Σύνδρομο έκτοπης παραγωγής ACTH - Ανασκόπηση πληροφοριών

Το 1928, ο WH Brown περιέγραψε για πρώτη φορά έναν ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα από κύτταρα βρώμης, ο οποίος είχε κλινικές εκδηλώσεις υπερκορτικισμού: χαρακτηριστική παχυσαρκία, ραβδώσεις, υπερτρίχωση και γλυκοζουρία. Μια νεκροψία αποκάλυψε διόγκωση των επινεφριδίων. Αργότερα, ελήφθησαν στοιχεία ότι διάφοροι όγκοι μπορούν να εκκρίνουν ουσίες παρόμοιες με την ACTH. Το 1960, ανακαλύφθηκαν πεπτίδια με αδρενοκορτικοτροπική δράση σε όγκους του πνεύμονα. Αυτό οδήγησε στην αναγνώριση μιας νέας ασθένειας που ονομάζεται «έκτοπο σύνδρομο παραγωγής ACTH».

Οι όγκοι των ενδοκρινών αδένων και των μη ενδοκρινικών οργάνων μπορούν να εκκρίνουν διάφορες βιολογικά δραστικές ουσίες και συνοδεύονται από την εμφάνιση ορισμένων κλινικών συμπτωμάτων. Έχουν περιγραφεί όγκοι που παράγουν ACTH, ADH, προλακτίνη, παραθορμόνη, καλσιτονίνη και διάφορες απελευθερωτικές ορμόνες. Η συχνότητα της έκτοπης ορμονικής έκκρισης δεν είναι ακόμη καλά γνωστή. Έχει αποδειχθεί ότι το 10% όλων των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα έχουν έκτοπη έκκριση διαφόρων ορμονών. Ένα από τα πρώτα που περιγράφηκε ήταν το σύνδρομο έκτοπης παραγωγής ACTH και είναι το πιο συχνό μεταξύ άλλων παρόμοιων συνδρόμων.

Αιτίες του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH

Το σύνδρομο υπερκορτιζισμού που προκαλείται από έκτοπη παραγωγή ACTH εντοπίζεται σε όγκους τόσο μη ενδοκρινών οργάνων όσο και ενδοκρινών αδένων. Συχνότερα, αυτό το σύνδρομο αναπτύσσεται σε όγκους του θώρακα (καρκίνος του πνεύμονα, καρκινοειδής και βρογχικός καρκίνος, κακοήθη θυμώματα, πρωτοπαθή καρκινοειδή του θύμου και άλλοι όγκοι του μεσοθωρακίου). Λιγότερο συχνά, το σύνδρομο συνοδεύει όγκους διαφόρων οργάνων: παρωτίδα, σιελογόνους αδένες, ουροδόχο κύστη και χοληδόχο κύστη, οισοφάγο, στομάχι, κόλον. Έχει περιγραφεί η ανάπτυξη του συνδρόμου σε μελάνωμα και λεμφοσάρκωμα. Έκτοπη παραγωγή ACTH έχει επίσης βρεθεί σε όγκους των ενδοκρινών αδένων. Η έκκριση ACTH εντοπίζεται συχνά στον καρκίνο των νησίδων του Langerhans. Ο μυελοειδής καρκίνος του θυρεοειδούς και το φαιοχρωμοκύτωμα, το νευροβλάστωμα εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα. Πολύ λιγότερο συχνά, η έκτοπη παραγωγή ACTH ανιχνεύεται στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών, των όρχεων και του προστάτη. Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι σε πολλούς κακοήθεις όγκους που παράγουν ACTH, δεν παρατηρούνται κλινικές εκδηλώσεις υπερκορτιζισμού. Προς το παρόν, οι αιτίες της παραγωγής ACTH σε κυτταρικούς όγκους δεν έχουν ακόμη βρεθεί. Σύμφωνα με την υπόθεση του Pearse το 1966, με βάση την έννοια του συστήματος APUD, ομάδες κυττάρων που σχηματίζονται από νευρικό ιστό υπάρχουν όχι μόνο στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά και σε πολλά άλλα όργανα: τους πνεύμονες, τον θυρεοειδή και το πάγκρεας, την ουρογεννητική περιοχή κ.λπ. Τα κύτταρα των όγκων αυτών των οργάνων, υπό συνθήκες ανεξέλεγκτης ανάπτυξης, αρχίζουν να συνθέτουν διάφορες ορμονικές ουσίες.

Αιτίες και παθογένεση του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH

Συμπτώματα έκτοπου συνδρόμου ACTH

Τα συμπτώματα του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH είναι διάφοροι βαθμοί υπερκορτιζισμού. Σε περίπτωση ταχείας εξέλιξης της καρκινικής διαδικασίας και υψηλής παραγωγής ορμονών από τον φλοιό των επινεφριδίων, αναπτύσσεται το τυπικό σύνδρομο Itsenko-Cushing. Οι ασθενείς έχουν υπερβολική εναπόθεση υποδόριου λίπους στο πρόσωπο, τον λαιμό, τον κορμό, την κοιλιά. Το πρόσωπο παίρνει την εμφάνιση μιας "πανσελήνου". Τα άκρα γίνονται πιο λεπτά, το δέρμα γίνεται ξηρό, αποκτά ένα μωβ-κυανωτικό χρώμα. Εμφανίζονται κόκκινες-ιώδεις "τεντωμένες" ρίγες στο δέρμα της κοιλιάς, των μηρών, των εσωτερικών επιφανειών των ώμων. Παρατηρείται τόσο γενική όσο και τριβική υπερμελάγχρωση του δέρματος. Εμφανίζεται υπερτρίχωση στο δέρμα του προσώπου, του στήθους, της πλάτης. Υπάρχει τάση για δοθιήνωση και ερυσίπελα. Η αρτηριακή πίεση είναι αυξημένη. Ο σκελετός είναι οστεοπορωτικός, σε σοβαρές περιπτώσεις υπάρχουν κατάγματα των πλευρών και των σπονδύλων. Ο στεροειδικός διαβήτης χαρακτηρίζεται από αντίσταση στην ινσουλίνη. Η υποκαλιαιμία ποικίλου βαθμού εξαρτάται από τον βαθμό υπερκορτιζισμού. Η ανάπτυξη των συμπτωμάτων της εξαρτάται από τη βιολογική δραστηριότητα και την ποσότητα των ορμονών που εκκρίνονται από τον όγκο και από τον φλοιό των επινεφριδίων, όπως η κορτιζόλη, η κορτικοστερόνη, η αλδοστερόνη και τα ανδρογόνα.

Ένα από τα χαρακτηριστικά και σταθερά συμπτώματα του έκτοπου συνδρόμου ACTH είναι η προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Εκφράζεται με ταχεία κόπωση, σοβαρή κόπωση. Αυτό παρατηρείται σε μεγαλύτερο βαθμό στα κάτω άκρα. Οι μύες γίνονται χαλαροί και μαλακοί. Οι ασθενείς δεν μπορούν να σηκωθούν από μια καρέκλα ή να ανέβουν σκάλες χωρίς βοήθεια. Συχνά, η σωματική εξασθένιση σε αυτούς τους ασθενείς συνοδεύεται από ψυχικές διαταραχές.

Συμπτώματα έκτοπου συνδρόμου ACTH

Διάγνωση του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH

Η παρουσία έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH μπορεί να υποπτευθεί από την ταχεία αύξηση της μυϊκής αδυναμίας και την ιδιόμορφη υπερμελάγχρωση στους ασθενείς. Το σύνδρομο αναπτύσσεται συχνότερα μεταξύ 50 και 60 ετών με ίση συχνότητα σε άνδρες και γυναίκες, ενώ η νόσος Itsenko-Cushing ξεκινά μεταξύ 20 και 40 ετών και στις γυναίκες 3 φορές συχνότερα από ό,τι στους άνδρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι γυναίκες αρρωσταίνουν μετά τον τοκετό. Το έκτοπο σύνδρομο παραγωγής ACTH που προκαλείται από οστεοκυτταρικό καρκίνωμα, αντίθετα, είναι πιο συχνό σε νέους άνδρες καπνιστές. Το έκτοπο σύνδρομο ACTH σπάνια παρατηρείται σε παιδιά και ηλικιωμένους.

Μια σπάνια περίπτωση έκτοπου συνδρόμου παραγωγής αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης που προκαλείται από νεφροβλάστωμα περιγράφηκε σε ένα 5χρονο κορίτσι από την Ιαπωνία. Μέσα σε 2 μήνες, το παιδί εμφάνισε παχυσαρκία τύπου Cushing, στρογγυλάδα προσώπου, σκούρο χρώμα του δέρματος και σεξουαλική ανάπτυξη κατάλληλη για την ηλικία. Η αρτηριακή πίεση αυξήθηκε στα 190/130 mm Hg, η περιεκτικότητα σε κάλιο στο πλάσμα ήταν 3,9 mmol/l. Στα καθημερινά ούρα ανιχνεύθηκε σημαντική αύξηση της 17-OCS και της 17-CS. Η ενδοφλέβια πυελογραφία έδειξε ανώμαλη διαμόρφωση του αριστερού νεφρού και η επιλεκτική νεφρική αρτηριογραφία αποκάλυψε διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στο κάτω μέρος του. Ο όγκος, το νεφροβλάστωμα, αφαιρέθηκε κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και δεν ανιχνεύθηκαν μεταστάσεις. Ο όγκος συνέθεσε «μεγάλη» ACTH, βήτα-λιποτροπίνη, βήτα-ενδορφίνη και δραστικότητα που μοιάζει με απελευθέρωση κορτικοτροπίνης. Μετά την αφαίρεση του όγκου του νεφρού, τα συμπτώματα του υπερκορτιζισμού υποχώρησαν και η λειτουργία των επινεφριδίων επέστρεψε στο φυσιολογικό.

Διάγνωση του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH

Η θεραπεία του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH μπορεί να είναι παθογενετική και συμπτωματική. Η πρώτη περιλαμβάνει την αφαίρεση του όγκου - της πηγής της ACTH και την ομαλοποίηση της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων. Η επιλογή της θεραπείας για το έκτοπο σύνδρομο παραγωγής ACTH εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου, την έκταση της καρκινικής απόφυσης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η ριζική αφαίρεση του όγκου είναι ο πιο επιτυχημένος τύπος θεραπείας για τους ασθενείς, αλλά συχνά δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω της καθυστερημένης τοπικής διάγνωσης του έκτοπου όγκου και της εκτεταμένης καρκινικής απόφυσης ή της εκτεταμένης μετάστασης. Σε περιπτώσεις μη χειρουργικής επέμβασης του όγκου, χρησιμοποιείται ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή συνδυασμός και των δύο. Η συμπτωματική θεραπεία στοχεύει στην αντιστάθμιση των μεταβολικών διεργασιών στους ασθενείς: εξάλειψη της ηλεκτρολυτικής ανισορροπίας, της πρωτεϊνικής δυστροφίας και ομαλοποίηση του μεταβολισμού των υδατανθράκων.

Η συντριπτική πλειονότητα των όγκων που προκαλούν έκτοπο σύνδρομο παραγωγής ACTH είναι κακοήθεις, επομένως η ακτινοθεραπεία συνταγογραφείται μετά τη χειρουργική αφαίρεσή τους. Οι MO Tomer et al. περιέγραψαν έναν 21χρονο ασθενή με ταχεία κλινική ανάπτυξη υπερκορτικισμού που προκλήθηκε από θυμικό καρκίνωμα. Τα αποτελέσματα της εξέτασης επέτρεψαν να αποκλειστεί η υπόφυση ως πηγή υπερέκκρισης ACTH. Ένας όγκος στο μεσοθωράκιο ανιχνεύθηκε χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία θώρακος. Πριν από την επέμβαση, χορηγήθηκαν μετοπιρόνη (750 mg κάθε 6 ώρες) και δεξαμεθαζόνη (0,25 mg κάθε 8 ώρες) για τη μείωση της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων. Ένας θυμικός όγκος 28 g αφαιρέθηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Μετά την επέμβαση, συνταγογραφήθηκε εξωτερική ακτινοβολία του μεσοθωράκιου σε δόση 40 Gy για 5 εβδομάδες. Ως αποτέλεσμα της θεραπείας, ο ασθενής πέτυχε κλινική και βιοχημική ύφεση. Πολλοί συγγραφείς θεωρούν τον συνδυασμό χειρουργικών και ακτινοβολικών μεθόδων για τους όγκους του μεσοθωράκιου ως την καλύτερη μέθοδο για τη θεραπεία των έκτοπων όγκων.

Θεραπεία του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH

Πρόληψη του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH

Το σύνδρομο έκτοπης παραγωγής ACTH είναι πολύ πιο συχνό στους άνδρες καπνιστές και προκαλείται από καρκίνο των πνευμόνων, των βρόγχων και του μεσοθωρακίου. Από αυτή την άποψη, η καταπολέμηση του καπνίσματος μπορεί να διαδραματίσει θετικό ρόλο στην πρόληψη της νόσου.

Πρόγνωση για έκτοπο σύνδρομο ACTH

Η πρόγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις είναι κακή, ανάλογα με τον βαθμό κακοήθειας της εξεργασίας, την εξάπλωσή της, τη σοβαρότητα του υπερκορτικισμού και τον χρόνο διάγνωσης. Οι περισσότεροι ασθενείς χάνουν την ικανότητά τους για εργασία.