Ιατρικός εμπειρογνώμονας του άρθρου
Νέες δημοσιεύσεις
Θεραπεία των τροφικών ελκών
Τελευταία επισκόπηση: 07.07.2025

Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.
Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.
Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.
Για να επιτευχθεί ένα σταθερό θετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα, είναι πιο σωστό να τεθεί ως στόχος η θεραπεία όχι μόνο και όχι τόσο του ελκώδους ελκώματος, αλλά και της υποκείμενης νόσου που οδήγησε στο σχηματισμό του. Η επιτυχής εφαρμογή αυτού του στόχου δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανάρρωση του ασθενούς. Απαιτείται ολοκληρωμένη, διαφοροποιημένη θεραπεία των τροφικών ελκών με αντίκτυπο στους αιτιολογικούς και παθογενετικούς μηχανισμούς της ελκογένεσης. Ανάλογα με την αιτία του έλκους, την ανάπτυξη διαφόρων παθογενετικών συνδρόμων και επιπλοκών, πολλές μέθοδοι θεραπείας χρησιμοποιούνται στη σύνθετη θεραπεία.
Κατά τον σχεδιασμό της θεραπείας των τροφικών ελκών, είναι απαραίτητο να βασιστούμε στο γεγονός ότι στις περισσότερες περιπτώσεις το ιστορικό της υποκείμενης νόσου είναι μακροχρόνιο. Η ανάπτυξη του ίδιου του έλκους αποτελεί αξιόπιστο σημάδι απορύθμισης της υποκείμενης παθολογίας και «παραμέλησης» της νόσου. Ανάλογα με τη σοβαρότητα των υποκείμενων και των συναφών ασθενειών, τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας και τις παθομορφολογικές αλλαγές στην περιοχή του έλκους, ο γιατρός μπορεί να αντιμετωπίσει διάφορα καθήκοντα. Το αποτέλεσμα της θεραπείας είναι η σταθερή επούλωση του έλκους, το προσωρινό κλείσιμό του με υψηλή πρόγνωση για τον κίνδυνο υποτροπής, η μείωση του μεγέθους, η ανακούφιση από οξεία φλεγμονώδη φαινόμενα στην περιοχή του έλκους, ο καθαρισμός του τραύματος από τη νέκρωση, η διακοπή της εξέλιξης των ελκωτικών βλαβών και ο σχηματισμός νέων ελκών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εξάλειψη του έλκους δεν έχει προοπτικές και, επιπλέον, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα όχι μόνο της διατήρησης του έλκους, αλλά και της εξάπλωσής του με την ανάπτυξη διαφόρων επιπλοκών. Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται σε ασθένειες που έχουν δυσμενή έκβαση (κακοήθη έλκη, ελκωτικά ελαττώματα σε ορισμένες ασθένειες του συνδετικού ιστού, λευχαιμία, βλάβη από ακτινοβολία κ.λπ.) ή σε περίπτωση δυσμενούς πορείας της υποκείμενης νόσου (αρτηριακές και μικτές αλλοιώσεις όταν η αγγειακή ανακατασκευή είναι αδύνατη, εκτεταμένα «γεροντικά» έλκη κ.λπ.).
Όλα τα δερματικά έλκη είναι μολυσμένα. Ο ρόλος του μολυσματικού παράγοντα στην παθογένεση των ελκών δεν έχει προσδιοριστεί πλήρως, αλλά έχει διαπιστωθεί ότι η μικροχλωρίδα μπορεί να υποστηρίξει την ελκογένεση και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να προκαλέσει την ανάπτυξη διεισδυτικών λοιμώξεων και άλλων επιπλοκών (ερυσίπελας, κυτταρίτιδα, λεμφαγγειίτιδα, κ.λπ.). Ο Staphylococcus aureus, τα εντεροβακτήρια και η Pseudomonas aeruginosa απομονώνονται συχνότερα από τα έλκη. Στην περίπτωση ισχαιμίας των άκρων, κατακλυσμιαίων και διαβητικών ελκωτικών ελαττωμάτων, ανιχνεύεται σταθερά η αναερόβια χλωρίδα. Η αντιβακτηριακή θεραπεία των τροφικών ελκών συνταγογραφείται παρουσία ελκών με κλινικές εκδηλώσεις λοίμωξης τραύματος, συνοδευόμενες από τοπικές (άφθονη πυώδη ή ορώδη-πυώδη έκκριση, νέκρωση, περιεστιακή φλεγμονή) και συστηματικές φλεγμονώδεις αλλαγές, καθώς και στην περίπτωση περιελκωτικών μολυσματικών επιπλοκών (κυτταρίτιδα, ερυσίπελας, φλέγμα). Η αποτελεσματικότητα της αντιβακτηριακής θεραπείας σε αυτές τις καταστάσεις έχει αποδειχθεί κλινικά. Ως εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία, συνταγογραφούνται κεφαλοσπορίνες 3ης-4ης γενιάς, φθοροκινολόνες. Σε περίπτωση παραγόντων που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη αναερόβιας λοίμωξης, η θεραπεία των τροφικών ελκών περιλαμβάνει αντιαναερόβια φάρμακα (μετρονιδαζόλη, λινκοσαμίδες, προστατευμένες πενικιλίνες, κ.λπ.). Σε περίπτωση κλινικών συμπτωμάτων λοίμωξης από ψευδομονάδα, τα φάρμακα επιλογής είναι η κεφταζιδίμη, η σουλπεραζόνη, η αμικασίνη, οι καρβαπενέμες (μεροπενέμη και τιέναμη), η σιπροφλοξασίνη. Η θεραπεία προσαρμόζεται μετά τη λήψη βακτηριολογικών δεδομένων με προσδιορισμό των αποτελεσμάτων της ευαισθησίας της μικροχλωρίδας στα αντιβακτηριακά φάρμακα. Η ακύρωση της αντιβακτηριακής θεραπείας είναι δυνατή μετά από επίμονη ανακούφιση από τοπικά και συστηματικά σημάδια μολυσματικής φλεγμονής και μετάβαση του έλκους στο στάδιο II της επουλωτικής διαδικασίας του τραύματος. Η συνταγογράφηση αντιβακτηριακής θεραπείας των τροφικών ελκών σε ασθενείς με απλές μορφές δεν δικαιολογείται στις περισσότερες περιπτώσεις, καθώς δεν μειώνει τον χρόνο επούλωσης των ελκών, αλλά οδηγεί σε αλλαγή στη μικροβιακή σύνθεση και στην ανάπτυξη επιλογής στελεχών ανθεκτικών στα περισσότερα αντιβακτηριακά φάρμακα.
Ένα από τα κύρια καθήκοντα στη θεραπεία των τροφικών ελκών θεωρείται η βελτίωση της μικροκυκλοφορίας, η οποία επιτυγχάνεται με τη βοήθεια της φαρμακοθεραπείας. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αιμορεολογικά δραστικά φάρμακα που επηρεάζουν διάφορους παράγοντες πήξης του αίματος, αποτρέποντας την προσκόλληση αιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων και την επιβλαβή τους επίδραση στους ιστούς. Κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την αποτελεσματικότητα της συνταγογράφησης συνθετικών αναλόγων της προσταγλανδίνης Ε2 (αλπροσταδίλη) και της πεντοξυφυλλίνης (σε ημερήσια δόση 1200 mg) για μικροκυκλοφορικές διαταραχές. Αυτή η θεραπεία των τροφικών ελκών αναγνωρίζεται επί του παρόντος ως πρότυπο στη θεραπεία των αρτηριακών ελκών, καθώς και των ελκών που έχουν προκύψει στο πλαίσιο συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού και των φλεβικών ελκών που δεν υπόκεινται σε συμβατική θεραπεία με φλεβοτονικά και θεραπεία συμπίεσης.
Οι μέθοδοι φυσικής επίδρασης χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία των τροφικών ελκών. Σήμερα, διατίθεται ένα ευρύ φάσμα σύγχρονων φυσιοθεραπευτικών διαδικασιών που έχουν ευεργετική επίδραση στις διαδικασίες επούλωσης των τροφικών ελκών διαφόρων προελεύσεων. Η φυσιοθεραπευτική αγωγή βελτιώνει τη μικροκυκλοφορία στους ιστούς, διευκολύνοντας την διέγερση των επανορθωτικών διεργασιών, έχει αντιφλεγμονώδη, αντιοιδηματική δράση και μια σειρά από άλλες επιδράσεις. Ταυτόχρονα, οι περισσότερες φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι δεν έχουν βάση τεκμηρίωσης βασισμένη σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και επομένως ο διορισμός τους είναι εμπειρικός.
Στη θεραπεία των τροφικών ελκών, χρησιμοποιούνται σήμερα πολλές διαφορετικές μέθοδοι και μέσα, όπως η υπερβαρική οξυγόνωση, η υπεριώδης ακτινοβολία, η ακτινοβολία αίματος με λέιζερ, η ιρουδοθεραπεία, η πλασμαφαίρεση, η λεμφορρόφηση και άλλες μέθοδοι αποτοξίνωσης, η χρήση ανοσοτροποποιητών και άλλες μέθοδοι που δεν έχουν υποβληθεί σε κλινικές μελέτες υψηλής ποιότητας. Από την άποψη της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως τυπικές μέθοδοι θεραπείας.
Η τοπική θεραπεία των τροφικών ελκών είναι ένας από τους σημαντικότερους τομείς της θεραπείας. Τα τραύματα οποιασδήποτε προέλευσης είναι ομοιόμορφα στους βιολογικούς νόμους επούλωσης, οι οποίοι καθορίζονται γενετικά. Από αυτή την άποψη, οι γενικές αρχές της θεραπείας είναι οι ίδιες για τραύματα οποιασδήποτε αιτιολογίας και οι τακτικές θεραπείας της τοπικής δράσης εξαρτώνται από τη φάση της διαδικασίας του τραύματος και τα χαρακτηριστικά της σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Είναι προφανές ότι δεν υπάρχουν καθολικοί επίδεσμοι. Μόνο μια διαφοροποιημένη προσέγγιση και στοχευμένη δράση στη διαδικασία του τραύματος σε διάφορα στάδια της θεραπείας του έλκους, λαμβάνοντας υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά της πορείας τους, επιτρέπει την επίτευξη του κύριου στόχου - την απαλλαγή του ασθενούς από ένα ελάττωμα έλκους που μερικές φορές υπάρχει για περισσότερο από ένα μήνα ή χρόνο. Η τέχνη ενός γιατρού που θεραπεύει τα τροφικά έλκη συνίσταται σε μια βαθιά κατανόηση των διεργασιών που συμβαίνουν στο τραύμα σε όλα τα στάδια της επούλωσής του, στην ικανότητά του να ανταποκρίνεται άμεσα στις αλλαγές στην πορεία της διαδικασίας του τραύματος με επαρκή διόρθωση των τακτικών θεραπείας.
Η βέλτιστη επιλογή των επιδέσμων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των ελκών παραμένει ένα από τα πιο σημαντικά ζητήματα που καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την θετική έκβαση της νόσου. Όταν αναπτύσσονται ελκώδεις δερματικές αλλοιώσεις, ο επίδεσμος πρέπει να εκτελεί μια σειρά από σημαντικές λειτουργίες, χωρίς τις οποίες η επούλωση του έλκους είναι δύσκολη ή αδύνατη:
- προστατεύστε το τραύμα από τη μόλυνση από μικροχλωρίδα.
- καταστολή του πολλαπλασιασμού των μικροοργανισμών στην πληγείσα περιοχή.
- διατηρήστε τη βάση του έλκους υγρή για να μην στεγνώσει.
- έχουν μέτρια απορροφητική δράση, απομακρύνουν την περίσσεια εκκρίσεων από το τραύμα, η οποία διαφορετικά οδηγεί σε διαβροχή του δέρματος και ενεργοποίηση της μικροχλωρίδας του τραύματος, χωρίς να ξηραίνουν το τραύμα.
- διασφαλίζουν τη βέλτιστη ανταλλαγή αερίων στο τραύμα.
- να αφαιρεθεί ανώδυνα, χωρίς να καταστραφεί ο ιστός.
Στην πρώτη φάση της διαδικασίας επούλωσης τραυμάτων, η τοπική θεραπεία των τροφικών ελκών έχει σχεδιαστεί για να λύσει τα ακόλουθα προβλήματα:
- καταστολή της λοίμωξης στο τραύμα.
- ενεργοποίηση διαδικασιών απόρριψης μη βιώσιμων ιστών.
- εκκένωση του περιεχομένου του τραύματος με απορρόφηση μικροβιακών και ιστικών προϊόντων αποσύνθεσης.
Πλήρης καθαρισμός του έλκους από νεκρωτικό ιστό, μείωση της ποσότητας και της φύσης της έκκρισης, εξάλειψη της περιεστιακής φλεγμονής, μείωση της μόλυνσης της μικροχλωρίδας του τραύματος κάτω από το κρίσιμο επίπεδο (λιγότερο από 105 CFU/ml), η εμφάνιση κοκκιοποίησης υποδηλώνει τη μετάβαση του τραύματος στη φάση II, στην οποία είναι απαραίτητο:
- παρέχουν βέλτιστες συνθήκες για την ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού και τη μετανάστευση επιθηλιακών κυττάρων.
- διεγείρουν τις επανορθωτικές διαδικασίες.
- προστατεύστε το δερματικό ελάττωμα από δευτερογενή μόλυνση.
Η φυσιολογική πορεία των επανορθωτικών διεργασιών επηρεάζεται σημαντικά από τις φυσικές και χημικές συνθήκες υπό τις οποίες λαμβάνει χώρα η επούλωση. Το έργο ορισμένων ερευνητών έχει δείξει την ιδιαίτερη σημασία ενός υγρού περιβάλλοντος για τον αυτοκαθαρισμό του τραύματος, τον πολλαπλασιασμό και τη μετανάστευση των επιθηλιακών κυττάρων. Έχει διαπιστωθεί ότι με επαρκή ποσότητα νερού στην εξωκυτταρική μήτρα, σχηματίζεται χαλαρότερος ινώδης ιστός με επακόλουθο τον σχηματισμό μιας λιγότερο τραχιάς αλλά πιο ανθεκτικής ουλής.
Μία από τις απλούστερες και ταυτόχρονα βολικές ταξινομήσεις των ελκών (χρόνιων τραυμάτων) θεωρείται η διαίρεσή τους με βάση το χρώμα. Γίνεται διάκριση μεταξύ "μαύρων", "κίτρινων" (ως ποικιλίες - "γκρίζων" ή "πράσινων" στην περίπτωση λοίμωξης από ψευδομονάδα), "κόκκινων" και "λευκών" ("ροζ") τραυμάτων. Η εμφάνιση του τραύματος, που περιγράφεται από το χρωματικό σχήμα, καθορίζει αρκετά αξιόπιστα το στάδιο της διαδικασίας του τραύματος, σας επιτρέπει να αξιολογήσετε τη δυναμική του, να αναπτύξετε ένα πρόγραμμα για τοπική θεραπεία τραυμάτων. Έτσι, τα "μαύρα" και "κίτρινα" τραύματα αντιστοιχούν στο στάδιο Ι της διαδικασίας του τραύματος, ωστόσο, στην πρώτη περίπτωση, συνήθως παρατηρείται ξηρή νέκρωση και ισχαιμία ιστών, και στη δεύτερη - υγρή. Η παρουσία ενός "κόκκινου" τραύματος υποδηλώνει τη μετάβαση της διαδικασίας του τραύματος στο στάδιο II. Ένα "λευκό" τραύμα υποδηλώνει επιθηλιοποίηση του ελαττώματος του τραύματος, η οποία αντιστοιχεί στη φάση III.
Οι διαδραστικοί επίδεσμοι που δεν περιέχουν δραστικές χημικές ουσίες ή κυτταροτοξικά πρόσθετα και που επιτρέπουν τη δημιουργία ενός υγρού περιβάλλοντος στο τραύμα έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί στη θεραπεία τροφικών ελκών οποιασδήποτε προέλευσης. Η αποτελεσματικότητα των περισσότερων διαδραστικών επιδέσμων είναι αρκετά υψηλή και έχει μια σταθερή βάση τεκμηρίωσης για τους περισσότερους επιδέσμους που χρησιμοποιούνται σήμερα.
Στο στάδιο της εξίδρωσης, το κύριο καθήκον είναι η απομάκρυνση του εξιδρώματος και ο καθαρισμός του έλκους από πυώδεις-νεκρωτικές μάζες. Εάν είναι δυνατόν, η επιφάνεια του έλκους πλένεται αρκετές φορές την ημέρα. Για το σκοπό αυτό, το έλκος πλένεται με σφουγγάρι με διάλυμα σαπουνιού κάτω από τρεχούμενο νερό, μετά το οποίο το έλκος ποτίζεται με αντισηπτικό διάλυμα και στεγνώνει. Για να αποφευχθεί η αφυδάτωση του δέρματος που περιβάλλει το έλκος, εφαρμόζεται σε αυτό μια ενυδατική κρέμα (βρεφική κρέμα, κρέμα aftershave με βιταμίνη F, κ.λπ.). Σε περίπτωση διαβροχής του δέρματος, εφαρμόζονται αλοιφές, λοσιόν ή τσάτερκ που περιέχουν σαλικυλικά (διπροσαλίκ, μπελοσαλίκ, οξείδιο του ψευδαργύρου, κ.λπ.).
Σε περίπτωση τροφικού έλκους, το οποίο είναι μια ξηρή, σφιχτά στερεωμένη κρούστα ("μαύρη" πληγή), συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με τη χρήση επιδέσμων υδρογέλης. Αυτοί οι επίδεσμοι επιτρέπουν την αρκετά γρήγορη επίτευξη πλήρους οριοθέτησης της νέκρωσης, την ενυδάτωση της πυκνής κρούστας με την απόρριψή της από την κοίτη του τραύματος. Μετά από αυτό, είναι εύκολο να αφαιρεθεί μηχανικά ο νεκρωτικός ιστός. Η χρήση ενός αποφρακτικού ή ημι-αποφρακτικού επιδέσμου ενισχύει το θεραπευτικό αποτέλεσμα και προάγει την ταχύτερη απομόνωση της νέκρωσης. Η χρήση υδρογελών αντενδείκνυται σε περίπτωση ισχαιμίας ιστού λόγω του κινδύνου ενεργοποίησης της μόλυνσης του τραύματος.
Στο στάδιο του "κίτρινου" τραύματος, η επιλογή της τοπικής θεραπείας για τα τροφικά έλκη είναι ευρύτερη. Σε αυτή τη φάση, χρησιμοποιούνται κυρίως απορροφητικά αποστράγγισης που περιέχουν πρωτεολυτικά ένζυμα, "Tender-vet 24", υδρογέλες, υδατοδιαλυτές αλοιφές, αλγινικά άλατα κ.λπ. Η επιλογή του επιδέσμου σε αυτό το στάδιο της επούλωσης του τραύματος εξαρτάται από τον βαθμό έκκρισης του τραύματος, την πυκνότητα του νεκρωτικού ιστού και των ινωδών αποθέσεων και τη δραστηριότητα της λοίμωξης. Με επαρκή τοπική και συστηματική αντιβακτηριακή θεραπεία, η πυώδης-φλεγμονώδης διαδικασία υποχωρεί αρκετά γρήγορα, η απόρριψη ξηρών και υγρών εστιών νέκρωσης, ενεργοποιούνται πυκνές μεμβράνες ινώδους και εμφανίζονται κοκκιώματα.
Κατά τη φάση πολλαπλασιασμού, ο αριθμός των επιδέσμων μειώνεται σε 1-3 την εβδομάδα για την πρόληψη τραυματισμού στον ευαίσθητο κοκκιώδη ιστό και στο αναδυόμενο επιθήλιο. Σε αυτό το στάδιο, η χρήση επιθετικών αντισηπτικών (υπεροξείδιο του υδρογόνου κ.λπ.) αντενδείκνυται για την απολύμανση της επιφάνειας του έλκους. Προτιμάται το πλύσιμο του τραύματος με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου.
Όταν επιτευχθεί το στάδιο του «κόκκινου» τραύματος, αποφασίζεται το ζήτημα της σκοπιμότητας του πλαστικού κλεισίματος του ελκώδους ελκώματος. Εάν απορριφθεί η πλαστική χειρουργική επέμβαση δέρματος, η θεραπεία συνεχίζεται με επιδέσμους που είναι ικανοί να διατηρούν ένα υγρό περιβάλλον απαραίτητο για την κανονική πορεία των επανορθωτικών διεργασιών, καθώς και να προστατεύουν τους κοκκιωματώδεις ιστούς από τραύματα και ταυτόχρονα να αποτρέπουν την ενεργοποίηση της λοίμωξης του τραύματος. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα από την ομάδα των υδρογελών και των υδροκολλοειδών, αλγινικά, βιοδιασπώμενοι επίδεσμοι τραυμάτων με βάση το κολλαγόνο κ.λπ. Το υγρό περιβάλλον που δημιουργείται από αυτά τα παρασκευάσματα προάγει την απρόσκοπτη μετανάστευση των επιθηλιακών κυττάρων, η οποία τελικά οδηγεί σε επιθηλιοποίηση του ελκώδους ελκώματος.
Αρχές χειρουργικής θεραπείας των τροφικών ελκών
Σε κάθε είδους επεμβάσεις για έλκη στα κάτω άκρα, θα πρέπει να προτιμώνται οι περιφερειακές μεθόδους αναισθησίας χρησιμοποιώντας νωτιαία, επισκληρίδια ή αγώγιμη αναισθησία. Υπό συνθήκες επαρκούς ελέγχου της κεντρικής αιμοδυναμικής, αυτές οι μέθοδοι αναισθησίας δημιουργούν βέλτιστες ευκαιρίες για την εκτέλεση επεμβάσεων οποιασδήποτε διάρκειας και πολυπλοκότητας με ελάχιστο αριθμό επιπλοκών σε σύγκριση με τη γενική αναισθησία.
Ένα έλκος που περιέχει μαζικές, βαθιές εστίες νέκρωσης πρέπει πρώτα να υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει μηχανική αφαίρεση του μη βιώσιμου υποστρώματος. Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία μιας πυώδους-νεκρωτικής εστίας σε ένα τροφικό έλκος:
- η παρουσία εκτεταμένης νέκρωσης βαθέων ιστών που επιμένει στο τραύμα παρά την επαρκή αντιβακτηριακή και τοπική θεραπεία των τροφικών ελκών.
- ανάπτυξη οξέων πυωδών επιπλοκών που απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση (νεκρωτική κυτταρίτιδα, απονευρίτιδα, τενοντοβαγκίτιδα, πυώδης αρθρίτιδα κ.λπ.) ·
- η ανάγκη αφαίρεσης τοπικών νεκρωτικών ιστών, συνήθως ανθεκτικών στην τοπική θεραπεία (σε νεκρωτική τενοντίτιδα, απονευρίτιδα, οστεομυελίτιδα εξ επαφής κ.λπ.)·
- η παρουσία εκτεταμένου ελκώδους ελαττώματος που απαιτεί επαρκή ανακούφιση από τον πόνο και απολύμανση.
Μια αντένδειξη για τη χειρουργική θεραπεία των τροφικών ελκών είναι η ισχαιμία των ιστών, η οποία παρατηρείται σε ασθενείς με αρτηριακά και μικτά ελκωτικά ελαττώματα στο πλαίσιο χρόνιων αποφρακτικών παθήσεων των αρτηριών των κάτω άκρων, σακχαρώδη διαβήτη, σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ. Η παρέμβαση σε αυτήν την ομάδα ασθενών συνεπάγεται την εξέλιξη τοπικών ισχαιμικών αλλαγών και οδηγεί στην επέκταση του ελκωτικού ελαττώματος. Η πιθανότητα εκτέλεσης νεκρεκτομής είναι δυνατή μόνο μετά από επίμονη επίλυση της ισχαιμίας, επιβεβαιωμένη κλινικά ή με όργανα (διαδερμική τάση οξυγόνου> 25-30 mm Hg). Η νεκρεκτομή δεν πρέπει να καταφεύγεται σε περιπτώσεις όπου το ελκωτικό ελάττωμα μόλις αρχίζει να σχηματίζεται και προχωρά σύμφωνα με τον τύπο σχηματισμού υγρής νέκρωσης. Μια τέτοια παρέμβαση σε συνθήκες σοβαρών τοπικών μικροκυκλοφορικών διαταραχών όχι μόνο δεν συμβάλλει στον ταχύτερο καθαρισμό του ελκωτικού ελάττωμα από τη νέκρωση, αλλά συχνά οδηγεί στην ενεργοποίηση καταστροφικών διεργασιών και στην παράταση της πρώτης φάσης της διαδικασίας του τραύματος. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η διεξαγωγή μιας πορείας συντηρητικής αντιφλεγμονώδους και αγγειακής θεραπείας και μόνο μετά τον περιορισμό της νέκρωσης και τη διακοπή των τοπικών ισχαιμικών διαταραχών, η αφαίρεση μη βιώσιμου ιστού.
Τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα της νεκρεκτομής (απομάκρυνσης νεκρών) και του συντηρητικού αυτολυτικού καθαρισμού τραυμάτων δεν έχουν αποκαλύψει αξιόπιστα την ανωτερότητα της μίας ή της άλλης μεθόδου. Οι περισσότεροι ξένοι ερευνητές προτιμούν τη συντηρητική θεραπεία αυτών των τραυμάτων με διάφορους τύπους επιδέσμων, ανεξάρτητα από τον χρόνο που απαιτείται για την επίτευξη του αποτελέσματος. Εν τω μεταξύ, ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν ότι η χειρουργική θεραπεία ενός νεκρωτικού έλκους, που πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις και την κατάλληλη στιγμή, επιταχύνει σημαντικά τη διαδικασία καθαρισμού των ελλειμμάτων του τραύματος, ανακουφίζει γρήγορα τα συμπτώματα της συστηματικής και τοπικής φλεγμονώδους απόκρισης, μειώνει το σύνδρομο πόνου και είναι πιο οικονομική από τη μακροχρόνια, και σε ορισμένες περιπτώσεις ανεπιτυχή, χρήση τοπικών θεραπειών για τροφικά έλκη.
Η χειρουργική θεραπεία των ελκών των κάτω άκρων συνήθως περιλαμβάνει την αφαίρεση όλου του νεκρωτικού ιστού, ανεξάρτητα από τον όγκο, την περιοχή και τον τύπο του προσβεβλημένου ιστού. Στην περιοχή της αρθρικής κάψας, των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων και των ορωδών κοιλοτήτων, ο όγκος της νεκρεκτομής πρέπει να είναι πιο περιορισμένος για να αποφευχθεί η βλάβη τους. Η προσεκτική αιμόσταση επιτυγχάνεται με πήξη των αγγείων ή συρραφή με απολίνωση, η οποία πρέπει να αφαιρεθεί μετά από 2-3 ημέρες. Η επιφάνεια του τραύματος αντιμετωπίζεται με αντισηπτικά διαλύματα. Η πιο αποτελεσματική απολύμανση του ελλείμματος του έλκους παρατηρείται όταν χρησιμοποιούνται πρόσθετες μέθοδοι θεραπείας τραυμάτων χρησιμοποιώντας παλμικό ρεύμα αντισηπτικού, ηλεκτρική σκούπα, υπερηχητική σπηλαίωση και επεξεργασία της επιφάνειας του έλκους με δέσμη λέιζερ CO2. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή γάζας εμποτισμένης σε διάλυμα 1% ιωδοπυρόνης ή ποβιδόνης-ιωδίου στο τραύμα, η οποία κατά προτίμηση θα πρέπει να τοποθετείται πάνω από ένα ατραυματικό πλέγμα (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, κ.λπ.), το οποίο, χάρη στις ιδιότητες των ενδεικνυόμενων υλικών επιδέσμου, θα επιτρέψει την σχεδόν ανώδυνη αλλαγή του πρώτου επιδέσμου μετά την επέμβαση.
Όταν η διαδικασία του τραύματος περάσει στη φάση II, εμφανίζονται ευνοϊκές συνθήκες για τη χρήση χειρουργικών μεθόδων θεραπείας που στοχεύουν στο ταχύτερο κλείσιμο του ελκώδους ελαττώματος. Η επιλογή της μεθόδου χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που σχετίζονται με τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τον τύπο και τη φύση της κλινικής πορείας της υποκείμενης νόσου και το ελκωτικό ελκώδες...
Η χειρουργική θεραπεία των τροφικών ελκών χωρίζεται σε τρεις τύπους χειρουργικών επεμβάσεων.
- Θεραπεία τροφικών ελκών που στοχεύει στους παθογενετικούς μηχανισμούς σχηματισμού έλκους, οι οποίες περιλαμβάνουν επεμβάσεις που μειώνουν την φλεβική υπέρταση και εξαλείφουν την παθολογική φλεβοφλεβική παλινδρόμηση (φλεβεκτομή, υποπεριτονιακή απολίνωση διατρητικών φλεβών κ.λπ.)· επεμβάσεις επαναγγείωσης (ενδαρτηρεκτομή, διάφοροι τύποι παράκαμψης, αγγειοπλαστική, τοποθέτηση stent κ.λπ.)· νευροραφική και άλλες επεμβάσεις στο κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα· οστεονεκρεκτομή· εκτομή όγκου κ.λπ.
- Θεραπεία τροφικών ελκών που στοχεύει απευθείας στο ίδιο το έλκος (δερματικό μόσχευμα):
- αυτοδερμοπλαστική με ή χωρίς εκτομή ελκών και ουλώδους ιστού.
- εκτομή του έλκους με κλείσιμο του ελαττώματος χρησιμοποιώντας τοπική πλαστική χειρουργική ιστών χρησιμοποιώντας οξεία δερμοτάνυση ή δοσομετρημένη τάνυση ιστών. διάφοροι τύποι ινδικής πλαστικής χειρουργικής δέρματος. νησίδες, συρόμενα και αμοιβαία μετατοπιζόμενα δερματικά πτερύγια.
- πλαστική χειρουργική έλκους χρησιμοποιώντας ιστούς από απομακρυσμένα μέρη του σώματος σε προσωρινό (ιταλική πλαστική χειρουργική δέρματος, πλαστική χειρουργική στελέχους Filatov) ή μόνιμο στέλεχος τροφοδοσίας (μεταμόσχευση συμπλεγμάτων ιστών σε μικροαγγειακές αναστομώσεις)
- συνδυασμένες μέθοδοι πλαστικής χειρουργικής δέρματος.
- Συνδυασμένες επεμβάσεις που συνδυάζουν παθογενετικά κατευθυνόμενες
- επεμβάσεις και πλαστική χειρουργική δέρματος που πραγματοποιούνται ταυτόχρονα ή σε διαφορετικές χρονικές στιγμές
- προσωπική συνέπεια.
Στον ξένο τύπο που είναι αφιερωμένος στη θεραπεία χρόνιων τραυμάτων, για διάφορους λόγους, κυριαρχεί η συντηρητική κατεύθυνση της θεραπείας, η οποία προφανώς συνδέεται με τη σημαντική επιρροή των εταιρειών που παράγουν επιδέσμους. Είναι λογικό να υποθέσουμε την ανάγκη για έναν λογικό συνδυασμό συντηρητικής θεραπείας και χειρουργικών μεθόδων θεραπείας, ο τόπος και η φύση των οποίων καθορίζονται ξεχωριστά, με βάση την κατάσταση του ασθενούς, την κλινική πορεία της υποκείμενης νόσου και την ελκώδη διαδικασία. Η τοπική θεραπεία των τροφικών ελκών και άλλες μέθοδοι συντηρητικής θεραπείας θα πρέπει να θεωρούνται ένα σημαντικό στάδιο που στοχεύει στην προετοιμασία του τραύματος και των περιβαλλόντων ιστών για παθογενετικά κατευθυνόμενη χειρουργική επέμβαση, ει δυνατόν, με κλείσιμο του ελαττώματος με οποιαδήποτε από τις γνωστές μεθόδους δερματικού μοσχεύματος. Το δερματικό μόσχευμα θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν αναμένεται σημαντική μείωση του χρόνου θεραπείας, βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα. Σε περιπτώσεις όπου η πλαστική χειρουργική επέμβαση ενός ελαττώματος τραύματος δεν ενδείκνυται ή είναι αδύνατη (μικρή περιοχή του ελαττώματος ικανή να επουλωθεί ανεξάρτητα σε σύντομο χρονικό διάστημα, 1 φάση της διαδικασίας του τραύματος, άρνηση του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση, σοβαρή σωματική παθολογία κ.λπ.), τα τραύματα αντιμετωπίζονται μόνο με συντηρητικές μεθόδους. Σε αυτή την περίπτωση, η συντηρητική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της κατάλληλα επιλεγμένης τοπικής θεραπείας των τροφικών ελκών, παίζει έναν από τους κορυφαίους ρόλους.