Θρομβοφιλία: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Θρομβοφιλία - μια χρόνια κατάσταση του σώματος, στο οποίο επί μακρό χρονικό διάστημα (μήνες, χρόνια, για μια ζωή), υπάρχει μια τάση είτε αυθόρμητη θρόμβωση, ή έναν θρόμβο αίματος στον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των εξωτερικές ζημιές. Συνήθως, ο όρος "θρομβοφιλία" εννοείται ότι σημαίνει μια γενετικά καθορισμένη κατάσταση, αλλά υπάρχουν αποκτημένες καταστάσεις αυξημένης τάσης προς θρόμβωση. Επομένως, πιστεύουμε ότι είναι λογικό να διαιρούμε τη θρομβοφιλία σε συγγενή και αποκτηθείσα.

Ο κύριος ρόλος της αιμόστασης είναι η διατήρηση της υγρής κατάστασης του αίματος στα αγγεία και η δημιουργία ενός αιμοστατικού «βύσματος» που κλείνει το ελάττωμα του αγγείου κατά τη διάρκεια ενός τραύματος ή παθολογικής διαδικασίας, αποτρέποντας την απώλεια αίματος. Το αιμοστατικό βύσμα δεν πρέπει να παρεμβαίνει στην παροχή αίματος στα όργανα.

Ο σχηματισμός θρόμβου - μια δυναμική διαδικασία, η οποία περιλάμβανε τρεις κύριους παράγοντες: τα αιμοστατικό συστατικών του αίματος, την κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος και τη δυναμική της ροής του αίματος (τριάδα του Virchow). Κανονικά, τα συστατικά βρίσκονται σε δυναμική ισορροπία, γεγονός που συμβάλλει στη διατήρηση της αιμοστατικής ισορροπίας. Η παραβίαση οποιουδήποτε από τα συστατικά της τριάδας Virchow μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή της αιμοστατικής ισορροπίας προς ανεπαρκή ή υπερβολικό σχηματισμό θρόμβων. Στην περίπτωση της θρομβοφιλίας, κατά κανόνα, διάφορα συστατικά του συστήματος αιμόστασης διαταράσσονται και συχνά δεν είναι δυνατόν να απομονωθεί η κύρια διαταραχή.

Είναι αδύνατο να τεθεί η ισότητα ανάμεσα στη θρομβοφιλία, τη θρόμβωση και τον θρομβοεμβολισμό, αφού η θρομβοφιλία καθορίζει μόνο μια πιθανή πιθανότητα που δεν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ως θρόμβωση.

Θρόμβωση - μια παθολογική κατάσταση που συνδέεται με την παραβίαση της ροής του αίματος και της ισχαιμίας του οργάνου λόγω του κλεισίματος του θρόμβου του αυλού του αγγείου. Ο θρομβοεμβολισμός αναφέρεται στην παρεμπόδιση ενός αρτηριακού αγγείου από έναν θρόμβο που σχηματίζεται στα άνω μέρη του κυκλοφορικού συστήματος και παγιδεύεται σε ένα δοχείο με ροή αίματος.

Η ανάπτυξη της θρόμβωσης είναι συνέπεια της αλληλεπίδρασης των παραγόντων της παθογένειας της θρόμβωσης. Η θρόμβωση μπορεί να είναι αρτηριακή και φλεβική.

Οι αρτηριακοί και ενδοκαρδιακοί θρόμβοι αποτελούνται κυρίως από αιμοπετάλια συνδεδεμένα με γέφυρες ινώδους, λευκοί θρόμβοι. Αρτηριακοί θρόμβοι κυρίως pristenochnye. Οι σημαντικότεροι παράγοντες στο σχηματισμό ενός αρτηριακού θρόμβου είναι η συγγενής ή επίκτητη ανωμαλία του αγγειακού τοιχώματος και η παθολογική ενεργοποίηση των θρομβοκυττάρων. Η πιο συνηθισμένη ανωμαλία είναι η αθηροσκλήρωση. Επιπλέον, είναι δυνατές οι συγγενείς διαταραχές της αγγειακής ανάπτυξης, οι αγγειοσωματικοί σχηματισμοί, οι λοιμώδεις ενδοθηλιακές βλάβες, οι ιατρογενείς διαταραχές.

Οι φλεβικοί θρόμβοι περιλαμβάνουν σημαντική ποσότητα ερυθροκυττάρων και ινώδους. συχνά φουσκώνουν πλήρως τον αυλό του σκάφους. Ο κύριος μηχανισμός του σχηματισμού ενός φλεβικού θρόμβου συνδέεται με την αύξηση της πήξης του αίματος και της στάσης. Στην παιδική ηλικία, η κυρίαρχη σημασία είναι ο καθετηριασμός των φλεβών για έγχυση.

Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολύ λιγότερο συχνή από ότι στους ενήλικες. Στο πρώτο μισό της ζωής, η συχνότητα των θρομβωτικών επεισοδίων είναι 5,1 ανά 100 000 παιδιά ετησίως και μετά από 6 μήνες κυμαίνεται από 0,7 έως 1,9 ανά 100 000 παιδιά ετησίως. Η φλεβική θρόμβωση στα παιδιά είναι περίπου διπλάσια από την αρτηριακή θρόμβωση.

Παράγοντες της παθογένειας της παθολογικής θρόμβωσης είναι συγγενείς και αποκτημένοι. Μεταξύ συγγενή κληρονομικούς παράγοντες απομονωθεί, συνήθως σχετίζεται με γενετικά καθορισμένες αλλαγές στη δραστηριότητα των διαφορετικών πρωτεϊνών ή αιμόσταση με αυξανόμενη συγκέντρωση στο αίμα των ουσιών με προθρομβωτικά δραστικότητα.

Οι παράγοντες θρομβοφιλίας που σχετίζονται με τη μεταβολή της δραστηριότητας των πρωτεϊνών αιμόστασης, με τη σειρά τους, μπορούν επίσης να χωριστούν σε διάφορες ομάδες:

• μια παθολογική μείωση της δράσης των αντιπηκτικών.
• παθολογική αύξηση της δραστηριότητας των προπηκτικών.
• πολυμορφισμό προπηκτικών, ο οποίος τους προστατεύει από αναστολείς.

Η σημασία κάθε ομάδας παραγόντων δεν είναι η ίδια: εάν αποδειχθεί ο ρόλος των παραγόντων της πρώτης και της δεύτερης κατηγορίας, τότε οι παράγοντες της δεύτερης κατηγορίας είναι προφανώς λιγότερο σημαντικοί.

Σε αυτή την ομάδα παραγόντων μπορούν επίσης να αποδοθούν διάφορες ανωμαλίες της αγγειακής ανάπτυξης, αυξάνοντας σημαντικά τον κίνδυνο παθολογικής θρόμβωσης, που δεν μπορεί να αποδοθεί σε κληρονομική.

Οι παραγόμενοι παράγοντες είναι ποικίλοι. Στα παιδιά, σπανίως αποτελούν τη μοναδική αιτία της παθολογικής θρόμβωσης, αλλά συχνά χρησιμεύουν ως το "τελευταίο άχυρο" που οδηγεί σε θρόμβωση ή εμβολή. Μεταξύ των επίκτητων παραγόντων στα παιδιά, ο κύριος τόπος καταλαμβάνεται από ενδοφλέβιους καθετήρες.

Κληρονομικοί παράγοντες κινδύνου για τη θρόμβωση στα παιδιά:

• ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ.
• Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C,
• ανεπάρκεια της προτενίνης S,
• πολυμορφισμός του γονιδίου παράγοντα V (παράγοντας V Leiden).
• πολυμορφισμός του γονιδίου προθρομβίνης (αντικατάσταση μονό νουκλεοτίδιο του G20210A).
• πολυμορφισμό του υποδοχέα αιμοπεταλίων της γλυκοπρωτεΐνης ΙΙΙα.
• δυσφημινογένεση.
• giberipoproteinemia;
• υπερομοκυστεϊναιμία (στα παιδιά, κατά κανόνα, είναι κληρονομική)?
• θαλασσαιμία (θρόμβωση μετά από σπληνεκτομή των ηπατικών φλεβών).
• δρεπανοκυτταρική αναιμία.

Συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου για τη θρόμβωση στα παιδιά:

• ο καθετηριασμός των φλεβών, ιδιαίτερα η παρατεταμένη τοποθέτηση του καθετήρα στη φλέβα.
• αύξηση του ιξώδους του αίματος (πολυκυτταραιμία, απώλεια υγρών με μείωση σε bcc).
• χειρουργική επέμβαση ή τραύμα.
• λοίμωξη (HIV, ανεμευλογιά, πυώδης θρομβοφλεβίτιδα).
• αυτοάνοσες ασθένειες (αντιπηκτικό λύκο, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, σακχαρώδη διαβήτη, ασθένεια Behcet, κλπ.).
• νεφρωτικό σύνδρομο.
• συγγενείς παραμορφώσεις της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων.
• ογκολογικές ασθένειες ·
• χημειοθεραπεία: ασπαραγινάση (L-ασπαραγινάση), πρεδνιζολόνη,
• ηπατική νόσο;
• το διορισμό των πρωτεϊνικών συμπυκνωμάτων Γ.

Παράγοντες, των οποίων ο ρόλος στην ανάπτυξη της θρόμβωσης είναι ασαφής:

• υψηλό επίπεδο δραστικότητας των παραγόντων πήξης VIII, XI, XII, παράγοντας von Willebrand, αναστολέας ενεργοποιητή πλασμινογόνου,
• ανεπάρκεια παραγόντων XII, συμπαράγοντα ηπαρίνη II, πλασμινογόνο, ενεργοποιητές πλασμινογόνου, θρομβομοντουλίνη.

Ο σημαντικός παράγοντας που θεωρείται ότι διατρέχει κίνδυνο παθολογικής θρόμβωσης είναι η ηλικία του ασθενούς. Στα παιδιά, ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι μεγαλύτερος στη νεογνική περίοδο. Πιστεύεται ότι σε νεογέννητα αυξημένο κίνδυνο θρομβογένεσης λόγω των χαμηλών ινωδολυτική δραστικότητα των φυσικών αντιπηκτικών (αντιθρομβίνη III, S και C πρωτεΐνες (III, IIC) και το σχετικά υψηλό δραστικότητα του παράγοντα VIII και του παράγοντα νοη Willebrand. Πιθανώς σωστό να μιλάμε μικρότερης αντίστασης ισορροπίας αιμοστατική, ότι συνδέεται με σχετικά χαμηλές συγκεντρώσεις πολλών πρωτεϊνών αιμόστασης, οδηγεί στην ανακούφιση της εμφάνισης θρομβωτικών ή αιμορραγικής διαταραχών.

Ο κίνδυνος θρομβωτικών επιπλοκών σε παιδιά πρόωρου ή με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης αυξάνεται.

Για την εμφάνιση θρόμβωσης στην παιδική ηλικία απαιτείται η αλληλεπίδραση πολλών παραγόντων. Με έναν απομονωμένο παράγοντα κινδύνου, κατά κανόνα, οι θρομβώσεις εκδηλώνονται στην ενηλικίωση. Ωστόσο, σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια ATIII, IIC και ns, η ανάπτυξη αυθόρμητων ή προκληθέντων ελάχιστων επιπτώσεων θρόμβωσης είναι δυνατή σε νεαρή ηλικία.

Μεταξύ των επίκτητων παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση στην πρώτη θέση σε παιδιά όλων των ηλικιών είναι ο καθετηριασμός των κεντρικών φλεβών. Αυτός ο παράγοντας εμφανίζεται στο 90% των παιδιών με θρόμβωση ηλικίας έως ενός έτους και στο 66% των παιδιών με θρόμβωση κατά τη διάρκεια του έτους. Επιπλέον, παιδιά με εκτεταμένη θρόμβωση λόγω καθετηριασμού των κεντρικών φλεβών έχουν σοβαρό κίνδυνο μακροχρόνιων επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του μεταθρομβωτικού συνδρόμου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι θρομβώσεις που συνδέονται με την εγκατάσταση των καθετήρων εμφανίζονται στο σύστημα της κατώτερης κοίλης φλέβας και στην καρδιά. Το σύστημα της κατώτερης φλέβας μπορεί να υποφέρει όταν ο καθετήρας εισάγεται στην ομφαλική φλέβα.

Εργαστηριακή διάγνωση θρομβοφιλίας

Εργαστηριακή ανάλυση για την ανίχνευση παθογόνων παραγόντων θρόμβωσης πρέπει να λάβει χώρα αμέσως μετά τη διάγνωση πριν από τη θεραπεία. Συνιστάται σύνολο δοκιμών περιλαμβάνει: aPTT, χρόνος προθρομβίνης, ινωδογόνο, παράγοντες πήξεως του αίματος V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, η μελέτη της αντίστασης σε ενεργοποιημένο IIC, ΑΤΙΙΙ δραστηριότητα, IIC, ns, πλασμινογόνου, D-διμερή, χρόνος λύσης ευσφαιρίνης θρόμβου, δοκιμές για την ανίχνευση αντιπηκτικό λύκου - δοκιμή με Russell οχιά δηλητηρίου, δοκιμές εξουδετέρωσης φωσφολιπίδια ή τα αιμοπετάλια, την έρευνα παράγοντες δραστηριότητα σε διαδοχικές αραιώσεις του πλάσματος, οι μικτές δοκιμές για να προσδιοριστεί η φύση του αναστολέα. Η δραστικότητα προσδιορίζεται και η παρουσία του αντιγόνου ενεργοποιητή πλασμινογόνου και ενεργοποιητή πλασμινογόνου αναστολέα-1. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο της ομοκυστεΐνης στο αίμα, καθώς και γενετικός πολυμορφισμός του παράγοντα V Leiden, μεθυλοτετραϋδροφολική προθρομβίνη αναγωγάσης (G20210A υποκατάσταση απλού νουκλεοτιδίου).

Θεραπεία της θρομβοφιλίας και θρόμβωσης στα παιδιά

Επί του παρόντος, το πρόβλημα της θεραπείας των παιδιών δεν είναι καλά κατανοητό. Είναι πιθανό, για τα μεγαλύτερα παιδιά, να είναι αποδεκτές οι προσεγγίσεις για τη θεραπεία της θρόμβωσης, που γίνονται αποδεκτές σε ενήλικες. Παρ 'όλα αυτά, υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν διαφορά στις αντιδράσεις των ενηλίκων και των παιδιών (ειδικά ηλικίας έως 6 μηνών) στην αντιπηκτική και θρομβολυτική αγωγή. Τα χαρακτηριστικά ηλικίας της κατάστασης του αιμοστατικού συστήματος πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη συνταγογράφηση της θεραπείας.

Οι κύριες τακτικές των παιδιών με θρόμβωση είναι να ορίσει το πρώτο στάδιο της ηπαρίνης, ακολουθούμενο από τη μετάβαση σε μακροχρόνια χρήση αντιπηκτικών. Προτείνετε τουλάχιστον 3 μήνες μετά τον τερματισμό των παραγόντων της παθογένειας της θρόμβωσης για να διατηρήσετε τη θεραπεία συντήρησης με αντιπηκτικά. Σε κληρονομικούς παράγοντες θρομβοφιλίας παρουσία netyazholyh αντιπηκτική δράση πρέπει να επεκταθεί σε 6 μήνες, ενώ συνεχίζοντας σοβαρό κίνδυνο επανάληψης της θρόμβωσης έμμεσης αντιπηκτικών μπορεί να χρησιμοποιηθεί για χρόνια.

Υποκατάσταση SZII εφαρμογή ή πρωτεΐνης C συμπυκνώματα (IIC), ΑΤ III μπορεί να διεξαχθεί για τη θεραπεία θρομβωτικών επεισοδίων που σχετίζονται με σοβαρή ανεπάρκεια IIC, ns, ΑΤ III, για την προφύλαξη από τη θρόμβωση, εάν είναι αναγκαίο επεμβατική θεραπεία ή με το να ενταχθεί πρόσθετους παράγοντες κινδύνου θρόμβωσης (π.χ., μόλυνση) , ειδικά σε μικρά παιδιά. Σε νεογνά και μικρά βρέφη αντιπηκτική και θρομβολυτική θεραπεία μπορεί να είναι αναποτελεσματική λόγω του χαμηλού επιπέδου της ηλικίας-ΑΤ III, και πλασμινογόνου. Σε αυτή την περίπτωση, ενδείκνυται η έγχυση του SZII.

Στη θρομβολυτική αγωγή των αρτηριακών και φλεβικών θρομβώσεων, χρησιμοποιείται επιτυχώς ένας ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής πλασμινογόνου ιστού (αλτεπλάση). Είναι αποτελεσματικό και σχετικά ασφαλές να χρησιμοποιείται σε παιδιά ένας συνδυασμός πρωουροκινάσης και ηπαρίνης νατρίου (ηπαρίνη).

Άλλα αντιπηκτικά είναι συνθετικά ανάλογα των δραστικών θέσεων δέσμευσης της ιρουδίνης της θρομβίνης, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με το ινωδογόνο. Μην επηρεάζετε το APTT και δεν δεσμεύετε τα αιμοπετάλια, σπάνια προκαλούν αιμορραγικές επιπλοκές. Υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματική χρήση τους στα παιδιά.

Το Ancrod - εμποδίζει το σχηματισμό εγκάρσιων δεσμών ινώδους και διευκολύνει τη διάσπαση του με πλασμίνη. Έχει αποδειχθεί η ίδια σε επαγόμενη από ηπαρίνη θρομβοκυτταροπενία με θρόμβωση. Η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στα παιδιά στη θεραπεία της θρομβοφιλίας δεν έχει ακόμη διερευνηθεί.