Ραχίθ

Ο Rakhit (από τους ελληνικούς ράχης - "κορυφογραμμή", "σπονδυλική στήλη") ήταν γνωστός στους γιατρούς στην αρχαιότητα. Το 1650 ο αγγλικός ανατομικός και ο ορθοπεδικός Glisson περιγράφει την κλινική εικόνα της ραχίτιδας, η οποία ονομάζεται «αγγλική ασθένεια», «ασθένεια των slum». Μια σημαντική συμβολή στη μελέτη των ραχίτιδων έγινε από τους φυσικούς παιδιατρικούς επιστήμονες: N.F. Filatov, ΑΑ Kissel, G.N. Speransky, Α.Ρ. Tour, Κ.Α. Svyatkina, Ε.Μ. Λουκιανόφ.

Η παραβίαση του σχηματισμού οστών εντοπίζεται κυρίως στην περιοχή επιμετοποίησης των οστών (ζώνες ανάπτυξης). Δεδομένου ότι η ανάπτυξη των οστών και η ταχύτητα αναδιοργάνωσής τους (αναδιαμόρφωση) είναι υψηλότερες στην πρώιμη παιδική ηλικία, οι οστικές εκδηλώσεις ραχίτιδας είναι πιο έντονες στα παιδιά των πρώτων 2-3 ετών ζωής. Οι ραχίτιδες χαρακτηρίζονται επίσης από αλλαγές σε άλλα όργανα και συστήματα, μείωση της ανοσολογικής αντιδραστικότητας του παιδιού.

Οι ραχίτιδες των νεογνών είναι ευρέως διαδεδομένες στα παιδιά των πρώτων χρόνων της ζωής τους. Η πρώτη αναφορά της ραχίτιδα βρίσκεται στα γραπτά του Σωρανού Εφέσου (98-138 μ.Χ.)., Η οποία αποκάλυψε μια παραμόρφωση των κάτω άκρων και της σπονδυλικής στήλης στα παιδιά. Galen (131-201 μ.Χ..) Έδωσε μια περιγραφή του ραχιτικός αλλαγών των οστών, συμπεριλαμβανομένης παραμόρφωση του θώρακα. Κατά τον Μεσαίωνα, η αγγλική ονομάζεται ραχίτιδα νόσου, όπως είναι στην Αγγλία, σημείωσε την επικράτηση των σοβαρών μορφών της, η οποία οφείλεται στην έλλειψη έκθεσης στον ήλιο σε μια δεδομένη κλιματική ζώνη. Πλήρης περιγραφή της κλινικής και της αυτοψίας έκανε ραχίτιδα Αγγλικά ορθοπεδικά Francis Episson το 1650 Σύμφωνα με τον ίδιο, οι κύριοι παράγοντες κινδύνου ραχίτιδα στα παιδιά είναι το οικογενειακό ιστορικό και η κακή διατροφή της μητέρας. Το 1847, στο βιβλίο "Pediatrica" S.F. Hotovitsky δεν περιγράφονται μόνο απώλεια οστού με ραχίτιδα, αλλά αλλάζει επίσης στη γαστρεντερική οδό, αγενούς διαταραχές, μυϊκή υποτονία. Το 1891, N.F. Filatov είπε, ότι η ραχίτιδα είναι μια κοινή ασθένεια του σώματος, αν και εκδηλώνεται κυρίως ένα είδος αλλαγών των οστών.

Σύμφωνα με σύγχρονες αντιλήψεις, ραχίτιδα - μία ασθένεια που χαρακτηρίζεται από ένα προσωρινό αναντιστοιχία μεταξύ των αναγκών της αυξανόμενης οργανισμού σε φώσφορο και ανεπάρκεια ασβεστίου και τα συστήματα μεταφοράς τους στο σώμα. Είναι μια ασθένεια της αυξανόμενης οργανισμού, που προκαλούνται από μεταβολικές διαταραχές (ιδιαίτερα ανταλλαγή φωσφόρου-ασβεστίου), ένα σημαντικό κλινικό σύνδρομο το οποίο είναι να νικήσει το σκελετικό σύστημα (σχηματισμός εξασθενημένη, τη σωστή ανάπτυξη και ανοργανοποίησης οστού) στην οποία η παθολογική διαδικασία εντοπίζεται κυρίως στον metaepiphysis οστά. Δεδομένου ότι η ανάπτυξη και ο ρυθμός της οστικής ανακατασκευής είναι υψηλότερα στην πρώιμη παιδική ηλικία, βλάβες των οστών είναι πιο έντονες στα παιδιά 2-3 ετών. Ραχίτιδα είναι μια ασθένεια ανταλλαγή πολυπαραγοντική, διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία των οποίων πρέπει να λαμβάνει υπόψη όλους τους παράγοντες παθογένεση: ανεπάρκεια και ανισορροπία του ασβεστίου και του φωσφόρου από τα τρόφιμα, ανωριμότητα παιδί ενδοκρινικό σύστημα, η ταυτόχρονη ασθένειες, κλπ Εκτός από το μεταβολισμό παθολογία ασβεστίου-φωσφόρου που χαρακτηρίζονται από διαταραχές του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και. ορυκτά (μαγνήσιο, χαλκός, σίδηρος, κτλ), πολυβιταμινούχο αποτυχία, η ενεργοποίηση της υπεροξείδωσης των λιπιδίων.

Κωδικός ICD-10

E55.0. Η Rickets είναι ενεργή.

Η επιδημιολογία είναι ραχίτιδα

Οι ραχίτιδες βρίσκονται σε όλες τις χώρες, αλλά κυρίως στους βόρειους λαούς που ζουν σε συνθήκες έλλειψης ηλιακού φωτός. Τα παιδιά που γεννιούνται το φθινόπωρο και το χειμώνα είναι πιο πιθανό να πάθουν ραχίτιδα πιο έντονα. Στις αρχές του 20ου αιώνα. Οι ραχίτες σημειώθηκαν στο 50-80% των μικρών παιδιών στη Δυτική Ευρώπη. Μέχρι και το 70% των παιδιών στην Ουκρανία κατά τη διάρκεια αυτών των ετών είχαν επίσης ραχίτιδα. Σύμφωνα με τον A.I. Ryvkina (1985), η ραχίτιδα στα παιδιά του πρώτου έτους ζωής βρίσκεται στο 56,5%, σύμφωνα με την ΚΤ. Maltsev (1987), η επικράτησή του φτάνει το 80%. Η νόσος είναι πιο σοβαρή σε πρόωρα βρέφη.

Μέχρι σήμερα, η κλασσική ρίχτιδα με ανεπάρκεια βιταμίνης D καταλαμβάνει σημαντική θέση στη δομή της επίπτωσης των μικρών παιδιών. Στη Ρωσία, η συχνότητά της τα τελευταία χρόνια κυμαίνεται από 54 έως 66%. Σύμφωνα με τους παιδίατρους στη Μόσχα, οι κλασικές ραχίτιδες βρίσκονται σήμερα στο 30% των μικρών παιδιών. Αυτός ο δείκτης μπορεί να θεωρηθεί υποτιμημένος, επειδή καταγράφονται μόνο βαριές και μέτριες μορφές της νόσου. Στις ανεπτυγμένες χώρες, όπου το εισήγαγε ειδική πρόληψη της ραχίτιδας και βιταμίνη D οχύρωση των παιδικών τροφών, σοβαρές μορφές της ραχίτιδα ήταν σπάνια, αλλά υπο-κλινικές και ακτινολογικές εκδηλώσεις της είναι ευρέως διαδεδομένο. Έτσι. στη Γαλλία, εντοπίστηκε έλλειψη λανθάνουσας βιταμίνης D στο 39% και προφανείς κλινικές εκδηλώσεις - στο 3% των παιδιών που εισήχθησαν σε νοσοκομεία για διάφορες ασθένειες. Στις βόρειες επαρχίες του Καναδά, η υποσιταμίνωση D εντοπίστηκε στο 43% των ερωτηθέντων παιδιών. Στις νότιες χώρες, παρά την επαρκή ένταση της υπεριώδους ακτινοβολίας, η ραχίτιδα παραμένει μια πολύ κοινή ασθένεια. Στην Τουρκία, ανιχνεύθηκαν ραχίτιδες στο 24% των παιδιών ηλικίας 3-6 μηνών, αν και η εισαγωγή της πρόληψης με βιταμίνη D επέτρεψε να μειώσει τον επιπολασμό της σε 4%.

Οι ραχίτιδες, ειδικά μεσαίας και σοβαρής βαρύτητας, που υπέστησαν στην πρώιμη παιδική ηλικία, μπορεί να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στην επακόλουθη ανάπτυξη των παιδιών. Τέτοια παιδιά αναπτύσσουν διαταραχή στάσης, επίπεδα πόδια, ισοπέδωση και παραμόρφωση των πυελικών οστών, τερηδόνα, μυωπία. Ο ρόλος της ραχίτιδας στην ανάπτυξη της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης, που είναι ευρέως διαδεδομένος στους εφήβους, αποδεικνύεται. Οι επιδράσεις της ανεπάρκειας της βιταμίνης D στην παιδική ηλικία παρουσιάζονται στον Πίνακα. 11-1.

Τα αποτελέσματα της έλλειψης βιταμίνης D

Οργανα	Συνέπειες του ελλείμματος
Οστά και μυελό των οστών	Οστεοπόρωση, οστεομαλακία, μυελοϊνωμάτωση, αναιμία, μυελοδική δυσπλασία
ZHKT	Μειωμένη απορρόφηση του συνδρόμου ασβεστίου, φωσφόρου, μαγνησίου, ηπατολίνια, παραβίαση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα
Λεμφοειδές σύστημα	Μειωμένη ανοσία, σύνθεση ιντερλευκίνης 1, 2, φαγοκυττάρωση, παραγωγή ιντερφερόνης. Ανεπαρκής έκφραση του αντιγόνου la, πραγματοποιώντας προδιάθεση για ατοπία
Μυϊκό σύστημα	Μυϊκή υπόταση, σπασμοί (σπασμοφιλία)

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Αιτίες ραχίτιδας

Οι κύριες ραχίτιδα αιτιολογικός παράγοντας - ανεπάρκεια της βιταμίνης D. ραχίτιδα Εν τω μεταξύ θεωρείται ως πολυπαραγοντική ασθένεια στην οποία υπάρχει μια διαφορά μεταξύ της υψηλής ζήτησης των αυξανόμενων αλάτων παιδί ασβεστίου του φωσφορικού και ανεπαρκούς ανάπτυξης των ρυθμιστικών συστημάτων που παρέχουν παράδοσης αυτών των αλάτων στον ιστό.

Υπάρχουν δύο τρόποι να παρασχεθεί στο σώμα η βιταμίνη D: η λήψη τροφής και ο σχηματισμός του δέρματος υπό την επίδραση των υπεριωδών ακτίνων. Η πρώτη διαδρομή σχετίζεται με την παραλαβή της χοληκαλσιφερόλη (βιταμίνη D3) με προϊόντα ζωικής προέλευσης (μουρουνέλαιο, αυγά ψαριών, τον κρόκο του αυγού, σε μικρότερο βαθμό - θηλυκό και το αγελαδινό γάλα, βούτυρο). Στα φυτικά έλαια μπορεί να εμφανιστεί εργοκασσιφερόλη (βιταμίνη D2). Ο δεύτερος τρόπος είναι συνδεδεμένο με το σχηματισμό της βιταμίνης D στο δέρμα από 7-dehydrocholesterol υπό την επίδραση των υπεριωδών ακτίνων που έχει ένα μήκος κύματος των 280-310 microns. Πάντα πίστευαν ότι αυτοί οι δύο τρόποι παροχής βιταμίνης D είναι ισοδύναμοι. Ωστόσο, πρόσφατα έγινε γνωστό ότι περισσότερα από το 90% της βιταμίνης D συντίθεται με υπεριώδη ακτινοβολία και το 10% προέρχεται από τρόφιμα. Υπό ευνοϊκές συνθήκες στο σχηματιζόμενο δέρμα απαιτούμενη ποσότητα παιδί της βιταμίνης D. Σε περίπτωση ανεπαρκούς ηλιακής ακτινοβολίας λόγω των κλιματικών συνθηκών (καπνιστή αέρα, νέφωση, ομίχλες), η σύνθεση της έντασης βιταμίνης D μειώνεται.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Δημιουργία ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D

Με την είσοδο στο σώμα, η βιταμίνη D μετατρέπεται σε πιο δραστικούς μεταβολίτες μέσω πολύπλοκων μεταβολών στο ήπαρ και τους νεφρούς.

Το πρώτο στάδιο της ενεργοποίησης συνδέεται με το γεγονός ότι εισέρχονται στην πεπτική οδό ή σχηματίζονται σε βιταμίνη δέρματος D μεταφέρεται στο ήπαρ, όπου υπό την επίδραση του ενζύμου 25-υδροξυλάσης μετατρέπεται σε 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη ή calcidiol, - τη βασική μορφή της βιταμίνης D, στο κυκλοφορούν αίμα. Σε υγιή παιδιά, η περιεκτικότητα της 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλης στον ορό είναι περίπου 20-40 ng / ml.

Το δεύτερο βήμα του μεταβολισμού της βιταμίνης D - εκ νέου-υδροξυλίωση στο νεφρό, όπου 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη μεταφέρθηκε μέσω πρωτεΐνη D-δέσμευσης βιταμίνης (transkaltsiferina). Στο επίπεδο των μιτοχονδριακών νεφρικής σχηματίζονται πιο δραστικό μεταβολίτη - 1,25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλη, καλσιτριόλη ή, και 24,25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλη. Ο σχηματισμός του κύριου μεταβολίτη - καλσιτριόλη - συμβαίνει με τη συμμετοχή του νεφρικού ενζύμου 1-α-υδροξυλάση. Η συγκέντρωση της καλσιτριόλης στο πλάσμα αίματος είναι περίπου 20-40 pg / ml.

Η περιεκτικότητα των μεταβολιτών της βιταμίνης D στο αίμα χρησιμεύει ως αντικειμενικό κριτήριο για την παροχή του παιδιού με βιταμίνη D.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Η βασική φυσιολογική λειτουργία της βιταμίνης D

Η κύρια φυσιολογική λειτουργία της βιταμίνης D - έλεγχο της μεταφοράς των ιόντων ασβεστίου στο σώμα (εξ ου και το όνομα «καλσιφερόλη» - «εδράνου ασβεστίου») - εκτελείται με ρύθμιση της απορρόφησης του ασβεστίου στο έντερο και να ενισχύσει την επαναρρόφηση στα νεφρικά σωληνάρια, καθώς και διέγερση της ανοργανοποίησης οστού. Με τη μείωση του επιπέδου του ασβεστίου στο αίμα και ανόργανο φωσφορικό ή ενίσχυσης της έκκρισης της δραστηριότητας του παραθυρεοειδούς ορμόνης και νεφρική 1-υδροξυλάσης και τη σύνθεση της 1,25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλη και απότομα αυξημένη.

Υπό κανονικές και αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στα νεφρά άλλων πλάσμα ενεργοποιημένο ένζυμο - 24-υδροξυλάσης, το οποίο συντίθεται με τη συμμετοχή του 24,25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλη, προάγει την εναπόθεση ασβεστίου και φωσφόρου στα οστά και την καταστολή της έκκρισης της παραθυρεοειδούς ορμόνης.

Τα τελευταία χρόνια, η έννοια του ρόλου της βιταμίνης D έχει συμπληρωθεί σημαντικά από στοιχεία σχετικά με τη μετατροπή αυτής της βιταμίνης στο σώμα, γεγονός που οδήγησε σε αλλαγή στις απόψεις για τη βιταμίνη D ως τυπική βιταμίνη. Σύμφωνα με τις σύγχρονες ιδέες, η βιταμίνη D θα πρέπει να θεωρείται ισχυρή ορμονικά ενεργή ένωση, καθώς, όπως και οι ορμόνες, επηρεάζει συγκεκριμένους υποδοχείς. Είναι γνωστό ότι η βιταμίνη D μεταβολίτη (1,25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλη) μεταδίδει ένα σήμα στο γονίδιο συσκευή κύτταρα (DNA) και ενεργοποιεί τα γονίδια που ελέγχουν τη σύνθεση των λειτουργικών πρωτεϊνών μεταφοράς για τα ιόντα ασβεστίου. Τα όργανα στόχοι για αυτόν τον μεταβολίτη είναι τα έντερα, τα νεφρά, τα οστά. Στο έντερο, η βιταμίνη D διεγείρει την απορρόφηση ασβεστίου και ισοδύναμες ποσότητες ανόργανων φωσφορικών αλάτων. Στα νεφρά με τη συμμετοχή του λαμβάνει χώρα ενεργή αναρρόφηση ασβεστίου και ανόργανων φωσφορικών αλάτων. Η βιταμίνη D ρυθμίζει την ανοργανοποίηση του ιστού χόνδρου, των απατικών οστών. Πιστεύεται ότι ο μεταβολίτης παίζει σημαντικό ρόλο στην εμβρυογένεση του οστικού ιστού.

Η βιταμίνη D εμπλέκεται στη ρύθμιση της δραστηριότητας των ενζύμων του κύριου βιοενεργειακού κύκλου του Krebs, ενισχύει τη σύνθεση του κιτρικού οξέος. Είναι γνωστό ότι τα κιτρικά είναι μέρος του οστικού ιστού.

Η βιταμίνη D και οι ενεργοί μεταβολίτες της επηρεάσει σε κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, έτσι ώστε όταν η ανεπάρκεια βιταμίνης D σε βρέφη εμφανίζεται δευτερεύουσα ανοσοανεπάρκεια (δραστικότητα φαγοκυττάρωση είναι μειωμένη, η σύνθεση των ιντερλευκινών 1 και 2, την παραγωγή ιντερφερόνης).

Η νευροενδοκρινική ρύθμιση του μεταβολισμού του φωσφόρου-ασβεστίου πραγματοποιείται με την έκκριση της παραθυρεοειδούς ορμόνης. Η μείωση στο επίπεδο του ιονισμένου ασβεστίου, που σχετίζεται με ανεπάρκεια βιταμίνης D, χρησιμεύει ως σήμα για την αύξηση του επιπέδου της παραθυρεοειδούς ορμόνης. Υπό την επίδραση της παραθυρεοειδούς ορμόνης, το ασβέστιο των απατιτικών οστών περνά σε μια διαλυτή μορφή, λόγω της οποίας μπορεί να αποκατασταθεί το επίπεδο ιονισμένου ασβεστίου. Ο ανταγωνιστής της παραθυρεοειδούς ορμόνης είναι η καλσιτονίνη. Υπό την επιρροή του, η περιεκτικότητα του ιονισμένου ασβεστίου στον ορό του αίματος μειώνεται, οι διεργασίες ορυκτοποίησης των οστών αυξάνονται.

Τι προκαλεί ραχίτιδα;

Παθογένεια ραχίτιδας

Η διαδικασία σχηματισμού ραχίτη είναι περίπλοκη και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, αλλά κυρίως από τους παράγοντες που ρυθμίζουν την ισορροπία του φωσφόρου-ασβεστίου. Στην περίπλοκη εικόνα της παθογένειας των ραχίτιδων, η αιτία και το αποτέλεσμα μεταβάλλουν συνεχώς τα μέρη, οπότε είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ποιο είναι το πρωταρχικό στην ραχίτιδα και τι είναι δευτερογενής. Με όρους, υπάρχουν διάφορα στάδια στην ανάπτυξη της νόσου.

Το πρώτο στάδιο

Λόγω της έλλειψης βιταμίνης D, η διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών στο έντερο αλλάζει, γεγονός που οδηγεί σε παραβίαση της απορρόφησης του ασβεστίου. Σε απόκριση της υπασβεστιαιμίας ενεργοποιείται η δραστηριότητα του παραθυρεοειδούς αδένα. Η παραθυρεοειδής ορμόνη επιβραδύνει την επαναπορρόφηση φωσφορικών στα νεφρά. Επιπλέον, με ανεπάρκεια βιταμίνης D, ο ανόργανος φωσφόρος δεν διασπάται από τις οργανικές ενώσεις που περιέχονται στα τρόφιμα. Όλα αυτά οδηγούν σε μείωση του επιπέδου του φωσφόρου. Η υποφωσφαταιμία είναι μία από τις πρώτες βιοχημικές εκδηλώσεις της ραχίτιδας. Το επίπεδο ασβεστίου σε αυτή την περίοδο είναι φυσιολογικό, έτσι ώστε η παραθυρεοειδής ορμόνη ενισχύει το σχηματισμό της 1, 25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλη και αυξάνει την οστική απορρόφηση και ταυτόχρονα ενισχύει τη χορήγηση του ασβεστίου από το έντερο.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Το δεύτερο στάδιο

Με την αύξηση ανεπάρκεια ασβεστίου στο σώμα είναι διαταραγμένη όχι μόνο την απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο, αλλά επίσης και η κινητοποίηση του σκελετού του καθίσταται σαφώς ανεπαρκής, με αποτέλεσμα χαμηλότερα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στον ορό του αίματος. Κατά συνέπεια παραβιάζονται σύνθεση οργανικής μήτρας του οστίτη ιστού, την ανάπτυξη των οστών, ανοργανοποίηση τους, οστεοπόρωση αναπτυσσόμενες φαινόμενο (μια ομοιόμορφη μείωση του όγκου των οστών και άλλα χαρακτηριστικά) και οστεομαλακία (τα οστά μαλακώσουν και εύκολα λυγισμένο). Η ανάπτυξη μπορεί να συμβεί λόγω ελαττωματικού συσσώρευση οστεοειδούς σε διάφορα μέρη των οστεοκλαστών, δεδομένου ότι η παραθυρεοειδής ορμόνη διεγείρει τον σχηματισμό. Η δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, που παράγεται από οστεοκλάστες, αυξάνεται.

Σε ραχίτιδα, ο μυϊκός τόνος διαταράσσεται, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη διάχυτης ρικυτικής μυϊκής υπότασης. Επιπλέον, η ανισορροπία ηλεκτρολυτών οδηγεί σε διαταραχή της σχέσης μεταξύ των συμπαθητικών και παρασυμπαθητικών τμημάτων του αυτόνομου νευρικού συστήματος και στην ανάπτυξη της αυτόνομης δυσλειτουργίας.

Το τρίτο στάδιο

Η υποφωσφαταιμία προκαλεί μείωση στο αλκαλικό απόθεμα αίματος και την ανάπτυξη της οξέωσης, η οποία συνοδεύεται από παραβίαση της ανταλλαγής πρωτεϊνών, λιπών και υδατανθράκων. Υπάρχει μείωση στο επίπεδο των κιτρικών στο αίμα εξαιτίας του ανεπαρκούς σχηματισμού τους από το πυροσταφυλικό οξύ στον κύκλο του τρικαρβοξυλικού οξέος. Σε ραχίτιδα σπασμένα όχι μόνο ανταλλαγή του ασβεστίου και του φωσφόρου, αλλά και άλλα ορυκτά (μαγνήσιο, κάλιο, σίδηρο, ψευδάργυρο, κλπ), Έτσι, ραχίτιδα - ασθένειες που σχετίζονται με εξασθενημένη όχι μόνο ασβέστιο-φώσφορο, αλλά και όλοι οι άλλοι τύποι ανταλλαγής.

Παθογένεια ραχίτιδας

Τα συμπτώματα της ραχίτιδας

Τα πρώτα συμπτώματα της ραχίτιδα εμφανίζονται στην ηλικία των 1-2 μηνών, και η κλινική εικόνα πλήρους κλίμακας παρατηρείται συνήθως στην ηλικία των 3-6 μηνών. Αρχική κλινικά συμπτώματα της νόσου (εφίδρωση, απώλεια της όρεξης, επίμονη κόκκινο δερμογραφισμός, ευερεθιστότητα) εμφανίζονται λόγω παραβίασης της λειτουργικής κατάστασης του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Σύντομα το όνειρο μπορεί να επιδεινωθεί, το παιδί αρχίζει να γυρίζει το κεφάλι του, υπάρχει "φαλάκρα" του αυχένα. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η αναγνώριση μόνο των συμπτωμάτων μιας παραβίασης του αυτόνομου νευρικού συστήματος δεν αποτελεί τη βάση για την καθιέρωση της διάγνωσης των "ραχίτιδων". Για τη διάγνωση είναι αναγκαία για αλλαγές στο σκελετικό σύστημα: μαλακώματος την πορεία των κρανιακών ραφών (craniotabes), πόνο με πίεση στα οστά του κρανίου, αποδίδοντας τις άκρες ενός μεγάλου Fontanelle, την μείωση της κλίσης της ινίο. Λόγω υπερπλασία οστεοειδούς με ραχίτιδα μπορεί να σχηματίσει υπερτροφικές βρεγματικό και μετωπιαίο αναχώματα «χάντρες ραχιτικός» οστά επιφύσεις πάχυνσης αντιβραχίου ( «ραχιτικός βραχιόλια»). Με σοβαρή ραχίτιδα μπορεί κανείς να παρατηρήσει ένα επικείμενο "ολυμπιακό μέτωπο", το οποίο έχει βυθιστεί στη γέφυρα της μύτης. Το μπροστινό τμήμα του στήθους με το στήθος προεξέχει προς τα εμπρός, μοιάζει με στήθος κοτόπουλου. Υπάρχει τοξοειδής καμπυλότητα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης - παθολογική κύφωση. Οι νευρώσεις γίνονται μαλακές, εύκαμπτες, ο θώρακας παραμορφώνεται, ισούται πλευρικά, το κάτω άνοιγμα του διευρύνεται. Στο σημείο σύνδεσης του διαφράγματος, σχηματίζονται νευρώσεις, η αποκαλούμενη αυλάκωση Harrison. Η υπόταση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος οδηγεί στο σχηματισμό ενός χαρακτηριστικού στομάχου του βατράχου. Εκτός από τη μυϊκή υπόταση, παρατηρείται αδυναμία της συνδετικής συσκευής (χαλαρότητα των αρθρώσεων, φαινόμενο του αγόριου γουταπέρκας).

Όταν το παιδί αρχίσει να σηκώνεται, αναπτύσσεται καμπυλότητα σχήματος Ο ή Χ των ποδιών (ανάλογα με την κυριαρχία των μυών του καμπτήρος ή την κάμψη των εκτατών).

Οι ασθενείς ραχίτιδα παρατηρείται αργότερα fontanels ραφές κλεισίματος και, αργότερα οδοντοφυΐας, οδοντικές βλάβες σμάλτο, που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη της πρόωρης τερηδόνας.

Εκτός από τις οστικές και μυϊκές διαταραχές, αυτή η ασθένεια μπορεί να έχει λειτουργικές μεταβολές από την πλευρά του αναπνευστικού συστήματος (λόγω της αδυναμίας του αναπνευστικού μυός και της παραμόρφωσης του θώρακα). Σε πολλές περιπτώσεις, λόγω έντονης μυϊκής υπότασης, είναι δυνατή μια μικρή διεύρυνση των καρδιακών ορίων. Στο ΗΚΓ σημειώνονται τα διαστήματα QT, PQ και, σπανιότερα, η παραβίαση της επαναπόλωσης.

Τα συμπτώματα της ραχίτιδας

Ταξινόμηση των ραχίτιδων

Στη Ρωσία συνηθίζεται να χρησιμοποιείται η ταξινόμηση των ραχίτιδων που προτείνεται από τον S.O. Dulicki (1947). Σύμφωνα με αυτή την ταξινόμηση, ο βαθμός ραχίτιδα διακρίνουν βαρύτητας (ελαφρά, μεσαία, βαριά), οι περίοδοι της ασθένειας (πρώτο, το ύψος, την ανάκτηση, υπολειμματικά συμπτώματα), καθώς και τη φύση της ροής (οξεία, υποξεία, υποτροπιάζουσα). Το 1990, E.M. Lukyanova et αϊ. προτείνει την προσθήκη στην ταξινόμηση των τριών κλινικών παραλλαγές της ραχίτιδα θεωρώντας κορυφαίους ανεπάρκεια μετάλλων (kaltsipenichesky, fosforopenichesky χωρίς ανωμαλίες σε ασβέστιο και ανόργανο φωσφόρο σε ορό).

Ο βαθμός σοβαρότητας της ραχίτιδας αξιολογείται λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα των διαταραχών στο σκελετικό σύστημα και το αυτόνομο αλλαγές, μυϊκή υπόταση, αλλαγές σε άλλα όργανα. Για τις ραχίτιδες ενός εύκολου βαθμού, οι μεταβολές στο οστικό σύστημα είναι χαρακτηριστικές με βάση τις παθολογικές αλλαγές στη λειτουργική κατάσταση του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Με μέτρια ραχίτιδα, οι αλλαγές στο οστικό σύστημα είναι πιο έντονες, αναπτύσσεται μυϊκή υπόταση. Σε σοβαρή ραχίτιδα ρέει μαζί με σοβαρές αλλαγές των οστών και διάχυτη μυϊκή υποτονία που παρατηρήθηκε αναπτυξιακή καθυστέρηση, με κινητήρα, στατική λειτουργίες, καθώς και διατάραξη των πολλών εσωτερικών οργάνων και συστημάτων (βλάβη στους πνεύμονες, καρδιαγγειακό σύστημα και άλλα.).

Η οξεία πορεία της ραχίτιδας παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά του πρώτου εξαμήνου της ζωής, γεννημένα με μάζα άνω των 4 κιλών, ή σε παιδιά με μεγάλη μηνιαία αύξηση. Η υποξεία πορεία της ραχίτιδας είναι χαρακτηριστική για παιδιά με ενδομήτρια ή μεταγεννητική υποτροπή, καθώς και για πρόωρο. Σε υποξεία ραχίτιδα, τα σημάδια οστεοειδικής υπερπλασίας κυριαρχούν πάνω από τα σημάδια της οστεομαλακίας, επιπλέον, όλα τα συμπτώματα αναπτύσσονται πιο αργά από ό, τι με οξεία ραχίτιδα. Για τις επαναλαμβανόμενες ραχίτες, χαρακτηριστικές είναι οι περίοδοι κλινικής βελτίωσης και φθοράς.

Στην ασβεστωμένη εκδοχή των ραχίτιδων, το επίπεδο ολικού και ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα μειώνεται στα παιδιά. Με τον πρωταρχικό ρόλο της ανεπάρκειας ασβεστίου, οι οστικές παραμορφώσεις εκφράζονται με την κυριαρχία των διαδικασιών οστεομαλάκωσης, αυξημένη νευρομυϊκή διέγερση. Στην φωσφοπενική παραλλαγή της ραχίτης, παρατηρείται μείωση της στάθμης του ανόργανου φωσφόρου στον ορό του αίματος. Οι μεταβολές των οστών είναι πιο έντονες εξαιτίας της οστεοειδούς υπερπλασίας, της αδυναμίας της συνδετικής συσκευής. Για ραχίτιδα με μικρές αποκλίσεις στην περιεκτικότητα του ασβεστίου και του ανόργανου φωσφόρου στο αίμα χαρακτηριζόμενη από υποξεία, οστεοειδούς μέτρια υπερπλασία, απουσία διακριτές αλλαγές στο νευρικό και μυϊκό σύστημα.

[31], [32], [33]

Διάγνωση ραχίτιδων

Εργαστηριακά κριτήρια για ενεργό ραχίτιδα

• μείωση της περιεκτικότητας των ανόργανων φωσφορικών στον ορό σε 0,6-0,8 mmol / l.
• μείωση της συγκέντρωσης του συνολικού ασβεστίου στο αίμα σε 2,0 mmol / l;
• μείωση της περιεκτικότητας σε ιονισμένο ασβέστιο μικρότερη από 1,0 mmol / l.
• αύξηση της δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό του αίματος σε 1,5-2,0 φορές.
• μείωση της 25-υδροξυχοληκαλσιφερόλης στον ορό του αίματος έως και 20 ng / ml και κάτω.
• μείωση στο επίπεδο της 1, 25-διϋδροξυχοληκαλσιφερόλης στον ορό του αίματος στα 10-15 pg / ml.
• αντισταθμισμένη μεταβολική υπερχλωρμική οξέωση με ανεπάρκεια βάσεων στα 5,0-10,0 mmol / l.

Κριτήρια ακτίνων Χ της ραχίτιδας

Στις ακτινογραφίες, η διαταραχή της ανοργανοποίησης του οστικού ιστού εκδηλώνεται με τις ακόλουθες ενδείξεις:

• μια αλλαγή στην ευκρίνεια των συνόρων μεταξύ της επιφύσεως και της μεταφύσεως (δηλαδή, στις ζώνες προκαταρκτικής ασβεστοποίησης το όριο καθίσταται άνιση, ασαφής, εξομοιωμένη).
• η προοδευτική οστεοπόρωση στους χώρους μέγιστης οστικής ανάπτυξης, η αύξηση της απόστασης μεταξύ της επιφύσεως και της διάφυσης λόγω της αυξανόμενης μεταφυσίας,
• παραβίαση των περιγραμμάτων και της δομής των επιφυσίων ("επιφανειακές επιφάνειες"). Τα σημάδια ακτίνων Χ κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της νόσου αλλάζουν.

Διαφορική διάγνωση της ραχίτιδας διεξάγεται άλλες ασθένειες με παρόμοια κλινικά συμπτώματα: νεφρική σωληναριακή οξέωση, ραχίτιδα βιταμίνη D-εξαρτώμενο, φωσφορικό διαβήτη, μια ασθένεια Debra De Toni-Fanconi υποφωσφαταιμία, κυστίνωση.

Διάγνωση ραχίτιδων

[34], [35], [36], [37], [38], [39],

Θεραπεία των ραχίτιδων

Η θεραπεία της ραχίτιδας πρέπει να είναι πλήρης, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται θεραπευτικές δόσεις βιταμίνης D, καθώς και η χρήση ιατρικών και ψυχαγωγικών δραστηριοτήτων. Ανάλογα με το βαθμό σοβαρότητας, οι θεραπευτικές δόσεις της βιταμίνης D είναι 2000-5000 IU / ημέρα για 30-45 ημέρες. Στην αρχή της θεραπείας, η βιταμίνη D συνταγογραφείται σε μια ελάχιστη δόση των 2000 IU για 3-5 ημέρες, με καλή ανεκτικότητα, η δόση αυξάνεται σε μεμονωμένη θεραπευτική δόση. Μετά την επίτευξη του θεραπευτικού αποτελέσματος της θεραπευτικής δόσης του προφυλακτικού αντικαταστήσει (400-500 IU / ημέρα), ότι το παιδί λαμβάνει κατά τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής και κατά τη διάρκεια της χειμερινής περιόδου κατά το τρίτο έτος της ζωής.

Για τη θεραπεία και πρόληψη της ραχίτιδας χρήση σε παρασκευάσματα βιταμίνης D (διαλύματα εργοκαλσιφερόλη ή χοληκαλσιφερόλη) για πολλά χρόνια. Οι μορφές απελευθέρωσης πολλών φαρμάκων προκαλούν ορισμένα προβλήματα λόγω της πολυπλοκότητας της δοσολογίας. Έτσι, τα τελευταία χρόνια το αλκοολικό διάλυμα της βιταμίνης D2 δεν απελευθερώνεται πρακτικά εξαιτίας του κινδύνου υπερδοσολογίας. Για τη θεραπεία και πρόληψη της ραχίτιδας μπορούν να χρησιμοποιήσουν vigantol - ελαιώδους διαλύματος της βιταμίνης D3 (σε μία σταγόνα - 600 IU) και εγχώρια διαλύματα ελαίου βιταμίνης D2 (σε μία σταγόνα - 700 IU). Ωστόσο, το ελαιώδες μορφή της βιταμίνης D δεν είναι πάντοτε απορροφάται καλά, έτσι ώστε το σύνδρομο διαταραγμένης εντερικής απορρόφησης (κοιλιοκάκη, εξιδρωματική εντεροπάθεια et αϊ.), Βιταμίνη D ελαιώδη διαλύματα που χρησιμοποιείται είναι περιορισμένη. Κατά τα τελευταία έτη, για την πρόληψη και τη θεραπεία της ραχίτιδας υδατικού ευρέως χρησιμοποιούμενη μορφή της βιταμίνης D3 - Akvadetrim έχοντας βολικό για την παραλαβή και ακριβή τυποποίηση δοσολογίας. Μια σταγόνα διαλύματος χοληκαλσιφερόλης (aquadetrim) περιέχει 500 IU βιταμίνης D3. Το πλεονέκτημα ενός υδατικού διαλύματος είναι η ταχεία απορρόφηση από την πεπτική οδό. Το διάλυμα απορροφάται καλά και δεν προκαλεί δυσπεπτικές διαταραχές.

Με την παρουσία των παιδιών που συνοδεύουν ραχίτιδα ασθενείς του οξείες ασθένειες (SARS πνευμονία κλπ) Η βιταμίνη D πρέπει να ακυρωθούν σε μια εποχή της υψηλής θερμοκρασίας (2-3 ημέρες) και στη συνέχεια εκ νέου να εκχωρήσει μια θεραπευτική δόση.

Εκτός από τη βιταμίνη D, στην αγωγή της ραχίτιδας ορίσει σκευάσματα ασβεστίου :. γλυκεροφωσφορικό ασβέστιο (0,05-0,1 g / ημέρα), γλυκονικό ασβέστιο (0,25-0,75 g / d), κ.λπ. Για να αυξηθεί η απορρόφηση του ασβεστίου στο έντερο έχει εκχωρηθεί Μείγμα κιτρικού, χυμό λεμονιού ή χυμό γκρέιπφρουτ. Για την κανονικοποίηση της λειτουργίας κεντρικού και του αυτόνομου νευρικού συστήματος εκχωρηθεί μαγνήσιο και asparginat καλίου (asparkam, Pananginum) και γλυκίνη. Εάν ραχίτιδα εμφανίζεται στο φόντο του υποσιτισμού, και μπορεί να έχει ένα υδατικό διάλυμα 20% καρνιτίνης (χλωριούχου καρνιτίνης) υπολογισμός των 50 mg / (kghsut) για 20-30 ημέρες. Καρνιτίνης βοηθά στην ομαλοποίηση των μεταβολικών διεργασιών, κάτω από την επιρροή του, τη βελτίωση της σωματικής ανάπτυξης. Επιπλέον, είναι δυνατή η χρήση οροτικό οξύ (οροτικό κάλιο) τον ρυθμό των 20 mg / (kghsut). Είναι γνωστό ότι ενισχύει την σύνθεση των πρωτεϊνών δέσμευσης ασβεστίου οροτικού οξέος στην εντερική εντεροκύτταρα. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η χρήση αντιοξειδωτικών: οξικός εστέρας της τοκοφερόλης (βιταμίνη D) σε συνδυασμό με ασκορβικό οξύ (βιταμίνη D), γλουταμικό οξύ, το β-καροτένιο. Μετά από 2 εβδομάδες από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής για τα σύνθετα θεραπευτικά μέτρα που όλα τα παιδιά πρέπει να προσθέσετε θεραπεία άσκηση και μασάζ. Μετά την αποφοίτησή του από την ιατρική θεραπεία παιδιών άνω των έξι μηνών που προβλέπονται ιαματικά λουτρά (άλας, πεύκο).

Θεραπεία των ραχίτιδων

Πρόληψη ραχίτιδας

Υπάρχουν προγεννητική και μεταγεννητική προφύλαξη. Μπορεί να είναι μη ειδική και συγκεκριμένη (χρησιμοποιώντας βιταμίνη D).

Προγεννητική προφύλαξη από ραχίτιδα

Η προγεννητική προφύλαξη από ραχίτες αρχίζει πριν από τη γέννηση ενός παιδιού. Όταν οι εγκύους δίνουν προσοχή στη μελλοντική μητέρα για την παρατήρηση της καθημερινής ρουτίνας, επαρκή παραμονή στον καθαρό αέρα, σε μια ορθολογική δίαιτα. Οι έγκυες γυναίκες πρέπει να καταναλώνουν τουλάχιστον 200 γραμμάρια κρέατος, 100 γραμμάρια ψαριών, 150 γραμμάρια τυρί cottage, 30 γραμμάρια τυριού, 0,5 λίτρα γάλα ή κεφίρ, φρούτα και λαχανικά. Κατά τους τελευταίους 2 μήνες της εγκυμοσύνης, μια γυναίκα πρέπει να λαμβάνει βιταμίνη D καθημερινά για 500 IU, την περίοδο φθινοπώρου-χειμώνα - για 1000 IU. Οι έγκυες γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο (νεφροπάθεια, χρόνια εκτός των γεννητικών οργάνων παθολογία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση) είναι απαραίτητη με 28-32 εβδομάδες κύησης διορίζει βιταμίνης D σε δόση 1000-1500 IU.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48],

Μεταγεννητική προφύλαξη

Τα κύρια συστατικά της μεταγεννητικής προφύλαξης των ραχίτιδων στα παιδιά: υπαίθριες βόλτες, μασάζ, γυμναστική, φυσική σίτιση, έγκαιρη εισαγωγή κρόκου και άλλα είδη συμπληρωματικών τροφών. Ελλείψει μητρικού γάλακτος, συνιστάται η χρήση σύγχρονων προσαρμοσμένων μειγμάτων.

Μεταγεννητική ειδική πρόληψη της ραχίτιδας πραγματοποιείται μέσω βιταμίνης D. Σύμφωνα με τους ειδικούς της ΠΟΥ, η ελάχιστη δόση σε υγιή τελειόμηνα βρέφη νεαρή ηλικία μέχρι 500 Μ Ε / ημέρα. Η δόση αυτή στις συνθήκες της μεσαίας ζώνης της Ρωσίας συνταγογραφείται στις περιόδους άνοιξης, φθινοπώρου και χειμώνα που αρχίζουν την ηλικία των 3 ή 4 εβδομάδων. Με αρκετή ηλιοφάνεια παιδί από Ιούνιο έως Σεπτέμβριο ειδική προφύλαξη χρήση της βιταμίνης D δεν εκτελείται, αλλά στην περίπτωση της θολό το καλοκαίρι, ειδικά στις βόρειες περιοχές, ειδικά την πρόληψη της ραχίτιδας και κατά τη διάρκεια των καλοκαιρινών μηνών. Η προληπτική συνταγογράφηση της βιταμίνης D πραγματοποιείται κατά το πρώτο και το δεύτερο έτος της ζωής.

Η ειδική προφύλαξη των ραχίτιδων στο νεογέννητο έχει τα δικά της χαρακτηριστικά. Ραχίτιδα είναι ένα πρόωρο οστεοπενία που σχετίζονται με ανεπάρκεια του ασβεστίου και του φωσφόρου, ανώριμα μωρό, υποπλαστική αποτυχία μεταλλοποίηση των οστών και ταχύς ρυθμός της ανάπτυξης των οστών στην μεταγεννητική περίοδο. Τα παιδιά με πρόωρο Β βαθμού βιταμίνη D συνταγογραφούνται από 10-14 ημέρες ζωής σε δόση 400-1000 IU / ημέρα ημερησίως για τα πρώτα 2 χρόνια, εξαιρουμένων των θερινών μηνών. Του προώρου ΙΙ-ΙΙΙ βαθμού της βιταμίνης D χορηγείται σε μια δόση των 1000-2000 IU / ημέρα κάθε ημέρα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής, και κατά το δεύτερο έτος - σε μία δόση των 500-1000 IU / ημέρα, με εξαίρεση για τους καλοκαιρινούς μήνες. Υψηλότερες δόσεις και πρώιμη χορήγηση της βιταμίνης D, χρησιμοποιείται σε πρόωρα, θα μπορούσε να εξηγηθεί από το γεγονός ότι το μητρικό γάλα δεν παρέχει τις ανάγκες των παιδιών αυτών σε ασβέστιο και φώσφορο.

Αντενδείξεις για την προληπτική χορήγηση βιταμίνης D: ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία, οργανικές αλλοιώσεις του ΚΝΣ με κρανιοστενόνη και μικροκεφαλία, υποφωσφατάση. Σχετικές αντενδείξεις: μικρό μέγεθος του fontanelle ή πρόωρο κλείσιμο του. Τέτοια παιδιά θα πρέπει να προβαίνουν σε καθυστερημένη προφύλαξη από ραχίτες ηλικίας 3-4 μηνών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μια εναλλακτική λύση μπορεί επίσης να είναι ο διορισμός υπο-ερυθμικών δόσεων των UFO (1/2 biodosys) 15-20 διαδικασιών κάθε δεύτερη ημέρα, τουλάχιστον 2 μαθήματα ανά έτος για τα πρώτα δύο χρόνια της ζωής.

Πώς να αποτρέψουμε την ραχίτιδα;

Πρόγνωση για ραχίτιδα

Με την έγκαιρη διάγνωση της ραχίτιδας και την κατάλληλη θεραπεία, η ασθένεια προχωρά ευνοϊκά και χωρίς συνέπειες. Χωρίς θεραπεία, οι μέσες έως σοβαρές ραχίτιδες μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την επακόλουθη ανάπτυξη των παιδιών. Υπάρχει ισοπέδωση και παραμόρφωση της λεκάνης, επίπεδα πόδια, μυωπία, μπορεί να υπάρχουν πολλαπλές βλάβες των δοντιών (τερηδόνα). Τα βρέφη που πάσχουν από ραχίτιδα είναι επιρρεπή σε συχνές οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, πνευμονία κ.α.

Κάτω από την κλινική παρακολούθηση (τριμηνιαία επιθεώρηση) για 3 χρόνια πρέπει να είναι παιδιά που έχουν υποστεί μέτρια και σοβαρή ραχίτιδα. Η ειδική πρόληψη διεξάγεται κατά το δεύτερο έτος της ζωής, το φθινόπωρο, το χειμώνα και την άνοιξη, και το τρίτο έτος της ζωής - μόνο το χειμώνα.

Οι ραχίτιδες δεν αντενδείκνυνται. Ο προγραμματισμένος προληπτικός εμβολιασμός μπορεί να γίνει 2 εβδομάδες μετά το διορισμό της βιταμίνης D.

Αναφορές

Korovina ΗΑ et al. Πρόληψη και θεραπεία της ραχίτιδας στα παιδιά (διάλεξη για τους γιατρούς) / HA Korovina, ΑΒ Cheburkin, Ι.Ν. Ζαχάροβα. - Μ., 1998. -28 ρ.

Novikov P.V. Οι ραχίτιδες και οι κληρονομικές παθήσεις που μοιάζουν με ραχίτιδα στα παιδιά. - M., 2006. - 336 σελ.

Novikov PV, Kazi-Akhmetov ΕΑ, Safonov AV Μια νέα (υδατοδιαλυτή) μορφή βιταμίνης D για τη θεραπεία παιδιών με ανεπάρκεια βιταμίνης D και κληρονομικής ραχίτιδας ανθεκτικής σε D // Russian Journal of Perinatology and Pediatrics. - 1997. - Όχι 6. - Σελ. 56-59.

Προφύλαξη και θεραπεία ραχίτιδας σε μικρά παιδιά: Μεθοδολογικές συστάσεις / Ed. Ε.Μ. Lukyanova και άλλοι - Μόσχα: M3 ΕΣΣΔ, 1990. - 34 σελ.

Strukov V.I. Πικραλίδα σε πρόωρα βρέφη (διάλεξη για γιατρούς). - Penza, 1990. - Σελ. 29.

Fox Α.Τ., Du Toil G., Lang Α., Lack G. Τροφική αλλεργία ως παράγοντας κινδύνου για θρεπτικές ραχίτες // Pediatr Allergy Immunol. - 2004. - Τόμ. 15 (6). - P. 566-569.

PettiforJ.M. Διατροφική ραχίτιδα: έλλειψη βιταμίνης D, ασβεστίου ή και των δύο; // Am. J. Clin. Nutr. - 2004. - Τόμ. 80 (6 Suppl.). - P. I725SH729S.

Robinson Ρϋ, Hogler W., Craig ME et αϊ. Το επαναλαμβανόμενο βάρος των ραχίτιδων: Μια δεκαετία εμπειρίας από την Sidney // Arch. Dis. Παιδί. - 2005. - Τόμ. 90 (6). Ρ. 1203-1204.

Zaprudnov AM, Grigoriev KI Ρακέτες στα παιδιά. - Μ., 1997. - 58 σ.

[49], [50], [51], [52]