Ισθμικο-τραχηλική ανεπάρκεια

Η αυχενική ανεπάρκεια είναι η αδυναμία του τραχήλου να στηρίξει το έμβρυο απουσία συσπάσεων της μήτρας ή τοκετού (ανώδυνη διαστολή του τραχήλου) λόγω λειτουργικού ή δομικού ελαττώματος. Η ωρίμανση του τραχήλου είναι αυτή που συμβαίνει πολύ νωρίτερα από το χρονοδιάγραμμα. Η αυχενική ανεπάρκεια σπάνια αποτελεί ξεχωριστή και σαφώς καθορισμένη κλινική οντότητα, αλλά αποτελεί μόνο μέρος ενός μεγαλύτερου και πιο σύνθετου συνδρόμου αυθόρμητου πρόωρου τοκετού. [ 1 ]

Η συχνότητα εμφάνισης αυχενικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με συνήθη αποβολή είναι 13-20%. Τα παθογνωμονικά σημεία της αυχενικής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν ανώδυνη βράχυνση και επακόλουθη διάνοιξη του τραχήλου της μήτρας στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, συνοδευόμενη από πρόπτωση του αμνιακού σάκου ή/και ρήξη αμνιακού υγρού, που καταλήγει σε αποβολή ή, στο τρίτο τρίμηνο, στη γέννηση ενός πρόωρου μωρού.

Ανατομικές αιτίες της συνηθισμένης αποβολής περιλαμβάνουν επίσης την ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια, η οποία αναγνωρίζεται ως ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας διακοπής της κύησης στο δεύτερο τρίμηνο. [ 2 ]

• Ιστορικό τραύματος του τραχήλου της μήτρας (μετατραυματική αυχενική ανεπάρκεια):
  • βλάβη στον τράχηλο κατά τον τοκετό (ρήξεις που δεν επισκευάζονται χειρουργικά· χειρουργικοί τοκετοί μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα - μαιευτική λαβίδα, τοκετός μεγάλου εμβρύου, έμβρυο σε ισχιακή προβολή, επεμβάσεις καταστροφής εμβρύου κ.λπ.)·
  • επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας της τραχηλικής παθολογίας (κωνοποίηση, ακρωτηριασμός του τραχήλου της μήτρας)
  • τεχνητές αμβλώσεις, καθυστερημένη διακοπή της εγκυμοσύνης.
• Συγγενείς ανωμαλίες στην ανάπτυξη της μήτρας (συγγενής ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια).
• Λειτουργικές διαταραχές (λειτουργική ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια) - υπερανδρογονισμός, δυσπλασία του συνδετικού ιστού, αυξημένα επίπεδα ρελαξίνης στον ορό του αίματος (παρατηρούνται σε πολλαπλές εγκυμοσύνες, πρόκληση ωορρηξίας με γοναδοτροπίνες).
• Αυξημένη πίεση στον τράχηλο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - πολλαπλή κύηση, πολυϋδραμνίο, μεγάλο έμβρυο.
• Αναμνηστικές ενδείξεις μικρών, ταχέων αποβολών στο δεύτερο τρίμηνο ή πρόωρου τοκετού. Οι μέθοδοι αξιολόγησης της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας εκτός της εγκυμοσύνης, κατά κανόνα, δεν παρέχουν πλήρεις πληροφορίες σχετικά με την πιθανότητα εμφάνισης ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μια τέτοια αξιολόγηση είναι δυνατή μόνο σε περίπτωση μετατραυματικής ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας, που συνοδεύεται από σοβαρές παραβιάσεις της ανατομικής δομής του τραχήλου. Σε αυτή την περίπτωση, η υστεροσαλπιγγογραφία (HSG) πραγματοποιείται την 18η-20ή ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου για να προσδιοριστεί η κατάσταση του εσωτερικού στομίου. Εάν το εσωτερικό στομίο έχει διασταλεί κατά περισσότερο από 6-8 mm, αυτό θεωρείται δυσμενές προγνωστικό σημάδι.

Το ζήτημα της σκοπιμότητας της πλαστικής χειρουργικής του τραχήλου της μήτρας αποφασίζεται από κοινού με έναν γυναικολόγο χειρουργό, λαμβάνοντας υπόψη το ιατρικό ιστορικό της ασθενούς (αριθμός όψιμων τερματισμών κύησης, αναποτελεσματικότητα της θεραπείας με άλλες μεθόδους, συμπεριλαμβανομένης της συρραφής του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης), την κατάσταση του τραχήλου της μήτρας και τις δυνατότητες χειρουργικής διόρθωσης σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Η πλαστική χειρουργική του τραχήλου της μήτρας εκτός εγκυμοσύνης πραγματοποιείται συχνότερα σύμφωνα με το Yeltsov-Strelkov. Η πλαστική χειρουργική που πραγματοποιείται εκτός εγκυμοσύνης δεν αποκλείει τη χειρουργική διόρθωση του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Κατά την εκτέλεση πλαστικής χειρουργικής εκτός εγκυμοσύνης, ο τοκετός είναι δυνατός μόνο με καισαρική τομή λόγω του κινδύνου ρήξης του τραχήλου της μήτρας με μετάβαση στο κάτω τμήμα της μήτρας.

Η προετοιμασία για την εγκυμοσύνη σε ασθενείς με συνήθη αποβολή και ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια θα πρέπει να ξεκινά με τη θεραπεία της χρόνιας ενδομητρίτιδας και την ομαλοποίηση της κολπικής μικροχλωρίδας. Λόγω του γεγονότος ότι η λειτουργία ασφάλισης του τραχήλου της μήτρας είναι μειωμένη, η κοιλότητα της μήτρας μολύνεται από ευκαιριακή χλωρίδα ή/και άλλους μικροοργανισμούς (χλαμυδιακές, ουρεόπλασμα, μυκοπλασματικές λοιμώξεις). Πραγματοποιείται εξατομικευμένη επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων, ακολουθούμενη από αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με βάση τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής εξέτασης, της PCR και της μικροσκοπίας των κολπικών εκκρίσεων.

Τα συμπτώματα της αυχενικής ανεπάρκειας είναι τα εξής:

• αίσθημα πίεσης, διάτασης, διαπεραστικού πόνου στον κόλπο.
• δυσφορία στην κάτω κοιλιακή χώρα και στην κάτω πλάτη.
• βλεννώδης έκκριση από τον κόλπο, μπορεί να είναι με ραβδώσεις αίματος· αραιή αιματηρή έκκριση από τον κόλπο.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια μπορεί να είναι ασυμπτωματική.

Στην ξένη βιβλιογραφία περιγράφονται υπερηχογραφικά σημάδια ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας, που λαμβάνονται κατά την εξέταση με διακολπικό αισθητήρα, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμών φορτίου (δοκιμή με πίεση στον πυθμένα της μήτρας, δοκιμή βήχα, δοκιμή θέσης όταν ο ασθενής σηκώνεται).

Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιώντας δεδομένα υπερήχων μας επιτρέπει να εντοπίσουμε μια ομάδα που διατρέχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πρόωρου τοκετού.

Έως και τις 20 εβδομάδες κύησης, το μήκος του τραχήλου της μήτρας είναι πολύ μεταβλητό και δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως κριτήριο για την εμφάνιση πρόωρου τοκετού στο μέλλον. Ωστόσο, η έντονη δυναμική της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας σε μια συγκεκριμένη ασθενή (βράχυνση, άνοιγμα του εσωτερικού στομίου) υποδηλώνει ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια.

Στις 24-28 εβδομάδες, το μέσο μήκος του τραχήλου είναι 45-35 mm, στις 32 εβδομάδες και άνω - 35-30 mm. Η μείωση του τραχήλου στα 25 mm ή λιγότερο στις 20-30 εβδομάδες αποτελεί παράγοντα κινδύνου για πρόωρο τοκετό.

• Αναμνηστικά δεδομένα (ήπιος πόνος, όψιμη αποβολή) ή γρήγορος πρόωρος τοκετός, με κάθε επόμενη εγκυμοσύνη σε προγενέστερη ηλικία κύησης.
• Πρόπτωση του αμνιακού σάκου στον αυχενικό πόρο ως αποτέλεσμα προηγούμενης εγκυμοσύνης.
• Δεδομένα υπερήχων - βράχυνση του τραχήλου της μήτρας κατά λιγότερο από 25-20 mm και διαστολή του εσωτερικού στομίου ή του τραχηλικού πόρου.
• Μάλυνση και βράχυνση του κολπικού τμήματος του τραχήλου κατά την εξέταση με διαστολείς και κατά τη διάρκεια της κολπικής εξέτασης. [ 3 ] Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η συρραφή του τραχήλου σε γυναίκες με ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης πολύ πρώιμων και πρόωρων τοκετών έως και 33 εβδομάδες κύησης. Ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε ότι τέτοιες ασθενείς απαιτούν τη χρήση τοκολυτικών φαρμάκων, νοσηλεία και αντιβακτηριακή θεραπεία, σε αντίθεση με τις ασθενείς στις οποίες συνταγογραφήθηκε μόνο κατάκλιση. [ 4 ]

• Αποκόλληση πλακούντα.
• Καθυστέρηση ανάπτυξης εμβρύου.
• Πολλαπλή εγκυμοσύνη.
• Προεκλαμψία.
• Πρόωρη ρήξη των μεμβρανών.
• Πρόωρος τοκετός.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (εκείνες με συνήθη αποβολή στο δεύτερο τρίμηνο), η παρακολούθηση του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να πραγματοποιείται από την 12η εβδομάδα της κύησης εάν υπάρχει υποψία μετατραυματικής αυχενικής ανεπάρκειας, από την 16η εβδομάδα εάν υπάρχει υποψία λειτουργικής αυχενικής ανεπάρκειας, τουλάχιστον ανά δύο εβδομάδες και εβδομαδιαίως εάν είναι απαραίτητο. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει εξέταση του τραχήλου της μήτρας με διαστολείς, κολπική εξέταση και, εάν είναι απαραίτητο, υπερηχογραφική αξιολόγηση του μήκους του τραχήλου και της κατάστασης του έσω στομίου. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Η χειρουργική διόρθωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε περίπτωση ανεπτυγμένης ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας σε συνδυασμό με ανάπαυση στο κρεβάτι είναι πιο αποτελεσματική από την ανάπαυση στο κρεβάτι μόνο.

Οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας είναι η εφαρμογή ραμμάτων σύμφωνα με τους Shirodkar, McDonald σε τροποποιήσεις και η ραφή σε σχήμα U σύμφωνα με τη Lyubimova.

Για τη χειρουργική διόρθωση της ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας είναι απαραίτητες οι ακόλουθες προϋποθέσεις:

• ένα ζωντανό έμβρυο χωρίς αναπτυξιακά ελαττώματα·
• περίοδος εγκυμοσύνης που δεν υπερβαίνει τις 25 εβδομάδες.
• ολόκληρος αμνιακός σάκος;
• φυσιολογικός τόνος της μήτρας;
• δεν υπάρχουν σημάδια χοριοαμνιονίτιδας.
• απουσία αιδοιοκολπίτιδας.
• απουσία αιματηρής έκκρισης από το γεννητικό σύστημα.

Η μετεγχειρητική διαχείριση περιλαμβάνει τη χορήγηση αντισπασμωδικών (υδροχλωρική δροταβερίνη σε δόση 40 mg 2 φορές την ημέρα ενδομυϊκά), αντιβακτηριακή θεραπεία και, εάν είναι απαραίτητο (με αυξημένο τόνο της μήτρας), τοκολυτική θεραπεία.

Κατά τη διάρκεια της διαχείρισης της εγκυμοσύνης μετά από συρραφή του τραχήλου της μήτρας, είναι απαραίτητο να διεξάγεται βακτηριοσκόπηση της κολπικής έκκρισης και εξέταση της κατάστασης των ραμμάτων στον τράχηλο κάθε 2 εβδομάδες. εάν εμφανιστεί παθολογική έκκριση από την γεννητική οδό, η εξέταση πραγματοποιείται συχνότερα, λαμβάνοντας υπόψη τις ενδείξεις. Ενδείξεις για την αφαίρεση ραμμάτων από τον τράχηλο:

• περίοδος εγκυμοσύνης - 37 εβδομάδες.
• σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης, σε περίπτωση διαρροής ή έκχυσης αμνιακού υγρού, αιματηρής έκκρισης από την κοιλότητα της μήτρας, κοπής ραμμάτων (σχηματισμός συριγγίου), έναρξης τακτικού τοκετού.

Σε περίπλοκες περιπτώσεις, όταν το κολπικό τμήμα του τραχήλου της μήτρας είναι τόσο μικρό που δεν είναι δυνατή η συρραφή του διακολπικά (μετά από ακρωτηριασμό του τραχήλου), τα ράμματα εφαρμόζονται διακοιλιακά χρησιμοποιώντας λαπαροσκοπική πρόσβαση (η παγκόσμια βιβλιογραφία περιγράφει περίπου 30 τέτοιες επεμβάσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης).