Αποκόλληση του πλακούντα

Η αποκόλληση πλακούντα (ΑΠ) ορίζεται γενικά ως η πλήρης ή μερική αποκόλληση του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας που συμβαίνει μετά τις 20 εβδομάδες κύησης και πριν από τη γέννηση, ενώ το έμβρυο εξακολουθεί να υπάρχει στην κοιλότητα της μήτρας. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά ευρήματα και μερικές φορές σε υπερηχογράφημα. Η θεραπεία για την αποκόλληση πλακούντα περιλαμβάνει κατάκλιση για ήπια συμπτώματα και άμεσο τοκετό για σοβαρά ή επίμονα συμπτώματα.

Υπάρχουν ανεξάρτητες συσχετίσεις της αποκόλλησης του πλακούντα με άλλες παθήσεις. Αυτές περιλαμβάνουν σοβαρό περιορισμό της εμβρυϊκής ανάπτυξης, παρατεταμένη ρήξη των μεμβρανών, χοριοαμνιονίτιδα (λοίμωξη του πλακούντα και των μεμβρανών), υπέρταση (συμπεριλαμβανομένης της προεκλαμψίας, της μη πρωτεϊνουρικής υπέρτασης που προκαλείται από την εγκυμοσύνη και της προϋπάρχουσας υπέρτασης), κάπνισμα τσιγάρων, προχωρημένη μητρική ηλικία και άγαμη κατάσταση ( Kramer 1997 ). Υπάρχουν επίσης στοιχεία που συνδέουν τη χρήση κρακ κοκαΐνης με την αποκόλληση του πλακούντα ( Miller 1995 ). Τραύμα, ιδιαίτερα τροχαία ατυχήματα, μπορεί επίσης να προκαλέσει αποκόλληση.

Αν και ο κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα θεωρείται συχνά μια «μη επαναλαμβανόμενη» μαιευτική επιπλοκή, μια σουηδική μελέτη διαπίστωσε ότι ο κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα αυξήθηκε 10 φορές σε επόμενες εγκυμοσύνες, σε 4-5% ( Karegard 1986 ).

Λόγω της συσχέτισης της αποκόλλησης του πλακούντα με την υπέρταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι παρεμβάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη της υψηλής αρτηριακής πίεσης ή των συνεπειών της υπέρτασης θα μπορούσαν θεωρητικά να μειώσουν την πιθανότητα αποκόλλησης, μια πιθανότητα που έχει διερευνηθεί σε άλλες ανασκοπήσεις Cochrane (π.χ., Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Επιδημιολογία

Αν και η συχνότητα εμφάνισης της ΠΑ είναι χαμηλή - περίπου 0,4–1%, [ 1 ], [ 2 ] αυτή η επιπλοκή είναι η αιτία του 10% των περιγεννητικών θανάτων που συμβαίνουν στις ανεπτυγμένες χώρες. [ 3 ]

Αιτίες αποκόλληση του πλακούντα

Υπάρχουν πολλές αναφορές σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου για αποκόλληση πλακούντα, αλλά τα δεδομένα παραμένουν αντικρουόμενα σε πολλές πτυχές.

Πολυάριθμες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η υπέρταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για αποκόλληση πλακούντα. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] Το ιστορικό άλλων χρόνιων μητρικών παθήσεων [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] και η παρουσία γενετικών παραγόντων είναι επίσης σημαντικά. [ 13 ] Επιπλέον, το λιποβαρές, η προχωρημένη μητρική ηλικία και η εφηβική εγκυμοσύνη έχουν βρεθεί να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Οι περισσότερες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα στην υπογονιμότητα και τη χρήση τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. [ 17 ], [ 18 ] Το κάπνισμα και το αλκοόλ αναγνωρίζονται ως σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αποκόλλησης πλακούντα. Επιπλέον, ορισμένες επιπλοκές που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνουν τον κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα, όπως η πολυϋδραμνιο [ 19 ] και ο προδρομικός πλακούντας. [ 20 ] Γενικά, οποιοδήποτε τραύμα της μήτρας, είτε παλαιό (π.χ. προηγούμενη καισαρική τομή) είτε τρέχον (π.χ., που προκαλείται από σωματικό τραύμα ή ιατρογενή τραυματισμό), αυξάνει τον κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα. [ 21 ], [ 22 ]

Συμπτώματα αποκόλληση του πλακούντα

Η κλασική εκδήλωση της αποκόλλησης πλακούντα, ανεξάρτητα από την αιτιολογία, είναι η επώδυνη κολπική αιμορραγία (παρούσα στο 35-80% των περιπτώσεων). Η απώλεια αίματος μπορεί να είναι ελάχιστη ή απειλητική για τη ζωή και μπορεί να κρύβεται πίσω από τον πλακούντα. Η κρυφή αποκόλληση πλακούντα αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση για τον κλινικό ιατρό, επειδή η ασθενής μπορεί να μην έχει εμφανή σημεία ή συμπτώματα αποκόλλησης πλακούντα. [ 23 ] Η τριάδα του κοιλιακού πόνου (παρούσα στο 70%), της υπότασης και των ανωμαλιών του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (παρούσες στο 75% των περιπτώσεων) υποδηλώνει σημαντική αποκόλληση πλακούντα. [ 24 ] Η ήπια έως μέτρια αποκόλληση πλακούντα δεν προκαλεί οξέα εργαστηριακά ευρήματα.

Σύμφωνα με τους Mei et al., η κλινική εικόνα της αποκόλλησης του πλακούντα, ειδικά όταν συνδυάζεται με κοιλιακό άλγος, συσχετίστηκε με σημαντικά χειρότερα μητρικά και εμβρυϊκά αποτελέσματα.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η αποκόλληση πλακούντα σχετίζεται με διάφορες επιπλοκές για το νεογέννητο παιδί. Πρώτα απ 'όλα, σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης προωρότητας και όλων των συνεπειών της, συμπεριλαμβανομένων των χαμηλότερων βαθμολογιών Apgar, του χαμηλότερου βάρους γέννησης, της αυξημένης νεογνικής νοσηρότητας, της παρατεταμένης νοσηλείας, της συχνότερης εισαγωγής σε μονάδες εντατικής θεραπείας και τέλος [ 25 ] της αυξημένης θνησιμότητας.

Διαγνωστικά αποκόλληση του πλακούντα

Η οξεία διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη εμφανίζεται συχνότερα όταν η αποκόλληση του πλακούντα είναι μεγαλύτερη από 50%. Τα εργαστηριακά ευρήματα δείχνουν στη συνέχεια οξεία αιμολυτική αναιμία, αυξημένο χρόνο προθρομβίνης (PT), χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT), INR και επίπεδα d-διμερών με μειωμένα επίπεδα ινωδογόνου. Τα επίπεδα ινωδογόνου συσχετίζονται με τον βαθμό αιμορραγίας. Επίπεδα ινωδογόνου μικρότερα από 200 mg/dL στην αποκόλληση πλακούντα έχουν 100% θετική προγνωστική αξία για σοβαρή αιμορραγία. [ 26 ] Η δοκιμασία Kleihauer-Betke είναι ένας αναξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας αποκόλλησης πλακούντα επειδή είναι θετική μόνο σε ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων.

Ο υπέρηχος είναι επίσης ένα περιορισμένο διαγνωστικό εργαλείο. Αμέσως μετά την αποκόλληση του πλακούντα, ο υπέρηχος αποκαλύπτει τη βλάβη ως ηχογενές αμνιακό υγρό με μια οπισθοπλακουντιακή υπερηχογενή συγκέντρωση υγρού, η οποία γίνεται υποηχογενής μερικές εβδομάδες μετά το συμβάν.[ 27 ],[ 28 ] Αν και ο υπερηχογράφος του πλακούντα είναι ο βασικός άξονας της διερεύνησης της αποκόλλησης του πλακούντα, μόνο το 25-50% των περιπτώσεων θα είναι θετικό, με το 50% να είναι ψευδώς αρνητικό.[ 29 ]

Η αξονική τομογραφία με ενισχυμένο σκιαγραφικό είναι εξαιρετικά ευαίσθητη για την ανίχνευση αποκόλλησης πλακούντα και μπορεί να προσδιορίσει την έκταση της αποκόλλησης του πλακούντα, αλλά ο κίνδυνος για το έμβρυο από την ακτινοβολία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη διαδικασία λήψης απόφασης. Το έμβρυο διατρέχει τον μεγαλύτερο κίνδυνο από την ακτινοβολία κατά τις πρώτες 2 έως 7 εβδομάδες της ηλικίας κύησης, κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης. Κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου, το έμβρυο είναι πιο ανθεκτικό στις δυσμενείς επιπτώσεις της ακτινοβολίας. Επειδή οι απεικονιστικές και εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να είναι επιβλαβείς και δεν είναι αξιόπιστες, η διάγνωση της αποκόλλησης πλακούντα γίνεται κλινικά.

Θεραπεία αποκόλληση του πλακούντα

Εάν η αιμορραγία δεν απειλεί τη ζωή της μητέρας ή του εμβρύου, ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός είναι καλός και εάν η ημερομηνία τοκετού δεν έχει ακόμη φτάσει, συνιστώνται νοσηλεία και ανάπαυση στο κρεβάτι. Αυτά τα μέτρα μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση της αιμορραγίας. Εάν η αιμορραγία σταματήσει, η γυναίκα συνήθως επιτρέπεται να σταθεί όρθια και παίρνει εξιτήριο από το νοσοκομείο. Εάν η αιμορραγία συνεχιστεί, ενδείκνυται άμεσος τοκετός. Η μέθοδος επιλέγεται χρησιμοποιώντας κριτήρια παρόμοια με αυτά για την προεκλαμψία ή την εκλαμψία. Συνήθως πραγματοποιείται κολπικός τοκετός, που επιταχύνεται με ενδοφλέβια οξυτοκίνη, ή καισαρική τομή, ανάλογα με την κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου. Η αμνιοτομή (τεχνητή ρήξη υμένων) πραγματοποιείται νωρίς, καθώς μπορεί να επιταχύνει τον τοκετό και να αποτρέψει την αποκόλληση πλακούντα. Τα αποτελέσματα της θεραπείας των επιπλοκών μιας πάθησης όπως η αποκόλληση πλακούντα (π.χ. σοκ, DIC) είναι θετικά.

Πηγές

• Aylamazyan, EK Μαιευτική. Εθνική ηγεσία. Σύντομη έκδοση / επιμ. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2021. - 608 σελ.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI Αποκόλληση πλακούντα ως παράγοντας κινδύνου για καρδιακή ανεπάρκεια. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Συσχετίσεις του μητρικού καπνίσματος και κατανάλωσης αλκοόλ με την εμβρυϊκή ανάπτυξη και την αποκόλληση του πλακούντα. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Tikkanen M. Αποκόλληση πλακούντα: Επιδημιολογία, παράγοντες κινδύνου και συνέπειες. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M, et al. Διεθνής σύγκριση ποσοστών αποκόλλησης πλακούντα: Ανάλυση ηλικίας-περιόδου-κοόρτης. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. Ανάλυση 62 περιπτώσεων αποκόλλησης πλακούντα: Παράγοντες κινδύνου και κλινικά αποτελέσματα. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Βαρσοβία, Πολωνία: 2020.
• 7. Mei Y., Lin Y. Κλινική σημασία των πρωτοπαθών συμπτωμάτων σε γυναίκες με αποκόλληση πλακούντα. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Υποτροπιάζουσες επιπλοκές που προκαλούνται από τον πλακούντα σε γυναίκες με τρεις διαδοχικούς τοκετούς. Obstet. Gynecol. 2017; 129:416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA Αποκόλληση πλακούντα. StatPearls; Treasure Island, Φλόριντα, ΗΠΑ: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Επίπτωση και παράγοντες κινδύνου για σοβαρές μητρικές επιπλοκές που σχετίζονται με υπερτασικές διαταραχές μετά από 36 εβδομάδες κύησης σε μη επιπλεγμένες διδύμες κυήσεις: Μια προοπτική μελέτη κοόρτης. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR Επανεκτίμηση της αποκόλλησης του πλακούντα και άλλων μητρικών επιπλοκών κατά την αναπαραγωγική διαχείριση της πρώιμης προεκλαμψίας. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Naruse K., Shigemi D., Hashiguchi M., Imamura M., Yasunaga H., Arai T., Ομαδική Προηγμένη Υποστήριξη Ζωής στη Μαιευτική - Έρευνα στην Ιαπωνία Αποκόλληση πλακούντα σε κάθε υπερτασική διαταραχή φαινοτύπου εγκυμοσύνης: Μια αναδρομική μελέτη κοόρτης που χρησιμοποιεί μια εθνική βάση δεδομένων εσωτερικών ασθενών στην Ιαπωνία. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue Α., Tremouilhac C., Merviel Ρ., Bellot C., Petesch BP, le Moigne Ε., Lacut Κ., et al. Παράγοντες που σχετίζονται με κακή έκβαση του εμβρύου στην αποκόλληση πλακούντα. Υπέρταση εγκυμοσύνης. 2021; 23:59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA Η συσχέτιση του παράγοντα V Leiden και της μετάλλαξης του γονιδίου προθρομβίνης και των επιπλοκών της εγκυμοσύνης που προκαλούνται από τον πλακούντα: Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση προοπτικών μελετών κοόρτης. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Θυροειδής. 2016; 26:580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Αποτελέσματα εγκυμοσύνης σε ασθενείς με πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Medicine. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH Συσχετίσεις μεταξύ του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών και των δυσμενών μαιευτικών και νεογνικών αποτελεσμάτων: Μια πληθυσμιακή μελέτη 9,1 εκατομμυρίων γεννήσεων. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Γενετικές παραλλαγές και κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα: Μια μελέτη συσχέτισης σε ολόκληρο το γονιδίωμα και μετα-ανάλυση μελετών συσχέτισης σε ολόκληρο το γονιδίωμα. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. Προχωρημένη μητρική ηλικία και η συσχέτισή της με τον προδρομικό πλακούντα και την αποκόλληση πλακούντα: Μια μετα-ανάλυση. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD Η επίδραση του δείκτη μάζας σώματος πριν από την εγκυμοσύνη και της αύξησης βάρους κύησης στον κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα: Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kyozuka H., Murata T., Fukusda T., Yamaguchi A., Kanno A., Yasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoya M., et al. Εφηβική εγκυμοσύνη ως παράγοντας κινδύνου για αποκόλληση πλακούντα: Ευρήματα από την προοπτική μελέτη σε περιβάλλον Ιαπωνίας και παιδιά. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Τεχνολογία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και ο κίνδυνος επιπλοκών που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη και ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων εγκυμοσύνης σε μονοκύηση: Μια μετα-ανάλυση μελετών κοόρτης. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Σχετίζονται οι μονήρεις κυήσεις μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (ART) με υψηλότερο κίνδυνο ανωμαλιών του πλακούντα σε σύγκριση με τις μονήρεις κυήσεις χωρίς ART; Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.