Κυψελιδική πρωτεΐνη του πνεύμονα

Η κυψελιδική πρωτεΐνωση των πνευμόνων είναι μια ασθένεια των πνευμόνων άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση πρωτεϊνο-λιπιδικής ουσίας στις κυψελίδες και μέτρια προοδευτική δύσπνοια.

Η κυψελιδική πρωτεΐνωση των πνευμόνων είναι η συσσώρευση επιφανειοδραστικών ουσιών στις κυψελίδες. Η αιτία της κυψελιδικής πνευμονικής πρωτεϊνάσης είναι σχεδόν πάντα άγνωστη. Εκδηλώνεται από δύσπνοια, αίσθημα κακουχίας και κόπωση. Η διάγνωση της κυψελιδικής πνευμονικής πρωτεΐνης βασίζεται στα αποτελέσματα μιας μελέτης για το νερό πλύσης της βρογχοκυψελιδικής πλύσης, αν και υπάρχουν χαρακτηριστικές ακτινογραφικές και εργαστηριακές μεταβολές. Η θεραπεία χρησιμοποιεί επίσης βρογχοκυψελιδική πλύση. Η πρόγνωση, υπό την προϋπόθεση ότι η θεραπεία πραγματοποιείται, είναι γενικά ευνοϊκή.

[1], [2], [3], [4],

Η κυψελιδική πρωτεΐνωση των πνευμόνων περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1958. Εμφανίζεται κυρίως στην ηλικία των 30-50 ετών, πιο συχνά στους άνδρες.

[5], [6], [7]

Αιτίες της κυψελιδικής πνευμονικής πρωτεϊνάσης

Η αιτία και η παθογένεση της κυψελιδικής πνευμονικής πρωτεϊνάσης δεν έχουν πλήρως τεκμηριωθεί. Προτείνονται οι ακόλουθες υποθέσεις σχετικά με την αιτιολογία: ιογενής λοίμωξη, γενετικές μεταβολικές διαταραχές, επαγγελματικοί κίνδυνοι (παραγωγή πλαστικών, κλπ.).

Κυψελιδικό των πνευμόνων είναι συνήθως ιδιοπαθής και εμφανίζεται σε κατά τα άλλα υγιείς άνδρες και γυναίκες ηλικίας 30 έως 50 ετών. Σπάνιες δευτερεύουσες μορφές εμφανίζονται σε ασθενείς με οξεία πυριτίαση. λοίμωξη που προκαλείται από τον Pneumocystis jiroveci (πρώην P. Carinii). κατά τη διάρκεια αιματολογικών κακοήθων ασθενειών ή ανοσοκαταστολή, και σε άτομα που εκτίθενται σε σημαντικές έκθεσης μέσω της εισπνοής από αλουμίνιο, τιτάνιο, σκόνη τσιμέντο ή κυτταρίνη. Επίσης, υπάρχουν σπάνιες συγγενείς μορφές που προκαλούν νεογνική αναπνευστική ανεπάρκεια. Πληροφορίες σχετικά με τη ομοιότητες ή διαφορές παθοφυσιολογία της ιδιοπαθούς και δευτερογενούς περιπτώσεις απουσιάζει. Διαταραγμένη παραγωγή επιφανειοδραστικού από τα κυψελιδικά μακροφάγα λόγω παράγοντα διέγερσης παθολογικής αποικίας επιρροή, κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (GM-CSF), πιστεύεται ότι συμβάλλουν στην ανάπτυξη της ασθένειας και μπορεί να σχετίζεται με μειωμένη ή πλήρως καταστέλλεται η λειτουργία του συνόλου των βήτα αλυσίδα του / IL-υποδοχέα GM-CSF 13 / IL-5 μονοπύρηνα κύτταρα (που ανιχνεύεται σε ορισμένα παιδιά αλλά όχι σε ενήλικες που πάσχουν από την ασθένεια). Αντίσωμα σε GM-CSF βρέθηκαν επίσης στους περισσότερους ασθενείς. Τοξική βλάβη του πνεύμονα είναι ύποπτο, αλλά δεν έχει αποδειχθεί στη δευτερογενή κυψελιδική εισπνοής πρωτεΐνωσης.

Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει την πλήρωση των κυψελίδων με ένα μη κυτταρικό επιφανειοδραστικό λιποπρωτεΐνης που είναι μη κυτταρικό. Τα κυψελιδικά και τα ενδιάμεσα κύτταρα παραμένουν φυσιολογικά. Τα οπίσθια βασικά τμήματα του πνεύμονα επηρεάζονται συχνότερα. Το υπεζωκότα και το μεσοθωράκιο συνήθως δεν επηρεάζονται.

Η παθομορφολογική εικόνα της κυψελιδικής πρωτεΐνης χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• πρωταρχική βλάβη των βασικών και οπίσθιων τμημάτων των πνευμόνων. η ήττα των πρόσθιων τμημάτων είναι σπάνια. το υπεζωκότα και το μεσοθωράκιο είναι ανέπαφα.
• παρουσία στην επιφάνεια των πνευμόνων των γκρίζων-λευκών φυτών με τη μορφή κόκκων.
• παρουσία στις μεγάλες ποσότητες πρωτεϊνο-λιπιδικής ουσίας στις κυψελίδες και τα βρόγχια.
• υπερπλασία και υπερτροφία των κυψελίδων τύπου II.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Συμπτώματα της κυψελιδικής πρωτεϊνώσεως των πνευμόνων

Τα κύρια συμπτώματα της κυψελιδικής πρωτεΐνης των πνευμόνων αυξάνουν σταδιακά τη δύσπνοια και τον βήχα. Η δύσπνοια αρχικά ανησυχεί κυρίως με σωματική άσκηση και στη συνέχεια σε ηρεμία. Ο βήχας είναι μη παραγωγικός ή συνοδεύεται από την αναχώρηση μιας μικρής ποσότητας φλέγματος κιτρινωπού χρώματος, πολύ σπάνια αιμόπτυσης. Οι ασθενείς παραπονιούνται επίσης για εφίδρωση, απώλεια βάρους, γενική αδυναμία, μειωμένη απόδοση, πόνο στο στήθος (ένα σπάνιο σύμπτωμα). Συχνά η αυξημένη θερμοκρασία του σώματος (συνήθως 38 ° C), συχνότερα προκαλείται από την προσθήκη μη-βακτηριακή επιμόλυνση (π.χ., Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Ελλείψει δευτερογενούς μόλυνσης, ο επίμονος πυρετός δεν είναι χαρακτηριστικός.

Κατά την εξέταση των ασθενών, η δύσπνοια αρχικά προκαλεί την προσοχή. Καθώς οι ασθένειες προχώρησαν και η αναπνευστική ανεπάρκεια αυξήθηκε, εμφανίστηκε η κυάνωση, ένα σύμπτωμα των "κουνουπιών" και των "ποτηριών" (τα δάχτυλα του Ιπποκράτη).

Κατά τη φυσική εξέταση των πνευμόνων, η μείωση του ήχου κρουσμάτων καθορίζεται κυρίως στα κατώτερα τμήματα των πνευμόνων. Η ακρόαση αποκαλύπτει την αποδυνάμωση της φυσαλιδώδους αναπνοής, την απαλή κρύπτη πάνω στα προσβεβλημένα μέρη των πνευμόνων, λιγότερο συχνά - τις μικρές ραβδώσεις.

Κατά την εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος, καθορίζονται οι ταχυκαρδία, οι θόρυβοι καρδιακού τόνου. Εάν η ασθένεια διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, αναπτύσσεται μια χρόνια πνευμονική καρδιά. Μελέτες της κοιλιακής κοιλότητας δεν αποκαλύπτουν σημαντικές αλλαγές.

Διάγνωση της κυψελιδικής πνευμονικής πρωτεϊνάσης

Για τη διάγνωση απαιτεί μια μελέτη του νερού πλύσεως που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια μιας βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, ενδεχομένως σε συνδυασμό με διαβρογχική βιοψία. Τα εκπλύματα είναι γενικά γαλακτώδες ή θολά, χαρακτηριστικό PAS-θετική χρώση τους και η παρουσία των μακροφάγων, συμφόρηση επιφανειοδραστικό, αυξάνοντας τον αριθμό των Τ-λεμφοκυττάρων και την παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων επιφανειοδραστική αποπρωτεΐνη-Α. Θωρακοσκοπική ή καλυμμένα-πνεύμονα γίνεται βιοψία όταν υπάρχουν αντενδείξεις σε βρογχοσκόπηση ή εάν uninformative έρευνα βρογχοκυψελικής πλύσης νερού πλύσης. Πριν από την θεραπεία εκτελείται συνήθως υψηλής ανάλυσης CT (HRCT), τεστ πνευμονικής λειτουργίας, τα αέρια του αρτηριακού αίματος και πρότυπες εργαστηριακές δοκιμές.

Όταν το HRCT αποκαλύπτει αλλαγές στον τύπο του παγωμένου γυαλιού, η πάχυνση των ενδοκυττάριων δομών και των διαφραγματικών διαφραγμάτων ενός τυπικού πολυγωνικού σχήματος. Αυτές οι αλλαγές δεν είναι συγκεκριμένες και μπορεί επίσης να ανιχνευθεί σε ασθενείς με λιποειδή πνευμονία, βρογχο-κυψελιδικού καρκινώματος, και της πνευμονίας που προκαλείται από Pneumocystis jiroveci.

Τα τεστ πνευμονικής λειτουργίας αποκαλύπτουν αργή ικανότητα διάχυσης μείωση για το μονοξείδιο του άνθρακα (DLCO) δεν είναι συχνά ένα κατάλληλο βαθμό μείωσης της ικανότητας των πνευμόνων, υπολειπόμενος όγκος, λειτουργικής υπολειπόμενης όγκο και συνολική χωρητικότητα των πνευμόνων.

Μεταβολές στις εργαστηριακές μελέτες περιλαμβάνουν πολυκυτταραιμία, υπεργαμμασφαιριναιμία, αυξημένη δραστηριότητα LDH στον ορό και αύξηση των επιφανειοδραστικών πρωτεϊνών ορού Α και D. Όλες αυτές οι αλλαγές είναι ύποπτες, αλλά όχι συγκεκριμένα. Αέρια αρτηριακού αίματος μπορεί να δείξουν υποξαιμία σε μέτρια ή ήπια άσκηση ή σε κατάσταση ηρεμίας, εάν η νόσος είναι πιο έντονη.

[15], [16]

Εργαστηριακή διάγνωση της κυψελιδικής πρωτεΐνης του πνεύμονα

1. Γενική εξέταση αίματος. Οι ουσιαστικές αλλαγές δεν αποκαλύπτονται. Ίσως μια μέτρια μείωση της ποσότητας της αιμοσφαιρίνης και των ερυθροκυττάρων, μια αύξηση στην ESR. Όταν συνδέεται με την υπερφίνωση του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, εμφανίζεται λευκοκυττάρωση.
2. Γενική ανάλυση των ούρων. Κατά κανόνα, δεν υπάρχουν παθολογικές αλλαγές.
3. Βιοχημική εξέταση αίματος. Ίσως μια ελαφρά μείωση των επιπέδων λευκωματίνης, μια αύξηση της περιεκτικότητας των γαμμα σφαιρινών, μια αύξηση στο επίπεδο της ολικής γαλακτικής αφυδρογονάσης (ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα).
4. Ανοσολογική έρευνα. Το περιεχόμενο των Β- και Τ-λεμφοκυττάρων και ανοσοσφαιρινών, κατά κανόνα, είναι φυσιολογικό. Δεν ανιχνεύονται κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα.
5. Προσδιορισμός της σύνθεσης αερίων του αίματος. Στους περισσότερους ασθενείς, παρατηρείται αρτηριακή υποξαιμία ακόμη και σε ηρεμία. Με μικρή διάρκεια της νόσου και ήπια μορφή, η υποξαιμία προσδιορίζεται μετά από σωματική άσκηση.
6. Διερεύνηση του υγρού πλύσης των βρόγχων. Χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες στο υγρό πλύσης κατά ένα συντελεστή 10-50 σε σύγκριση με τον κανόνα. Μια μεγάλη διαγνωστική αξία είναι η θετική αντίδραση του βρογχικού υγρού έκπλυσης με την ανοσοϋπεροξειδάση. Σε ασθενείς με δευτερογενή πνευμονική πρωτεϊνάση, η αντίδραση αυτή είναι αρνητική. Ένα σημαντικό διαγνωστικό χαρακτηριστικό είναι επίσης η πολύ χαμηλή περιεκτικότητα σε κυψελιδικά μακροφάγα, στα οποία προσδιορίζονται οι ηωσινοφιλικές κοκκώδεις εγκλείσεις. Στο ίζημα του υγρού πλύσης, οι "ηωσινοφιλικοί κόκκοι" βρίσκονται ελεύθερα, έξω από τη σύνδεση με τα κύτταρα.
7. Ανάλυση πτυέλων. Στα πτύελα, ανιχνεύεται ένας μεγάλος αριθμός ουσιών που είναι θετικές στο SHC.

Διάταξη διάγνωσης της κυψελιδικής πρωτεΐνης των πνευμόνων

1. Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων. Τα σημάδια της κυψελοειδούς πρωτεΐνης με ακτίνες Χ είναι:
   • διμερής λεπτή εστιακή σκοτεινιά, που βρίσκεται κυρίως στο κατώτερο και μεσαίο τμήμα και τείνει να συγχωνευθεί.
   • συμμετρική ή ασύμμετρη σκουρόχρωση στην περιοχή των ριζών των πνευμόνων (το σχήμα της διήθησης με τη μορφή μιας "πεταλούδας", παρόμοια με την εικόνα όταν οίδημα των πνευμόνων)?
   • ενδιάμεσες ινωτικές μεταβολές (μπορεί να ανιχνευθούν στα τελικά στάδια της νόσου).
   • απουσία αλλαγών από τους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, υπεζωκότα, καρδιά.
2. Έρευνα της λειτουργίας αερισμού των πνευμόνων. Η ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι περιοριστικής μορφής, η οποία εκδηλώνεται με προοδευτική μείωση της GEL. Τα σημεία της βρογχικής απόφραξης, κατά κανόνα, δεν αποκαλύπτονται.
3. ECG. Είναι δυνατό να μειωθεί το πλάτος του κύματος Τ κυρίως στα αριστερά θωρακικά ηλεκτρόδια, ως αντανάκλαση της μυοκαρδιακής δυστροφίας, η οποία εξελίσσεται ως αποτέλεσμα της αρτηριακής υποξαιμίας.
4. Μελέτη βιοψίας πνευμονικού ιστού. Μια βιοψία του πνευμονικού ιστού (perebrohialnaya, ανοικτή, θωρακοσκοπική) γίνεται για να επαληθευτεί η διάγνωση. Στις κυψελίδες, το εξίδρωμα πρωτεΐνης-λιπιδίου προσδιορίζεται με ιστοχημική αντίδραση Schick (αντίδραση PAS). Αυτή η τεχνική αποκαλύπτει γλυκογόνο, γλυκολιπίδια, ουδέτερες βλεννοπρωτεΐνες, γλυκοπρωτεΐνες, σιαλομυκητοπρωτεΐνες. Όταν χρωματίζονται με αντιδραστήριο του Schiff, οι πρωτεϊνικές-λιπιδικές ουσίες δίνουν ένα μωβ ή μωβ-κόκκινο χρώμα. Υπάρχει επίσης μια αντίδραση με την ανοσοϋπεροξειδάση: είναι θετική για πρωτογενή κυψελιδική πρωτεΐνη και αρνητική για δευτερογενείς μορφές της νόσου.

Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση της βιογεωχημείας του πνευμονικού ιστού στις κυψελίδες και στους κυψελικούς μακροφάγους αποκαλύπτει το surfaktang με τη μορφή πλακών.

Στη διαφορική διάγνωση πρωτοπαθούς και δευτερογενούς κυψελιδικής πρωτεΐνης (σε λευχαιμία, λοίμωξη από πνευμοκύστη), θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η φύση της θέσης των Schick θετικών ουσιών. Στην πρωτογενή κυψελιδική πρωτεΐνωση, οι SHC-θετικές ουσίες χρωματίζονται ομοιόμορφα στις κυψελίδες, ενώ στο δευτερογενές κυψελίδικο, χρωματίζονται (κοκκώδες).

Πρόγραμμα εξέτασης για κυψελιδική πνευμονική πρωτεϊνάση

1. Συχνές εξετάσεις αίματος, εξετάσεις ούρων.
2. Ανάλυση πτυέλων για την περιεκτικότητα σε CHC θετικών ουσιών.
3. Βιοχημική εξέταση αίματος: προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε αίμα της ολικής πρωτεΐνης, κλάσμα πρωτεΐνης 1, ολική LDH.
4. Ακτινογραφία των πνευμόνων σε τρεις προβολές.
5. Σπιρογραφία.
6. ηλεκτροκαρδιογράφημα.
7. Η μελέτη του βρογχικού νερού έκπλυσης (προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, αριθμός κυψελιδικών μακροφάγων, ρύθμιση της SHIC απόκρισης και επίσης η αντίδραση με ανοσοϋπεροξειδάση)
8. Διερεύνηση δειγμάτων βιοψίας πνευμόνων (ανίχνευση εξιδρωμάτων πρωτεϊνών-λιπιδίων σε κυψελίδες, αντίδραση με ανοσοϋπεροξειδάση και αντίδραση Schick).

Θεραπεία της κυψελιδικής πρωτεΐνης των πνευμόνων

Η θεραπεία της κυψελιδικής πρωτεΐνης των πνευμόνων δεν απαιτείται, χωρίς εκδηλώσεις της νόσου ή με ελαφρά βαθμό σοβαρότητας. Θεραπευτικές βρογχοκυψελιδική πλύση πραγματοποιείται για ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή δύσπνοια, υπό γενική αναισθησία και στο φόντο του μηχανικού αερισμού μέσω ενός ενδοτραχειακό σωλήνα διπλού αυλού. Ένας πνεύμονας πλένεται έως και 15 φορές. Ο όγκος του διαλύματος χλωριούχου νατρίου είναι από 1 έως 2 λίτρα, αυτή τη στιγμή αερίζεται ένας άλλος πνεύμονας. Στη συνέχεια, εκτελείται μια παρόμοια διαδικασία στην άλλη πλευρά. Η μεταμόσχευση πνευμόνων δεν είναι επιθυμητή, καθώς η ασθένεια εμφανίζεται στη μεταμόσχευση.

Τα συστηματικά γλυκοκορτικοειδή δεν έχουν θεραπευτικό αποτέλεσμα και μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο δευτερογενούς μόλυνσης. Ο ρόλος του GM-CSF (με ενδοφλέβια ή υποδόρια ένεση) στη θεραπεία της νόσου απαιτεί διευκρίνιση. Οι ανοιχτές μελέτες έδειξαν κλινική ανάκαμψη, που παρατηρήθηκε στο 57% των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε αυτές.

Ποια πρόγνωση έχει η κυψελιδική πνευμονική πρωτεΐνη;

Η πρόγνωση της κυψελιδικής πρωτεΐνης θεωρείται σχετικά ευνοϊκή. Η κυψελιδική πρωτεΐνωση των πνευμόνων προχωρεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, χαρακτηριζόμενη από μια πορεία αργής προόδου. Αυθόρμητη ανάκτηση είναι δυνατή στο 25% των ασθενών. Στους υπόλοιπους ασθενείς, μπορεί να υπάρξει σημαντική βελτίωση όταν χρησιμοποιείται βρογχική πνευμονική πλύση ως κύρια μέθοδος θεραπείας. Σε μια δυσμενή πορεία, ο θάνατος μπορεί να οφείλεται σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια ή σε μια μη αντιρροπούμενη πνευμονική καρδιά.

Χωρίς θεραπεία, η κυψελιδική πρωτεΐνη του πνεύμονα περνά από μόνη της στο 10% των ασθενών. Η μόνη διαδικασία για τη βρογχοκυψελιδική πλύση είναι θεραπευτική στο 40% των ασθενών. άλλοι ασθενείς χρειάζονται πλύση μία φορά κάθε 6-12 μήνες για πολλά χρόνια. Το πενταετές ποσοστό επιβίωσης είναι περίπου 80%. η πιο συνηθισμένη αιτία θανάτου είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια, που συνήθως αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά τη διάγνωση. Δευτερογενής πνευμονικές λοιμώξεις που προκαλούνται από βακτήρια Mycobacteria, Nocardia) και άλλους οργανισμούς Aspergillus, Cryptococcus και άλλων ευκαιριακών μυκήτων) μερικές φορές αναπτύσσουν οφείλεται σε μειωμένη λειτουργία των μακροφάγων? Αυτές οι λοιμώξεις απαιτούν θεραπεία.