Συμπτωματικά γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη

Τα συμπτωματικά δωδεκαδακτυλικά έλκη περιλαμβάνουν:

• έλκη φαρμάκων;
• «Έλκη από στρες»
• έλκη στο σύνδρομο Zollinger-Ellison.
• έλκη σε υπερπαραθυρεοειδισμό.
• έλκη σε άλλες ασθένειες των εσωτερικών οργάνων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Φαρμακευτικά γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη

Τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη μπορούν να προκληθούν από διάφορα φάρμακα: ΜΣΑΦ (συχνότερα στη θεραπεία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ, ινδομεθακίνη, βουταδιένιο). παρασκευάσματα ραουβόλφιας (ρεσερπίνη, συνδυασμένοι αντιυπερτασικοί παράγοντες που περιέχουν ρεσερπίνη - αδελφάνη, αδελφάνη-εζιδρέξη, κριστεπίνη-αδελφάνη, κ.λπ.). γλυκοκορτικοειδή. φάρμακα που περιέχουν καφεΐνη. Τα αντιπηκτικά, το χλωριούχο κάλιο, οι από του στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες - παράγωγα σουλφονυλουρίας, τα παρασκευάσματα δακτυλίτιδας, οι ενώσεις νιτροφουρανίου μπορούν επίσης να έχουν ελκογόνο δράση. Ο μηχανισμός της ελκογόνου δράσης διαφόρων φαρμάκων είναι διαφορετικός και ποικίλος. Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες της φαρμακευτικής ελκογόνου δράσης είναι:

• αναστολή του σχηματισμού γαστροπροστατευτικών προσταγλανδινών και προστατευτικής βλέννας από τον γαστρικό βλεννογόνο (ασπιρίνη και άλλα ΜΣΑΦ).
• άμεση βλαπτική επίδραση στο επιφανειακό επιθήλιο του στομάχου με αύξηση της διαπερατότητάς του σε ιόντα υδρογόνου (άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, χλωριούχο κάλιο, φάρμακα σουλφοναμίδης κ.λπ.).
• διέγερση της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος από τα βρεγματικά κύτταρα και έτσι αύξηση των επιθετικών ιδιοτήτων του γαστρικού υγρού (ρεσερπίνη, καφεΐνη, γλυκοκορτικοειδή φάρμακα).
• υπερπλασία των κυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου που παράγουν γαστρίνη και αυξημένη έκκριση γαστρίνης, η οποία με τη σειρά της διεγείρει την έκκριση γαστρίνης και πεψίνης (γλυκοκορτικοειδή φάρμακα).
• απελευθέρωση ενός αριθμού βιολογικά δραστικών ενώσεων (ισταμίνη, σεροτονίνη, κ.λπ.), οι οποίες προάγουν την αυξημένη έκκριση υδροχλωρικού οξέος (ρεσερπίνη, κ.λπ.).

Τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη που προκαλούνται από φάρμακα είναι οξέα, συνήθως εμφανίζονται συχνότερα στο στομάχι παρά στο δωδεκαδάκτυλο, μπορεί να είναι πολλαπλά, συχνά σε συνδυασμό με διαβρώσεις της γαστροδωδεκαδακτυλικής περιοχής. Ο κίνδυνος των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών που προκαλούνται από φάρμακα είναι ότι συχνά επιπλέκονται ή εκδηλώνονται αρχικά με γαστρεντερική αιμορραγία, μερικές φορές με διάτρηση. Τα γαστρικά έλκη που προκαλούνται από φάρμακα μπορεί να είναι ασυμπτωματικά (αυτό είναι χαρακτηριστικό κυρίως για τα έλκη γλυκοκορτικοειδών). Το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό των φαρμακευτικών ελκών είναι η ταχεία επούλωση τους μετά τη διακοπή του ελκογενούς φαρμάκου.

Τα ελκογόνα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν επιδείνωση του πεπτικού έλκους.

Έλκη «στρες»

Τα έλκη «στρες» είναι γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια σοβαρών παθολογικών διεργασιών που προκαλούν την ανάπτυξη μιας στρεσογόνου κατάστασης στο ανθρώπινο σώμα. Τα έλκη «στρες» περιλαμβάνουν:

• Έλκη Cushing σε ασθενείς με σοβαρή παθολογία του ΚΝΣ.
• Έλκη Curling σε εκτεταμένα και βαθιά εγκαύματα.
• έλκη που αναπτύσσονται μετά από σοβαρές, τραυματικές επεμβάσεις.
• έλκη σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, διάφοροι τύποι σοκ.

Τα έλκη Cushing και οι διαβρώσεις της γαστροδωδεκαδακτυλικής περιοχής παρατηρούνται ιδιαίτερα συχνά σε σοβαρές τραυματικές εγκεφαλικές βλάβες.

Τα έλκη Curling εμφανίζονται με πολύ εκτεταμένα και βαθιά εγκαύματα κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων από τη στιγμή του εγκαύματος. Συνήθως εμφανίζονται στην ελάσσονα καμπυλότητα του στομάχου και στον βολβό του δωδεκαδακτύλου και συχνά εκδηλώνονται με αιμορραγία (κρυφή ή εμφανή), συνοδευόμενη από πάρεση του στομάχου και των εντέρων. Είναι δυνατή η διάτρηση στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα ή η κρυφή διάτρηση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα έλκη «στρες» αναπτύσσονται μετά από σοβαρές και τραυματικές χειρουργικές επεμβάσεις και συχνά προχωρούν απαρατήρητα και επουλώνονται μόνα τους. Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη έχουν επίσης περιγραφεί σε ασθενείς στην οξεία περίοδο εμφράγματος του μυοκαρδίου, με μη αντιρροπούμενες καρδιακές ανωμαλίες. Μπορούν επίσης να προχωρούν λανθάνοντα ή να εκδηλώνουν άμεσα επιπλοκές, συχνότερα γαστρεντερική αιμορραγία, η οποία είναι γενικά χαρακτηριστική των ελκών «στρες».

Οι κύριοι μηχανισμοί ανάπτυξης γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών από «στρες» είναι:

• ενεργοποίηση του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, αυξημένη έκκριση γλυκοκορτικοειδών, τα οποία διεγείρουν την γαστρική έκκριση, μειώνουν την παραγωγή προστατευτικής βλέννας, μειώνουν την αναγέννηση του γαστρικού βλεννογόνου, αυξάνουν τον σχηματισμό ισταμίνης από ιστιδίνη λόγω της ενεργοποίησης του ενζύμου ιστιδίνη δεκαρβοξυλάση (η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε υπερπαραγωγή υδροχλωρικού οξέος).
• αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών, η οποία συμβάλλει στη διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στον γαστρικό βλεννογόνο και στην ανάπτυξη ισχαιμίας σε αυτήν.
• διαταραχές της κινητικής λειτουργίας του στομάχου, ανάπτυξη δωδεκαδακτυλογαστρικής παλινδρόμησης, παλινδρόμηση δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στο στομάχι και βλάβη στον γαστρικό βλεννογόνο.
• αυξημένος τόνος του πνευμονογαστρικού νεύρου και αυξημένη δραστηριότητα του οξεοπεπτικού παράγοντα της ελκογένεσης.

Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Περιγράφηκε από τους Zollinger και Ellison το 1955. Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι αυτό το σύνδρομο προκαλείται από έναν όγκο που παράγει γαστρίνη. Σε 85-90% των περιπτώσεων, εντοπίζεται στην κεφαλή ή την ουρά του παγκρέατος, προερχόμενο από τα κύτταρα των νησίδων του Langerhans, αλλά όχι από τα α-κύτταρα που παράγουν γλυκαγόνη, και όχι από τα β-κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη, αλλά από τα κύτταρα που παράγουν γαστρίνη. Σε 10-15% των περιπτώσεων, ο όγκος εντοπίζεται στο στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο, το ήπαρ και τα επινεφρίδια. Υπάρχει η άποψη ότι τα γαστρινώματα εξωπαγκρεατικής εντόπισης είναι ακόμη πιο συχνά από τα παγκρεατικά. Μερικές φορές το σύνδρομο Zollinger-Ellison είναι μια εκδήλωση πολλαπλής ενδοκρινικής αδενωματώδωσης (πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας) τύπου Ι.

Σε 60-90% των περιπτώσεων, τα γαστρινώματα είναι κακοήθεις όγκοι με αργούς ρυθμούς ανάπτυξης.

Το κύριο χαρακτηριστικό του συνδρόμου Zollinger-Ellison είναι ο σχηματισμός πεπτικών ελκών που είναι ανθεκτικά στη θεραπεία, που προκαλούνται από υπερπαραγωγή γαστρίνης και, κατά συνέπεια, υπερπαραγωγή υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης.

Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, το έλκος εντοπίζεται στο δωδεκαδάκτυλο, λιγότερο συχνά στο στομάχι, καθώς και στη νήστιδα. Τα πολλαπλά έλκη του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου και της νήστιδας είναι αρκετά συχνά.

Κλινικές εκδηλώσεις της νόσου:

• Ο επιγαστρικός πόνος έχει τα ίδια πρότυπα σε σχέση με την πρόσληψη τροφής όπως και με ένα κοινό έλκος του δωδεκαδακτύλου και του στομάχου, αλλά σε αντίθεση με αυτά, είναι πολύ επίμονος, έντονος και δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία κατά του έλκους.
• η επίμονη καούρα και το ξινό ρέψιμο είναι εξαιρετικά χαρακτηριστικά.
• ένα σημαντικό σύμπτωμα της νόσου είναι η διάρροια, που προκαλείται από την είσοδο μεγάλης ποσότητας υδροχλωρικού οξέος στο λεπτό έντερο και, ως αποτέλεσμα, την αυξημένη κινητικότητα του λεπτού εντέρου και την επιβράδυνση της απορρόφησης. τα κόπρανα είναι άφθονα, υδαρή, με μεγάλη ποσότητα λίπους.
• είναι δυνατή μια σημαντική μείωση του σωματικού βάρους, η οποία είναι πιο χαρακτηριστική για το κακόηθες γαστρίνωμα.
• τα γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη στο σύνδρομο Zollinger-Ellison δεν επουλώνονται ακόμη και με παρατεταμένη επαρκή θεραπεία.
• πολλοί ασθενείς εμφανίζουν έντονα συμπτώματα οισοφαγίτιδας, μερικές φορές ακόμη και με σχηματισμό ελκών και στενώσεων του οισοφάγου.
• κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, ανιχνεύεται έντονος πόνος στο επιγάστριο ή στην πυλωροδωδεκαδακτυλική ζώνη, το σύμπτωμα του Mendel μπορεί να είναι θετικό (τοπικός πόνος ψηλάφησης στην προβολή του έλκους), υπάρχει τοπική προστατευτική μυϊκή τάση.
• σε περιπτώσεις κακοήθους φύσης, είναι πιθανές μεταστάσεις στο ήπαρ και, κατά συνέπεια, σημαντική διεύρυνση του.
• Η ακτινογραφία και η ενδοσκοπική εξέταση του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου αποκαλύπτουν έλκος, τα συμπτώματα του οποίου δεν διαφέρουν από αυτά που περιγράφονται παραπάνω για το κοινό γαστρικό έλκος και το δωδεκαδακτυλικό έλκος.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Εργαστηριακά κριτήρια για το σύνδρομο Zodlinger-Ellison

Σχετικά αξιόπιστα εργαστηριακά σημάδια του συνδρόμου Zollinger-Ellison είναι τα ακόλουθα:

• υπεργαστριναιμία (η περιεκτικότητα σε γαστρίνη στο αίμα είναι έως 1000 pg/ml ή περισσότερο, ενώ στο πεπτικό έλκος δεν υπερβαίνει το ανώτατο όριο του κανόνα των 100 pg/ml).
• δοκιμή σεκρετίνης - στον ασθενή χορηγείται ενδοφλέβια σεκρετίνη σε δόση 1-2 U ανά 1 kg σωματικού βάρους. Στο σύνδρομο Zollinger-Ellison, η περιεκτικότητα σε γαστρίνη στο αίμα αυξάνεται σημαντικά σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο, ενώ η γαστρική έκκριση αυξάνεται. Στο πεπτικό έλκος, η περιεκτικότητα σε γαστρίνη στο αίμα μετά τη χρήση σεκρετίνης, αντίθετα, μειώνεται και η γαστρική έκκριση αναστέλλεται.
• δοκιμή γλυκονικού ασβεστίου - το γλυκονικό ασβέστιο χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 4-5 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους. Στο σύνδρομο Zollinger-Ellison, παρατηρείται αύξηση του επιπέδου γαστρίνης στο αίμα κατά περισσότερο από 50% σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο (σχεδόν σε επίπεδο 500 pg/ml και υψηλότερο), ενώ στο πεπτικό έλκος, η αύξηση της γαστριναιμίας είναι πολύ λιγότερο έντονη.
• δείκτες γαστρικής έκκρισης (AA Fisher, 1980):
  • βασική παραγωγή οξέος πάνω από 15 και ιδιαίτερα 20 mmol/h.
  • η αναλογία της βασικής παραγωγής οξέος προς τη μέγιστη είναι 0,6 ή περισσότερο·
  • βασικός όγκος έκκρισης άνω των 350 ml/h.
  • οξύτητα της βασικής έκκρισης (ρυθμός ροής βασικής έκκρισης) μεγαλύτερη από 100 mmol/h.
  • μέγιστη παραγωγή οξέος πάνω από 60 mmol/h.

Ενόργανες μέθοδοι για την ανίχνευση γαστρινώματος

Ο ίδιος ο όγκος (γαστρίνωμα) ανιχνεύεται με υπερήχους, αξονική τομογραφία και επιλεκτική αγγειογραφία κοιλίας.

Ο υπέρηχος του παγκρέατος και η αξονική τομογραφία αποκαλύπτουν όγκο μόνο στο 50-60% των ασθενών λόγω του μικρού μεγέθους του όγκου.

Η πιο ενημερωτική μέθοδος είναι η επιλεκτική αγγειογραφία κοιλίας με δειγματοληψία αίματος από τις παγκρεατικές φλέβες και προσδιορισμό γαστρίνης σε αυτήν. Με αυτή τη μέθοδο, η σωστή διάγνωση τίθεται στο 80% των ασθενών.

Οι αξονικές τομογραφίες συνήθως δεν ανιχνεύουν όγκους με διάμετρο μικρότερη από 1 cm.

Έλκη στον υπερπαραθυρεοειδισμό

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια ασθένεια που προκαλείται από παθολογική υπερπαραγωγή παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες.

Τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη στον υπερπαραθυρεοειδισμό εμφανίζονται με συχνότητα 8-11,5%. Ο μηχανισμός σχηματισμού έλκους έχει ως εξής:

• η περίσσεια παραθυρεοειδούς ορμόνης έχει βλαβερή επίδραση στην βλεννογόνο μεμβράνη της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης και διεγείρει την γαστρική έκκριση και τον σχηματισμό υδροχλωρικού οξέος.
• η υπερασβεστιαιμία διεγείρει την έκκριση υδροχλωρικού οξέος και γαστρίνης.
• Στον υπερπαραθυρεοειδισμό, ο τροφισμός της βλεννογόνου μεμβράνης της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης μειώνεται απότομα.

Κλινικά χαρακτηριστικά της πορείας των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών στον υπερπαραθυρεοειδισμό:

• τα έλκη εντοπίζονται συχνότερα στο δωδεκαδάκτυλο.
• τα έλκη έχουν μια μακρά άτυπη πορεία.
• οι κλινικά εκδηλωμένες μορφές χαρακτηρίζονται από σύνδρομο έντονου πόνου, επίμονη πορεία, αντοχή στη θεραπεία κατά του έλκους και τάση για επιπλοκές (αιμορραγία, διάτρηση).
• τα έλκη συχνά επανεμφανίζονται.

Κατά τη διάρκεια της FGDS και της ακτινογραφίας του στομάχου, ανιχνεύεται έλκος, που χαρακτηρίζεται από τις ίδιες ενδοσκοπικές και ακτινολογικές εκδηλώσεις με ένα κοινό πεπτικό έλκος.

Η κλινική εικόνα και η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού περιγράφονται στο αντίστοιχο κεφάλαιο του εγχειριδίου «Διαγνωστικά ασθενειών των εσωτερικών οργάνων».

Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη σε άλλες παθήσεις των εσωτερικών οργάνων

Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη σε αθηροσκλήρωση της κοιλιακής αορτής και των αρτηριών της κοιλιακής κοιλότητας

Σε σοβαρή αθηροσκλήρωση της κοιλιακής αορτής, η συχνότητα εμφάνισης γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών είναι 20-30%. Οι κύριοι παράγοντες στην προέλευση τέτοιων ελκών είναι η επιδείνωση της παροχής αίματος στο στομάχι και η απότομη μείωση του τροφισμού της βλεννογόνου μεμβράνης της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της αθηροσκλήρωσης της κοιλιακής αορτής είναι τα ακόλουθα:

• Τα έλκη αναπτύσσονται όχι μόνο σε ασθενείς με άσθμα (κάτι που είναι πιο χαρακτηριστικό για το πεπτικό έλκος sui generis), αλλά και σε υπερσθενικούς.
• Αρκετά συχνά τα έλκη είναι πολλαπλά.
• χαρακτηρίζεται από τάση για επιπλοκές, συχνότερα υπάρχουν αιμορραγίες που έχουν την τάση να υποτροπιάζουν.
• τα έλκη επουλώνονται πολύ αργά.
• η πορεία των ελκών είναι συχνά λανθάνουσα.
• συχνά παρατηρείται μεσογαστρικός εντοπισμός των ελκών.
• Οι ασθενείς εμφανίζουν κλινικά και βιοχημικά συμπτώματα αθηροσκλήρωσης.

Έλκη στην κίρρωση του ήπατος

Έλκη της γαστροδωδεκαδακτυλικής περιοχής παρατηρούνται στο 10-18% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος. Ο μηχανισμός σχηματισμού του έλκους έχει ως εξής:

• μειωμένη απενεργοποίηση της ισταμίνης και της γαστρίνης στο ήπαρ, αυξημένα επίπεδα αυτών στο αίμα, γεγονός που οδηγεί σε υπερπαραγωγή υδροχλωρικού οξέος.
• διαταραχή της ροής του αίματος στο σύστημα της πύλης και ανάπτυξη υποξίας και ισχαιμίας της βλεννογόνου μεμβράνης της γαστροδωδεκαδακτυλικής περιοχής.
• μειωμένη έκκριση προστατευτικής γαστρικής βλέννας.

Κλινικά χαρακτηριστικά των ελκών στην κίρρωση του ήπατος είναι:

• κυρίως εντοπισμένο στο στομάχι.
• αρκετά συχνά η κλινική εικόνα είναι θολή.
• συχνή επιπλοκή των ελκών - γαστροδωδεκαδακτυλική αιμορραγία.
• χαμηλή αποτελεσματικότητα της αντιελκωτικής θεραπείας.

Έλκη σε χρόνια παγκρεατίτιδα

Τα παγκρεατογόνα έλκη αναπτύσσονται στο 10-20% των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα. Η παθογένεσή τους επηρεάζεται από τη μειωμένη έκκριση διττανθρακικών από το πάγκρεας, την κατάχρηση αλκοόλ, τη δωδεκαδακτυλογαστρική παλινδρόμηση και την αυξημένη παραγωγή κινινών.

Τα παγκρεατογόνα έλκη έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• συχνότερα εντοπισμένο στο δωδεκαδάκτυλο.
• έχουν μια επίμονη πορεία·
• λιγότερο πιθανό να εμφανιστεί οξεία σε σύγκριση με άλλα συμπτωματικά έλκη.
• σπάνια επιπλέκεται από αιμορραγία.

Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη σε χρόνιες μη ειδικές πνευμονοπάθειες

Σε χρόνιες μη ειδικές πνευμονοπάθειες, τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη αναπτύσσονται στο 10-30% των ασθενών. Η κύρια αιτία ανάπτυξής τους είναι η υποξαιμία και η μειωμένη αντίσταση του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου σε επιθετικούς παράγοντες του γαστρικού υγρού.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά αυτών των ελκών είναι:

• κυρίως γαστρικός εντοπισμός.
• ασθενής έκφραση του συνδρόμου πόνου · έλλειψη σαφούς σύνδεσης μεταξύ πόνου και πρόσληψης τροφής.
• μέτριες δυσπεπτικές διαταραχές.
• τάση για αιμορραγία.

Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη παρατηρούνται στο 11% των ασθενών. Η ανάπτυξη ελκών είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική σε ασθενείς που υποβάλλονται σε προγραμματισμένη αιμοκάθαρση. Στην παθογένεση αυτών των ελκών, η μείωση της καταστροφής της γαστρίνης στα νεφρά και η βλαβερή επίδραση των ουραιμικών τοξικών ουσιών στον γαστρικό βλεννογόνο είναι σημαντικές.

Τα έλκη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εντοπίζονται συχνότερα στο δωδεκαδάκτυλο και είναι επιρρεπή σε σοβαρή αιμορραγία.

Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη στον σακχαρώδη διαβήτη

Στην προέλευση των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών στον σακχαρώδη διαβήτη, ο σημαντικότερος ρόλος παίζει η βλάβη στα αγγεία του υποβλεννογόνιου στρώματος («διαβητική μικροαγγειοπάθεια»). Αυτά τα έλκη συνήθως εντοπίζονται στο στομάχι, εμφανίζονται με σβησμένα συμπτώματα και συχνά περιπλέκονται από γαστροδωδεκαδακτυλική αιμορραγία.