Σύνδρομο Goodpasture και νεφρική νόσο

σύνδρομο Goodpasture, λόγω της παρουσίας των ειδικών αντισωμάτων της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων ή / και κυψελίδες, έχει δειχθεί πνευμονική αιμορραγία και ταχέως προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα.

[1], [2]

Επιδημιολογία

σύνδρομο Νόσος του Goodpasture περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1919 από EW Goodpasture σε 18-ετών αγόρι με μια μαζική πνευμονική αιμορραγία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια, πέθαναν κατά τη διάρκεια μιας επιδημίας γρίπης.

Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Goodpasture στην Ευρώπη δεν υπερβαίνει την 1 περίπτωση ανά 2 000 000 κατοίκους. Η αναλογία του συνδρόμου Goodpasture σε όλους τους τύπους σπειραματονεφρίτιδας είναι 1-5%, και στη δομή των αιτίων της εξω-τριχοειδικής σπειραματονεφρίτιδας με το μισό φεγγάρι είναι 10-20%. Παρόλο που η ασθένεια είναι πανταχού παρούσα, αναπτύσσεται συχνά μεταξύ των εκπροσώπων της φυλής του Καυκάσου. Σύνδρομο Goodpasture μπορεί να συμβεί σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Η πρώτη αιχμή νοσηρότητας παρατηρείται στην ηλικία των 20-30 ετών, με τους άνδρες να υποφέρουν κυρίως από νεφρικές και πνευμονικές αλλοιώσεις. Το δεύτερο κύμα νοσηρότητας πέφτει στην ηλικία άνω των 50-60 ετών και οι άνδρες και οι γυναίκες αρρωσταίνουν με την ίδια συχνότητα.

[3], [4], [5]

Αιτίες Σύνδρομο Goodpasture

Οι αιτίες του συνδρόμου Goodpasture δεν είναι γνωστές.

• Η ανάπτυξη του συνδρόμου Goodpasture συνδέεται με ιογενή λοίμωξη, ιδιαίτερα με τον ιό της γρίπης Α2.
• Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι πιθανό να διαδραματίσουν τον ρόλο των ενεργοποιητών στην ανάπτυξη της νόσου: υπάρχουν αναφορές για την εμφάνιση του συνδρόμου Goodpasture μετά από έκθεση σε βενζίνη, οργανικούς διαλύτες και τη χρήση ορισμένων φαρμάκων (πενικιλλαμίνη). Ανεξάρτητα από το ρόλο των περιβαλλοντικών παραγόντων στην ανάπτυξη της αυτοάνοσης διαδικασίας, είναι σημαντικές στην εμφάνιση βλάβης των πνευμόνων: είναι γνωστό ότι η πνευμονική αιμορραγία αναπτύσσεται κυρίως στους καπνιστές.
• Τα τελευταία 10 χρόνια υπήρξαν περιγραφές ανάπτυξης του συνδρόμου Goodpasture μετά από λιθοτριψία κρουστικού κύματος και απόφραξη του ουρητήρα.
• Οι μηχανισμοί παραγωγής αντισωμάτων στη βασική μεμβράνη των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων είναι άγνωστοι, αλλά η γενετική προδιάθεση μπορεί να συμβάλει σε αυτό. Μία σχέση έχει καθιερωθεί μεταξύ της ανάπτυξης του συνδρόμου Goodpasture με αντιγόνα HLA τάξης DR (HLA-DR15 και HLA-DR4).

Το σύνδρομο Goodpasture είναι ένα κλασικό παράδειγμα μιας αυτοάνοσης νόσου με έναν αντιφλεγμονώδη μηχανισμό ανάπτυξης. Στην παθογένεση, ένας βασικός ρόλος παίζει τα αντισώματα στη βασική μεμβράνη των τριχοειδών τριχοειδών αγγείων.

• Ο στόχος αυτών των αντισωμάτων είναι η περιοχή μη κολλαγόνου της τρίτης αλυσίδας κολλαγόνου τύπου IV της βασικής μεμβράνης των σπειραμάτων ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Το κολλαγόνο τύπου IV βρίσκεται μόνο στη σύνθεση των βασικών μεμβρανών. Είναι γνωστό ότι αποτελείται από 6 τύπους αλυσίδων: a1-a6. Στις περισσότερες βασικές μεμβράνες διαφορετικών οργάνων κυριαρχούν οι αλυσίδες a1 και a2, ενώ στην βασική μεμβράνη των σπειραμάτων, οι αλυσίδες είναι ₃, και ₄  και ₅. Κάθε αλυσίδα κολλαγόνου τύπου IV αποτελείται από ένα κεντρικό πεδίο κολλαγόνου, μια θέση Ν-τερματικού κολλαγόνου (περιοχή 7S) και ένα C-τερματικό πεδίο μη κολλαγόνου (περιοχή ΝΟΙ). Τρεις α-αλυσίδες κολλαγόνου τύπου IV σχηματίζουν μία μονομερή δομή που δεσμεύεται με τις περιοχές NC1 τους με δισουλφιδικούς δεσμούς.
  • Όταν το σύνδρομο Goodpasture AT σπειραματική βασική μεμβράνη των τριχοειδών κατευθύνονται έναντι της NC1-τομέα και ₃ -αλυσίδας του κολλαγόνου τύπου IV (NCI 3iV-ΑΤ). Αυτό το αντιγόνο εκτός από τις βασικές μεμβράνες των νεφρών και των πνευμόνων βρίσκεται σε άλλες βασικές μεμβράνες: αμφιβληστροειδή τριχοειδή αγγεία, κοχλία, χοριοειδές πλέγμα του εγκεφάλου.
• Η δέσμευση αντισωμάτων στη βασική μεμβράνη των σπειραματικών τριχοειδών με τους στόχους τους στις σπειραματικές και κυψελιδικές μεμβράνες συνοδεύεται από την ενεργοποίηση του συμπληρώματος και προκαλεί έντονη βλάβη ιστού.
• Πρόσφατα, στην παθογένεση της νεφρίτιδας, που σχετίζεται με αντισώματα στη βασική μεμβράνη των σπειραματικών τριχοειδών, ένας σημαντικός ρόλος αποδίδεται επίσης στην ενεργοποίηση μηχανισμών κυτταρικής ανοσίας.

[6], [7]

Παθογένεση

Η βλάβη των νεφρών στο σύνδρομο Goodpasture εκπροσωπείται μορφολογικά από μια εικόνα εστιακής τμηματικής νεκρωτικής σπειραματονεφρίτιδας.

• Ήδη σε πρώιμο στάδιο της νόσου στα σπειράματα αποκαλύπτουν τμηματική νέκρωση των αγγειακών βρόχων, μαζική ενδοδιήθηση λευκοκυττάρων, σπάει σπειραματική βασική μεμβράνη.
• Μετά από αυτό, υπάρχει μια εντατική σχηματισμό μισοφέγγαρα, κάψουλες που αποτελούνται από επιθηλιακά κύτταρα και μακροφάγα. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της νεφρίτιδας σχετίζεται με αντισώματα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων, το σύνδρομο Goodpasture είναι ότι όλα ημισελήνου ταυτόχρονα σε ένα στάδιο της εξέλιξης (επιθηλιακά), σε αντίθεση με τις άλλες υλοποιήσεις ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, στην οποία ημισελήνου επιθηλιακά σε βιοψίες σε συνδυασμό με ινώδη.
• Καθώς η εξέλιξη της νόσου στην παθολογική διεργασία μπορεί να περιλαμβάνει όλα τα σπειράματα (διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα) με συνολική νέκρωση των τριχοειδών βρόχων, η οποία οδηγεί γρήγορα να σε δημοφιλείς νεφροσκλήρυνση και τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια.

Οι ενδιάμεσες αλλαγές συνήθως συνδυάζονται με σπειραματικό και αντιπροσωπεύονται από φλεγμονώδη διήθηση του ενδιάμεσου, το οποίο μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της καταστροφικής επίδρασης αντισωμάτων στη βασική μεμβράνη των σωληναρίων. Στο μέλλον, αναπτύσσεται η διάμεση ίνωση. Με ανοσοφθορισμού μικροσκοπία αποκαλύπτει γραμμικού τύπου επίδραση φωτός IgG επί σπειραματική βασική μεμβράνη σε συνδυασμό με γραμμικά φωταύγεια συστατικό συμπληρώματος SOC σε 60-70% των ασθενών. Νεφρίτιδα που σχετίζεται με αντισώματα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων, σε σύνδρομο Goodpasture αναφέρονται ως τύπου Ι ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα κατάταξη R. Glassock (1997).

[8], [9], [10]

Συμπτώματα Σύνδρομο Goodpasture

Το σύνδρομο του Goodpasture μπορεί να αρχίσει με την εμφάνιση των μη ειδικά συμπτώματα (αδυναμία, κακουχία, πυρετό, αρθραλγία, απώλεια βάρους), λιγότερο έντονη σε σύγκριση με παρόμοια συμπτώματα σε συστημική αγγειίτιδα. Ήδη στο ντεμπούτο της νόσου, είναι δυνατά σημάδια αναιμίας,   ακόμη και αν δεν υπάρχει αιμόπτυση. Ωστόσο, τα κύρια συμπτώματα του συνδρόμου Goodpasture είναι η προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια λόγω της ταχέως προοδευτικής σπειραματονεφρίτιδας και της πνευμονικής αιμορραγίας.

Βλάβη των πνευμόνων

Η αιμόπτυση  είναι το πρώτο σύμπτωμα του συνδρόμου Goodpasture στο σχεδόν 70% των ασθενών, το οποίο εμφανίζεται συνήθως αρκετούς μήνες νωρίτερα από τα σημάδια της νεφρικής βλάβης. Επί του παρόντος, παρατηρείται ελαφρά μείωση της συχνότητας εμφάνισης πνευμονικής αιμορραγίας, η οποία πιστεύεται ότι είναι συνέπεια της μείωσης του επιπολασμού του καπνίσματος. Ταυτόχρονα με την αιμόπτυση, οι ασθενείς διαταράσσονται από δύσπνοια, βήχα.

Η αιμορραγία της σοβαρότητας στο σύνδρομο Goodpasture δεν συσχετίζεται με την ένταση της πνευμονικής αιμορραγίας, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί ξαφνικά και να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς μέσα σε λίγες ώρες. Στην περίπτωση πνευμονικής αιμορραγίας, σημειώνεται ταχεία ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας με αύξηση της δύσπνοιας και κυάνωση. Κατά την ακρόαση των πνευμόνων, ακούν την κρύπτη στα βασικά μέρη, μερικές φορές βρογχική αναπνοή. Τόσο η επίμονη αιμόπτυση όσο και η πνευμονική αιμορραγία οδηγούν στην ανάπτυξη μεταεμφυτευτικής αναιμίας σε σίδηρο. Η ταχεία μείωση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα, ακόμα και με ελαφρά αιμόπτυση, καθιστά δυνατή τη διάγνωση πνευμονικής αιμορραγίας. Η ακτινολογική εξέταση αποκαλύπτει εστιακά ή διάχυτα διηθήματα στα βασικά και κεντρικά τμήματα και των δύο πνευμόνων, που βρίσκονται, κατά κανόνα, συμμετρικά. Τυπικά, τα διηθήματα εξαφανίζονται μέσα σε 48 ώρες, αλλά συχνά η βλάβη των πνευμόνων περιπλέκεται από την ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος ή δευτεροπαθούς μόλυνσης, η οποία αντικατοπτρίζεται στην ακτινογραφική εικόνα. Μετά τη σύλληψη ενός οξεικού επεισοδίου, η διάμεση πνευμονική ίνωση συνήθως δεν αναπτύσσεται.

[11]

Νεφρική βλάβη

Η βλάβη των νεφρών στο σύνδρομο Goodpasture μπορεί να απομονωθεί, αλλά συχνότερα σχετίζεται με πνευμονική αιμορραγία. Στην τελευταία περίπτωση, τα συμπτώματα της σπειραματονεφρίτιδας εμφανίζονται αρκετές εβδομάδες μετά το ντεμπούτο του πνεύμονα της νόσου. Η γλομελονεφρίτιδα  εκδηλώνεται είτε με μικροεγατία με μέτρια πρωτεϊνουρία, που δεν υπερβαίνει τα 2-3 g / ημέρα, είτε με οξεία κρύα σύνδρομο. Το νεφρωσικό σύνδρομο και η υπέρταση είναι σπάνιες στο σύνδρομο Goodpasture. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ασθένεια αποκτά αμέσως μια ταχεία εξέλιξη με την ανάπτυξη ολιγουρικής νεφρικής ανεπάρκειας μέσα στις επόμενες εβδομάδες μετά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων σπειραματονεφρίτιδας. Η ολιγουρία στο σύνδρομο Goodpasture είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Η πρόοδος της νεφρικής ανεπάρκειας σε αυτούς τους ασθενείς οφείλεται επίσης σε πνευμονική αιμορραγία με υποξία, αναιμία, υπερανϋδρώση και προσκόλληση δευτερογενούς λοίμωξης.

Διαγνωστικά Σύνδρομο Goodpasture

Εργαστηριακή διάγνωση του συνδρόμου Goodpasture

Τα πιο χαρακτηριστικά εργαστηριακά συμπτώματα του συνδρόμου Goodpasture είναι η αναιμία από έλλειψη σιδήρου και η παρουσία σιδωροφάγων στα πτυέια. Σε μια εργαστηριακή μελέτη, ανιχνεύεται επίσης λευκοκυττάρωση και αύξηση της ESR.

Το διαγνωστικό σημείο του συνδρόμου Goodpasture είναι η ανίχνευση αντισωμάτων στη βασική μεμβράνη των σπειραματικών τριχοειδών στο αίμα με τη βοήθεια ενός ανοσοπροσδιορισμού ενζύμου.

[12], [13], [14]

Διαφορική διάγνωση

Το σύνδρομο Goodpasture πρέπει να υποπτευθεί κλινικά: ο συνδυασμός πνευμονικών και νεφρικών βλαβών σε ένα νέο άτομο χωρίς σημάδια συστηματικής νόσου καθιστά αυτή τη διάγνωση πολύ πιθανή. Δυσκολίες με τη διάγνωση του «συνδρόμου Goodpasture» μπορεί να συμβεί με τη νεφρική βλάβη που ξεπερνά τους πνεύμονες. Ωστόσο, ακόμη και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα πνευμονικής αιμορραγίας, η παρουσία μιας ταχέως προοδευτικής σπειραματονεφρίτιδας χωρίς ενδείξεις συστηματικής νόσου είναι πιθανό να υποδεικνύει το σύνδρομο Goodpasture. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι αντισώματα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων του αίματος και του γραμμικού IgG φωτισμό, συχνά σε συνδυασμό με το συστατικό συμπληρώματος SOC στην σπειραματική βασική μεμβράνη στη βιοψία νεφρού.

Διαφορική διάγνωση του συνδρόμου του Goodpasture διεξάγεται κυρίως με συστηματική αγγειίτιδα, την κλινική εικόνα η οποία καταλαμβάνει μια κεντρική θέση του συνδρόμου πνευμονικής-νεφρική. Η σοβαρότητα της πνευμονικής αιμορραγίας υπό την παρουσία ταχέως προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα, φέρνει ειδικά την κλινική εικόνα του συνδρόμου του Goodpasture και μικροσκοπική πολυαγγειίτιδας. Οι δυσκολίες στην διαφορική διάγνωση αυτών των καταστάσεων επιδεινώνεται από το γεγονός ότι σχεδόν το 10% των ασθενών με ANCA-συνδέονται αγγειίτιδα, τα περισσότερα από τον προσδιορισμό βητα-ANCA (αντι-μυελο-υπεροξειδάση), ανιχνεύεται επίσης κυκλοφορούντα αντισώματα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων στον ορό. Σε αυτούς τους ασθενείς, η νόσος είναι περισσότερο σαν αγγειίτιδα από την ασθένεια που σχετίζεται με την παρουσία των αντισωμάτων της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων, με καλύτερη απόκριση στη θεραπεία.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Θεραπεία Σύνδρομο Goodpasture

Η θεραπεία του συνδρόμου Goodpasture απαιτεί τη χρήση γλυκοκορτικοειδών και κυτταροτοξικών φαρμάκων σε συνδυασμό με συνεδρίες πλασμαφαίρεσης.

• Όταν η συγκέντρωση της κρεατινίνης στο αίμα είναι μικρότερη από 600 μmol / l, η πρεδνιζολόνη χορηγείται από το στόμα σε δόση 1 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα και κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 2-3 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα. Μετά την επίτευξη ενός σταθερού κλινικού αποτελέσματος, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά τις επόμενες 12 εβδομάδες και η κυκλοφωσφαμίδη εξαλείφεται πλήρως μετά από 10 εβδομάδες θεραπείας. Η θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα συνδυάζεται με εντατική πλασμαφαίρεση, η οποία εκτελείται καθημερινά. Σε περίπτωση κινδύνου εμφάνισης πνευμονικής αιμορραγίας, μέρος του αφαιρεθέντος πλάσματος αντικαθίσταται από φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. Σταθερό αποτέλεσμα αναπτύσσεται μετά από 10-14 συνεδρίες πλασμαφαίρεσης. Αυτός ο τρόπος θεραπείας το σύνδρομο Goodpasture σας επιτρέπει να βελτιώσετε τη λειτουργία των νεφρών σε σχεδόν 80% των ασθενών και η μείωση της αζωτεμίας αρχίζει λίγες ημέρες μετά την έναρξη της πλασμαφαίρεσης.
• Όταν η περιεκτικότητα της κρεατινίνης στο αίμα άνω των 600 micromol / l επιθετική θεραπεία είναι αναποτελεσματική και είναι η πιθανή βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μόνο σε ένα μικρό αριθμό ασθενών με πρόσφατο ιστορικό της νόσου, ταχεία εξέλιξη (για 1-2 εβδομάδες) και νεφρική βιοψία παρουσία δυνητικά αναστρέψιμες μεταβολές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κύρια θεραπεία πραγματοποιείται σε συνδυασμό με συνεδρίες αιμοκάθαρσης.

Στην περίπτωση εμφάνισης παροξυσμών του συνδρόμου Goodpasture, χρησιμοποιείται το ίδιο θεραπευτικό σχήμα με το ντεμπούτο της νόσου.

Τα δεδομένα σχετικά με τη μεταμόσχευση νεφρού σε ασθενείς με σύνδρομο Goodpasture είναι ελάχιστα. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι μετά από τη μεταμόσχευση μπορεί να αυξήσει την παραγωγή αντισωμάτων της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων, συνιστάται για το σύνδρομο του Goodpasture τη μεταφέρουν όχι νωρίτερα από 6 μήνες μετά την εξαφάνιση των αντισωμάτων από την κυκλοφορία. Όλοι οι ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού πρέπει να είναι προσεκτική παρακολούθηση, η οποία περιλαμβάνει τον έλεγχο προσθήκης και της συγκέντρωσης της κρεατινίνης αιματουρία προσδιορισμό του τίτλου των αντισωμάτων της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων στη δυναμική. Η επανεμφάνιση νεφρίτιδας που σχετίζεται με αντισώματα στη βασική μεμβράνη σπειραματικών τριχοειδών παρατηρείται στο μόσχευμα σε 1-12% των περιπτώσεων.

Πρόβλεψη

Στην πρόωρη διάγνωση του συνδρόμου Goodpasture, που συνεπάγεται καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας, η πρόγνωση σε ασθενείς με σύνδρομο Goodpasture είναι δυσμενής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς πεθαίνουν από κεραυνοβόλο πνευμονική αιμορραγία ή ταχεία εκδήλωση ουραιμίας.

Πρώιμη θεραπεία του συνδρόμου του Goodpasture, με στόχο την άρση αντισωμάτων της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων του αίματος και την καταστολή των προϊόντων τους (χρησιμοποιώντας πλασμαφαίρεσης σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά φάρμακα) μπορεί να οδηγήσει σε ανακούφιση ενός οξέος επεισοδίου της νόσου. Ωστόσο, η συγκέντρωση της κρεατινίνης στο αίμα που υπερβαίνει τα 600 mmol / l κατά τη στιγμή της διάγνωσης, είναι δυσμενής όσον αφορά την νεφρική προγνωστικός παράγοντας, ακόμη και εν απουσία του πνευμονική αιμορραγία. Σε αυτούς τους ασθενείς, κατά κανόνα, αναπτύσσεται μη αναστρέψιμη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, παρά την ενεργό ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Το σύνδρομο του Goodpasture, όταν είναι δυνατόν πρώιμη υποτροπή της νεφρικής πνευμονικής συνδρόμου αναπτυσσόμενες σε περιπτώσεις κατά τις οποίες οι κύριες κλινικές ενδείξεις της νόσου έχουν κατασταλεί με τη βοήθεια των κορτικοστεροειδών και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, και ο τίτλος των αντισωμάτων της σπειραματικής βασικής μεμβράνης των τριχοειδών αγγείων στο αίμα δεν έχει ακόμη επιστρέψει στο φυσιολογικό. Σε αυτούς τους ασθενείς, η διακοπή των συνεδριών πλασμαφαίρεσης ή, πιο συχνά, που ενώνει λοίμωξη συνοδά ενδέχεται να ενεργοποιήσει μια νέα αύξηση στους τίτλους αντισώματος προς σπειραματική βασική μεμβράνη των τριχοειδών και την ανάπτυξη των κλινικών συμπτωμάτων. Το σύνδρομο των παροξύνσεων του Goodpasture μετά από κατάλληλη επεξεργασία του πρώτου επεισοδίου περιγράφει, αλλά είναι εξαιρετικά σπάνια και εμφανίζονται σε πολλά χρόνια από την έναρξη της νόσου αυθόρμητα ή μετά υποβάλλονται σε μόλυνση. Δεδομένου ότι η διάγνωση των δυσκολιών «σύνδρομο του Goodpasture» προκαλεί σε αυτές τις περιπτώσεις, η θεραπεία ξεκινά νωρίτερα και το αποτέλεσμα είναι καλύτερο από το πρώτο επεισόδιο της νόσου.

Παρά την τρέχουσα χρήση επιθετικής ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, η θνησιμότητα στην οξεία περίοδο του συνδρόμου Goodpasture ποικίλει από 10 έως 40%.

[22], [23]