Αρθροσκόπηση ισχίου

Η αρθροσκόπηση ισχίου πραγματοποιείται υπό ενδοτραχειακή αναισθησία. Η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι είναι ξαπλωμένη στην υγιή πλευρά.

Το σύστημα έλξης ρυθμίζεται με τη χρήση ειδικών πρόσθετων στηριγμάτων. Η χειρουργημένη άρθρωση βρίσκεται σε θέση έκτασης και ουδέτερης περιστροφής, με το κάτω άκρο σε απαγωγή κατά 25°. Ο αρθρικός χώρος τεντώνεται στα 10-15 mm. Για την παρακολούθηση της διάτασης του αρθρικού χώρου, πραγματοποιείται ακτινογραφία της άρθρωσης του ισχίου σε άμεση προβολή στο χειρουργείο μετά την εφαρμογή του συστήματος έλξης. Εάν ο αρθρικός χώρος δεν τεντωθεί αρκετά στην ακτινογραφία ελέγχου, η διάταση συνεχίζεται και η ακτινογραφία της άρθρωσης επαναλαμβάνεται.

Πριν από την αρθροσκόπηση, εφαρμόζονται εξωτερικά ορόσημα και σημειώνεται η προβολή των προτεινόμενων προσεγγίσεων. Η σήμανση της άρθρωσης είναι απαραίτητη για καλύτερο προσανατολισμό του χειρουργού κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Μετά την προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου, εφαρμόζονται εξωτερικά ορόσημα στο δέρμα: σημειώνονται τα περιγράμματα του μείζονος τροχαντήρα του μηριαίου οστού, της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας και του άνω άκρου της ηβικής άρθρωσης. Προσδιορίζεται ο παλμός της μηριαίας αρτηρίας και σημειώνεται η προβολή της μηριαίας αγγειακής δεσμίδας νεύρων. Σημειώνονται επίσης οι θέσεις των τυπικών προσεγγίσεων στην άρθρωση.

Μέσω της πρόσθιας πλάγιας προσέγγισης κάθετα στην επιφάνεια του μηρού προς την κατεύθυνση της μηριαίας κεφαλής, 30-40 ml φυσιολογικού διαλύματος με επινεφρίνη (αραιωμένο 1:1000) εγχέονται στην κοιλότητα της άρθρωσης χρησιμοποιώντας σύριγγα και μακριά βελόνα ένεσης στη σπονδυλική στήλη, η οποία συμβάλλει στην περαιτέρω διαστολή του ενδοαρθρικού χώρου. Εάν η διαδικασία εκτελεστεί σωστά, μετά την αφαίρεση της σύριγγας, το εγχυόμενο υγρό ρέει έξω υπό πίεση μέσω της βελόνας που βρίσκεται στην κοιλότητα της άρθρωσης. Μετά την αφαίρεση της βελόνας, γίνεται μια τομή παρακέντησης μήκους περίπου 5 cm στο δέρμα στο σημείο εισόδου της με ένα νυστέρι. Ένα αμβλύ τροκάρ που τοποθετείται στον άξονα του αρθροσκοπίου εισάγεται στην άρθρωση. Διέρχεται ακριβώς πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα κατά μήκος της εξωτερικής επιφάνειας της μηριαίας κεφαλής κάτω από το πλάγιο τμήμα του χείλους της κοτύλης. Λόγω της φυσιολογικής πρόσθιας στροφής του μηριαίου αυχένα, με ουδέτερη στροφή της άρθρωσης του ισχίου, το μπλοκ τροκάρ διέρχεται παράλληλα με την πρόσθια πλάγια άκρη της κοτύλης. Καθώς το μπλοκ προχωρά στην άρθρωση μετά τη διάτρηση της κάψουλας, το άκρο του τροκάρ ανυψώνεται ελαφρώς για να αποφευχθεί η βλάβη στην αρθρική επιφάνεια της μηριαίας κεφαλής. Το τροκάρ αφαιρείται και ένα αρθροσκόπιο 30 μοιρών με διάμετρο 4,2 mm εισάγεται στον άξονα. Συνδέονται μια αρθροσκοπική κάμερα και ένας οδηγός φωτός, καθώς και ένα σύστημα άρδευσης. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται ένα σύστημα άρδευσης παροχής και εκροής με αντλία κυλίνδρων, το οποίο επιτρέπει την παρακολούθηση και τη διατήρηση μιας βέλτιστης ενδοαρθρικής πίεσης σε σταθερό επίπεδο (100-150 mm H2O).

Αφού εισαχθεί το αρθροσκόπιο στην κοιλότητα της άρθρωσης, πραγματοποιείται πρόσθια προσέγγιση. Στην προβολή του, ένα νυστέρι χρησιμοποιείται για να γίνει μια τομή παρακέντησης στο δέρμα και, υπό αρθροσκοπικό έλεγχο (είναι καλύτερο να χρησιμοποιηθεί αρθροσκόπιο 70 μοιρών για αυτό), ένα τροκάρ εισάγεται στην άρθρωση με περιστροφικές και μεταφορικές κινήσεις στον άξονα του αρθροσκοπίου προς τη μέση γραμμή του σώματος υπό γωνία 45" προς το μετωπιαίο επίπεδο (προς την κρανιακή κατεύθυνση) και 30° προς το οβελιαίο επίπεδο (προς την έσω κατεύθυνση). Μια οπισθοπλάγια προσέγγιση πραγματοποιείται με παρόμοιο τρόπο, στον άξονα του οποίου συνδέεται ένας σωλήνας εισροής υγρού. Μετά τη δημιουργία και των τριών προσεγγίσεων, η κοιλότητα της άρθρωσης του ισχίου εξετάζεται μέσω τριών εναλλάξιμων αξόνων χρησιμοποιώντας οπτικά 30 μοιρών και 70 μοιρών. Με τη βοήθεια ενός αρθροσκοπίου 70 μοιρών, είναι βολικό να εξεταστεί ο σωλήνας της κοτύλης, το περιφερειακό τμήμα του πυθμένα της κοτύλης και η κεφαλή του μηριαίου οστού, καθώς και οι βαθιές τσέπες της κοτύλης και ο στρογγυλός σύνδεσμος. Όταν χρησιμοποιούνται οπτικά 30 μοιρών, παρέχεται καλύτερη απεικόνιση των κεντρικών τμημάτων του η κοτύλη και η μηριαία κεφαλή, καθώς και το άνω μέρος της κοτύλης.

Η αναθεώρηση της κοιλότητας της άρθρωσης του ισχίου ξεκινά με την εξέταση της κοτύλης και του λιπώδους μαξιλαριού που βρίσκεται σε αυτήν, που περιβάλλεται από τον ημιτελικό χόνδρο.

Καθώς το αρθροσκόπιο προωθείται προς τα εμπρός στην κοτύλη, απεικονίζεται ο σύνδεσμος της κεφαλής του μηριαίου οστού. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί ο εγκάρσιος σύνδεσμος, αλλά όχι σε όλες τις περιπτώσεις, καθώς οι ίνες του συχνά συνυφαίνονται με την αρθρική κάψα. Περιστρέφοντας το αρθροσκόπιο δεξιόστροφα, εξετάζεται η πρόσθια άκρη του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης και ο λαγονομηριαίος σύνδεσμος που εκτείνεται από αυτόν (σύνδεσμος Υ του Bigelow). Βρίσκεται σε στενή επαφή με το πρόσθιο τμήμα της αρθρικής κάψας πάνω από το άνω μέρος του μηριαίου αυχένα. Συνεχίζοντας την περιστροφή του αρθροσκοπίου, τραβώντας το ελαφρά προς τα πίσω, εξετάζεται το μεσαίο άνω μέρος της μηνοειδούς επιφάνειας και τα χείλη της κοτύλης. Καθώς το αρθροσκόπιο προχωρά προς τα εμπρός κατά μήκος του αρθρικού χώρου, γίνονται ορατά το οπίσθιο τμήμα του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης και ο ισχιομηριαίος σύνδεσμος που χωρίζεται από αυτόν με μια σχισμή.

Μερικές φορές στην οπίσθια περιοχή, χρησιμοποιώντας οπισθοπλάγια προσέγγιση και οπτική 70 μοιρών, είναι δυνατό να απεικονιστεί ο σύνδεσμος Weitbrecht, ο οποίος εκτείνεται από την αρθρική κάψα έως την κεφαλή και το οπίσθιο άνω μέρος του μηριαίου αυχένα με τη μορφή πεπλατυσμένου νωτιαίου μυελού.

Μετακινώντας το αρθροσκόπιο πιο κάτω, ολισθαίνοντας κατά μήκος του αυχένα του μηριαίου οστού, εξετάζεται η σφιγκοειδής ζώνη - ένας κυκλικός δακτύλιος που σχηματίζει μια κορυφογραμμή γύρω από τον αυχένα του μηριαίου οστού.

Οι ίνες του δεν προσκολλώνται στο οστό και τεντώνονται όταν το ισχίο βρίσκεται σε έσω στροφή. Η σφιχτή τους τάση γύρω από τον αυχένα του μηριαίου οστού μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως ο επιχειλικός χόνδρος της κοτύλης. Για να αποφευχθεί αυτό, το ισχίο πρέπει να τοποθετηθεί σε έξω στροφή, η οποία επιτρέπει στις ίνες της σφιγκοειδούς ζώνης να χαλαρώσουν και να απομακρυνθούν από τον αυχένα του μηριαίου οστού. Καθώς οι σφιγκτηριακές ίνες χαλαρώνουν, οι αρθρικές λάχνες προεξέχουν από κάτω τους, διαφοροποιώντας τες σαφώς από τον επιχειλικό χόνδρο της κοτύλης.

Ο βοηθός του χειρουργού, χρησιμοποιώντας εναλλασσόμενη εξωτερική και εσωτερική περιστροφή του ισχίου, δίνει την απαραίτητη θέση στην μηριαία κεφαλή για να εξασφαλίσει καλύτερη απεικόνιση όλων των τμημάτων της άρθρωσης και της αρθρικής επιφάνειας της μηριαίας κεφαλής.

Δεδομένου ότι οι μαλακοί ιστοί της άρθρωσης, οι μύες της και η αρθρική-συνδετική συσκευή είχαν προηγουμένως τεντωθεί και χαλαρώσει, δεν απαιτούνται ιδιαίτερες προσπάθειες από τον βοηθό για να τεντώσει την άρθρωση.

Κατά την εκτέλεση του χειρουργικού σταδίου της αρθροσκόπησης ισχίου, χρησιμοποιούνται αρθροσκοπικά εργαλεία με διάμετρο 2 έως 3,5 mm, καθώς και ξυριστική μηχανή με διάμετρο ακροφυσίου 2,4 mm για την αφαίρεση ενδοαρθρικών σωμάτων, την αφαίρεση συμφύσεων και την αντιμετώπιση περιοχών κατεστραμμένου χόνδρου.

Στο τέλος της αρθροσκόπησης, μετά από αναθεώρηση και απολύμανση της κοιλότητας της άρθρωσης του ισχίου, το υπόλοιπο υγρό αναρροφάται από την κοιλότητα της άρθρωσης και χορηγείται διάλυμα βουπιβακαΐνης + επινεφρίνης 0,25% σε ποσότητα 10-15 ml, αφαιρούνται οι σπειροειδείς ράβδοι. Εφαρμόζονται ράμματα στην περιοχή της αρθροσκοπικής πρόσβασης, τα οποία αφαιρούνται μετά από 5-7 ημέρες, και τοποθετούνται ασηπτικοί επίδεσμοι.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ενδείξεις και αντενδείξεις για αρθροσκόπηση ισχίου

Ενδείξεις για διαγνωστική και θεραπευτική αρθροσκόπηση: παρουσία ενδοαρθρικών σωμάτων, βλάβη στον επιχείλιο χόνδρο της κοτύλης, οστεοαρθρίτιδα, βλάβη στον αρθρικό χόνδρο, ανάγγεια νέκρωση της μηριαίας κεφαλής, ρήξη του στρογγυλού συνδέσμου, χρόνια υμενίτιδα, αστάθεια της άρθρωσης, σηπτική αρθρίτιδα, κατάσταση μετά από προηγούμενηαρθροπλαστική ισχίου, ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στην άρθρωση του ισχίου.

Η πιο συνηθισμένη αντένδειξη για την εκτέλεση αρθροσκόπησης είναι η αγκύλωση της άρθρωσης του ισχίου. Με αυτήν την παθολογία, δεν είναι δυνατή η επέκταση του ενδοαρθρικού χώρου, γεγονός που δημιουργεί εμπόδιο στην εισαγωγή εργαλείων στην κοιλότητα της άρθρωσης. Σημαντικές διαταραχές στην φυσιολογική ανατομία του οστού ή των περιβαλλόντων μαλακών ιστών ως αποτέλεσμα προηγούμενου τραύματος ή χειρουργικής επέμβασης αποκλείουν επίσης την πιθανότητα εκτέλεσης αρθροσκόπησης.

Η σοβαρή παχυσαρκία αποτελεί σχετική αντένδειξη για αρθροσκόπηση ισχίου. Με ακραία πυκνότητα μαλακών ιστών, ακόμη και με μακριά εργαλεία, μπορεί να είναι αδύνατη η πρόσβαση στην κοιλότητα της άρθρωσης.

Ασθένειες που εκδηλώνονται ως καταστροφή της άρθρωσης του ισχίου θεωρούνται επίσης αντένδειξη για αρθροσκόπηση.

Πιθανές επιπλοκές κατά την αρθροσκόπηση ισχίου και προφυλάξεις

• Ενδοαρθρική λοίμωξη (πύκνωση αρθροσκοπικού τραύματος, κοξίτιδα, σήψη ).
• Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη υπερπλασίας στην μετεγχειρητική περίοδο, είναι απαραίτητο να τηρούνται αυστηρά οι κανόνες της ασηψίας και της αντισηψίας.
• Στην προεγχειρητική και πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, μπορούν να συνταγογραφηθούν αντιβιοτικά ευρέος φάσματος.
• Βλάβη στον αρθρικό χόνδρο κατά την εισαγωγή αρθροσκοπικών εργαλείων.
• Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, είναι απαραίτητο να εισάγονται όργανα στην κοιλότητα της άρθρωσης του ισχίου χωρίς ξαφνικές κινήσεις και προσπάθεια.
• Σύνδρομο προσωρινού πόνου.
• Για την ανακούφιση του πόνου στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (πρώτη ημέρα), συνταγογραφούνται ναρκωτικά αναλγητικά.
• Στη συνέχεια, στους ασθενείς συνταγογραφούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για 5-7 ημέρες.
• Κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης, υπάρχει κίνδυνος θραύσης των αρθροσκοπικών εργαλείων, γεγονός που οδηγεί στην ανάγκη αφαίρεσης του ξένου σώματος από την κοιλότητα της άρθρωσης.
• Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί επαρκής έκταση του χώρου των αρθρώσεων - έως και 10-15 mm.
• Εάν μια θραύση έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό ενός ελεύθερου ξένου σώματος στην άρθρωση, είναι πολύ σημαντικό να διατηρηθεί η θέση της άρθρωσης αμετάβλητη, ώστε να μην χάσετε την επαφή με το σπασμένο θραύσμα και να μπορέσετε να το πιάσετε και να το αφαιρέσετε με σφιγκτήρα το συντομότερο δυνατό.
• Τραυματισμοί έλξης της αγγειακής-νευρικής δέσμης και της καψουλο-συνδεσμικής συσκευής.
• Για την πρόληψη αυτής της επιπλοκής, είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η εξαναγκαστική διάσπαση της προσοχής. Πριν από την επέμβαση, ο ασθενής ξαπλώνει για 15-20 λεπτά στο χειρουργικό τραπέζι με ελάχιστη δύναμη διάσπασης της προσοχής.
• Εξαγγείωση υγρού.
• Για να αποτρέψετε την είσοδο του υγρού έκπλυσης στον υποδόριο ιστό, πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθοι κανόνες:
  • μην αφήνετε την πίεση στο σύστημα έκπλυσης να αυξηθεί πάνω από το κανονικό επίπεδο.
  • Διακόψτε την παροχή υγρού στο σύστημα έκπλυσης εάν το άκρο του αρθροσκοπίου βγει κατά λάθος από την κοιλότητα της άρθρωσης.

Μετεγχειρητική αποκατάσταση ασθενών μετά από αρθροσκόπηση ισχίου

Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, είναι σημαντικό να παρέχεται στον ασθενή επαρκής ανακούφιση από τον πόνο. Η ένταση του πόνου εξαρτάται από την ειδική παθολογία και την έκταση της χειρουργικής επέμβασης που πραγματοποιείται κατά την αρθροσκόπηση ισχίου. Για παράδειγμα, μετά την αφαίρεση ελεύθερων ενδοαρθρικών σωμάτων, ο ασθενής πρακτικά δεν αισθάνεται πόνο μετά την επέμβαση και η δυσφορία μετά την επέμβαση είναι πολύ μικρότερη από ό,τι πριν από αυτήν. Αντίθετα, μετά από λειαντική αρθροπλαστική για βλάβη χόνδρου, ο ασθενής βιώνει πιο έντονο πόνο αμέσως μετά την επέμβαση. Την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση, η ανακούφιση από τον πόνο παρέχεται με ναρκωτικά αναλγητικά και στη συνέχεια στους ασθενείς συνταγογραφούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για 5-7 ημέρες (κετοπροφαίνη 100 mg 2-3 φορές την ημέρα).

Αμέσως μετά την αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση, τοποθετείται μια παγοκύστη στην περιοχή της άρθρωσης του ισχίου. Οι προσπάθειες του σώματος να διατηρήσει τη θερμότητα συστέλλοντας τα επιφανειακά αγγεία του δέρματος οδηγούν σε μειωμένη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων και μειωμένη αιμορραγία. Αυτό αλλάζει τη βιολογική απόκριση των ιστών στον τραυματισμό, μειώνοντας τη φλεγμονή, το πρήξιμο και τον πόνο. Ο πάγος χρησιμοποιείται για 15-20 λεπτά κάθε 3 ώρες για τις πρώτες 24 ώρες και μερικές φορές για 2-3 ημέρες.

Οι επίδεσμοι αλλάζονται την επόμενη μέρα μετά την επέμβαση. Οι επίδεσμοι αλλάζονται κάθε δεύτερη μέρα. Τα ράμματα αφαιρούνται 7 ημέρες μετά την επέμβαση. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, οι ασθενείς επιτρέπεται να κάθονται. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι όταν η άρθρωση του ισχίου κάμπτεται, η κάψουλά της χαλαρώνει, επομένως οι ασθενείς αισθάνονται πιο άνετα σε καθιστή θέση. Συνιστάται η έγερση με πατερίτσες τις πρώτες 2 ημέρες μετά την επέμβαση, αλλά χωρίς να ασκείται βάρος στο χειρουργημένο άκρο. Η θεραπεία λειτουργικής αποκατάστασης ξεκινά τη 2η ημέρα μετά την επέμβαση. Το πρόγραμμα αποκατάστασης είναι ατομικό για κάθε ασθενή, εξαρτάται από την παθολογία και το εύρος της χειρουργικής επέμβασης.