Ωτογενής διαχυμένη πυώδης μηνιγγίτιδα

Η ωτογενής διάχυτη πυώδης μηνιγγίτιδα (λεπτομηνιγγίτιδα) είναι μια φλεγμονή των χοριοειδών και αραχνοειδών μεμβρανών του εγκεφάλου με σχηματισμό πυώδους εξιδρώματος και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

Με βάση τον κυρίαρχο εντοπισμό της διαδικασίας, η ωτογενής πυώδης μηνιγγίτιδα ταξινομείται ως βασική, δηλαδή χαρακτηρίζεται από βλάβη στις μεμβράνες της βάσης του κρανίου και του εγκεφάλου με τη συμμετοχή των ριζών των κρανιακών νεύρων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεια της ωτογενούς διάχυτης πυώδους μηνιγγίτιδας

Στη λεπτομηνιγγίτιδα, η φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται στον εγκεφαλικό ιστό και αναπτύσσεται εγκεφαλίτιδα. Στα παιδιά, ο εγκεφαλικός ιστός υποφέρει σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι στους ενήλικες, επομένως διαγιγνώσκονται συχνότερα με διάχυτη πυώδη μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.

Συμπτώματα ωτογενούς διάχυτης πυώδους μηνιγγίτιδας

Τα συμπτώματα της μηνιγγίτιδας και η συνολική κλινική εικόνα μιας τυπικής μορφής μηνιγγίτιδας αποτελούνται από γενικά εγκεφαλικά και μηνιγγικά σύνδρομα. Με τη σειρά τους, το μηνιγγικό σύνδρομο αποτελείται από συμπτώματα ερεθισμού των μηνίγγων και χαρακτηριστικές φλεγμονώδεις αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Η ωτογενής μηνιγγίτιδα χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα μηνιγγίτιδας: οξεία έναρξη, πυρετό (έως 39-40°C), ο οποίος έχει υφέσιμη ή ταχυκαρδιακή φύση, ταχυκαρδία και αυξανόμενη απώλεια βάρους του ασθενούς. Η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή. Παρατηρούνται ψυχοκινητική διέγερση ή θόλωση της συνείδησης, παραλήρημα. Ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα ή στο πλάι με το κεφάλι του ριγμένο προς τα πίσω. Η θέση κατά την οποία ξαπλώνει στο πλάι με το κεφάλι του ριγμένο προς τα πίσω και τα πόδια του λυγισμένα ονομάζεται στάση "σκανδάλης όπλου" ή "πόζας δείκτη". Η έκταση της κεφαλής και η κάμψη των άκρων προκαλούνται από ερεθισμό των μηνίγγων.

Ο ασθενής ενοχλείται από έντονο πονοκέφαλο, ναυτία και έμετο. Αυτά τα συμπτώματα σχετίζονται με συμπτώματα κεντρικής γένεσης και σχετίζονται με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Ο πονοκέφαλος εντείνεται όταν εκτίθεται σε φως, ήχο ή όταν αγγίζεται ο ασθενής.

Ταξινόμηση της ωτογενούς διάχυτης πυώδους μηνιγγίτιδας

Για πρακτικούς σκοπούς, η πυώδης μηνιγγίτιδα μπορεί να χωριστεί σε οξεία, χρόνια και υποτροπιάζουσα. Κάθε ένας από αυτούς τους τύπους σχετίζεται με έναν συγκεκριμένο τύπο μικροοργανισμού και έχει τις δικές του κλινικές εκδηλώσεις.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διάγνωση ωτογενούς διάχυτης πυώδους μηνιγγίτιδας

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την παρουσία μηνιγγικών συμπτωμάτων (δυσκαμψία αυχένα, σύμπτωμα Kernig, άνω και κάτω σύμπτωμα Brudzinski) που προκαλούνται από ερεθισμό των οπίσθιων ριζών του νωτιαίου μυελού.

Στη μηνιγγίτιδα, η ακαμψία των ινιακών μυών μπορεί να εκδηλωθεί είτε ως ήπια δυσκολία στην κλίση της κεφαλής προς το στήθος είτε ως πλήρης έλλειψη κάμψης του αυχένα και οπισθότονου.

Το σύμπτωμα του Kernig είναι η αδυναμία παθητικής έκτασης του ποδιού, το οποίο προηγουμένως ήταν λυγισμένο σε ορθή γωνία στις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος.

Το σύμπτωμα του άνω Brudzinski εκδηλώνεται με ακούσια κάμψη των ποδιών και τράβηξή τους προς το στομάχι κατά την εξέταση της ακαμψίας των ινιακών μυών.

Το κάτω σύμπτωμα του Brudzinski συνίσταται σε ακούσια κάμψη του ποδιού στις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος με παθητική κάμψη του άλλου ποδιού στις ίδιες αρθρώσεις.

Η ανάπτυξη εγκεφαλίτιδας διαγιγνώσκεται όταν εμφανίζονται αντανακλαστικά που υποδηλώνουν βλάβη στην πυραμιδική οδό (αντανακλαστικά Babinski, Rossolimo, Zhukovsky, Gordon, Oppenheim).

Σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, μπορεί να επηρεαστούν τα κρανιακά νεύρα και, σε αυτό το πλαίσιο, μπορεί να εμφανιστούν εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Τις περισσότερες φορές, η λειτουργία του απαγωγού νεύρου υποφέρει (παρουσιάζεται παράλυση των οφθαλμοκινητικών μυών). Το 1/3 των ασθενών έχουν αλλαγές στον βυθό.

Οι άτυπες μορφές μηνιγγίτιδας χαρακτηρίζονται από την απουσία ή την ασθενή έκφραση μηνιγγικών συμπτωμάτων. Τα συμπτώματα μηνιγγίτιδας στους ενήλικες είναι άτυπα στο πλαίσιο μιας σοβαρής πάθησης και υψηλής πλειοκυττάρωσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Αυτή η μορφή της διαδικασίας («μηνιγγίτιδα χωρίς μηνιγγίτιδα») είναι τυπική για εξασθενημένους, εξαντλημένους ασθενείς και υποδηλώνει δυσμενή πρόγνωση.

[ 9 ]

Εργαστηριακή έρευνα

Στο αίμα - έντονη ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση, φτάνοντας τα 10-15x109 ^/ l. μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά, απότομη αύξηση της ESR.

Η βάση της διάγνωσης είναι η μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Σημαντικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν ακόμη και με την εξωτερική οσμίαγρή του. Η παρουσία ακόμη και ελαφράς θολότητας υποδηλώνει πλειοκυττάρωση - αυξημένη περιεκτικότητα σε κυτταρικά στοιχεία (περισσότερα από 1000x106 ^/ l) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ο κανόνας είναι 3-6 κύτταρα/μl). Το ύψος της πλειοκυττάρωσης χρησιμοποιείται για να κριθεί η κλινική μορφή της μηνιγγίτιδας. Στην ορώδη μηνιγγίτιδα, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό περιέχει έως και 200-300 κύτταρα/μl, στην ορώδη-πυώδη μηνιγγίτιδα ο αριθμός τους φτάνει τα 400-600 κύτταρα/μl, με αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων πάνω από 600x106 ^/ l, η μηνιγγίτιδα θεωρείται πυώδης. Η μελέτη του λευκοκυττάρου του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι επίσης σημαντική. Η κυριαρχία των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων στον τύπο υποδηλώνει την εξέλιξη της διαδικασίας, ενώ η αύξηση της περιεκτικότητας σε λεμφοκύτταρα και ηωσινόφιλα είναι ένα αξιόπιστο σημάδι σταθεροποίησης της διαδικασίας και της κυριαρχίας των μηχανισμών αποκατάστασης.

Στη μηνιγγίτιδα, παρατηρείται αύξηση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (κανονικά είναι 150-200 mm H2O) και ρέει έξω από τη βελόνα με ρυθμό 60 σταγόνων ανά λεπτό. Η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες σε αυτό αυξάνεται (κανονική 150-450 mg/l), η ποσότητα σακχάρου και χλωριδίων μειώνεται (φυσιολογική ζάχαρη είναι 2,5-4,2 mmol και χλωρίδια 118-132 mmol/l), οι αντιδράσεις σφαιρίνης Pandy και Nonne-Eielt γίνονται θετικές. Κατά τη σπορά του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ανιχνεύεται ανάπτυξη μικροοργανισμών.

Ενόργανη έρευνα

Οι πιο ενημερωτικές μέθοδοι για τη διάγνωση υποδόριων αποστημάτων είναι η εγκεφαλική αγγειογραφία, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία.

Στην εγκεφαλική αγγειογραφία, τα κύρια σημάδια ενός υποσκληρίδιου αποστήματος είναι η παρουσία μιας αγγειακής ζώνης, η μετατόπιση της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας στην αντίθετη πλευρά και η μετατόπιση του αγγειογραφικού σημείου Sylvian. η σοβαρότητα των αλλαγών εξάρθρωσης στα αγγεία εξαρτάται από τον όγκο και την εντόπιση του υποσκληρίδιου αποστήματος.

Τα υποσκληρίδια αποστήματα στην αξονική τομογραφία και τη μαγνητική τομογραφία χαρακτηρίζονται από την παρουσία εστιών κυρτού-κοίλου (ημισέληνου) σχήματος, με ανώμαλη εσωτερική επιφάνεια, που επαναλαμβάνει τα περιγράμματα του εγκεφαλικού ανάγλυφου, μετατόπιση του εγκεφάλου από το εσωτερικό στρώμα της σκληράς μήνιγγας. Στην αξονική τομογραφία, η πυκνότητα του υποσκληριδίου αποστήματος είναι εντός +65... +75 HU.

Διαφορική διάγνωση

Η ωτογενής μηνιγγίτιδα, σε αντίθεση με την επιδημική εγκεφαλονωτιαία μηνιγγίτιδα, αναπτύσσεται αργά. Τα μηνιγγικά συμπτώματα εμφανίζονται και επιδεινώνονται σταδιακά, η γενική κατάσταση μπορεί να μην αντιστοιχεί στη σοβαρότητα της παθολογικής διαδικασίας. Ο προσδιορισμός της φύσης και της σύνθεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι μία από τις κύριες μεθόδους έγκαιρης διάγνωσης, αξιολογώντας τη σοβαρότητα της νόσου και τη δυναμική της.

Στα παιδιά, η έκθεση των μηνίγγων σε τοξίνες μπορεί να οδηγήσει σε ορώδη μηνιγγίτιδα απουσία βακτηρίων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Η αυξημένη πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού συνοδεύεται από μέτρια πλειοκυττάρωση και απουσία ή ασθενώς θετική πρωτεϊνική αντίδραση.

Στην οξεία πυώδη μέση ωτίτιδα στα παιδιά, μερικές φορές συναντώνται κεραυνοβόλες μορφές μηνιγγίτιδας. Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με επιδημική εγκεφαλονωτιαία, ορώδη ιογενή και φυματιώδη μηνιγγίτιδα. Η επιδημική εγκεφαλονωτιαία μηνιγγίτιδα χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη και ανίχνευση μηνιγγιτιδόκοκκων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Κατά τη διάγνωση της εγκεφαλονωτιαίας και ιογενούς μηνιγγίτιδας, αξιολογείται η επιδημική κατάσταση, η παρουσία καταρροϊκών φαινομένων στην ανώτερη αναπνευστική οδό και λαμβάνεται επίσης υπόψη η φυσιολογική ωτοσκοπική εικόνα. Η φυματιώδης ορώδης μηνιγγίτιδα είναι πιο συχνή στα παιδιά, χαρακτηρίζεται από βραδεία πορεία και συνδυάζεται με φυματιώδεις αλλοιώσεις άλλων οργάνων. Χαρακτηριστικό της σημάδι είναι η καθίζηση μιας λεπτής ινώδους μεμβράνης μετά την καθίζηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού για 24-48 ώρες. Στη φυματιώδη και ορώδη ιογενή μηνιγγίτιδα, παρατηρείται μέτρια (κυρίως λεμφοκυτταρική) πλειοκυττάρωση. Στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ο αριθμός των κυττάρων είναι έως 500-2000 κύτταρα / μl, που είναι ελαφρώς μεγαλύτερος από ό,τι στην ιογενή (έως 200-300 κύτταρα / μl). Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα συνήθως συνοδεύεται από μείωση του σακχάρου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ενώ στην ιογενή μηνιγγίτιδα η περιεκτικότητα σε σάκχαρα είναι συχνά φυσιολογική.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]