Χολικά συρίγγια: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια

Τα εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια συνήθως αναπτύσσονται μετά από χολικές επεμβάσεις όπως χολοκυστοτομή, διαηπατική χολική παροχέτευση και παροχέτευση με σωλήνα Τ του κοινού χοληδόχου πόρου. Πολύ σπάνια, τα συρίγγια μπορεί να αναπτυχθούν ως επιπλοκή χολολιθίασης, καρκίνου της χοληδόχου κύστης ή τραύματος των χοληφόρων.

Λόγω των απωλειών νατρίου και διττανθρακικών στη χολή, οι ασθενείς με εξωτερικά χολικά συρίγγια μπορεί να εμφανίσουν σοβαρή υπονατριαιμία και υπεραμμωνιαιμία. Η απόφραξη των χοληφόρων περιφερικά του συριγγίου εμποδίζει την επούλωση του. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ενδοσκοπική ή διαδερμική τοποθέτηση στεντ επιτρέπει το κλείσιμο του συριγγίου χωρίς περίπλοκη επανεγχείρηση.

Εσωτερικάχοληφόρασυρίγγια

Στο 80% των περιπτώσεων, η αιτία των εσωτερικών χοληφόρων συριγγίων είναι η μακροχρόνια ύπαρξη λιθικώδους χολοκυστίτιδας. Αφού η φλεγμονώδης χοληδόχος κύστη συνενωθεί με ένα τμήμα του εντέρου (συνήθως το δωδεκαδάκτυλο, λιγότερο συχνά το κόλον) και σχηματιστεί ένα συρίγγιο, οι πέτρες εισέρχονται στον εντερικό αυλό και μπορούν να τον φράξουν εντελώς (χοληδόχος κύστη, εντερική απόφραξη). Αυτό συμβαίνει συνήθως στον τελικό ειλεό.

Οι μετεγχειρητικές στενώσεις των χοληφόρων, ειδικά μετά από πολλαπλές προσπάθειες εξάλειψής τους, μπορεί να επιπλεχθούν με το σχηματισμό συριγγίων, συνήθως ηπατοδωδεκαδακτυλικών ή ηπατογαστικών. Τέτοια συρίγγια είναι στενά, κοντά και εύκολα αποφράσσονται.

Ένα χολικό συρίγγιο μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της διείσδυσης στη χοληδόχο κύστη ή στον κοινό χοληδόχο πόρο ενός χρόνιου δωδεκαδακτυλικού έλκους, ενός έλκους του παχέος εντέρου σε μη ειδική ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn, ειδικά εάν ο ασθενής έχει λάβει κορτικοστεροειδή.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η πέτρα μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό συριγγίου μεταξύ του ηπατικού πόρου και της πυλαίας φλέβας με μαζική αιμορραγία, σοκ και θάνατο του ασθενούς.

Συμπτώματα των χοληφόρων συριγγίων

Η νόσος προηγείται από ένα μακρύ ιστορικό χολολιθίασης. Τα συρίγγια μπορεί να είναι ασυμπτωματικά και να κλείνουν μόνα τους αφού η πέτρα περάσει στο έντερο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διάγνωση γίνεται κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής.

Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών έχουν ίκτερο στο ιατρικό τους ιστορικό ή κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο. Ο πόνος μπορεί να απουσιάζει, αλλά μερικές φορές είναι έντονος και μοιάζει με χοληφόρο κολικό σε ένταση. Μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα χολαγγειίτιδας. Στα χολοκυστοκολικά συρίγγια, ο κοινός χοληδόχος πόρος είναι γεμάτος με πέτρες, σήψη και κοπρανώδη ύλη, γεγονός που οδηγεί σε σοβαρή χολαγγειίτιδα. Η είσοδος χολικών αλάτων στο έντερο προκαλεί έντονη διάρροια και σημαντική απώλεια βάρους.

Διάγνωση χοληφόρων συριγγίων

Τα ακτινογραφικά σημεία περιλαμβάνουν αέρια στους χοληφόρους πόρους και ασυνήθιστη τοποθέτηση λίθων. Οι χοληφόροι πόροι μπορούν να αξιολογηθούν με σκιαγραφικό μετά από λήψη βαρίου από το στόμα (σε χολοκυστοδωδεκαδακτυλικά συρίγγια) ή μετά από βαριούχο κλύσμα (σε χολοκυστοκολικά συρίγγια). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ανιχνεύεται διατεταμένο λεπτό έντερο.

Συνήθως το συρίγγιο απεικονίζεται με ERCP.

Θεραπεία των χοληφόρων συριγγίων

Τα συρίγγια που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα νόσου της χοληδόχου κύστης απαιτούν χειρουργική θεραπεία. Μετά τον διαχωρισμό των εμπλεκόμενων οργάνων και το κλείσιμο των ελαττωμάτων στο τοίχωμά τους, πραγματοποιείται χολοκυστεκτομή και παροχέτευση του κοινού χοληδόχου πόρου. Η χειρουργική θνησιμότητα είναι υψηλή και ανέρχεται σε περίπου 13%.

Το κλείσιμο των χολοκυστοκολικών και βρογχοχοληφόρων συριγγίων μπορεί να συμβεί μετά από ενδοσκοπική αφαίρεση λίθων του κοινού χοληδόχου πόρου. Εντερική απόφραξη που προκαλείται από χολόλιθους.

Ένας χολόλιθος με διάμετρο μεγαλύτερη από 2,5 cm που εισέρχεται στο έντερο προκαλεί απόφραξη, συνήθως στον ειλεό, λιγότερο συχνά στη δωδεκαδακτυλονηστιδική συμβολή, στον δωδεκαδακτυλικό βολβό, στην πυλωρική περιοχή ή ακόμα και στο κόλον. Ως αποτέλεσμα της παγίδευσης του λίθου, αναπτύσσεται φλεγμονώδης αντίδραση του εντερικού τοιχώματος ή εγκολεασμός.

Η εντερική απόφραξη που προκαλείται από χολόλιθους είναι πολύ σπάνια, αλλά σε ασθενείς άνω των 65 ετών, οι χολόλιθοι αποτελούν την αιτία αποφρακτικής εντερικής απόφραξης στο 25% των περιπτώσεων.

Η επιπλοκή παρατηρείται συνήθως σε ηλικιωμένες γυναίκες με ιστορικό χρόνιας χολοκυστίτιδας. Η εντερική απόφραξη αναπτύσσεται σταδιακά. Συνοδεύεται από ναυτία, μερικές φορές έμετο και κράμπες στην κοιλιακή χώρα. Κατά την ψηλάφηση, η κοιλιά είναι πρησμένη και μαλακή. Η θερμοκρασία του σώματος είναι φυσιολογική. Η πλήρης απόφραξη του εντέρου από πέτρα οδηγεί σε ταχεία επιδείνωση της κατάστασης.

Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας μπορεί να δείξουν διατεταμένες εντερικές έλικες με επίπεδα υγρών, μερικές φορές μια πέτρα που προκαλεί την απόφραξη. Η παρουσία αερίων στους χοληφόρους πόρους και στη χοληδόχο κύστη υποδηλώνει χοληφόρο συρίγγιο.

Η απλή ακτινογραφία κατά την εισαγωγή επιτρέπει τη διάγνωση στο 50% των ασθενών, και σε ένα άλλο 25% των ασθενών η διάγνωση τίθεται με υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή ακτινογραφική εξέταση μετά τη λήψη εναιωρήματος βαρίου. Ελλείψει χολαγγειίτιδας και πυρετού, συνήθως δεν παρατηρείται λευκοκυττάρωση.

Πριν από τη λαπαροτομία, η εντερική απόφραξη από χολόλιθο μπορεί να διαγνωστεί στο 70% των περιπτώσεων.

Η πρόγνωση για την ασθένεια είναι κακή και επιδεινώνεται με την ηλικία.

Μετά τη διόρθωση των ανισορροπιών νερού-ηλεκτρολυτών, η εντερική απόφραξη απομακρύνεται χειρουργικά. Η πέτρα ωθείται στα κάτω τμήματα του εντέρου ή αφαιρείται με εντεροτομή. Εάν η κατάσταση του ασθενούς και η φύση της βλάβης του χοληδόχου πόρου το επιτρέπουν, πραγματοποιείται χολοκυστεκτομή και κλείσιμο του συριγγίου. Η θνησιμότητα είναι περίπου 20%.