν στους γλουτούς, τον κορμό και τα άνω άκρα.

Τα τροφικά έλκη χαρακτηρίζονται από επίμονο ερυθηματώδη λύκο με παρατεταμένη φάση Ι της επούλωσης του τραύματος. Οι αναγεννητικές ικανότητες μειώνονται απότομα, κάτι που σχετίζεται τόσο με την πορεία της υποκείμενης νόσου όσο και με την τυπική θεραπεία (κορτικοστεροειδή ορμόνες, κυτταροστατικά κ.λπ.). Όταν η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί με την επίτευξη σταθερής ύφεσης, η αυτοδερμοπλαστική όχι μόνο επιταχύνει σημαντικά την επούλωση εκτεταμένων ελκωτικών ελαττωμάτων, αλλά καθιστά και αυτή την επούλωση τη μόνη δυνατή. Σε ασθενείς με προοδευτική φύση της υποκείμενης νόσου, η προοπτική κλεισίματός τους είναι εξαιρετικά χαμηλή.

Τα τροφικά έλκη, σε σχέση με άλλες, σπανιότερες ασθένειες, ανιχνεύονται σε όχι περισσότερο από 1% των περιπτώσεων, αλλά είναι αυτά που προκαλούν τις μεγαλύτερες δυσκολίες στη διάγνωση.

Η διάγνωσή τους απαιτεί ενδελεχή μελέτη του ιστορικού, αναγνώριση της υποκείμενης νόσου. Ειδική εξέταση θα πρέπει να διεξάγεται σε περίπτωση παρατεταμένων άτυπων ή προοδευτικών ελκών χωρίς τάση αναγέννησης. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, ενδείκνυνται βιοχημικές, ορολογικές, ανοσολογικές, ιστολογικές και άλλες ερευνητικές μέθοδοι, που επιτρέπουν τον εντοπισμό της φύσης της υποκείμενης νόσου.

Συμπτώματα τροφικών ελκών

Το πιο συνηθισμένο είναι ένα κιρσώδες τροφικό έλκος. Στο φόντο της συμπύκνωσης των ιστών και του οιδήματος, σχηματίζονται βαθιά και επιφανειακά έλκη, στρογγυλά, οβάλ ή πολυκυκλικά σε σχήμα, που κυμαίνονται σε μέγεθος από 2-3 έως 5-10 cm ή περισσότερο. Οι άκρες των ελκών είναι ανομοιόμορφες και υπονομευμένες. Συχνά εντοπίζονται στο κάτω τρίτο ή στην πρόσθια πλάγια επιφάνεια του ποδιού. Τα τροφικά έλκη χαρακτηρίζονται από μια νωθρή πορεία και η δευτερογενής μόλυνση (ερυσίπελας ή φλέγμα) είναι αρκετά συχνή. Ο πυθμένας καλύπτεται με ορώδη-πυώδη έκκριση, χαλαρές κοκκιώσεις, που συνοδεύονται από πόνο.

Τα ισχαιμικά τροφικά έλκη έχουν απότομες, σαφώς καθορισμένες άκρες, ο πυθμένας τους συνήθως καλύπτεται με κρούστα, κάτω από την οποία είναι ορατοί οι τένοντες. Η έκκριση είναι περιορισμένη. Άλλα σημάδια ισχαιμίας είναι η απουσία τριχών στο πόδι και την κνήμη, το λαμπερό ατροφικό δέρμα: δεν υπάρχει υπερμελάγχρωση, δεν υπάρχει σκλήρυνση του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Ο πυθμένας είναι ξηρός - γκρι ή μαύρος. Κατά την ψηλάφηση, παρατηρείται πόνος και η απουσία ή η εξασθένηση του σφυγμού στις περιφερειακές αρτηρίες. Τα τροφικά έλκη συχνά εντοπίζονται πάνω από τους αστραγάλους και τις οστέινες προεξοχές, στα δάχτυλα των ποδιών.

Στα νευροτροφικά έλκη, το δέρμα του ποδιού είναι ξηρό, ζεστό, δεν υπάρχει ευαισθησία και ο σφυγμός στις αρτηρίες διατηρείται. Τα τροφικά έλκη είναι βαθιά, συχνά με σκληρές άκρες, υπάρχει οίδημα που προκαλείται από βλάβη στα συμπαθητικά νεύρα και συνεχή αγγειοδιαστολή. Ο πυθμένας είναι ξηρός - γκρι ή μαύρος. Κατά την ψηλάφηση, πρώτα στα μεγάλα δάχτυλα και στη συνέχεια στα πόδια, η ευαισθησία χάνεται. Αργότερα, το αντανακλαστικό του Αχιλλέα και η ιδιοδεκτική ευαισθησία εξαφανίζονται. Τα τροφικά έλκη εντοπίζονται σε συχνά τραυματισμένες, παραμορφωμένες περιοχές των ποδιών, των πελμάτων, των φτερνών και του μεγάλου δακτύλου του ποδιού.

Ταξινόμηση ελκωτικών-διαβρωτικών δερματικών αλλοιώσεων κατά αιτιολογία

I. Τροφικό έλκος που προκαλείται από χρόνια φλεβική ανεπάρκεια σε σχέση με:

• μεταθρομβοφλεβική νόσος;
• κιρσοί;
• συγγενής φλεβική αγγειοδυσπλασία, σύνδρομο Klippel-Trenaunay.

II. Τροφικό έλκος που προκαλείται από ασθένειες των αρτηριών των κάτω άκρων (ισχαιμικό τροφικό έλκος):

• στο πλαίσιο των μακροαγγειοπαθειών:
• εξουδετερωτική αθηροσκλήρωση των αγγείων των κάτω άκρων.
• αποφρακτική θρομβοαγγειίτιδα (νόσος Buerger-Winiwarter),
• μετεμβολική απόφραξη αρτηριών των κάτω άκρων.
• τροφικό έλκος στο φόντο της μικροαγγειοπάθειας:
• διαβητικό τροφικό έλκος;
• υπερτασικό-ισχαιμικό τροφικό έλκος (σύνδρομο Martorell).

III. Τροφικό έλκος που προκαλείται από αρτηριοφλεβικά συρίγγια:

• συγγενής (σύνδρομο Parkes Weber);
• μετατραυματικό τροφικό έλκος.

IV. Τροφικό έλκος στο φόντο της διαταραχής της λεμφικής αποστράγγισης:

• πρωτοπαθές λεμφοίδημα (νόσος Milroy, κ.λπ.)
• δευτερογενές λεμφοίδημα (μετά από ερυσίπελα, χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία κ.λπ.)
• λεμφοίδημα λόγω φιλαρίασης, κ.λπ.

V. Μετατραυματικό τροφικό έλκος:

• μετά από χημικούς, θερμικούς και ηλεκτρικούς τραυματισμούς.
• λόγω μηχανικής και πυροβολικής βλάβης στους μαλακούς ιστούς.
• ως αποτέλεσμα δαγκωμάτων από ανθρώπους, ζώα και έντομα.
• οστεομυελιτική;
• κατακλυσμιαία;
• ακρωτηριασμός κολοβωμάτων του ποδιού, του κάτω ποδιού, του μηρού.
• μετεγχειρητικές ουλές (ουλωτικά τροφικά έλκη).
• μετά την ένεση;
• ακτινικός.

VI. Νευροτροφικό έλκος:

• λόγω ασθενειών και τραυματισμών του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού.
• που προκαλείται από βλάβη στους περιφερικούς νευρικούς κορμούς.
• στο πλαίσιο μολυσματικών, συγγενών, τοξικών, διαβητικών και άλλων πολυνευροπαθειών.

VII. Τροφικό έλκος που προκύπτει στο πλαίσιο γενικών ασθενειών:

• συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού (κολλαγενώσεις) και παρόμοιες ασθένειες και σύνδρομα (ρευματοειδής πολυαρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, δερματομυοσίτιδα, σκληρόδερμα, οζώδης περιαρτηρίτιδα, νόσος Raynaud, κοκκιωμάτωση Wegener, νόσος Crohn, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, κρυοσφαιριναιμία, γαγγραινώδες πυόδερμα, κ.λπ.)·
• χρόνιες παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος (ισχαιμική καρδιοπάθεια, καρδιακές βλάβες, καρδιομυοπάθεια κ.λπ.), που εμφανίζονται με σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια.
• χρόνιες παθήσεις του ήπατος και των νεφρών.
• σοβαρή χρόνια αναιμία και άλλες αιματολογικές ασθένειες (δρεπανοκυτταρική αναιμία, κληρονομική σφαιροκυττάρωση, θαλασσαιμία, κ.λπ.)
• ενδοκρινοπάθειες (έλκη που προκαλούν στεροειδή κ.λπ.)
• μεταβολικές ασθένειες (ουρική αρθρίτιδα, αμυλοείδωση, κ.λπ.) ·
• αβιταμίνωση και θρεπτική εξάντληση.

VIII. Τροφικό έλκος που προκαλείται από λοιμώδη, ιογενή, μυκητιακά και παρασιτικά νοσήματα του δέρματος:

• φυματιώδης (σκληρυμένο ερύθημα του Bazin, κολικιτική φυματίωση του δέρματος, σκροφουλόδερμα, κ.λπ.), συφιλιδική, λέπρα, άνθρακας, νόσος του Lyme (μπορελίωση), μάλις, μελιοείδωση, δερματική λεϊσμανίαση (νόσος του Borovsky), νοκαρδίωση, επιθηλιοειδής αγγειωμάτωση (νόσος του μηδενός της γάτας), κ.λπ.
• διαβρωτικές και ελκώδεις αλλοιώσεις του απλού έρπητα ή του ιού της ανεμοβλογιάς ζωστήρα,
• μυκητιακό (μυκητιακό);
• πυογόνο, που αναπτύχθηκε σε σχέση με μη ειδικές μολυσματικές ασθένειες του δέρματος και του υποδόριου ιστού (φλέγμα, ερυσίπελα, πυοδερμία, κ.λπ.).

IX. Τροφικό έλκος που εμφανίζεται στο φόντο των νεοπλασμάτων:

• καλοήθη νεοπλάσματα του δέρματος (θηλώματα, σπίλοι, ινώματα κ.λπ.).
• κακοήθη νεοπλάσματα του δέρματος και των μαλακών ιστών (σάρκωμα Kaposi και άλλα σαρκώματα, μελάνωμα, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα κ.λπ.)
• ασθένειες του αίματος - ελκώδης νεκρωτική αγγειίτιδα (αιμορραγική αγγειίτιδα, αιμορραγική πορφύρα Henoch-Schonlein, λευχαιμία, μυκητίαση fungoides, ακοκκιοκυτταραιμία, κ.λπ.)
• κακοήθη νεοπλάσματα εσωτερικών οργάνων.
• αποσύνθεση κακοήθων όγκων (για παράδειγμα, καρκίνος του μαστού κ.λπ.) και μεταστάσεις στο δέρμα και τους υποδόριους λεμφαδένες.

Χ. Τροφικό έλκος και ελκωτικές-διαβρωτικές δερματικές αλλοιώσεις που προκύπτουν στο πλαίσιο οξέων και χρόνιων δερματικών παθήσεων - έκζεμα, δερματίτιδα, ψωρίαση, φυσαλιδώδεις δερματοπάθειες κ.λπ.

XI. Τεχνητό τροφικό έλκος λόγω αυτοτραυματισμού, παθομιμίας, εισαγωγής ξένων σωμάτων, ενέσεων ναρκωτικών και άλλων ουσιών κ.λπ.

XII. Μικτό τροφικό έλκος, που συνδυάζει διάφορες αιτίες.

XIII. Χρόνιο τροφικό έλκος άλλης αιτιολογίας, δύσκολο να ταξινομηθεί.

[ 1 ]

Επιπλοκές των τροφικών ελκών

Η μακροχρόνια ύπαρξη ενός έλκους συχνά οδηγεί σε διάφορες επιπλοκές, οι οποίες θεωρούνται ο κύριος λόγος για επείγουσα νοσηλεία σημαντικού αριθμού ασθενών. Οι κύριες επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• δερματίτιδα, έκζεμα, κυτταρίτιδα, πυόδερμα.
• ερυσίπελα, φλέγμα, αναερόβια λοίμωξη.
• τενοντίτιδα, περιοστίτιδα, οστεομυελίτιδα εξ επαφής.
• θρομβοφλεβίτιδα, λεμφαγγίτιδα, περιφερειακή λεμφαδενίτιδα, δευτερογενές λεμφοίδημα,
• αρθρίτιδα, αρθροπάθεια;
• τέτανος;
• αιμορραγία;
• μοχθηρία;
• Προσβολή από προνύμφες εντόμων (μυΐαση τραύματος).

Σε περίπτωση ανεπαρκούς τοπικής θεραπείας των ελκών με τη χρήση παρασκευασμάτων με βάση την αλοιφή, καθώς και ανεπαρκούς υγιεινής, είναι πιθανές επιπλοκές γύρω από το έλκος με τη μορφή δερματίτιδας, εκζέματος, κυτταρίτιδας και πυοδερμίας. Σε αυτή την περίπτωση, στην οξεία φάση της φλεγμονής, εμφανίζονται στο δέρμα στην περιφέρεια διάχυτη υπεραιμία, διήθηση, έκκριση με την ανάπτυξη διαβρώσεων και φλύκταινες. Σε αυτό το στάδιο, πρέπει να εγκαταλειφθούν οι προηγουμένως χρησιμοποιημένοι επίδεσμοι και να χρησιμοποιηθούν υγροί επίδεσμοι με ιωδοφόρα αντισηπτικά (ιωδοπυρόνη, ποβιδόνη-ιώδιο, κ.λπ.) ή απορροφητικοί πολυστρωματικοί επίδεσμοι. Οι επίδεσμοι πρέπει να αλλάζονται 1-2 φορές την ημέρα. Γλυκοκορτικοειδή αλοιφές, κρέμες, πάστες ή μείγματα που περιέχουν σαλικυλικά (οξείδιο του ψευδαργύρου, πάστα σαλικυλικού ψευδαργύρου) [λοσιόν ή αλοιφές (διπροσαλίκ, μπελοσαλίκ, κ.λπ.)] εφαρμόζονται στο φλεγμένο δέρμα (αλλά όχι στο έλκος!). Τις περισσότερες φορές, οι φλεγμονώδεις επιπλοκές του δέρματος εμφανίζονται σε ασθενείς με φλεβικά τροφικά έλκη στην πρώτη φάση της διαδικασίας του τραύματος.

Διάφορες μορφές ερυσίπελας και οι επιπλοκές της, η λεμφαγγίτιδα και η βουβωνική λεμφαδενίτιδα, είναι πιο χαρακτηριστικές για ασθενείς με φλεβικά τροφικά έλκη και συχνά χρησιμεύουν ως ένδειξη για νοσηλεία ασθενών. Η ερυσίπελας χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη με κυριαρχία συμπτωμάτων δηλητηρίασης στα πρώτα στάδια, συνοδευόμενη από ρίγη, υψηλό πυρετό και σοβαρή αδυναμία. Λίγο αργότερα, εμφανίζονται χαρακτηριστικές τοπικές αλλαγές με τη μορφή διάχυτης υπεραιμίας του δέρματος με λίγο-πολύ σαφή όρια ανομοιόμορφου σχήματος. Το δέρμα είναι διηθημένο, οιδηματώδες, ζεστό στην αφή, επώδυνο και ανεβαίνει με τη μορφή κορυφογραμμής πάνω από τις μη προσβεβλημένες περιοχές του δέρματος. Συρρέουσες επιφανειακές φουσκάλες με ορώδες εξίδρωμα μπορεί να εμφανιστούν στο φόντο του ερυσίπελας ερυθήματος. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, παρατηρούνται αιμορραγίες που κυμαίνονται σε μέγεθος από μικρές πετεχίες έως εκτεταμένες αιμορραγίες με σχηματισμό συρρεουσών φουσκαλών γεμάτων με ορώδες-αιμορραγικό εξίδρωμα. αναπτύσσονται κολοβωματική λεμφαγγειίτιδα του κάτω μηρού και βουβωνική λεμφαδενίτιδα. Οι κύριες μέθοδοι αντιμετώπισης αυτών των επιπλοκών θεωρούνται η αντιβακτηριακή θεραπεία (ημισυνθετικές πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες κ.λπ.), η επαρκής τοπική θεραπεία και η φυσικοθεραπεία (ακτινοβολία UV). Οι υποτροπές της ερυσίπελας οδηγούν στην ανάπτυξη λεμφοιδήματος του άκρου. Για την πρόληψη υποτροπών της ερυσίπελας, είναι απαραίτητο να επουλωθεί το ελκωτικό ελάττωμα (πύλη εισόδου της λοίμωξης) και να χορηγηθεί μηνιαία παρατεταμένη συνθετική πενικιλίνη (ρεταρπένιο ή εξτενσελίνη 2,4 εκατομμύρια IU).

Σε περίπτωση βαθιών, κακώς αποστραγγιζόμενων ελκωτικών ελαττωμάτων, συχνά αναπτύσσεται μια τόσο σοβαρή επιπλοκή όπως η φλέγμα. Η ασθένεια συνοδεύεται από την ανάπτυξη ή σημαντική αύξηση του συνδρόμου πόνου, την εμφάνιση σοβαρού οιδήματος και διάχυτης υπεραιμίας, οξύ πόνο κατά την ψηλάφηση και μερικές φορές διακυμάνσεις των μαλακών ιστών. Παρατηρούνται συμπτώματα σοβαρής δηλητηρίασης με πυρετό, υψηλή λευκοκυττάρωση και ουδετεροφιλία. Η φλέγμα διαγιγνώσκεται συχνότερα σε ασθενείς με διαβητικές και οστεομυελιτικές αλλοιώσεις. Με την ανάπτυξη φλέγματος, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική θεραπεία της πυώδους εστίας, καθώς και ο διορισμός αντιβακτηριακής και έγχυσης-αποτοξινωτικής θεραπείας.

Η αναερόβια κλωστριδιακή και μη κλωστριδιακή λοίμωξη θεωρείται η πιο σοβαρή επιπλοκή. Συχνότερα, εμφανίζεται σε φόντο ισχαιμίας άκρου, με ανεπαρκή φροντίδα του έλκους, τοπική εφαρμογή αλοιφών με βάση το λίπος (αλοιφή Βισνέφσκι, κ.λπ.). Η λοίμωξη αναπτύσσεται γρήγορα, καταλαμβάνει σημαντικές περιοχές του άκρου με την ανάπτυξη νεκρωτικής δερματοκυτταρίτιδας, απονευρίτιδας και μυοσίτιδας, συνοδεύεται από έντονη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση και σοβαρή σήψη. Η καθυστερημένη διάγνωση και η καθυστερημένη νοσηλεία οδηγούν σε συχνή απώλεια άκρου και υψηλή θνησιμότητα, που φτάνει το 50%.

Σε συνθήκες μακροχρόνιου ελκώδους ελαττώματος, η καταστροφική διαδικασία μπορεί να εξαπλωθεί στα βαθιά στρώματα των μαλακών ιστών με την ανάπτυξη τενοντίτιδας, περιοστίτιδας, οστεομυελίτιδας επαφής, πυώδους αρθρίτιδας, που περιπλέκουν σημαντικά την πιθανότητα ανεξάρτητης επούλωσης μιας χρόνιας πληγής.

Η αιμορραγία εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ως αποτέλεσμα της διάβρωσης της υποδόριας φλέβας που βρίσκεται στις άκρες ή στον πυθμένα ενός τροφικού έλκους. Η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με κακοήθη τροφικά έλκη ή σε φόντο κακοήθων νεοπλασμάτων του δέρματος και των μαλακών ιστών. Η απώλεια αίματος μπορεί να είναι σημαντική, έως και την ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ. Σε περίπτωση διάβρωσης ενός αρκετά μεγάλου αγγείου και ενεργού αιμορραγίας, η περιοχή αιμορραγίας πρέπει να συρραφθεί ή το αγγείο να απολινωθεί κατά μήκος του. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, η επαρκής αιμόσταση απαιτεί την εφαρμογή ενός πιεστικού επιδέσμου με αιμοστατικό σφουγγάρι, ελαστικό επίδεσμο και υπερυψωμένη θέση του άκρου. Η αιμόσταση είναι δυνατή με τη βοήθεια της φλεβοσκληρωτικής θεραπείας.

Κακοήθεια παρατηρείται σε 1,6-3,5% των περιπτώσεων.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για κακοήθεια περιλαμβάνουν τη μακροχρόνια ύπαρξη τροφικού έλκους (συνήθως περισσότερο από 15-20 χρόνια), τις συχνές υποτροπές, την ανεπαρκή θεραπεία με αλοιφές που περιέχουν ερεθιστικές ουσίες (αλοιφή Βισνέφσκι, αλοιφή ιχθυόλης, κ.λπ.), τη συχνή υπεριώδη ακτινοβολία και ακτινοβολία με λέιζερ της επιφάνειας του έλκους. Η κακοήθεια υποψιάζεται απουσία θετικής δυναμικής στην επούλωση, με ταχεία εξέλιξη, την εμφάνιση περίσσειας ιστών που ανεβαίνουν πάνω από το τραύμα, την εμφάνιση εστιών σηπτικής καταστροφής ιστών με εμφάνιση νέκρωσης, δύσοσμης έκκρισης και αυξημένης αιμορραγίας. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βιοψία διαφόρων ύποπτων περιοχών των άκρων και του πυθμένα.

Πολλοί ειδικοί δεν θεωρούν την μυίαση των τραυμάτων ως επιπλοκή, επιπλέον, οι προνύμφες εντόμων χρησιμοποιούνται ειδικά για την εκτέλεση νεκρεκτομής σε έντονα μολυσμένα έλκη. Αυτή η μέθοδος ονομάζεται βιοχειρουργική. Ωστόσο, δεν αξίζει να θεωρηθεί αυτή η μέθοδος ως μια σοβαρή εναλλακτική λύση σε πιο αποτελεσματικές, φθηνές και αισθητικές σύγχρονες μεθόδους καθαρισμού των ελκών.

[ 2 ], [ 3 ]

Πώς να αναγνωρίσετε τα τροφικά έλκη;

Το τροφικό έλκος είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της υποκείμενης νόσου, κατά της οποίας αναπτύσσεται. Το θεμελιώδες σημείο της διάγνωσης είναι ο προσδιορισμός της αιτιολογίας, η οποία καθιστά δυνατή την εφαρμογή επαρκούς αιτιοτροπικής ή παθογενετικής θεραπείας.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα επιτρέπουν να διαπιστωθεί η πραγματική αιτία του σχηματισμού ήδη από την πρώτη εξέταση του ασθενούς. Η διάγνωση βασίζεται σε αναμνηστικές πληροφορίες, αποτελέσματα εξέτασης του ασθενούς και περιοχή αλλοιώσεων του δέρματος, δεδομένα από μεθόδους οργάνου και εργαστηρίου. Κατά τη διάγνωση, λαμβάνονται υπόψη τα κλινικά σημεία και τα χαρακτηριστικά της τοπικής βλάβης που χαρακτηρίζουν μια συγκεκριμένη παθολογία. Έτσι, η ανίχνευση ενός ελκωτικού ελαττώματος στην περιοχή του μέσου σφυρού, συνοδευόμενη από υπερμελάγχρωση και σκλήρυνση του περιβάλλοντος δέρματος, σύνδρομο κιρσών, με υψηλό βαθμό πιθανότητας υποδηλώνει την ανάπτυξη ενός τροφικού έλκους στο πλαίσιο της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας. Η εμφάνιση ενός έλκους στην πελματιαία επιφάνεια του ποδιού σε έναν ασθενή με μειωμένη ευαισθησία του δέρματος επιτρέπει την εύλογη υποψία της νευροτροφικής γένεσης του έλκους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά με μια άτυπη πορεία της ελκωτικής βλάβης, καθώς και για να διευκρινιστεί η φύση της υποκείμενης νόσου, είναι απαραίτητες οι διαγνωστικές μέθοδοι οργάνου και εργαστηρίου. Σε περίπτωση αγγειακών (φλεβικών και αρτηριακών) βλαβών, οι κύριες διαγνωστικές μέθοδοι θεωρούνται η υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία και η σάρωση διπλής όψης, σε περίπτωση οστεομυελιτικών βλαβών - η ακτινογραφία οστών και σε περίπτωση βλαβών που προκαλούνται από κακοήθη νεοπλάσματα - οι κυτταρολογικές και ιστολογικές μέθοδοι.

Εξίσου σημαντική είναι η αξιολόγηση του ίδιου του έλκους με λεπτομερή περιγραφή της εντόπισης, του μεγέθους, του βάθους, του σταδίου της διαδικασίας του τραύματος και άλλων παραμέτρων που μπορεί να είναι ειδικές για την υποκείμενη νόσο, αντικατοπτρίζοντας τη δυναμική και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται οπτική αξιολόγηση του έλκους και των περιβαλλόντων ιστών με περιγραφή όλων των υπαρχουσών αλλαγών, πλανομετρικές μέθοδοι, φωτογραφία και ψηφιακή φωτομετρία.

Το μέγεθος του έλκους, το βάθος του ελαττώματος, η εντόπισή του, ο όγκος και η σοβαρότητα των μικροκυκλοφορικών αλλαγών στους περιβάλλοντες ιστούς, η ανάπτυξη λοίμωξης είναι σημαντικοί παράγοντες για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της νόσου και της πρόγνωσής της. Το βάθος και η περιοχή ενός δερματικού έλκους μπορεί να ποικίλλουν. Ανάλογα με το βάθος της καταστροφής των ιστών που σχετίζεται με την ελκωτική διαδικασία, γίνεται διάκριση μεταξύ:

• Βαθμός Ι - επιφανειακό έλκος (διάβρωση) εντός του χορίου.
• II βαθμός - έλκος που φτάνει στον υποδόριο ιστό.
• Βαθμός III - ένα έλκος που διεισδύει στην περιτονία ή εκτείνεται σε υποπεριτονιακές δομές (μύες, τένοντες, συνδέσμους, οστά), διεισδύοντας στην κοιλότητα της αρθρικής κάψουλας, της άρθρωσης ή των εσωτερικών οργάνων.

Ανάλογα με το μέγεθος, υπάρχουν:

• μικρό τροφικό έλκος, έκταση έως 5 cm2.
• μέσος όρος - από 5 έως 20 cm2.
• μεγάλο τροφικό έλκος - από 20 έως 50 cm2.
• εκτεταμένο (γιγαντιαίο) - πάνω από 50 cm2.

Οι προοπτικές επούλωσης ενός έλκους εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα των διαταραχών της ροής του αίματος στο δέρμα γύρω από το έλκος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και όταν εξαλειφθούν οι κύριες αιτίες που οδηγούν στο σχηματισμό έλκους, αναπτύσσονται μη αναστρέψιμες διαταραχές της μικροκυκλοφορίας στους περιβάλλοντες ιστούς, οι οποίες δεν αφήνουν καμία ευκαιρία για αυθόρμητη επούλωση του δερματικού ελαττώματος. Οι κύριες μέθοδοι για τη διάγνωση των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας είναι η μέτρηση της διαδερμικής τάσης οξυγόνου, η ροομετρία με λέιζερ Doppler και η θερμομετρία.

Όλα τα ελλείμματα του έλκους είναι μολυσμένα. Στην περίπτωση των πυογόνων ελκών, ο μολυσματικός παράγοντας είναι ο κύριος παράγοντας στην προέλευση της νόσου. Στη φάση Ι της διαδικασίας του τραύματος, η δυναμική αξιολόγηση του μολυσματικού παράγοντα που υποστηρίζει τη φλεγμονή είναι εξαιρετικά σημαντική για την αναγνώριση βακτηριακών ή μυκητιακών παθογόνων και την επιλογή στοχευμένης αντιβακτηριακής θεραπείας. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται μικροσκοπία επιχρίσματος, η οποία επιτρέπει τον προσδιορισμό της σύνθεσης της μικροχλωρίδας και της ποσότητάς της, της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά σε σύντομο χρονικό διάστημα. Εάν υπάρχει υποψία κακοήθειας του έλκους ή κακοήθους φύσης του, πραγματοποιείται ιστολογική εξέταση βιοψιών που λαμβάνονται από ύποπτες περιοχές των άκρων και του πυθμένα του έλκους. Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται σύμφωνα με ενδείξεις ή σε περίπτωση ανίχνευσης σπάνιων αιτιών σχηματισμού έλκους που απαιτούν τη χρήση πρόσθετων διαγνωστικών μεθόδων.

Η κατασκευή μιας κλινικής διάγνωσης για το τροφικό έλκος θα πρέπει να αντικατοπτρίζει τα χαρακτηριστικά της υποκείμενης νόσου, τις επιπλοκές της σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση των ασθενειών. Για παράδειγμα, μεταθρομβωτική νόσος των κάτω άκρων, επαναγγειλωμένη μορφή, χρόνια φλεβική ανεπάρκεια κατηγορίας VI, εκτεταμένο τροφικό έλκος, δερματίτιδα της αριστερής κνήμης ή αποφρακτική αθηροσκλήρωση των αγγείων των κάτω άκρων, απόφραξη του λαγονομηριαίου τμήματος στα δεξιά, χρόνια αρτηριακή ανεπάρκεια βαθμού IV, τροφικό έλκος της ραχιαίας επιφάνειας του ποδιού ή σακχαρώδης διαβήτης τύπου II, σοβαρή πορεία, στάδιο απορύθμισης, διαβητική νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, σύνδρομο διαβητικού ποδιού, νευροπαθητική μορφή, πελματιαίο τροφικό έλκος, κυτταρίτιδα του αριστερού ποδιού.

Διαφορική διάγνωση τροφικών ελκών

Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι τα περισσότερα έλκη των κάτω άκρων (80-95%) είναι φλεβικά, αρτηριακά, διαβητικά ή μικτά. Άλλες ασθένειες θα πρέπει να υποψιάζονται μόνο μετά τον αποκλεισμό των κύριων αιτιών ή σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της τυπικής θεραπείας. Μία από τις κύριες διαφορικές διαγνωστικές τεχνικές είναι ο προσδιορισμός του παλμού στις αρτηρίες των κάτω άκρων, ο οποίος πρέπει να διεξάγεται σε όλους τους ασθενείς με ελκωτικά ελαττώματα.

Τα τροφικά έλκη θα πρέπει να διακρίνονται από την οζώδη περιαρτηρίτιδα, την οζώδη αγγειίτιδα, τα κακοήθη νεοπλάσματα (βασικοκυτταρικό και πλακώδες καρκίνωμα του δέρματος, λεμφώματα δέρματος), τραυματισμούς, κατακλίσεις, γαγγραινώδη πυόδερμα κ.λπ.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία τροφικών ελκών

Η θεραπεία των τροφικών ελκών πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τις αρχές της θεραπείας των δερματικών παθήσεων. Η θεραπεία των κιρσών απαιτεί θεραπεία της υποκείμενης νόσου, φλεβεκτομή ή καθημερινή χρήση ελαστικών καλτσών, για τη μείωση της φλεβικής πίεσης - ανυψωμένη θέση των ποδιών. Επίδεσμος ψευδαργύρου-ζελατίνης εφαρμόζεται εβδομαδιαίως. Είναι απαραίτητο να αντιμετωπίζονται τα φαινόμενα δερματίτιδας, εκζέματος σύμφωνα με τις εκδηλώσεις της παθολογικής διαδικασίας του δέρματος, να αφαιρείται ο νεκρωτικός ιστός. Σε περίπτωση μόλυνσης των εστιών, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Χρησιμοποιείται μεταμόσχευση δέρματος.

Για τη θεραπεία των ισχαιμικών ελκών, συνιστώνται φάρμακα που βελτιώνουν την παροχή αίματος στις αρτηρίες και αντιμετωπίζεται η αρτηριακή υπέρταση. Για ριζική θεραπεία, χρησιμοποιούνται επανορθωτικές επεμβάσεις στις αρτηρίες.

Τροφικά έλκη σε ασθενή με ιδιοπαθή προοδευτική ατροφία του δέρματος.

Στη θεραπεία των τροφικών ελκών, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη χρήση βιταμινών, αντιισταμινικών και βιογενών διεγερτικών. Η συμπερίληψη του phlogenzym (2 κάψουλες 3 φορές την ημέρα) αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Σε περίπτωση μακροχρόνιων μη επουλωμένων τροφικών ελκών, συνιστάται η συνταγογράφηση κορτικοστεροειδών από το στόμα σε χαμηλές δόσεις (25-30 mg την ημέρα). Χρησιμοποιούνται ευρέως φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες (λέιζερ ηλίου-νέονος, υπεριώδης ακτινοβολία, γαλβανισμός με ιόντα ψευδαργύρου, τοπικά λασπόλουτρα κ.λπ.) και εξωτερικά - παράγοντες που βελτιώνουν τον τροφισμό των ιστών (σολκοσερίλη, ακτοβεγκίνη κ.λπ.), οι οποίοι προάγουν την επιθηλιοποίηση του έλκους.

Η θεραπεία των τροφικών ελκών είναι ένα δύσκολο έργο, σε ορισμένες περιπτώσεις με δυσανάγνωστα αποτελέσματα. Σε μεγάλο αριθμό παρατηρήσεων, παραμένουν ανθεκτικά στις σύγχρονες μεθόδους σύνθετης χειρουργικής και συντηρητικής θεραπείας. Γι' αυτό, προτεραιότητα θα πρέπει να είναι η έγκαιρη ανίχνευση της υποκείμενης νόσου και η επαρκής προληπτική θεραπεία για την πρόληψη της εξέλιξης της νόσου σε προχωρημένα στάδια, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ελκώματος του έλκους.