Θρόμβωση νεφρικής φλέβας

Η θρόμβωση της νεφρικής φλέβας είναι σπάνια στους ενήλικες. Ο θρόμβος μπορεί να εμφανιστεί στην κάτω κοίλη φλέβα ή σε μικρούς κλάδους της νεφρικής φλέβας.

Αιτίες θρόμβωση της νεφρικής φλέβας

Η βλάβη είναι συχνότερα μονομερής. Συνήθως εμφανίζεται σε περιπτώσεις:

• συνεχιζόμενη ανιούσα θρόμβωση της κάτω κοίλης φλέβας.
• φλεβική συμφόρηση λόγω συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας στο στάδιο της αποζημίωσης.
• διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος, καταστάσεις που οδηγούν σε πήξη του αίματος - νεφρωσικό σύνδρομο, ερυθραιμία,
• μεμβρανώδης νεφροπάθεια;
• αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Άλλες αιτίες θρόμβωσης νεφρικής φλέβας περιλαμβάνουν τον καρκίνο του νεφρού και τις οπισθοπεριτοναϊκές μάζες. Στα παιδιά, η θρόμβωση νεφρικής φλέβας μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα σοβαρής αφυδάτωσης με έντονη διάρροια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα θρόμβωση της νεφρικής φλέβας

Τα συμπτώματα της θρόμβωσης των νεφρικών φλεβών χαρακτηρίζονται από οίδημα, φλεβική βλάβη στο νεφρό και δευτερογενή βλάβη στους νεφρώνες. Η οξεία θρόμβωση των νεφρικών φλεβών εκδηλώνεται με οξύ πόνο στην οσφυϊκή περιοχή στην προσβεβλημένη πλευρά, αιματουρία ποικίλης έντασης, με αμφοτερόπλευρη θρόμβωση είναι πιθανή η μείωση της διούρησης. με δεξιά βλάβη, παρατηρείται πόνος στη δεξιά πλευρά.

Η χρόνια θρόμβωση των νεφρικών φλεβών αναπτύσσεται μετά από μια οξεία αρχική φάση με πόνο και αιματουρία ή ως πρωταρχικά χρόνια πάθηση. Ο πόνος, εάν υπάρχει, είναι ήπιος, αμβλύς, επώδυνος. Η αιματουρία είναι οπτικά ανεπαίσθητη στις περισσότερες περιπτώσεις, αλλά η πρωτεϊνουρία λόγω της ανεπτυγμένης νεφρικής φλεβικής υπέρτασης φτάνει γρήγορα στο νεφρωσικό επίπεδο και οδηγεί σε χαρακτηριστικό νεφριτικό οίδημα. Η αρτηριακή υπέρταση είναι πιθανή, αλλά όχι χαρακτηριστική.

Σε ορισμένους ασθενείς με βραδέως αναπτυσσόμενη θρόμβωση, η επαρκής ροή αίματος μέσω των παράπλευρων αγγείων έχει χρόνο να σχηματιστεί και οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν κανένα σημαντικό παράπονο.

Έντυπα

Η θρόμβωση των νεφρικών φλεβών μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη, οξεία ή χρόνια.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Διαγνωστικά θρόμβωση της νεφρικής φλέβας

Εάν υπάρχει υποψία για αυτή την ασθένεια, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη συλλογή του ιστορικού, καθώς η μεμονωμένη πρωτοπαθής θρόμβωση των νεφρικών φλεβών είναι πρακτικά αδύνατη. Το ζήτημα της τάσης για υποτροπιάζουσα φλεβική θρόμβωση και θρομβοεμβολή, καθώς και η χορηγούμενη θεραπεία, είναι πολύ σημαντικό. Η θρόμβωση μπορεί να προκληθεί από ανεπαρκή λήψη αντιπηκτικών. Με μια εμφανή κλινική εικόνα κυκλοφορικής ανεπάρκειας, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η θρόμβωση αναπτύσσεται με σοβαρή δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια, η οποία οδηγεί σε στασιμότητα του αίματος στις φλέβες της συστηματικής κυκλοφορίας. Το νεφρωσικό σύνδρομο, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε φλεβική θρόμβωση, θα πρέπει να είναι εξαιρετικά μη αντιρροπούμενο.

Τόσο στην κυκλοφορική ανεπάρκεια όσο και στο νεφρωσικό σύνδρομο, η θρόμβωση των νεφρικών φλεβών μπορεί να προκληθεί από μια προσπάθεια επίτευξης αντιστάθμισης με τη συνταγογράφηση διουρητικών της αγκύλης, ειδικά σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τέλος, οποιαδήποτε υποτροπιάζουσα φλεβική θρόμβωση χωρίς εμφανή αιτία, συμπεριλαμβανομένων των νεφρικών φλεβών, είναι πολύ χαρακτηριστική των κακοήθων όγκων και η πρώτη εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι η θρόμβωση. Η έκβαση της νόσου είναι η νεφροσκλήρυνση, αλλά με επαρκή θεραπεία, η αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας είναι δυνατή.

Στην οξεία θρόμβωση νεφρικής φλέβας, οι φυσικές μέθοδοι μπορούν να ανιχνεύσουν πόνο στην οσφυϊκή περιοχή στην πάσχουσα πλευρά και αίμα στα ούρα.

Στη χρόνια θρόμβωση, το νεφρωσικό οίδημα ανιχνεύεται με εξέταση και ψηλάφηση. Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή σε σημάδια φλεβικής συμφόρησης στα κάτω άκρα, πρήξιμο του κάτω μισού του σώματος, που μπορεί να υποδηλώνει διαταραχή της εκροής αίματος μέσω της κάτω κοίλης φλέβας, καθώς και ανεπτυγμένες φλεβικές παράπλευρες φλέβες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Εργαστηριακή διάγνωση θρόμβωσης νεφρικής φλέβας

Στη γενική ανάλυση ούρων, η οξεία θρόμβωση νεφρικής φλέβας χαρακτηρίζεται από αιματουρία, η οποία μπορεί να είναι πολύ έντονη. Στη χρόνια θρόμβωση νεφρικής φλέβας, ανιχνεύεται μικροαιματουρία και, το πιο σημαντικό, πρωτεϊνουρία, η οποία μπορεί να φτάσει σε νεφρωσικά επίπεδα (πάνω από 3,5 g / ημέρα). Σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία, ανιχνεύονται φυσικά υαλώδεις κύλινδροι.

Ο προσδιορισμός της ημερήσιας πρωτεϊνουρίας ενδείκνυται με οποιαδήποτε αύξηση στην απέκκριση πρωτεΐνης για την αξιολόγηση των πραγματικών απωλειών της. Με ημερήσια πρωτεϊνουρία 3,5 g ή περισσότερο, η πιθανότητα εμφάνισης νεφρωσικού συνδρόμου είναι υψηλή. Μια γενική εξέταση αίματος μπορεί να αποκαλύψει θρομβοπενία. Μια βιοχημική εξέταση αίματος μπορεί να αποκαλύψει αυξημένο επίπεδο κρεατινίνης (ειδικά με αμφοτερόπλευρη θρόμβωση) και με νεφρωσικό σύνδρομο - υποπρωτεϊναιμία, υπερλιπιδαιμία.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ενόργανη διάγνωση της θρόμβωσης των νεφρικών φλεβών

Η τομογραφία και η απεκκριτική ουρογραφία στην οξεία φάση της νόσου αποκαλύπτουν διόγκωση του προσβεβλημένου νεφρού και χαρακτηριστική μείωση της λειτουργίας του έως και πλήρη απουσία του. Μερικές φορές, ελαττώματα πλήρωσης λόγω θρόμβων αίματος είναι ορατά στη νεφρική πύελο. Ενοφθαλμίσεις που αντιστοιχούν σε διασταλμένες παράπλευρες φλέβες είναι μερικές φορές ορατές κατά μήκος των περιγραμμάτων του εγγύς τμήματος του ουρητήρα.

Η κυστεοσκόπηση, η οποία ενδείκνυται σε περίπτωση αιματουρίας, μπορεί να αποκαλύψει την απελευθέρωση ούρων με χρώση αίματος μέσω ενός από τους ουρητήρες, γεγονός που επιτρέπει τον προσδιορισμό της πλευράς της βλάβης και επίσης τον σαφή αποκλεισμό της σπειραματονεφρίτιδας.

Απαιτείται το συντομότερο δυνατό ένα πηκτογράφημα για την αξιολόγηση της αιμοπηξίας. Χωρίς πηκτογράφημα, η χορήγηση αντιπηκτικών ή αιμοστατικών φαρμάκων σε περίπτωση υποψίας θρόμβωσης νεφρικής φλέβας αντενδείκνυται.

Το υπερηχογράφημα των νεφρών με Doppler επιτρέπει μια γρήγορη αξιολόγηση της κατάστασης των νεφρών και των κύριων νεφρικών αγγείων. Η αξία αυτής της μεθόδου έγκειται στη σχετική απλότητά της και στη διαθεσιμότητά της όλο το εικοσιτετράωρο.

Η ραδιοϊσοτοπική νεφρογραφία και η δυναμική νεφροσκιντιογραφία εκτελούνται συνήθως κυρίως για την αξιολόγηση της συμμετρίας της νεφροπάθειας. Στη χρόνια θρόμβωση των νεφρικών φλεβών, ακόμη και αμφοτερόπλευρα, η νεφρική βλάβη είναι πάντα ασύμμετρη, ενώ στις ανοσολογικές νεφροπάθειες είναι πάντα συμμετρική.

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι ενημερωτικές διαγνωστικές μέθοδοι.

Η επιλεκτική νεφρική φλεβογραφία είναι η κύρια διαγνωστική μέθοδος που επιτρέπει τον πιο αξιόπιστο προσδιορισμό της φύσης και της έκτασης της βλάβης στις νεφρικές φλέβες, αν και η διάγνωση μπορεί μερικές φορές να τεθεί με τη διενέργεια κοιλότητας.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Όλα τα άτομα με υποψία νεφρικής φλεβικής υπέρτασης θα πρέπει να συμβουλευτούν έναν ουρολόγο (ή, εάν δεν είναι διαθέσιμος, έναν αγγειοχειρουργό) και έναν ακτινολόγο - ειδικό αγγειογράφο. Εάν ο ασθενής έχει πρωτεϊνουρία και εάν είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η σπειραματονεφρίτιδα, θα πρέπει να συμβουλευτεί έναν νεφρολόγο.

Διαφορική διάγνωση

Η οξεία θρόμβωση νεφρικής φλέβας πρέπει να διαφοροποιείται κυρίως από τον νεφρικό κολικό. Η θεμελιώδης διαφορά είναι η πρωτεϊνουρία. Ο νεφρικός κολικός δεν χαρακτηρίζεται από σημαντική πρωτεϊνουρία, ενώ είναι φυσιολογικός για τη θρόμβωση νεφρικής φλέβας. Συνήθως, η κατάσταση επιλύεται με τη διενέργεια υπερηχογραφήματος (κατά προτίμηση με Doppler). Η σοβαρή αιματουρία, ειδικά με θρόμβους, μπορεί να υποδηλώνει πιθανό όγκο του νεφρού ή του ουροποιητικού συστήματος.

Σε περίπτωση σοβαρής πρωτεϊνουρίας, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν πρώτα απ 'όλα διάφορες μορφές χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας που εμφανίζονται με νεφρωσικό σύνδρομο. Αυτό το ζήτημα είναι αρκετά περίπλοκο, καθώς το ίδιο το νεφρωσικό σύνδρομο μπορεί να είναι η αιτία φλεβικής θρόμβωσης. Η σοβαρή πρωτεϊνουρία με ανεπαρκές ίζημα ούρων μπορεί να απαιτεί διαφορική διάγνωση με νεφρική αμυλοείδωση, ειδικά εάν ο ασθενής έχει τουλάχιστον μια μικρή μείωση της σπειραματικής διήθησης. Η νεφρική βιοψία, η οποία συνήθως επιτρέπει τη σαφή διαφοροποίηση διαφόρων μορφών σπειραματονεφρίτιδας, αμυλοείδωσης, εάν υπάρχει υποψία για την ασθένεια, καθίσταται επικίνδυνη λόγω του υψηλού κινδύνου αιμορραγίας από διασταλμένες ενδονεφρικές φλέβες.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Θεραπεία θρόμβωση της νεφρικής φλέβας

Ενδείξεις για νοσηλεία

Η οξεία θρόμβωση νεφρικής φλέβας αποτελεί απόλυτη ένδειξη νοσηλείας. Εάν υπάρχει υποψία χρόνιας θρόμβωσης νεφρικής φλέβας, ενδείκνυται επίσης νοσηλεία για ενδονοσοκομειακή εξέταση.

Επιπλέον, η σοβαρότητα της κατάστασης τέτοιων ασθενών με την υποκείμενη νόσο, κατά την οποία εμφανίζεται θρόμβωση νεφρικής φλέβας, κατά κανόνα, απαιτεί επίσης νοσοκομειακή περίθαλψη.

Σε περίπτωση σοβαρής αιματουρίας, ενδείκνυται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι.

Φαρμακευτική θεραπεία της θρόμβωσης των νεφρικών φλεβών

Εάν η διάγνωση επιβεβαιωθεί, είναι απολύτως θεμιτό να επιχειρηθεί θρομβόλυση χρησιμοποιώντας άμεσα αντιπηκτικά - ηπαρίνη νατρίου ή ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, όπως η ενοξαπαρίνη νατρίου (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x ημέρα). Προφανώς, μια τέτοια θεραπεία της θρόμβωσης των νεφρικών φλεβών αντενδείκνυται παρουσία ακόμη και ελαφράς αιματουρίας. Η θρομβόλυση είναι επίσης αποτελεσματική, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Εκτός από την αντιπηκτική θεραπεία, στα παιδιά ενδείκνυται διόρθωση των διαταραχών του νερού και των ηλεκτρολυτών.

Η σοβαρή αιματουρία αποτελεί ένδειξη για άμεση έναρξη αιμοστατικής θεραπείας, ακόμη και παρά την πιθανότητα εξέλιξης της φλεβικής θρόμβωσης. Συνήθως, ξεκινά η χορήγηση etamsylate 250 mg 3-4 φορές την ημέρα ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως.

Η φαρμακευτική αγωγή της χρόνιας θρόμβωσης των νεφρικών φλεβών είναι εξαιρετικά δύσκολη. Εάν η πρωτεϊνουρία δεν είναι άνοση, αλλά σχετίζεται αποκλειστικά με νεφρική φλεβική υπέρταση, τότε η ανοσοκατασταλτική θεραπεία (γλυκοκορτικοειδή, κυτταροστατικά) θα είναι προφανώς αναποτελεσματική. Η συνταγογράφηση διουρητικών είναι αρκετά επικίνδυνη, καθώς η πήξη του αίματος που προκαλούν αυξάνει φυσικά τον κίνδυνο εξέλιξης της θρόμβωσης. Εάν είναι απολύτως απαραίτητο, τα διουρητικά μπορούν να συνταγογραφηθούν σε συνδυασμό με αντιπηκτικά. Η αντιπηκτική αγωγή για τη χρόνια θρόμβωση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς που δεν έχουν σοβαρή αιματουρία.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Χειρουργική θεραπεία θρόμβωσης νεφρικής φλέβας

Η χειρουργική θεραπεία της θρόμβωσης της νεφρικής φλέβας περιλαμβάνει την αφαίρεση του θρόμβου από τη νεφρική φλέβα και την αποκατάσταση της βατότητάς του. Εάν εμφανιστούν μη αναστρέψιμες αλλαγές στο νεφρό, με σοβαρή αιματουρία, καθώς και εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή λόγω της υποκείμενης νόσου, μπορεί να απαιτηθεί νεφρεκτομή. Προφανώς, η νεφρεκτομή αντενδείκνυται σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης θρόμβωσης.

Ένας ασθενής που έχει υποστεί θρόμβωση νεφρικής φλέβας έχει συνταγογραφηθεί μακροχρόνια (σχεδόν δια βίου) λήψη έμμεσων αντιπηκτικών - βαρφαρίνη 2,5-5 mg υπό τον έλεγχο της διεθνούς ομαλοποιημένης αναλογίας (INR, επίπεδο στόχου INR 2-3). Αξίζει να σημειωθεί ότι ολόκληρη η ομάδα έμμεσων αντιπηκτικών, συμπεριλαμβανομένης της βαρφαρίνης, έχει πολλές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη συνταγογράφηση οποιωνδήποτε φαρμάκων.

Πρόληψη

Δεν πραγματοποιείται προληπτικός έλεγχος επειδή η πάθηση είναι πολύ σπάνια.

Η θρόμβωση των νεφρικών φλεβών μπορεί να προληφθεί με την επαρκή θεραπεία των ασθενειών που περιπλέκονται φυσικά από αυτή την πάθηση - νεφρωσικό σύνδρομο, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, απορύθμιση της κυκλοφορικής ανεπάρκειας, ερυθραιμία κ.λπ.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Πρόβλεψη

Στη θρόμβωση των νεφρικών φλεβών, η πρόγνωση συνήθως καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο που οδήγησε σε μια τέτοια επιπλοκή. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η παθολογία αναπτύσσεται μόνο με μια σοβαρή, εξαιρετικά δυσμενή πορεία της υποκείμενης νόσου.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]