Πνευμονία στους ηλικιωμένους

Η πνευμονία στους ηλικιωμένους είναι μια οξεία μολυσματική ασθένεια, κυρίως βακτηριακής αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από εστιακές αλλοιώσεις των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων, την παρουσία ενδοκυψελιδικού εξιδρώματος που ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια φυσικής ή οργανικής εξέτασης, που εκφράζεται σε ποικίλους βαθμούς με πυρετώδη αντίδραση και δηλητηρίαση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η πνευμονία στους ηλικιωμένους είναι μια από τις πιο συχνές ασθένειες: στην Ουκρανία, το μέσο ποσοστό επίπτωσης είναι 10-15%. Ο κίνδυνος εμφάνισης πνευμονίας αυξάνεται με την ηλικία. Η συχνότητα εμφάνισης της πνευμονίας της κοινότητας μεταξύ των ηλικιωμένων και των γεροντικών στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 20-40%. Η θνησιμότητα από πνευμονία σε ασθενείς άνω των 60 ετών είναι 10 φορές υψηλότερη από ό,τι σε άλλες ηλικιακές ομάδες και φτάνει το 10-15% για την πνευμονιοκοκκική πνευμονία.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα πνευμονία στους ηλικιωμένους

Οι κλινικές εκδηλώσεις της πνευμονίας περιλαμβάνουν πνευμονικά και εξωπνευμονικά συμπτώματα.

Πνευμονικές εκδηλώσεις

Ο βήχας, μη παραγωγικός ή με παραγωγή πτυέλων, είναι μια συχνή εκδήλωση πνευμονίας. Ωστόσο, σε εξασθενημένους ασθενείς με κατασταλμένο αντανακλαστικό βήχα (εγκεφαλικό επεισόδιο, νόσος Αλτσχάιμερ), συχνά απουσιάζει.

Ένα χαρακτηριστικό σημάδι της πνευμονίας είναι η δύσπνοια, η οποία μπορεί να είναι μία από τις κύριες (και μερικές φορές η μόνη) εκδηλώσεις της στους ηλικιωμένους.

Η φλεγμονώδης διαδικασία στον πνευμονικό ιστό, που εξαπλώνεται στον υπεζωκότα, προκαλεί στους ασθενείς αίσθημα βάρους και πόνου στο στήθος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ακούγεται θόρυβος τριβής του υπεζωκότα.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς με πνευμονία, κλασικά συμπτώματα όπως η θολή ακρόαση κρουστών, ο κριγμός δεν είναι πάντα σαφώς εκφρασμένα και μερικές φορές απουσιάζουν. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι το φαινόμενο της συμπύκνωσης του πνευμονικού ιστού στην πνευμονία στους ηλικιωμένους δεν φτάνει πάντα στον βαθμό που θα ήταν επαρκής για τον σχηματισμό των παραπάνω συμπτωμάτων. Η αφυδάτωση, που συχνά υπάρχει σε ηλικιωμένους ασθενείς και προκαλείται από διάφορους λόγους (βλάβη του γαστρεντερικού σωλήνα, καρκινική διαδικασία, χρήση διουρητικών), περιορίζει τις διαδικασίες έκκρισης στις κυψελίδες, περιπλέκοντας τον σχηματισμό πνευμονικής διήθησης.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς, είναι δύσκολο να ερμηνευθούν με σαφήνεια τα σημάδια βλάβης του πνευμονικού ιστού που αποκαλύπτονται με κρούση και ακρόαση λόγω της παρουσίας! Παθολογίας υποβάθρου - καρδιακή ανεπάρκεια, όγκος πνεύμονα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια - ΧΑΠ. Έτσι, η κρουστική θολή όραση στην πνευμονία είναι δύσκολο να διακριθεί από την ατελεκτασία, η βρογχική αναπνοή με συριγμό μπορεί να είναι συνέπεια της παρουσίας πνευμονοσκληρωτικής περιοχής, ο υγρός συριγμός με λεπτές φυσαλίδες μπορεί να ακουστεί σε ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Η εσφαλμένη ερμηνεία των ακουστικών δεδομένων είναι η πιο συχνή αιτία κλινικής υπερδιάγνωσης πνευμονίας στους ηλικιωμένους.

Εξωπνευμονικά συμπτώματα

Ο πυρετός στην πνευμονία σε ηλικιωμένους και γεροντική ηλικία παρατηρείται αρκετά συχνά (75-80%), αν και σε σύγκριση με ασθενείς άλλων ηλικιακών ομάδων, η ασθένεια εμφανίζεται συχνά με φυσιολογική ή και χαμηλή θερμοκρασία, η οποία είναι ένα προγνωστικά λιγότερο ευνοϊκό σημάδι. Συχνές εκδηλώσεις πνευμονίας σε ηλικιωμένους είναι οι διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος με τη μορφή απάθειας, υπνηλίας, λήθαργου, απώλειας όρεξης, σύγχυσης, έως και ανάπτυξης σοπωρώδους κατάστασης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι πρώτες εκδηλώσεις της πνευμονίας είναι η ξαφνική απώλεια σωματικής δραστηριότητας, η απώλεια ενδιαφέροντος για το περιβάλλον, η άρνηση φαγητού και η ακράτεια ούρων. Τέτοιες καταστάσεις μερικές φορές ερμηνεύονται λανθασμένα ως εκδήλωση γεροντικής άνοιας.

Μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων της πνευμονίας στους ηλικιωμένους, μπορεί να εμφανιστεί η απορύθμιση υποκείμενων νοσημάτων. Έτσι, σε ασθενείς με ΧΑΠ, οι κλινικές εκδηλώσεις της πνευμονίας μπορεί να χαρακτηρίζονται από αυξημένο βήχα, εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας, η οποία μπορεί λανθασμένα να εκτιμηθεί ως επιδείνωση της χρόνιας βρογχίτιδας. Όταν η πνευμονία αναπτύσσεται σε ασθενή με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η τελευταία μπορεί να εξελιχθεί και να γίνει ανθεκτική στη θεραπεία.

Οι δείκτες πνευμονίας μπορεί να περιλαμβάνουν την απορύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη με την ανάπτυξη κετοξέωσης (σε ηλικιωμένους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη), την εμφάνιση σημείων ηπατικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, την ανάπτυξη ή την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με χρόνια πυελονεφρίτιδα.

Η λευκοκυττάρωση μπορεί να απουσιάζει στο ένα τρίτο των ασθενών με πνευμονία, κάτι που αποτελεί δυσμενές προγνωστικό σημάδι, ειδικά παρουσία ουδετεροφιλικής μετατόπισης. Αυτές οι εργαστηριακές αλλαγές δεν έχουν χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ηλικία.

[ 13 ]

Θεραπεία πνευμονία στους ηλικιωμένους

Η ταξινόμηση που αντικατοπτρίζει πληρέστερα τα χαρακτηριστικά της πορείας της πνευμονίας της κοινότητας και επιτρέπει την αιτιολόγηση της αιτιοτροπικής θεραπείας βασίζεται στον προσδιορισμό του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου. Ωστόσο, στην πράξη, η διευκρίνιση της αιτιολογίας της πνευμονίας είναι μη ρεαλιστική λόγω ανεπαρκών πληροφοριών και της σημαντικής διάρκειας των παραδοσιακών μικροβιολογικών μελετών. Επιπλέον, στο 50% των περιπτώσεων, οι ηλικιωμένοι δεν έχουν παραγωγικό βήχα στα αρχικά στάδια της νόσου.

Ταυτόχρονα, η θεραπεία της πνευμονίας θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μόλις τεθεί η κλινική διάγνωση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις (20-45%), ακόμη και με επαρκή δείγματα πτυέλων, δεν είναι δυνατόν να εντοπιστεί ο παθογόνος παράγοντας.

Επομένως, στην πράξη, χρησιμοποιείται συχνότερα μια εμπειρική προσέγγιση στην επιλογή της αιτιοτροπικής θεραπείας. Η θεραπεία ασθενών άνω των 60 ετών μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς. Για το σκοπό αυτό, συνιστάται η χρήση προστατευμένων αμινοπενικιλλινών ή κεφαλοσπορινών δεύτερης γενιάς. Λόγω του υψηλού κινδύνου λεγιονέλλωσης ή χλαμυδιακής αιτιολογίας της πνευμονίας, συνιστάται ο συνδυασμός φαρμάκων των παραπάνω ομάδων με μακρολίδια αντιβιοτικά (ερυθρομυκίνη, ροβαμυκίνη), αυξάνοντας τη διάρκεια της θεραπείας σε 14-21 ημέρες (για λεγιονέλλωση).

Απαιτείται υποχρεωτική νοσηλεία για ασθενείς με κλινικά σοβαρή πνευμονία, τα συμπτώματα της οποίας είναι: κυάνωση και δύσπνοια άνω των 30 αναπνοών ανά λεπτό, σύγχυση, υψηλός πυρετός, ταχυκαρδία που δεν αντιστοιχεί στον βαθμό πυρετού, αρτηριακή υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω των 100 mm Hg και (ή) διαστολική αρτηριακή πίεση κάτω των 60 mm Hg). Σε σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, συνιστάται η χρήση κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς (κλαφοράνη) σε συνδυασμό με παρεντερικά μακρολίδια. Πρόσφατα, έχει προταθεί η χρήση σταδιακής αντιβακτηριακής θεραπείας για τη σταθεροποίηση ή τη βελτίωση της φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες. Η βέλτιστη εκδοχή αυτής της τεχνικής είναι η διαδοχική χρήση δύο δοσολογικών μορφών (για παρεντερική χορήγηση και για χορήγηση από το στόμα) του ίδιου αντιβιοτικού, η οποία διασφαλίζει τη συνέχεια της θεραπείας. Η μετάβαση στην από του στόματος χορήγηση του φαρμάκου καθίσταται δυνατή την 2-3η ημέρα μετά την έναρξη της θεραπείας. Για αυτόν τον τύπο θεραπείας μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ακόλουθα: νατριούχος αμπικιλλίνη και τριένυδρη αμπικιλλίνη, σουλβακτάμη και αμπικιλλίνη, αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό, οφλοξασίνη, νατριούχος κεφουροξίμη και ακετυλική κεφουροξίμη, ερυθρομυκίνη.

Αντιβιοτικά για τη θεραπεία της πνευμονίας σε ηλικιωμένους

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Βενζιππέεϊτσιπλίν

Παρουσιάζει υψηλή δραστικότητα έναντι του πιο συνηθισμένου παθογόνου παράγοντα της πνευμονίας της κοινότητας - S. pneumoniae. Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί αύξηση της πνευμονιοκοκκικής αντοχής στην πενικιλίνη και σε ορισμένες χώρες το επίπεδό της φτάνει το 40%, γεγονός που περιορίζει τη χρήση αυτού του φαρμάκου.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Αμινοπενικιλλίνες (αμπικιλλίνη, αμοξικιλλίνη)

Χαρακτηρίζονται από ένα ευρύτερο φάσμα δράσης σε σύγκριση με τις βενζυλοπενικιλίνες, αλλά είναι ασταθείς στις βήτα-λακταμάσες των σταφυλόκοκκων και των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων. Η αμοξικιλλίνη έχει ένα πλεονέκτημα έναντι της αμπικιλλίνης, καθώς απορροφάται καλύτερα στο γαστρεντερικό σωλήνα, χορηγείται λιγότερο συχνά και είναι καλύτερα ανεκτή. Η αμοξικιλλίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ήπια πνευμονία σε εξωτερική κλινική σε ηλικιωμένους ασθενείς χωρίς συνυπάρχουσα παθολογία.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Προστατευμένες αμινοπενικιλλίνες - αμοξικιλλίνη/cpavulanate

Σε αντίθεση με την αμπικιλλίνη και την αμοξικιλλίνη, το φάρμακο είναι δραστικό έναντι βακτηριακών στελεχών που παράγουν Β-λακταμάσες, οι οποίες αναστέλλονται από το κλαβουλανικό οξύ, το οποίο αποτελεί μέρος της σύνθεσής του. Η αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ εμφανίζει υψηλή δραστικότητα έναντι των περισσότερων παθογόνων που προκαλούν πνευμονία της κοινότητας στους ηλικιωμένους, συμπεριλαμβανομένων των αναερόβιων. Θεωρείται επί του παρόντος το κορυφαίο φάρμακο στη θεραπεία λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού της κοινότητας.

Η παρουσία παρεντερικής μορφής επιτρέπει τη χρήση του φαρμάκου σε νοσηλευόμενους ασθενείς με σοβαρή πνευμονία.

Κεφουροξίμη

Ανήκει στις κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς. Το φάσμα δράσης είναι παρόμοιο με αυτό της αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος, με εξαίρεση τους αναερόβιους μικροοργανισμούς. Στελέχη πνευμονιόκοκκου ανθεκτικά στην πενικιλίνη μπορεί επίσης να είναι ανθεκτικά στην κεφουροξίμη. Αυτό το φάρμακο θεωρείται ως παράγοντας πρώτης γραμμής στη θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας σε γηριατρικούς ασθενείς.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Κεφοταξίμη και κεφτριαξόνη

Είναι παρεντερικές κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς. Έχουν υψηλή δραστικότητα έναντι των περισσότερων αρνητικών κατά Gram βακτηρίων και πνευμονιόκοκκων, συμπεριλαμβανομένων στελεχών ανθεκτικών στην πενικιλίνη. Είναι τα φάρμακα επιλογής στη θεραπεία σοβαρής πνευμονίας σε ηλικιωμένους. Η κεφτριαξόνη είναι το βέλτιστο φάρμακο για παρεντερική θεραπεία ηλικιωμένων ασθενών με πνευμονία στο σπίτι λόγω της ευκολίας χορήγησης - μία φορά την ημέρα.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Μακρολίδες

Σε ηλικιωμένους ασθενείς, η αξία των μακρολιδίων είναι περιορισμένη λόγω των χαρακτηριστικών του φάσματος των παθογόνων. Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί αύξηση της αντοχής των πνευμονιόκοκκων και του Haemophilus influenzae στις μακρολίδες. Οι μακρολίδες θα πρέπει να συνταγογραφούνται στους ηλικιωμένους σε συνδυασμό με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς για σοβαρή πνευμονία.

Άλλες θεραπείες για την πνευμονία στους ηλικιωμένους

Η επίδραση της θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σωστή χρήση καρδιακών παραγόντων που επηρεάζουν την αναπνευστική λειτουργία (καμφορά, καρδιαμίνη), καρδιακών γλυκοσίδων, στεφανιαίων αναστολέων και, εάν είναι απαραίτητο, αντιαρρυθμικών παραγόντων.

Ως αντιβηχικά για επίμονο ξηρό βήχα, χρησιμοποιούνται φάρμακα που δεν έχουν αρνητική επίδραση στη λειτουργία αποστράγγισης των βρόγχων (Baltix, Intussin).

Η συνταγογράφηση αποχρεμπτικών και βλεννολυτικών αποτελεί σημαντικό μέρος της σύνθετης θεραπείας. Συνήθως χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα: βρωμεξίνη, αμβροξόλη, μουκαλτίνη, υδατικό διάλυμα ιωδιούχου καλίου 1-3%, έγχυμα θερμόψης, ρίζας μαλθαμόλου, φύλλων μαλθαμής, πλατάνου και συλλογής στήθους.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην οργάνωση της θεραπείας, της φροντίδας και της παρακολούθησης των ασθενών με πνευμονία. Κατά την εμπύρετη περίοδο, είναι απαραίτητη η κατάκλιση και η ατομική νηστεία ή η παραμονή στη μονάδα εντατικής θεραπείας, η παρακολούθηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων και ο βαθμός αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η ψυχολογική υποστήριξη και η έγκαιρη ενεργοποίηση του ασθενούς είναι σημαντικές, καθώς οι ηλικιωμένοι και τα ηλικιωμένα άτομα είναι πολύ ευαίσθητα στην υποδυναμία.

Η τροφή πρέπει να είναι εύπεπτη, πλούσια σε βιταμίνες (ιδιαίτερα σε βιταμίνη C). Πρέπει να χορηγείται συχνά (έως 6 φορές την ημέρα). Άφθονα υγρά (περίπου 2 λίτρα) με τη μορφή πράσινου τσαγιού, φρουτοχυμών, κομπόστας, ζωμών.

Η δυσκοιλιότητα παρατηρείται συχνά κατά την κατάκλιση, κυρίως λόγω ατονίας του εντέρου. Εάν έχετε τάση για δυσκοιλιότητα, συνιστάται να συμπεριλαμβάνετε στη διατροφή σας χυμούς φρούτων, μήλα, παντζάρια και άλλα λαχανικά και φρούτα, τα οποία διεγείρουν την εντερική περίσταλση.

Λήψη ήπιων καθαρτικών φυτικής προέλευσης (ιβουπροφαίνη, σέννα), ελαφρώς αλκαλικών μεταλλικών νερών. Χωρίς ειδικές ενδείξεις, μην περιορίζετε την πρόσληψη υγρών (λιγότερο από 1-1,5 λίτρα την ημέρα), καθώς αυτό μπορεί να συμβάλει στην αυξημένη δυσκοιλιότητα.

Η πνευμονία στους ηλικιωμένους διαρκεί περίπου 4 εβδομάδες μέχρι να ομαλοποιηθούν οι κύριες κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι. Ωστόσο, η αποκατάσταση της δομής του πνευμονικού ιστού μπορεί να διαρκέσει έως και 6 μήνες. Επομένως, είναι εξαιρετικά σημαντικό να πραγματοποιηθεί ένα σύνολο θεραπευτικών και βελτιωτικών μέτρων σε εξωτερικό ιατρείο. Θα πρέπει! Να περιλαμβάνει κλινική, εργαστηριακή και ακτινογραφική εξέταση μετά από 1-3-5 μήνες, χρήση βιταμινών και αντιοξειδωτικών, βρογχοδιασταλτικών και αποχρεμπτικών, απολύμανση της στοματικής κοιλότητας και της ανώτερης αναπνευστικής οδού, διακοπή του καπνίσματος, φυσικοθεραπεία, άσκηση και, εάν είναι δυνατόν, ιαματική θεραπεία.