Μέθοδοι εξέτασης του ασθενούς

Με την ανάπτυξη νέων, κυρίως οργανικών μεθόδων, θα μπορούσε κανείς να αναμένει μείωση της σημασίας των αρχών της κλασικής εξέτασης ενός ασθενούς, η οποία περιλαμβάνει απαραίτητα τη χρήση μεθόδων φυσικής έρευνας και ερωτήσεων, αλλά ακόμη και σήμερα, η κλασική εξέταση ενός ασθενούς αποτελεί τη βάση για τη διάγνωση.

Και παρόλο που όλο και πιο συχνά, ειδικά μεταξύ των νέων γιατρών, υπάρχει η επιθυμία να κατακτηθεί γρήγορα μια στενή ειδικότητα (για παράδειγμα, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηχοκαρδιογράφημα), η οποία, φυσικά, είναι πολύ πιο εύκολη από την εκμάθηση ολόκληρου του συνόλου των μεθόδων κλινικής εξέτασης ενός ασθενούς, είναι ακόμα απαραίτητο να προειδοποιηθεί ο μελλοντικός γιατρός να μην παραμελεί τις παραδοσιακές μεθόδους. Μόνο μια ευρεία και βαθιά ιατρική εκπαίδευση με καλή γνώση της κλινικής εικόνας των κύριων προτύπων ανάπτυξης εσωτερικών ασθενειών μπορεί να αποτελέσει το θεμέλιο πάνω στο οποίο διαμορφώνεται στη συνέχεια ο ένας ή ο άλλος στενός ειδικός.

Η εξέταση του ασθενούς, και επομένως η διαγνωστική διαδικασία, ξεκινά από τη στιγμή της πρώτης συνάντησης του γιατρού με τον ασθενή, όταν ο γιατρός εισέρχεται στον θάλαμο όπου βρίσκεται ο ασθενής ή ο ασθενής εισέρχεται στο γραφείο του γιατρού. Η στιγμή της πρώτης συνάντησης παρέχει πολλές σημαντικές πληροφορίες: ο γιατρός βλέπει και ακούει τον ασθενή, μελετά τα παράπονά του, μπορεί αμέσως να παρατηρήσει ίκτερο, κυάνωση, οίδημα, να αξιολογήσει τον βαθμό δραστηριότητάς του, την αναγκαστική στάση του σώματος, την ασυμμετρία του προσώπου, την ασαφή ομιλία ή άλλα χαρακτηριστικά της ομιλίας, τα οποία κατευθύνουν αμέσως την εξέταση προς μια συγκεκριμένη κατεύθυνση. Ορισμένες εκδηλώσεις της νόσου (συμπτώματα) μπορούν να αναφερθούν αμέσως από τον ασθενή, αλλά πολλές από αυτές ανακαλύπτονται από τον γιατρό κατά τη διάρκεια της εξέτασης χρησιμοποιώντας φυσικές ή εργαστηριακές και οργανικές εξετάσεις, και καθώς αποκαλύπτονται μεμονωμένα σημεία, ο γιατρός στρέφεται επανειλημμένα σε ερωτήσεις και εξετάσεις ενός συγκεκριμένου οργάνου ή συστήματος. Η τακτοποίηση ή η απερισκεψία στα ρούχα, το άγχος στη συμπεριφορά παρέχουν πρόσθετες ιδέες για την προσωπικότητα του ασθενούς και συχνά - για την αλλαγή της υπό την επίδραση της νόσου. Η έκφραση του προσώπου αντανακλά δυσάρεστες ή οδυνηρές αισθήσεις (πόνο, άγχος), ένα αδιάφορο πρόσωπο αντιστοιχεί σε βαθιά κατάθλιψη ή κωματώδη κατάσταση. Είναι πολύ σημαντικό να το σημειώσουμε αυτό αμέσως, επειδή ανεξάρτητα από το πόσο ζωντανή είναι η κλινική εικόνα της νόσου, ο ασθενής ως σύνολο δεν μπορεί να χαθεί πίσω από τα συμπτώματά της. Ένας διορατικός γιατρός θεωρεί πάντα διάφορες εκδηλώσεις της νόσου ως σημάδια που σχετίζονται με την παθολογία ενός συγκεκριμένου ασθενούς σε μια δεδομένη στιγμή της νόσου. Τα λόγια του κορυφαίου Ρώσου παθολόγου Ι. Β. Νταβιντόφσκι έχουν γίνει αφορισμός: «Δεν είναι μια αφηρημένη ασθένεια που βρίσκεται σε ένα νοσοκομειακό κρεβάτι, αλλά ένας συγκεκριμένος ασθενής, δηλαδή, πάντα κάποια ατομική διάθλαση της νόσου». Παραφράζοντας, μπορούμε να πούμε ότι το μοτίβο (καμβάς) της νόσου σκιαγραφείται από την ίδια την ασθένεια, την αιτιολογία της, τα πρότυπα ανάπτυξής της (παθογένεση), αλλά ο ασθενής με τα ατομικά σωματικά και ψυχικά χαρακτηριστικά του δημιουργεί την εικόνα της νόσου σύμφωνα με αυτό το μοτίβο.

«Αντιμετωπίστε τον συγκεκριμένο ασθενή με μεγαλύτερη προσοχή από τα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της νόσου», έγραψε ο W. Osler. Και πάλι από τον EM Tareev: «Η διάγνωση θα πρέπει να αποτελεί τη βάση για τη θεραπεία και την πρόληψη ενός μεμονωμένου ασθενούς». Γι' αυτό είναι λάθος να μελετάμε τα συμπτώματα των ασθενειών μόνο από ένα εγχειρίδιο, όπως συχνά τείνουν να κάνουν οι μαθητές. «Κοιτάξτε και μετά συλλογιστείτε, συγκρίνετε, βγάλτε συμπεράσματα. Αλλά πρώτα, κοιτάξτε». Αυτά τα λόγια του W. Osler είναι εκπληκτικά σύμφωνα με αυτά που είπαν οι εξαιρετικοί Ρώσοι κλινικοί γιατροί M. Ya. Mudrov, GA Zakharyin, SP Botkin.

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς, είναι σημαντικό να δημιουργείται και να διατηρείται η μέγιστη άνεση για αυτόν/αυτήν καθ' όλη τη διάρκεια της εξέτασης: να αποφεύγεται η υπερβολική και παρατεταμένη γύμνια και η αφύσικη στάση του σώματός του/της, η άβολη στάση του σώματος και η σχετική βιασύνη, και ως εκ τούτου, η έλλειψη πληρότητας της εξέτασης. Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να αποφεύγει μια δική του άβολη στάση: συνιστάται πάντα να κάθεται στο επίπεδο του κρεβατιού ή του καναπέ του ασθενούς και να διασφαλίζεται ότι οι συνθήκες για την ομιλία και την εξέταση του ασθενούς είναι όσο το δυνατόν πιο ευνοϊκές.

Έτσι, η επιτυχία της διαγνωστικής διαδικασίας εξαρτάται από το πόσο πλήρως ο γιατρός θα είναι σε θέση να εντοπίσει τα σημάδια μιας ασθένειας (ή ασθενειών) και να κατανοήσει γιατί αυτά τα σημάδια υπάρχουν σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Θα ήταν λάθος να πιστεύουμε ότι μια διαγνωστική έννοια μπορεί να διαμορφωθεί μόνο με βάση αυτά που έχουν διαβαστεί σε ένα εγχειρίδιο και μια μονογραφία, ένα εγχειρίδιο ή αυτά που έχουν ακουστεί σε μια διάλεξη. Μια διαγνωστική έννοια τελικά διαμορφώνεται στο κρεβάτι του ασθενούς. «Εάν ένας γιατρός δεν έχει βαθιά ανθρώπινη φύση και αναλυτική σκέψη, είναι καλύτερο γι' αυτόν να εργάζεται με συσκευές παρά με ανθρώπους» (Ε.Μ. Ταρέγιεφ).

Όταν συζητάμε τα προβλήματα της εξέτασης ενός ασθενούς, δεν μπορούμε παρά να θίξουμε ορισμένες από τις ηθικές πτυχές του, τονίζοντας αμέσως τη μεγάλη σημασία όλων όσων αναλαμβάνει ένας γιατρός σε σχέση με έναν ασθενή. Η μελέτη κάθε ασθενούς είναι, φυσικά, μια κλινική μελέτη και τόσο ο γιατρός όσο και ο ασθενής συμμετέχουν εξίσου ενεργά σε αυτήν. Σε όλα τα στάδια αυτού του έργου, ισχύουν νόμοι που είναι πολύ κοντά στους νόμους της πραγματικής, γνήσιας τέχνης, καθώς το αντικείμενο μελέτης και στις δύο περιπτώσεις είναι ένα άτομο.

Ήδη κατά τη διαδικασία της μελέτης του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης, τα ηθικά προβλήματα αποκαλύπτονται αρκετά ξεκάθαρα. Φυσικά, η απελπιστική κατάσταση στην οποία βρίσκεται συχνά ένα άτομο λόγω της ασθένειάς του κάνει τον ασθενή να συμφωνεί σε μεγάλο βαθμό με τις ενέργειες του γιατρού, ακόμη και του φοιτητή, αλλά το τελικό αποτέλεσμα εξαρτάται άμεσα από την αλληλεπίδραση μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Πολλά ηθικά προβλήματα στο πρώτο στάδιο είναι ευκολότερα στην επίλυση εάν το επίπεδο της κουλτούρας της συζήτησης, η εμφάνιση του γιατρού, ο τρόπος εξέτασης του ασθενούς είναι επαρκώς επαρκείς.

Επιπλέον, τα ηθικά ζητήματα είναι ιδιαίτερα έντονα όταν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ενόργανες, εργαστηριακές και ιδιαίτερα επεμβατικές ερευνητικές μέθοδοι, καθώς και κατά την επιλογή της μίας ή της άλλης μεθόδου θεραπείας.

Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η χρήση μη επεμβατικών ερευνητικών μεθόδων, όπως η ακτινολογία ακτίνων Χ (μελέτες βαρίου ή μελέτες αντίθεσης ακτίνων Χ), μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές, η σοβαρότητα των οποίων επιδεινώνεται από τη χρήση πιο σύνθετων μεθόδων - βρογχογραφία, καθετηριασμός, αλλά ιδιαίτερα ενδοσκοπική, όταν μπορεί να εμφανιστούν ρήξεις και διατρήσεις των τοιχωμάτων των οργάνων, αιμορραγία, εμβολή, θανατηφόρος πνευμοθώρακας, καρδιακή ανακοπή, αν και η συχνότητα τέτοιων επιπλοκών δεν υπερβαίνει το 0,2-0,3%.

Η κατάσταση είναι ιδιαίτερα δύσκολη όταν αποφασίζεται το ζήτημα της χρήσης διαγνωστικών διαδικασιών που περιλαμβάνουν τραύμα οργάνων - από θωρακοκέντηση έως βιοψία οργάνων (νεφρών, ήπατος, πνεύμονες, καρδιά). Ο κίνδυνος επιπλοκών, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της βιοψίας ήπατος (αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένων υποκαψικών αιματωμάτων, πνευμοθώρακας,χοληδόχος περιτονίτιδα, πυώδης περιτονίτιδα, πλευρικό σοκ, παρακέντηση μεγάλου χοληδόχου πόρου, σύνδρομο πόνου) είναι αρκετά σαφής. Και τα ιατρικά ιδρύματα που χρησιμοποιούν αυτές τις ερευνητικές μεθόδους συχνά βρίσκονται σε λιγότερο πλεονεκτική θέση σε σύγκριση με τα ιδρύματα που δεν τις διεξάγουν και, ως εκ τούτου, δεν αναλαμβάνουν κινδύνους. Φυσικά, πρέπει να τονιστεί ότι η τάση να "βιοψηθούν όλα όσα μπορούν να υποβληθούν σε βιοψία" δεν πρέπει να είναι θεμελιώδης. Ωστόσο, η πολυετής εμπειρία στη χρήση αυτών των μεθόδων στην ιατρική, οι σωστά τεκμηριωμένες διαγνώσεις σε χιλιάδες ασθενείς με τη βοήθειά τους και, τέλος, η δυνατότητα ορθολογικής θεραπείας των ασθενών μετά από τέτοιες μελέτες μας πείθουν για τη σκοπιμότητα και την αναγκαιότητα της εφαρμογής τους.

Ένας άλλος μεγάλος κύκλος ηθικών προβλημάτων στις δραστηριότητες ενός σύγχρονου παθολόγου σχετίζεται με τις θεραπευτικές του δραστηριότητες, κυρίως με τη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας. Οι επιπλοκές της φαρμακευτικής θεραπείας είναι γνωστές και μερικές φορές τα φάρμακα μπορούν ακόμη και να προκαλέσουν μια σοβαρή κλινική εικόνα που αναπαράγει πλήρως εντυπωσιακές ασθένειες όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (υπό την επίδραση της νοβοκαϊναμίδης), η ινωτική κυψελιδίτιδα (νιτροφουράνια), η οζώδης περιαρτηρίτιδα (σουλφοναμίδες) κ.λπ.

[ 1 ], [ 2 ]