Ισχαιμική ανεπάρκεια

Για ανατομικές λόγους, καθ 'έξιν αποβολές και αναφέρεται αυχενική ανικανότητα, αναγνωρίζεται ως η πιο συχνή αιτιολογικός παράγοντας της έκτρωσης στο τρίμηνο II.

Η συχνότητα εμφάνισης της αυχενικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με καθ 'έξιν αποβολές είναι 13-20%. Παθογνωμονικές σημάδια τραχηλικής ανεπάρκειας είναι ανώδυνη βράχυνση και επακόλουθο άνοιγμα του τραχήλου κατά τη διάρκεια του II τριμήνου συνοδεύεται πρόπτωση της ουροδόχου κύστης ή / και amniorrhea τελειώνει αποβολή ή III τρίμηνο της πρόωρης γέννησης.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Παράγοντες κινδύνου για ισχαιμική-τραχηλική ανεπάρκεια

• Ζημία του τραχήλου της μήτρας στην ιστορία (μετατραυματική ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια):
  • αυχενικό τραυματισμό κατά τη διάρκεια του τοκετού (ασυνέχειες χωρίς χειρουργικά ανακτάται? επιχειρησιακή γένη κολπικά - λαβίδα, παράδοση μεγάλα φρούτα, ισχιακής φρούτα, λειτουργίες plodorazrushayuschie, κλπ)?
  • επεμβατικές μέθοδοι αντιμετώπισης της παθολογίας του τραχήλου της μήτρας (παραμόρφωση, ακρωτηριασμός του τραχήλου της μήτρας).
  • τεχνητές αμβλώσεις, διακοπή της εγκυμοσύνης σε μεταγενέστερη ημερομηνία.
• Συγγενείς δυσπλασίες της μήτρας (συγγενής ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια).
• Λειτουργικές διαταραχές (λειτουργική ανικανότητα του τραχήλου της μήτρας) - υπερανδρογονισμό, δυσπλασία, του συνδετικού ιστού, αυξημένη περιεκτικότητα ρελαξίνη ορού (σημειώνεται με ένα πολλαπλής κύησης, πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με γοναδοτροπίνες).
• Αυξημένη πίεση στον τράχηλο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - πολλαπλή εγκυμοσύνη, πολυϋδραμνιός, μεγάλο έμβρυο.
• Αναμνηστικές ενδείξεις για γρήγορο τερματισμό της εγκυμοσύνης χαμηλού πόνου στο τρίμηνο ή πρώιμο πρόωρο τοκετό. Οι μέθοδοι για την αξιολόγηση της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας εκτός της εγκυμοσύνης, κατά κανόνα, δεν παρέχουν πλήρεις πληροφορίες σχετικά με την πιθανότητα εμφάνισης ισχαιμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μια τέτοια εκτίμηση είναι δυνατή μόνο με μετατραυματική ισχαιμική-τραχηλική ανεπάρκεια, συνοδευόμενη από βαριές παραβιάσεις της ανατομικής δομής του τραχήλου. Σε αυτή την περίπτωση, η GHA εκτελείται την 18-20η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου για τον προσδιορισμό της κατάστασης του εσωτερικού φάρυγγα. Εάν ο εσωτερικός φάρυγγας διευρυνθεί κατά περισσότερο από 6-8 mm, αυτό θεωρείται ως ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι.

Το ζήτημα του κατά πόσον τραχήλου της μήτρας πλαστικά αποφασίσει μαζί με τον χειρουργό-γυναικολόγο, λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς (αριθμός των καθυστερημένων εκτρώσεων, αποτυχία της θεραπείας με άλλες μεθόδους, συμπεριλαμβανομένου του τραχήλου της μήτρας συρραφής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης), του τραχήλου της μήτρας κατάσταση, η δυνατότητα χειρουργικής διόρθωσης σε κάθε περίπτωση. Η πιο κοινή πλαστική αυχενική εγκυμοσύνη διεξάγεται σύμφωνα με Eltcova-γυρίσματα. Η πλαστική χειρουργική που εκτελείται εκτός της εγκυμοσύνης δεν αποκλείει τη χειρουργική διόρθωση του τράχηλου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Όταν το πλαστικό είναι παράδοση εγκυμοσύνη είναι δυνατή μόνο με καισαρική τομή, λόγω του κινδύνου της αυχενικής ρήξης με τη μετάβαση στο κατώτερο τμήμα της μήτρας.

Προετοιμασία για τις γυναίκες της εγκυμοσύνης με καθ 'έξιν αποβολές και αυχενική ανικανότητα είναι απαραίτητο να ξεκινήσει με τη θεραπεία της χρόνιας ενδομητρίτιδα και ομαλοποίηση της κολπικής μικροχλωρίδας. Λόγω του γεγονότος ότι ο επιπωματωτής αυχενική λειτουργία είναι επηρεασμένη, γίνεται μολυσμένα μήτρα ευκαιριακές χλωρίδα ή / και άλλων μικροοργανισμών (χλαμύδια, ουρεόπλασμα, μόλυνση μυκοπλάσματος). Εκτελείται ατομική επιλογή των αντιμικροβιακών με επακόλουθη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με βάση τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών έρευνας, PCR, μικροσκοπία των κολπικό έκκριμα.

Συμπτώματα ισχαιμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας

Τα συμπτώματα της ισθμικο-τραχηλικής ανεπάρκειας είναι τα εξής:

• αίσθηση πίεσης, raspiraniya, ράψιμο πόνο στον κόλπο?
• δυσφορία στην κάτω κοιλιακή χώρα και στο κάτω μέρος της πλάτης.
• βλεννογόνο από τον κόλπο, μπορεί να είναι με αιμοπετάλια? σπάνια σημεία από τον κόλπο.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι η ισχαιμική-τραχηλική ανεπάρκεια μπορεί να είναι ασυμπτωματική.

Σε ξένο βιβλιογραφία περιγράφουν σημάδια υπερήχων αυχενική ανικανότητα που λαμβάνονται χρησιμοποιώντας διακολπική ανιχνευτή, συμπεριλαμβανομένων δοκιμή φόρτωσης (δοκιμή πίεσης με fundal, δοκιμή βήχας, μία θέση δοκιμής με το ασθενούς σηκώνονται).

Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου σύμφωνα με τον υπέρηχο μπορεί να εντοπίσει μια ομάδα αυξημένου κινδύνου πρόωρης γέννησης.

Μέχρι τις 20 εβδομάδες κύησης, το μήκος του τραχήλου είναι πολύ μεταβλητό και δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως κριτήριο για την εμφάνιση πρόωρης γέννησης στο μέλλον. Ωστόσο, η έντονη δυναμική του τραχήλου σε έναν συγκεκριμένο ασθενή (λίπανση, άνοιγμα του εσωτερικού φάρυγγα) υποδεικνύει μια ισθμικώς-τραχηλική ανεπάρκεια.

Σε 24-28 εβδομάδες, το μέσο μήκος του τραχήλου είναι 45-35 mm, 32 εβδομάδες και περισσότερο - 35-30 mm. Η μείωση του τράχηλ σε 25 mm ή λιγότερο σε διάστημα 20-30 εβδομάδων αποτελεί παράγοντα κινδύνου για πρόωρη γέννηση.

Κριτήρια για τη διάγνωση της ισχαιμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

• Αναμνηστικά δεδομένα (κακοήθης καθυστερημένη αποβολή) ή ταχεία πρόωρη γέννηση, με κάθε επόμενη εγκυμοσύνη σε προγενέστερη εποχή κύησης.
• Πρόπτωση της ουροδόχου κύστης στον αυχενικό σωλήνα στο αποτέλεσμα της προηγούμενης εγκυμοσύνης.
• Δεδομένα υπερήχων - μείωση του τραχήλου κάτω από 25-20 mm και άνοιγμα του εσωτερικού φάρυγγα ή του τραχήλου της μήτρας.
• Μαλάκυνση και συντόμευση του κολπικού μέρους του τραχήλου της μήτρας όταν εξετάζεται σε καθρέπτες και κολπική εξέταση. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η ραφή του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες με καρκίνο του τραχήλου ανικανότητα μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης νωρίς και πολύ νωρίς πρόωρο τοκετό πριν από 33 εβδομάδες της κύησης. Ωστόσο, σημειώθηκε ότι τέτοιοι ασθενείς απαιτούν τη χρήση τοκοολυτικών φαρμάκων, νοσηλείας, αντιβιοτικής θεραπείας, σε αντίθεση με τους ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε μόνο ανάπαυση στο κρεβάτι.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Παρακολούθηση της κατάστασης του τράχηλου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (που πάσχουν από επαναλαμβανόμενες αποβολές σε II τρίμηνο) παρακολούθηση του τραχήλου της μήτρας κατάσταση θα πρέπει να πραγματοποιείται από 12 εβδομάδες της κύησης σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν υπόνοιες μετατραυματικού αυχενική ανικανότητα, με 16 week_plural - σε υποψία λειτουργική αυχενική ανικανότητα τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα, εάν είναι απαραίτητο, εβδομαδιαία. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει την επιθεώρηση του τραχήλου της καθρέπτες, κολπική εξέταση και, αν είναι απαραίτητο, την αξιολόγηση υπερηχογράφημα του τραχήλου της μήτρας μήκος και την κατάσταση της εσωτερικής os.

Θεραπεία της ισχαιμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας

Η χειρουργική διόρθωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με ανεπτυγμένη ιστικά-τραχηλική ανεπάρκεια σε συνδυασμό με την ανάπαυση στο κρεβάτι είναι πιο αποτελεσματική από την απλή ανάπαυση στο κρεβάτι.

Οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης της ισχαιμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας ήταν η επιβολή ράμματος κατά μήκος των Shirodkar, McDonald σε τροποποιήσεις, η ραφή σχήματος L σύμφωνα με την Lyubimova.

Οι ακόλουθες συνθήκες είναι απαραίτητες για τη χειρουργική διόρθωση της ισχαιμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας:

• ζωντανό έμβρυο χωρίς αναπτυξιακά ελαττώματα.
• η διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν υπερβαίνει τις 25 εβδομάδες.
• ολόκληρη εμβρυϊκή κύστη.
• κανονικό τόνο της μήτρας.
• απουσία σημείων chorioamnionitis?
• απουσία της αιδοιοκολπίτιδας.
• απουσία αιμορραγίας από το γεννητικό σύστημα.

Κάνοντας μετεγχειρητική περιλαμβάνει χορήγηση αντισπασμωδικά (υδροχλωρικής ντροταβερίνης σε μία δόση των 40 mg 2 φορές την ημέρα / m), αντιβιοτικά (με αυξημένο τόνο της μήτρας) εάν είναι απαραίτητο - τοκολυτικής θεραπεία.

Κατά τη διεξαγωγή της εγκυμοσύνης μετά τη συρραφή του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να γίνεται bacterioscopy κολπικές εκκρίσεις και τον έλεγχο των ραμμάτων για τον τράχηλο της μήτρας κάθε 2 εβδομάδες, με την εμφάνιση των ανώμαλη απαλλαγή από την εξέταση γεννητικό σύστημα γίνεται πιο συχνά, δεδομένων των αποδεικτικών στοιχείων. Ενδείξεις για την αφαίρεση των βελονιών από τον τράχηλο:

• διάρκεια της κύησης - 37 εβδομάδες.
• σε οποιαδήποτε περίοδο της εγκυμοσύνης, όταν υπάρχει διαρροή ή εκροή αμνιακού υγρού, αιμορραγία από την κοιλότητα της μήτρας, συρραφή (σχηματισμός συρίγγου), αρχή της κανονικής εργασίας.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, όταν το κολπικό τμήμα του τραχήλου της μήτρας είναι τόσο μικρή ώστε δεν υπάρχει καμία δυνατότητα επιδιόρθωσης διακολπική διαδρομής (μετά τον ακρωτηριασμό του τραχήλου της μήτρας), παράγουν επιβλητική διακοιλιακό λαπαροσκοπική ράμματα (που περιγράφεται στον κόσμο βιβλιογραφία που φέρει περίπου 30 τέτοιων πράξεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης).