Πυώδης μηνιγγίτιδα

Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της πυώδους μηνιγγίτιδας σε νεογνά και παιδιά είναι οι στρεπτόκοκκοι ομάδας Β ή Δ, το Escherichia coli, η Listeria monocitogenes, ο Haemophilus influenzae, οι πνευμονιόκοκκοι, οι σταφυλόκοκκοι κ.λπ. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, τραυματική εγκεφαλική βλάβη και χειρουργικές επεμβάσεις στο κεφάλι και τον αυχένα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Συμπτώματα πυώδους μηνιγγίτιδας

Η περίοδος επώασης της πυώδους μηνιγγίτιδας είναι από 2 έως 12 ημέρες. Στη συνέχεια, εντός 1-3 ημερών, αναπτύσσεται οξεία ρινοφαρυγγίτιδα με υψηλή θερμοκρασία σώματος (έως 39-40,5 °C), ρίγη, έντονο πονοκέφαλο, που σταδιακά αυξάνεται και συνοδεύεται από ναυτία και έμετο. Παθογνωμονικά σημάδια μηνιγγίτιδας εμφανίζονται μετά από 12-24 ώρες. Εμφανίζονται πόνος και δυσκαμψία των μυών του αυχένα. Εμφανίζονται συμπτώματα κατά Kernig και Brudzinsky, φωτοφοβία και γενική υπεραισθησία. Μερικές φορές παρατηρούνται στραβισμός, πτώση, ανομοιόμορφες κόρες, νοητικές αλλαγές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασθενής είναι ευερέθιστος, ανήσυχος, αρνείται να φάει και να πιει. Ο ύπνος είναι διαταραγμένος. Μερικές φορές οι ψυχικές διαταραχές είναι πιο σοβαρές (σύγχυση, παραισθήσεις και σοβαρή υπερκινητικότητα) ή εμφανίζονται λήθαργος και κώμα.

Σε περίπτωση σηψαιμίας και εμπλοκής όχι μόνο των μεμβρανών του εγκεφάλου, αλλά και της ουσίας του κεντρικού νευρικού συστήματος και των ριζών του, εμφανίζονται διαταραχές των λειτουργιών των κρανιακών νεύρων, υδροκέφαλος, πάρεση των άκρων, αφασία, οπτική αγνωσία κ.λπ. Τέτοια συμπτώματα μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου, ακόμη και μετά από ορατή ανάρρωση.

Θεραπεία της πυώδους μηνιγγίτιδας

Η θεραπεία για την πυώδη μηνιγγίτιδα πρέπει να είναι έγκαιρη και στοχευμένη. Ο ασθενής νοσηλεύεται. Συνταγογραφείται ειδική και συμπτωματική θεραπεία. Η φροντίδα του ασθενούς είναι η ίδια όπως και για άλλες οξείες λοιμώξεις. Τα αντιβιοτικά ξεκινούν αμέσως μετά την οσφυονωτιαία παρακέντηση και τη συλλογή υλικού για βακτηριολογική εξέταση και προσδιορισμό της ευαισθησίας της μικροχλωρίδας. Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για εμπειρική θεραπεία εξαρτώνται από την ηλικία του ασθενούς και τον παθογόνο παράγοντα. Μετά την ταυτοποίηση του παθογόνου παράγοντα, χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά πρώτης ή δεύτερης γραμμής.

Αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται στην εμπειρική θεραπεία ασθενών με μηνιγγίτιδα ανάλογα με την ηλικία και το παθογόνο (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Ομάδα ασθενών	Μικροοργανισμοί	Εμπειρικά αντιβιοτικά
Νεογέννητα:
Κάθετη οδός μόλυνσης	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Αμπικιλλίνη + κεφοταξίμη
Νοσοκομειακή λοίμωξη	Σταφυλόκοκκοι, Gram-αρνητικά βακτήρια, P. aeruginosa	Βανκομυκίνη + κεφταζιδίμη
Ανοσοκατασταλτικές καταστάσεις	L monocytogenes, αρνητικά κατά Gram βακτήρια, P. aeruginosa	Αμπικιλλίνη + κεφταζιδίμη
Νευροχειρουργικές επεμβάσεις, διακλαδώσεις	Σταφυλόκοκκοι, αρνητικά κατά Gram βακτήρια	Βανκομυκίνη + κεφταζιδίμη
Με την επικράτηση του ανθεκτικού στην πενικιλίνη S. pneumoniae	Πολυανθεκτικός πνευμονιόκοκκος	Κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη + βανκομυκίνη

Η αρχική θεραπεία για πυώδη μηνιγγίτιδα άγνωστης αιτιολογίας είναι η ενδομυϊκή χορήγηση αμινογλυκοσιδικών αντιβιοτικών (καναμυκίνη, γενταμικίνη) σε δόση 2 έως 4 mg/kg την ημέρα ή αμπικιλλίνης σε συνδυασμό με καναμυκίνη. Ενδείκνυται η χρήση βενζυλοπενικιλίνης μαζί με συνεργιστικά αντιβιοτικά βακτηριοκτόνου δράσης (γενταμικίνη και καναμυκίνη).

Η θεραπεία αφυδάτωσης χρησιμοποιείται για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης. Η κεφαλή του κρεβατιού ανυψώνεται υπό γωνία 30°, η κεφαλή του ασθενούς τοποθετείται σε μεσαία θέση - αυτό μειώνει την ενδοκρανιακή πίεση κατά 5-10 mm Hg. Η ενδοκρανιακή πίεση μπορεί να μειωθεί τις πρώτες ημέρες της νόσου περιορίζοντας τον όγκο του χορηγούμενου υγρού στο 75% της φυσιολογικής ανάγκης μέχρι να αποκλειστεί το σύνδρομο ακατάλληλης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (μπορεί να εμφανιστεί εντός 48-72 ωρών από την έναρξη της νόσου). Οι περιορισμοί αίρονται σταδιακά καθώς η κατάσταση βελτιώνεται και η ενδοκρανιακή πίεση μειώνεται. Προτίμηση δίνεται στο ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, το οποίο χρησιμοποιείται επίσης για τη χορήγηση όλων των φαρμάκων. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αναγκαστική διούρηση τύπου αφυδάτωσης. Το αρχικό διάλυμα είναι μαννιτόλη (διάλυμα 20%) σε ρυθμό 0,25-1,0 g/kg, χορηγείται ενδοφλεβίως για 10-30 λεπτά και στη συνέχεια μετά από 60-90 λεπτά συνιστάται η χορήγηση φουροσεμίδης σε δόση 1-2 mg/kg σωματικού βάρους. Υπάρχουν διαφορετικά σχήματα αφυδάτωσης για αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

Η αρχική παθογενετική θεραπεία για οποιαδήποτε βακτηριακή πυώδη μηνιγγίτιδα περιλαμβάνει τη χορήγηση δεξαμεθαζόνης. Στα στάδια II και III της ενδοκρανιακής υπέρτασης, τα γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται σε αρχική δόση έως 1-2 mg/kg σωματικού βάρους και από τη 2η ημέρα - 0,5-0,6 mg/kg ημερησίως σε 4 δόσεις για 2-3 ημέρες, ανάλογα με τον ρυθμό υποχώρησης του εγκεφαλικού οιδήματος.

Κατά την επιλογή ενός αντιβιοτικού που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της πυώδους μηνιγγίτιδας, λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός διείσδυσης του φαρμάκου μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών συνδυάζεται με ενδολεμφική και ενδορραχιαία χορήγηση, εάν είναι απαραίτητο.

Εάν ο ασθενής είναι ανήσυχος ή υποφέρει από αϋπνία, θα πρέπει να συνταγογραφούνται ηρεμιστικά. Για τους πονοκεφάλους, χρησιμοποιούνται αναλγητικά. Η διαζεπάμη χρησιμοποιείται για την πρόληψη των επιληπτικών κρίσεων.

Η δεξαμεθαζόνη ενδείκνυται για σοβαρές μορφές μηνιγγίτιδας σε δόση 0,5-1 mg/kg. Είναι σημαντικό να παρακολουθείται η επαρκής ισορροπία του νερού, η λειτουργία του εντέρου και της ουροδόχου κύστης και να αποτρέπεται ο σχηματισμός κατακλίσεων. Η υπονατριαιμία μπορεί να προδιαθέτει τόσο σε επιληπτικές κρίσεις όσο και σε εξασθενημένη ανταπόκριση στη θεραπεία.

Σε περίπτωση υποογκαιμίας, είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια χορήγηση στάγδην ισοτονικών διαλυμάτων [χλωριούχο νάτριο, σύμπλοκο διάλυμα χλωριούχου νατρίου (χλωριούχο κάλιο + χλωριούχο ασβέστιο + χλωριούχο νάτριο)]. Για τη διόρθωση της οξεοβασικής ισορροπίας και την καταπολέμηση της οξέωσης, χορηγείται ενδοφλεβίως διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου 4-5% (έως 800 ml). Για τον σκοπό της αποτοξίνωσης, χορηγούνται ενδοφλεβίως στάγδην διαλύματα υποκατάστασης πλάσματος, τα οποία δεσμεύουν τις τοξίνες που κυκλοφορούν στο αίμα.

Για την αναστολή των επιληπτικών κρίσεων και της ψυχοκινητικής διέγερσης, χρησιμοποιείται ενδοφλέβια χορήγηση διαζεπάμης (4-6 ml διαλύματος 0,5%), ενδομυϊκή χορήγηση λυτικών μιγμάτων (2 ml διαλύματος χλωροπρομαζίνης 2,5%, 1 ml διαλύματος τριμεπεριδίνης 1%, 1 ml διαλύματος διφαινυδραμίνης 1%) έως 3-4 φορές την ημέρα και ενδοφλέβια χορήγηση βαλπροϊκού οξέος σε δόση 20-60 mg/kg την ημέρα.

Σε λοιμώδες τοξικό σοκ με οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια, πραγματοποιείται επίσης ενδοφλέβια έγχυση υγρού. 125-500 mg υδροκορτιζόνης ή 30-50 mg πρεδνιζολόνης, καθώς και 500-1000 mg ασκορβικού οξέος προστίθενται στο πρώτο μέρος του υγρού (500-1000 ml).

Μετά την πάροδο της οξείας φάσης της μηνιγγίτιδας, ενδείκνυνται πολυβιταμίνες, νοοτροπικά, νευροπροστατευτικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της πιρακετάμης, πολυπεπτιδίων εγκεφαλικού φλοιού βοοειδών, αλφοσκεράτης χολίνης, κ.λπ. Τέτοια θεραπεία συνταγογραφείται επίσης για το ασθενικό σύνδρομο.

Πρόβλεψη

Η θνησιμότητα από μηνιγγίτιδα έχει μειωθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες, περίπου 14%. Πολλοί ασθενείς παραμένουν ανάπηροι, καθώς η διάγνωση και η θεραπεία καθυστερούν. Η μοιραία έκβαση συμβαίνει συχνότερα με πνευμονιοκοκκική λοίμωξη, επομένως η έγκαιρη διάγνωση με επείγουσα οσφυονωτιαία παρακέντηση και εντατική θεραπεία είναι απαραίτητη. Οι ακόλουθοι παράγοντες είναι σημαντικοί για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης: η αιτιολογία, η ηλικία, η διάρκεια νοσηλείας, η σοβαρότητα της νόσου, η εποχή, η παρουσία προδιαθεσικών και συναφών νοσημάτων.

[ 11 ]