Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών - πολυπαραγοντική ετερογενές παθολογιών που χαρακτηρίζονται από διαταραχές της εμμηνορρυσίας, χρόνια ανωορρηξία, υπερανδρογονισμό, κυστική αλλαγές των ωοθηκών και στειρότητα. Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών χαρακτηρίζεται από μέτρια παχυσαρκία, ακανόνιστη έμμηνο ρύση ή αμηνόρροια και συμπτώματα των ανδρογόνων περίσσειας (υπερτρίχωση, ακμή). Συνήθως οι ωοθήκες περιέχουν πολλές κύστεις. Η διάγνωση βασίζεται σε εξετάσεις εγκυμοσύνης, σε ορμονικά επίπεδα και σε εξέταση για την εξαίρεση των όγκων που προκαλούν θρομβώσεις. Η θεραπεία είναι συμπτωματική.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Επιδημιολογία

Η επίπτωση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών στις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας είναι 8-15%, μεταξύ των αιτιών της στειρότητας 20-22%, μεταξύ των γυναικών με ενδοκρινική στειρότητα - 50-60%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Αιτίες Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι μια κοινή ενδοκρινική παθολογία του αναπαραγωγικού συστήματος, που εμφανίζεται στο 5-10% των ασθενών. χαρακτηριζόμενη από την παρουσία ανοβιοποίησης και περίσσειας ανδρογόνων με ασαφή αιτιολογία. Οι ωοθήκες μπορεί να είναι κανονικού μεγέθους ή μεγέθυνσης, με ομαλή, παχιά κάψουλα. Κατά κανόνα, οι ωοθήκες περιέχουν πολλές μικρές βλεφαρίδες με πάχος 26 mm. Μερικές φορές υπάρχουν μεγάλες κύστεις που περιέχουν αθηρωματικά κύτταρα. Παρατηρείται αύξηση των επιπέδων οιστρογόνων, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο υπερπλασίας του ενδομητρίου και, τελικά, καρκίνου του ενδομητρίου. Συχνά παρατηρείται αύξηση των επιπέδων ανδρογόνων, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο μεταβολικού συνδρόμου και υπερτρίχωσης.

[13]

Παθογένεση

Οι γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) έχουν ανωμαλίες στον μεταβολισμό των ανδρογόνων και των οιστρογόνων, την σπασμένη σύνθεση των ανδρογόνων. Η ασθένεια συνοδεύεται από υψηλές συγκεντρώσεις στον ορό ανδρογόνων ορμονών, όπως τεστοστερόνη, ανδροστενεδιόνη, θειική δεϋδροεπιανδροστερόνη και (DHEA-S). Εντούτοις, μερικές φορές μπορούν να καθοριστούν φυσιολογικά επίπεδα ανδρογόνων.

Το PCOS σχετίζεται επίσης με την αντίσταση στην ινσουλίνη, την υπερινσουλιναιμία και την παχυσαρκία. Η υπερινσουλιναιμία μπορεί επίσης να οδηγήσει στην καταστολή της σύνθεσης του SHBG, η οποία, με τη σειρά του, μπορεί να ενισχύσει τα σημάδια της ανδρογένειας.

Επιπλέον, η αντίσταση στην ινσουλίνη με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών συνδέεται με αδιπονεκτίνη - μια ορμόνη που εκκρίνεται από τα λιποκύτταρα που ρυθμίζει το μεταβολισμό των λιπιδίων και των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων συνοδεύεται από μια αύξηση στην διεγερτική δράση της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) που εκκρίνεται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης, με αποτέλεσμα την αύξηση κύτταρα της θήκης των ωοθηκών. Αυτά τα κύτταρα, με τη σειρά τους, αυξάνουν τη σύνθεση των ανδρογόνων (τεστοστερόνη, ανδροστενεδιόνη). Λόγω του μειωμένου επιπέδου της θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) σε σχέση με LH, κοκκιώδη κύτταρα των ωοθηκών δεν μπορεί αρωματίζει ανδρογόνων σε οιστρογόνα, η οποία οδηγεί σε μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων και επακόλουθη ανωορρηξία. 

Μερικά στοιχεία δείχνουν ότι οι ασθενείς έχουν μια λειτουργική διαταραχή του κυτοχρώματος P450c17, 17-υδροξυλάσης, που αναστέλλει τη βιοσύνθεση των ανδρογόνων.

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι ένα γενετικά ετερογενές σύνδρομο. Μελέτες των μελών της οικογένειας με PCOS αποδεικνύουν αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομικότητα. Έχει επιβεβαιωθεί πρόσφατα μια γενετική σχέση μεταξύ PCOS και παχυσαρκίας. Παραλλαγή FTO γονίδιο (rs9939609, η οποία προδιαθέτει στον γενικό παχυσαρκία) συνδέεται σημαντικά με την ευαισθησία σε πολυμορφισμοί ανάπτυξη SPKYa.Byli προσδιορίζονται locus 2p16 (2p16.3, 2p21 και 9q33.3), οι οποίες συνδέονται με το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, καθώς επίσης και το γονίδιο που κωδικοποιεί το υποδοχέα ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) και χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG).

[14], [15], [16], [17], [18]

Συμπτώματα Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Τα συμπτώματα του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών εμφανίζονται κατά την εφηβεία, η εκδήλωση των οποίων μειώνεται με το χρόνο. Η ύπαρξη τακτικής εμμηνόρροιας για ορισμένο χρονικό διάστημα μετά το menarche αποκλείει τη διάγνωση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, συνήθως υπάρχει άφθονη βλέννα του τραχήλου της μήτρας (αυτό αντανακλά υψηλά επίπεδα οιστρογόνων). Η διάγνωση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να υποψιαστεί αν μια γυναίκα έχει τουλάχιστον δύο τυπικά συμπτώματα (μέτρια παχυσαρκία, hirsutism, ακανόνιστη εμμηνόρροια ή αμηνόρροια).

Ο πιο συνηθισμένος συνδυασμός των ακόλουθων κλινικών συμπτωμάτων:

• παραβίαση του εμμηνορροϊκού κύκλου (ολιγομηνόρροια, δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας, δευτεροπαθής αμηνόρροια).
• ανεμοίωση;
• στειρότητα;
• girsutizm;
• παραβίαση του μεταβολισμού του λίπους (παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο) ·
• διαβήτη.
• σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας.

Έντυπα

Συμβατικά, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών:

• κεντρική γένεση.
• επινεφριδιακή προέλευση.
• γενεά των ωοθηκών.

[19], [20], [21], [22]

Διαγνωστικά Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Η διάγνωση βασίζεται στον αποκλεισμό της εγκυμοσύνης (τεστ εγκυμοσύνης), καθώς και στη μελέτη της οιστραδιόλης, της FSH, της TSH και της προλακτίνης στον ορό. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με υπερηχογραφία, η οποία αποκαλύπτει περισσότερα από 10 ωοθυλάκια στις ωοθήκες. Τα θυλάκια συνήθως εμφανίζονται στην περιφέρεια και μοιάζουν με μια σειρά από μαργαριτάρια. Εάν υπάρχει παρουσία ωοθυλακίων στις ωοθήκες και στον hirsutism, τότε είναι απαραίτητο να καθοριστούν τα επίπεδα τεστοστερόνης και DHEAS. Τα παθολογικά επίπεδα αξιολογούνται όπως στην αμηνόρροια.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Αναμνησία και φυσική εξέταση

Διεξάγοντας μια προσεκτική συλλογή αναμνησίων, αποκαλύπτονται κληρονομικοί παράγοντες της ανάπτυξης του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Κατά την εξέταση, ο δείκτης σωματικής μάζας και ο λόγος της περιφέρειας της μέσης με την περιφέρεια του ισχίου (στον κανόνα ≤ 0,8) υπολογίζονται για τη διάγνωση της περίσσειας σωματικού βάρους και της παχυσαρκίας.

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών χαρακτηρίζεται από πολυμορφισμό κλινικών και εργαστηριακών συμπτωμάτων.

[29], [30]

Ειδικές μέθοδοι για τη διάγνωση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών

Να είστε βέβαιος για τη διεξαγωγή έρευνας σχετικά με την ορμονική αντίδραση menstrualnopodobnoe 3-5 ημερών στο αίμα τον προσδιορισμό του επιπέδου της LH, FSH, της προλακτίνης, τεστοστερόνης, των επινεφριδίων ανδρογόνων - DHEAS, 17-oksiprogesterona. Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών χαρακτηρίζεται από υψηλό δείκτη LH / FSH -> 2,5-3 (λόγω αυξημένων επιπέδων LH) και υπερανδρογονισμού.

Προκειμένου να αποσαφηνιστεί η πηγή υπερανδρογονισμού η δοκιμασία διέγερσης ACTH διεξάγεται για τη διαφορική διάγνωση με υπερανδρογονισμό προκαλείται από τη μετάλλαξη του γονιδίου που κωδικοποιεί για το ένζυμο 21-υδροξυλάσης στα επινεφρίδια (διάγνωση διαγραφούν και λανθάνουσες μορφές επινεφριδιο σύνδρομο). Τεχνική: στις 9 π.μ. προϊόντα δειγματοληψία αίματος από κυβοειδείς φλέβα, τότε ενδομυϊκά εγχέονται 1 mg της αποθήκης φαρμάκου sinakten μετά από 9 ώρες - επαναλαμβανόμενη δειγματοληψία αίματος. Σε αμφότερα τα τμήματα, η συγκέντρωση της κορτιζόλης στο αίμα και 17 oksiprogesterona περαιτέρω ειδική φόρμουλα υπολογισθείσα τιμή του συντελεστή που δεν πρέπει να υπερβαίνει 0,069. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το δείγμα είναι αρνητικό και θηλυκό (ή αρσενικό) δεν είναι ένα εγγενές μετάλλαξη γονιδίου 21-υδροξυλάσης.

Ένα δείγμα με διφενίνη χρησιμοποιείται για την ανίχνευση κεντρικών μορφών πολυκυστικών ωοθηκών και τη δυνατότητα θεραπείας με φάρμακα του νευροδιαβιβαστή. Τεχνική δείγμα: Το αίμα προσδιορίζεται αρχική συγκέντρωση της LH και τεστοστερόνης, φαινυτοΐνη συνέχεια έλαβαν 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα για 3 ημέρες και στη συνέχεια εκ νέου ορίζεται ως η συγκέντρωση αυτών των ορμονών στο αίμα. Το δείγμα θεωρείται θετικό εάν μειώνεται το επίπεδο της LH και της τεστοστερόνης.

• Καθορίστε διευρυμένη οθόνη ωοθήκες (10 εκατ υπέρηχο γεννητικών ³ ή περισσότερο), μία πληθώρα των ωοθυλακίων διαμέτρου και τα 9 mm, συμπύκνωση στρώματος των ωοθηκών, πάχυνσης κάψουλα.

• Επιπλέον, εάν υπάρχει υποψία για αντίσταση στην ινσουλίνη, εκτελείται έλεγχος ανοχής γλυκόζης για τον προσδιορισμό του επιπέδου της ινσουλίνης και της γλυκόζης πριν και μετά το φορτίο.
• Εάν συνιστάται υποψία επινεφριδιακής γένεσης του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών, συνιστάται η γενετική συμβουλευτική και ο προσδιορισμός της γονοτυπίας HLA.
• Υστεροσαλπιγγογραφία.
• Λαπαροσκοπία.
• Αξιολόγηση της γονιμότητας του σπέρματος του συζύγου.

Τον Νοέμβριο του 2015, η Αμερικανική Ένωση Κλινικής Ενδοκρινολόγοι (Aase), το Αμερικανικό Κολέγιο της Ενδοκρινολογίας (ACE) και την Εταιρεία για τη Μελέτη των ανδρογόνων περίσσεια, και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (AES) κυκλοφόρησε νέες συστάσεις για τη διάγνωση του συνδρόμου. Οι συστάσεις αυτές είναι:

1. Τα διαγνωστικά κριτήρια του PCOS θα πρέπει να περιλαμβάνουν ένα από τα ακόλουθα τρία κριτήρια: τη χρόνια αβεβαιότητα, τον κλινικό υπερανδρογονισμό και την πολυκυστική πολυκυστική ωοθήκη.
2. Εκτός από τα κλινικά ευρήματα, το επίπεδο της 17-υδροξυπρογεστερόνης και της αντιμυκητιασικής ορμόνης στον ορό θα πρέπει να προσδιορίζεται για τη διάγνωση του PCOS.
3. Η ανάλυση του επιπέδου της ελεύθερης τεστοστερόνης είναι πιο ευαίσθητη στον προσδιορισμό περίσσειας ανδρογόνων από το επίπεδο της ολικής τεστοστερόνης.

Διαφορική διάγνωση

Διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει άλλες ασθένειες που παρατηρούνται επίσης διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, στειρότητα και υπερανδρογονισμό: επινεφριδιο σύνδρομο, των επινεφριδίων και των ωοθηκών όγκους, Σύνδρομο του Cushing.

[31], [32], [33]

Θεραπεία Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Οι γυναίκες που έχουν παρατηρηθεί χωρίς ωορρηξία εμμήνου ρύσεως (ή ιστορικό καμία ακανόνιστη έμμηνο ρύση και κανένα σημάδι της παραγωγής προγεστερόνης) απουσία της υπερτρίχωσης και απροθυμία να μείνει έγκυος, χορηγείται διαλείπουσα προγεστίνη (π.χ. μεδροξυπρογεστερόνη 5-10 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα για 10 14 ημέρες κάθε μήνα, για 12 μήνες) ή από του στόματος αντισυλληπτικά για να μειώσουν τον κίνδυνο υπερπλασίας του ενδομητρίου και τον καρκίνο, καθώς και τη μείωση του επιπέδου των κυκλοφορούντων ανδρογόνων.

Οι γυναίκες που έχουν πολυκυστικές κύκλους σύνδρομο ανωοθυλακιορρηκτικές ωοθηκών, με την παρουσία της υπερτρίχωσης ή σχεδιασμού εγκυμοσύνη, η θεραπεία στοχεύει στη μείωση υπερτρίχωση και ρυθμίζουν τα επίπεδα της τεστοστερόνης και DHEAS ορού. Οι γυναίκες που θέλουν να μείνουν έγκυες αντιμετωπίζονται για στειρότητα.

Η θεραπεία της υπογονιμότητας στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών διεξάγεται σε 2 στάδια:

• 1 ο στάδιο - προπαρασκευαστικό.
• Το δεύτερο στάδιο είναι η διέγερση της ωορρηξίας.

Η θεραπεία στο προπαρασκευαστικό στάδιο εξαρτάται από την κλινική και παθογενετική μορφή του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών.

• Στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών και της παχυσαρκίας, ενδείκνυται ο διορισμός φαρμάκων που συμβάλλουν στη μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη: το φάρμακο επιλογής, μετφορμίνη, χορηγείται από το στόμα 500 mg 3 φορές την ημέρα για 3-6 μήνες.
• Όταν ωοθηκών μορφή του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών και τα υψηλά επίπεδα της LH χρησιμοποιώντας φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία του υποθαλαμικού-υπόφυσης σύστημα για να ολοκληρωθεί καταστολής της ωοθηκικής λειτουργίας (επίπεδα οιστραδιόλης στον ορό <70 pmol / L):
  • Buserelin ψεκασμού, 150 mcg σε κάθε ρουθούνι 3 φορές την ημέρα από την 21η ή την 2η ημέρα του έμμηνου κύκλου, η πορεία είναι 1-3 μήνες, ή
  • Αποθήκη Buserelin σε / m 3,75 mg μία φορά κάθε 28 ημέρες από την 21η ή την 2η ημέρα του έμμηνου κύκλου, η διάρκεια είναι 1-3 μήνες ή
  • λευπρορελίνη n / c 3,75 mg μία φορά κάθε 28 ημέρες από την 21η ή την 2η ημέρα του έμμηνου κύκλου, η πορεία είναι 1-3 μήνες ή
  • τρυπτορελίνη n / k 3,75 mg μία φορά σε 28 ημέρες ή 0,1 mg μία φορά την ημέρα από την 21η ή την 2η ημέρα του έμμηνου κύκλου, το μάθημα 1-3 μήνες.

Δεν έχει καμία βασικές αξίες από τις οποίες (21 ος ή 2 nd) ημέρα του έμμηνου κύκλου διορίζει αγωνιστές GnRH, όμως, με το διορισμό των 21 ημερών είναι προτιμότερη, όπως στην προκειμένη περίπτωση, οι κύστεις των ωοθηκών δεν σχηματίζονται. Στο διορισμό της 2ης ημέρας της φάσης ενεργοποίησης του κύκλου που προηγείται της φάσης καταστολής, ο μηχανισμός δράσης της GnRH αγωνιστή συμπίπτει με τη θυλακιώδη φάση του κύκλου και μπορεί να προκαλέσει το σχηματισμό των κύστεων των ωοθηκών.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα:

• αιθινυλ οιστραδιόλη / διενόγοστο ενδοπεριτοναϊκά 30 μg / 2 mg μία φορά την ημέρα από την 5η έως την 25η ημέρα του έμμηνου κύκλου, διάρκεια 3-6 μηνών ή
• αιθινυλ οιστραδιόλη / οξική κυπροτερόνη εντός 35 μg / 2 mg μία φορά την ημέρα από την 5η έως την 25η ημέρα του έμμηνου κύκλου, η πορεία 3-6 μήνες.
• Με την επινεφριδιακή μορφή του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών, ενδείκνυται ο διορισμός των γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων:
  • Δεξαμεθαζόνη εντός 0,25-1 mg μία φορά την ημέρα, διάρκεια 3-6 μηνών, ή
  • μεθυλπρεδνιζολόνη εντός 2-8 mg μία φορά την ημέρα, διάρκεια 3-6 μηνών, ή
  • πρεδνιζολόνη 2,5-10 mg μία φορά την ημέρα, η πορεία 3-6 μηνών.
• Με την κεντρική μορφή του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών χρησιμοποιούνται αντισπασμωδικά:
  • Διφενίνη 1 δισκίο 1-2 φορές την ημέρα.
  • καρβαμαζεπίνη από του στόματος με 100 mg 2 φορές την ημέρα, η πορεία 3-6 μήνες.

Στο δεύτερο στάδιο, η ωορρηξία διεγείρεται.

Η επιλογή των παρασκευασμάτων και οι μορφές χορήγησής τους καθορίζονται λαμβάνοντας υπόψη κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα. Κατά την επαγωγή της ωορρηξίας, διεξάγεται διεξοδικός υπέρηχος και ορμονική παρακολούθηση του διεγερμένου κύκλου.

Είναι απαράδεκτο να διεξάγεται πρόκληση ωορρηξίας με οποιοδήποτε φάρμακο χωρίς παρακολούθηση υπερήχων. Δεν ενδείκνυται η έναρξη της επαγωγής της ωορρηξίας με κυστικούς σχηματισμούς στις ωοθήκες> 15 mm σε διάμετρο και το πάχος του ενδομητρίου> 5 mm.

επαγωγή ωορρηξίας με κλομιφαίνη παρουσιάζεται συνοπτικά ιστορικό νόσου σε νεαρές γυναίκες με επαρκή επίπεδα οιστρογόνου (ορού οιστραδιόλης <150 pmol / L) και τα χαμηλά επίπεδα της LH (> 15 IU / L).

Η κλομιφαίνη χορηγείται από το στόμα 100 mg μία φορά την ημέρα από την 5η έως την 9η ημέρα του έμμηνου κύκλου την ίδια ώρα της ημέρας.

Ο υπερηχογράφος ελέγχου εκτελείται την 10η ημέρα του κύκλου, αξιολογείται η διάμετρος του κυρίαρχου ωοθυλακίου και το πάχος του ενδομητρίου. Οι εξετάσεις πραγματοποιούνται κάθε μέρα, κατά την περίοδο της περιόδου, καθημερινά. Δεν έχει σημασία η ημέρα του κύκλου, αλλά το μέγεθος του κύριου ωοθυλακίου: εάν η διάμετρος του είναι μεγαλύτερη από 16 mm, τότε είναι απαραίτητο να διεξάγεται υπερηχογράφημα κάθε μέρα μέχρι να φθάσει το μέγεθος των 20 mm.

Εναλλακτικά θεραπευτικά σχήματα (με έντονο αντιοιστρογόνο αποτέλεσμα):

Σχήμα 1:

• κλομιφαίνη εντός 100 mg μία φορά την ημέρα από την 5η έως την 9η ημέρα του έμμηνου κύκλου την ίδια ώρα της ημέρας +
• αιθινυλ οιστραδιόλη (EE) από το στόμα 50 μg δύο φορές την ημέρα από την 10η έως την 15η ημέρα του έμμηνου κύκλου ή
• Η οιστραδιόλη εντός 2 mg δύο φορές την ημέρα από την 10η έως την 15η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Σχήμα 2:

• κλομιφαίνη εντός 100 mg μια φορά την ημέρα από την 3η έως την 7η ημέρα του εμμηνορρυσιακού κύκλου την ίδια ώρα της ημέρας +
• μενοτροπίνες σε / m 75-150 IU μία φορά την ημέρα ταυτόχρονα από την 7η έως την 8η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου ή
• τη λαμιταπίνη άλφα IM 75-150 IU μία φορά την ημέρα ταυτόχρονα από την 7η έως την 8η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Η επαγωγή ωορρηξίας κλομιφαίνης με κιτρικό δεν ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• όταν η υποεστογένεια (επίπεδο οιστραδιόλης ορού <150 pmol / l).
• μετά από προκαταρκτική παρασκευή από αγωνιστές GnRH (η υποεστογένεια αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της μείωσης της ευαισθησίας του υποθαλάμου-υπόφυσης-ωοθήκης).
• σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας αναπαραγωγής, με μακρά ιστορία της νόσου και υψηλό επίπεδο LH στον ορό του αίματος (> 15 IU / L). Δεν συνιστάται η αύξηση της δόσης κλομιφαίνης στα 150 mg / ημέρα με επαναλαμβανόμενες πορείες διέγερσης, καθώς το αρνητικό περιφερικό αντιοιστρογόνο αποτέλεσμα εντείνεται.

Μην συνιστούμε περισσότερες από 3 σειρές διέγερσης με κλομιφαίνη. Εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, πρέπει να χρησιμοποιηθούν γοναδοτροπίνες.

Η διέγερση των γοναδοτροπινών ωορρηξίας εμφανίζεται στην απουσία επαρκούς ωοθυλακιογένεσης μετά από διέγερση με κλομιφαίνη, εάν εκφράζεται περιφερική αντι-οιστρογονική δράση, έλλειψη οιστρογονική κορεσμού. Μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο σε νεαρούς ασθενείς όσο και σε νεαρή αναπαραγωγική ηλικία.

Φάρμακα επιλογής:

• μηνιτροπίνες σε / m 150-225 IU μία φορά την ημέρα από την 3-5η ημέρα του εμμηνορρυσιακού κύκλου ταυτόχρονα, η διάρκεια είναι 7-15 ημέρες ή
• urofollitropin σε / m 150-225 IU μία φορά την ημέρα από την 3-5η ημέρα του έμμηνου κύκλου ταυτόχρονα, το μάθημα είναι 7-15 ημέρες.

Εναλλακτικά φάρμακα (με υψηλό κίνδυνο σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών):

• θυλακιοτροπίνη άλφα / m 100-150 IU 1 φορά την ημέρα με ένα εμμηνορροϊκό κύκλο 3-5 ημερών στον ίδιο χρόνο, το ποσοστό του 7-15 sut.Induktsiya ωορρηξίας με γοναδοτροπίνες χρησιμοποιώντας αναλόγων GnRH παρουσιάζεται στην παρουσία του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών με υψηλό επίπεδο LH στον ορό αίματος (> 15 IU / l).

Φάρμακα επιλογής:

• Buserelin με τη μορφή σπρέι 150 mcg σε κάθε ρουθούνι 3 φορές την ημέρα από την 21η ημέρα του εμμηνορρυσιακού κύκλου ή
• αποθήκη βουσερελίνης σε / m 3,75 mg μία φορά την 21η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου.
• λευπρορελίνη n / k 3,75 mg μια φορά την 21η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου.
• τρυπτορελίνη n / k 3,75 mg μία φορά την 21η ημέρα του έμμηνου κύκλου ή 0,1 mg μία φορά την ημέρα από την 21η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου +
• Menotropinum m / m 225-300 IU μία φορά την ημέρα από την 2-3η ημέρα του επόμενου εμμηνορροϊκού κύκλου ταυτόχρονα.

Εναλλακτικά φάρμακα (με υψηλό κίνδυνο σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών):

• μενοτροπίνες σε / m 150-225 IU μία φορά την ημέρα από την 2-3η ημέρα του έμμηνου κύκλου ταυτόχρονα ή
• follitropin alfa v / m 150-225 IU μία φορά την ημέρα από την 2η έως 3η ημέρα του έμμηνου κύκλου την ίδια ώρα +
• ganirelix n / k 0,25 mg μία φορά την ημέρα, ξεκινώντας από την 5η-7η ημέρα των γοναδοτροπινών (όταν φτάνουν στο κυρίαρχο μέγεθος ωοθυλακίων 13-14 mm).
• cetrorelix n / k 0,25 mg μία φορά την ημέρα, ξεκινώντας από την 5-7η ημέρα της χρήσης γοναδοτροπίνης (όταν φθάνει το κυρίαρχο μέγεθος ωοθυλακίων 13-14 mm).

Επαγωγή της ωορρηξίας σε ασθενείς με νεαρή αναπαραγωγική ηλικία (με ασθενή ωοθηκική απόκριση σε γοναδοτροπικά φάρμακα).

Φάρμακα επιλογής:

• μενοτροπίνες σε / m 225 IU μία φορά την ημέρα από την 3-5η ημέρα του έμμηνου κύκλου ταυτόχρονα +
• τρυπτορελίνη n / k 0,1 mg μία φορά την ημέρα από την 2η ημέρα του εμμηνορρυσιακού κύκλου.

Εναλλακτικά παρασκευάσματα:

• τρυπτορελίνη n / k 0,1 mg μία φορά την ημέρα από την 2η ημέρα του έμμηνου κύκλου +
• follitropin alfa v / m 200-225 IU μία φορά την ημέρα από την 3-5η ημέρα του έμμηνου κύκλου ταυτόχρονα.

Σε όλα τα σχήματα με τη χρήση γοναδοτροπινών, η επάρκεια της δόσης του τελευταίου εκτιμάται από τη δυναμική της ανάπτυξης των θυλακίων (με ρυθμό 2 mm / ημέρα). Με αργή ανάπτυξη των ωοθυλακίων, η δόση αυξάνεται κατά 75 IU, με πολύ γρήγορη ανάπτυξη μειώνοντας κατά 75 IU.

Σε όλα τα συστήματα, υπό την παρουσία ενός ώριμου μεγέθους ωοθυλακίου των 18-20 mm και πάχος ενδομητρίου όχι θεραπεία μικρότερη από 8 mm διεκόπη και να συνταγογραφήσει την ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη / m 10.000 IU μία φορά.

Μετά την αποκατάσταση της ωορρηξίας υποστηρίζεται η ωχρινική φάση του κύκλου.

Φάρμακα επιλογής:

• διδρογεστερόνη από του στόματος 10 mg 1-3 φορές την ημέρα, διάρκεια 10-12 ημέρες ή
• την προγεστερόνη εντός 100 mg 2-3 φορές την ημέρα ή στον κόλπο 100 mg 2-3 φορές την ημέρα ή σε / m 250 mg μία φορά την ημέρα, η πορεία 10-12 ημέρες. Εναλλακτικό φάρμακο (απουσία συμπτωμάτων υπερδιέγερσης των ωοθηκών):
• χοριονική γοναδοτροπίνη σε / m 1500-2500 μονάδες 1 φορά την ημέρα για 3,5 και 7 ημέρες της ωχρινικής φάσης.

Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του PCOS:

• Αντιανδρογόνα (για παράδειγμα, σπιρονολακτόνη, λευπρολίδη, φαναστερίδη).
• Φάρμακα που μειώνουν τη ζάχαρη (για παράδειγμα, μετφορμίνη, ινσουλίνη).
• Επιλεκτικοί διαμορφωτές υποδοχέων οιστρογόνων (π.χ. κιτρικό κλομιφαίνιο).
• Φάρμακα για την θεραπεία της ακμής (π.χ., υπεροξείδιο του βενζολίου, κρέμα τρετινοΐνης (0.02-0.1%) / πηκτή (0.01-0.1%) / διάλυμα (0,05%) Κρέμα Adapalene (0,1% ) / γέλη (0,1%, 0,3%) / διάλυμα (0,1%), ερυθρομυκίνη 2%, κλινδαμυκίνη 1%, σουλφαμεθαμίδιο νατρίου 10%).

Παρενέργειες της θεραπείας

Κατά την εφαρμογή των clomiphene οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν περιφερική αντι-οιστρογονική δράση, η οποία υστερεί την ανάπτυξη του ενδομητρίου από την ανάπτυξη των ωοθυλακίων και μειώνοντας τον αριθμό των τραχηλικής βλέννας. Κατά τη χρήση των γοναδοτροπινών, ειδικά ανθρώπινη γοναδοτροπίνη εμμηνόπαυσης (menotropiny) μπορεί να αναπτυχθεί το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS), με τη χρήση της ανασυνδυασμένης FSH (θυλακιοτροπίνη άλφα), ο κίνδυνος του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών λιγότερο. Κατά τη χρήση συστημάτων που περιλαμβάνουν GnRH αγωνιστή (τριπτορελίνη, βουσερελίνη, λευπρορελίνη), ο κίνδυνος του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι αυξημένη, και η χρήση των αγωνιστών GnRH μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα ανεπάρκειας οιστρογόνων - εξάψεις, ξηρό δέρμα και τους βλεννογόνους.

Πρόβλεψη

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της στειρότητας σε σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών εξαρτάται από τα κλινικά και ορμονικά χαρακτηριστικά της νόσου, την ηλικία της γυναίκας, την επάρκεια της προπαρασκευαστικής αγωγής, τη σωστή επιλογή του συστήματος επαγωγής ωορρηξίας.

Σε 30% των νεαρών γυναικών με σύντομο ιστορικό της νόσου, είναι δυνατόν να επιτευχθεί εγκυμοσύνη μετά από προκατεργασία χωρίς επαγωγή ωοθυλακιορρηξίας.

Η αποτελεσματικότητα της διέγερσης της ωοθυλακιορρηξίας με κλομιφαίνη δεν υπερβαίνει το 30% ανά γυναίκα, το 40% των ασθενών με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι ανθεκτικοί σε κλομιφαίνη.

Η χρήση των μενοτροπινών και της ουροfolλιτροπίνης επιτρέπει την επίτευξη εγκυμοσύνης στο 45-50% των γυναικών, αλλά αυτά τα φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών.

Τα πιο αποτελεσματικά σχήματα είναι η χρήση αγωνιστών GnRH, που επιτρέπουν την αποφυγή «παρασιτικών» κορυφών LH: έως και 60% των κυήσεων ανά 1 γυναίκα. Ωστόσο, κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων, παρατηρείται ο μεγαλύτερος κίνδυνος επιπλοκών - σοβαρές μορφές σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, πολλαπλές κυήσεις. Η χρήση των ανταγωνιστών της GnRH δεν είναι λιγότερο αποτελεσματική, αλλά δεν συνδέεται με υψηλό κίνδυνο σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών.

[34]