Συμπτωματικά γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη

Τα συμπτωματικά έλκη του δωδεκαδακτύλου περιλαμβάνουν:

• φαρμακευτικά έλκη;
• "Stressful" έλκη;
• έλκη με σύνδρομο Zollinger-Ellison.
• έλκη με υπερπαραθυρεοειδισμό.
• έλκη σε άλλες ασθένειες των εσωτερικών οργάνων.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ιατρικά έλκη γαστροδωδεκαδακτυλίων

Τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη μπορούν να προκληθούν από διάφορα φάρμακα: ΜΣΑΦ (συνήθως όταν υποβάλλονται σε αγωγή με ακετυλοσαλικυλικό οξύ, ινδομεθακίνη, βουταδιένιο). Rauwolfia φάρμακα (ρεζερπίνη συνδυασμένη αντιυπερτασικά περιέχουν ρεσερπίνη - Adelphanum, Adelphanum-ezidreks, kristepin-Adelphanum et al.)? γλυκοκορτικοειδή. παρασκευάσματα που περιέχουν καφεΐνη. Το έλκος μπορεί επίσης να έχει αντιπηκτικά, χλωριούχο κάλιο, υπογλυκαιμικούς παράγοντες από του στόματος - παράγωγα σουλφανυλουρίας, παρασκευάσματα digitalis, ενώσεις νιτροφουρανίου. Ο μηχανισμός της ελκωτικής επίδρασης διαφόρων φαρμάκων είναι διαφορετικός και ποικίλος. Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες της ουδετερογένεσης φαρμάκων είναι:

• καταπίεση του γαστρικού βλεννογόνου από τις γαστροπροστατευτικές προσταγλανδίνες και προστατευτική βλέννα (ασπιρίνη και άλλα ΜΣΑΦ).
• άμεση καταστροφική επίδραση στο επιφανειακό επιθήλιο του στομάχου με αύξηση της διαπερατότητάς του για ιόντα υδρογόνου (άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, χλωριούχο κάλιο, σκευάσματα σουλφοναμιδίου κλπ.) ·
• η διέγερση της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος από τα κύτταρα που καλύπτουν και η αύξηση των επιθετικών ιδιοτήτων του γαστρικού υγρού (ρεσερπίνη, καφεΐνη, παρασκευάσματα γλυκοκορτικοειδών).
• gastrinprodutsiruyuschih κυτταρική υπερπλασία του γαστρικού βλεννογόνου και αυξημένη έκκριση της γαστρίνης, το οποίο με τη σειρά του διεγείρει την έκκριση της γαστρίνης και πεψίνης (φάρμακα γλυκοκορτικοειδή)?
• απελευθέρωση ενός αριθμού βιολογικώς δραστικών ενώσεων (ισταμίνη, σεροτονίνη κ.λπ.), που συμβάλλουν στην αύξηση της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος (ρεσερπίνη, κλπ.).

Φαρμακευτικό γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών είναι οξεία, κατά κανόνα, πιο συχνά συμβαίνουν στο στομάχι σε σχέση με το 12-δωδεκαδάκτυλο μπορεί να είναι πολλαπλές, συχνά σε συνδυασμό με γαστροδωδεκαδακτυλικών περιοχή διαβρώσεις. Ο κίνδυνος των ιατρικών γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών είναι ότι συχνά είναι περίπλοκα ή εκδηλώνονται για πρώτη φορά από αιμορραγία του γαστρεντερικού σωλήνα, μερικές φορές διάτρηση. Τα ιατρικά έλκη του στομάχου μπορεί να είναι ασυμπτωματικά (αυτό είναι τυπικό κυρίως για τα έλκη γλυκοκορτικοειδών). Το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό των φαρμακευτικών ελκών είναι η ταχεία τους επούλωση μετά την εξάλειψη του φαρμάκου ουδετερογενών φαρμάκων.

Τα υπεργλυκαιμικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν επιδείνωση του πεπτικού έλκους.

"Στρεσογόνα" έλκη

"Στρες" έλκη - αυτό το γαστρεντερικό έλκος, το οποίο συμβαίνει σε σοβαρές παθολογικές διεργασίες που προκαλούν την ανάπτυξη του στρες στο ανθρώπινο σώμα. Είναι συνηθισμένο να αναφερθούμε στα "αγχωτικά" έλκη:

• Τα έλκη του Cushing σε ασθενείς με σοβαρή παθολογία του ΚΝΣ.
• έλκη του Kurling με εκτεταμένα και βαθιά εγκαύματα.
• έλκη που αναπτύσσονται μετά από σοβαρές, τραυματικές χειρουργικές επεμβάσεις.
• έλκη με έμφραγμα του μυοκαρδίου, διάφορους τύπους σοκ.

Τα έλκη του Cushing, η διάβρωση της γαστροδωδεκαδακτυλικής περιοχής παρατηρούνται ιδιαίτερα συχνά σε σοβαρό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα.

Τα έλκη του Kurling αναπτύσσονται με πολύ εκτεταμένα και βαθιά εγκαύματα μέσα στις πρώτες 2 εβδομάδες από το έγκαυμα. Συνήθως εμφανίζονται στην μικρότερη καμπυλότητα του στομάχου και στο βολβό 12 δωδεκαδακτυλικό έλκος και αιμορραγία εμφανίζονται συχνά (κρυφές ή ρητή), που συνοδεύεται από πάρεση του στομάχου και των εντέρων? Πιθανή διάτρηση στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα ή σε καλυμμένη διάτρηση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα "αγχωτικά" έλκη αναπτύσσονται μετά από σοβαρές και τραυματικές χειρουργικές παρεμβάσεις και συχνά περνούν απαρατήρητες και θεραπεύονται ανεξάρτητα. Έχουν επίσης περιγραφεί γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, με ανεπαρκή καρδιακή ανεπάρκεια. Μπορούν επίσης να εμφανιστούν λανθάνουσες ή αμέσως εκδηλωμένες ως επιπλοκές, συχνότερα γαστρεντερική αιμορραγία, η οποία είναι γενικά χαρακτηριστική των "αγχωτικών" ελκών.

Οι κύριοι μηχανισμοί για την ανάπτυξη "αγχωτικών" γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών είναι:

• ενεργοποίηση του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων σύστημα, αυξημένη έκκριση των γλυκοκορτικοειδών, τα οποία διεγείρουν την έκκριση γαστρικού, μειωμένη παραγωγή προστατευτικών βλέννας, μείωση την αναγέννηση του γαστρικού βλεννογόνου, να προωθήσει το σχηματισμό της ισταμίνης από ιστιδίνη με ενεργοποίηση της αποκαρβοξυλάσης ενζύμου ιστιδίνης (η οποία με τη σειρά του οδηγεί σε υπερπαραγωγή υδροχλωρικού οξέος ) ·
• αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών, η οποία συμβάλλει στην παραβίαση της μικροκυκλοφορίας στον γαστρικό βλεννογόνο και στην ανάπτυξη της ισχαιμίας σε αυτήν.
• οι παραβιάσεις της κινητικής λειτουργίας του στομάχου, η ανάπτυξη της δωδεκανογαστρικής παλινδρόμησης, η εκτίναξη του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου στο στομάχι και η βλάβη του γαστρικού βλεννογόνου.
• αύξηση του τόνου του πνευμονογαστρικού νεύρου και αύξηση της δραστικότητας του παράγοντα οξυ-πεπτικής ελκωνογένεσης.

Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Περιγράφεται από Zollinger Ellison και το 1955. Είναι πλέον αποδειχθεί ότι το σύνδρομο αυτό προκαλείται από ένα gastrinprodutsiruyuschey όγκου. Σε 85-90% των περιπτώσεων, αυτό βρίσκεται στην περιοχή της κεφαλής ή της ουράς του παγκρέατος, προχωρά από τα νησίδια του Langerhans κύτταρα, αλλά όχι από ένα κύτταρο που παράγει γλυκαγόνης, και των β-κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη, και των κυττάρων που παράγουν γαστρίνη. Σε 10-15% των περιπτώσεων, ο όγκος είναι εντοπισμένος στο στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο 12, ήπαρ, επινεφρίδια. Υπάρχει μια άποψη ότι γαστρινώματος vnepankreaticheskim εντοπισμού είναι ακόμη πιο συχνή από ό, τι του παγκρέατος. Μερικές φορές, το σύνδρομο Zollinger-Ellison είναι μια εκδήλωση της πολλαπλής ενδοκρινικής αδενομάτωση (πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία) τύπου Ι.

Στο 60-90% των γαστρινωμάτων είναι κακοήθεις όγκοι με αργούς ρυθμούς ανάπτυξης.

χαρακτηριστικό του συνδρόμου Zollinger-Ellison Οδηγώντας, ο σχηματισμός των πεπτικών ελκών είναι ανθεκτική σε θεραπεία λόγω της υπερπαραγωγής της γαστρίνης και συνεπώς υπερπαραγωγή υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης.

Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, το έλκος εντοπίζεται στο δωδεκαδάκτυλο, λιγότερο συχνά στο στομάχι, αλλά και στο νήστιδα. Πολύ συχνά, παρατηρούνται πολλαπλά έλκη του στομάχου, 12 δακτύλων και νήστιδας.

Κλινικές εκδηλώσεις της νόσου:

• vepigastrii πόνο έχουν το ίδιο μοτίβο σε σχέση με την πρόσληψη τροφής, η οποία υπό κανονικές έλκος 12 δωδεκαδακτυλικό έλκος και το στομάχι, αλλά σε αντίθεση με τα πολύ σκληρά, εντατική και δεν μπορεί να είναι η θεραπεία κατά του έλκους?
• εξαιρετικά πεισματάρης καούρα και πικρή ξινή?
• σημαντικό χαρακτηριστικό της νόσου είναι η διάρροια, που προκαλείται από την είσοδο στο λεπτό έντερο, η μεγάλη ποσότητα του υδροχλωρικού οξέος και ως εκ τούτου αυξημένη κινητικότητα του λεπτού εντέρου, και καθυστερημένη απορρόφηση? το σκαμνί είναι άφθονο, υδαρής, με πολύ λίπος.
• είναι δυνατή η σημαντική μείωση του σωματικού βάρους, η οποία είναι περισσότερο χαρακτηριστική για κακοήθη γαστρινώματα.
• τα έλκη στο στομάχι και το έλκος δωδεκαδακτύλου με σύνδρομο Zollinger-Ellison δεν μπορούν να θεραπευθούν ακόμη και με παρατεταμένη επαρκή θεραπεία.
• σε πολλούς ασθενείς σημειώθηκαν εκδηλώσεις οισοφαγίτιδας, μερικές φορές ακόμη και με το σχηματισμό ελκών και στενώσεων του οισοφάγου.
• προσδιορίζεται με ψηλάφηση της κοιλιάς πόνο ή επιγαστρική ζώνη piloroduodenalnoy μπορεί να είναι θετική σύμπτωμα Mendel (τοπικός πόνος ψηλάφηση σε έλκη προεξοχή), υπάρχει ένα τοπικό ένταση προστατευτικό μυών?
• σε περιπτώσεις κακοήθειας φύσης, μετάσταση στο ήπαρ και, αντίστοιχα, σημαντική αύξηση αυτού.
• Η ακτινογραφία και η ενδοσκοπική εξέταση του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου αποκαλύπτουν έλκος, τα συμπτώματα των οποίων δεν διαφέρουν από αυτά που περιγράφονται παραπάνω με το συνηθισμένο πεπτικό έλκος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

[6], [7], [8]

Εργαστηριακά κριτήρια του συνδρόμου Tsodlinger-Ellison

Σχετικά αξιόπιστα εργαστηριακά σημεία του συνδρόμου Zollinger-Ellison είναι τα ακόλουθα:

• Υπεργαστραιμία (περιεκτικότητα γαστρίνης στο αίμα μέχρι 1000 pg / ml και περισσότερο, ενώ σε πεπτικό έλκος δεν υπερβαίνει το ανώτερο όριο της τάξης των 100 pg / ml).
• η δοκιμή με εκκριματίνη - στον ασθενή χορηγείται ενδοφλεβίως η σεκρετίνη σε δόση 1-2 ED για 1 κιλό σωματικού βάρους. Με το σύνδρομο Zollinger-Ellison, η περιεκτικότητα της γαστρίνης στο αίμα αυξάνεται σημαντικά σε σχέση με το αρχικό επίπεδο, ενώ η γαστρική έκκριση επίσης αυξάνεται. Με το πεπτικό έλκος, η περιεκτικότητα της γαστρίνης στο αίμα μετά την εφαρμογή της σεκρετίνης, αντίθετα, μειώνεται και η γαστρική έκκριση αναστέλλεται.
• δοκιμή με γλυκονικό ασβέστιο - ενδοφλεβίως χορηγείται γλυκονικό ασβέστιο σε δόση 4-5 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους. Όταν το σύνδρομο Zollinger-Ellison υπάρχει μία αύξηση στα επίπεδα γαστρίνης στο αίμα κατά περισσότερο από 50% σε σύγκριση με την αρχική τιμή (σχεδόν στο επίπεδο των 500 pg / ml και πάνω), ενώ η αύξηση με έλκη gastrinemii σημαντικά λιγότερο έντονη?
• δείκτες γαστρικής έκκρισης (AA Fisher, 1980):
  • παραγωγή βασικού οξέος πάνω από 15 και ιδιαίτερα 20 mmol / h;
  • αναλογία παραγωγής βασικού οξέος σε μέγιστο 0,6 ή περισσότερο.
  • όγκος βασικής έκκρισης πάνω από 350 ml / h.
  • οξύτητα βασικής έκκρισης (ρυθμός βασικής έκκρισης) περισσότερο από 100 mmol / h,
  • η μέγιστη παραγωγή οξέος είναι πάνω από 60 mmol / h.

Μέθοδοι οργάνου ανίχνευσης γαστροσώματος

Η ανίχνευση του ίδιου του όγκου (γαστρίνωμα) πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα, υπολογισμένη τομογραφία, επιλεκτική κοιλιακή αγγειογραφία.

Ο υπερηχογράφος και η αξονική τομογραφία του παγκρέατος ανιχνεύουν όγκους μόνο στο 50-60% των ασθενών λόγω του μικρού μεγέθους του όγκου.

Η πιο ενημερωτική μέθοδος είναι η μέθοδος της επιλεκτικής κοιλιακής αγγειογραφίας με τη λήψη αίματος από τις παγκρεατικές φλέβες και τον ορισμό της γαστρίνης σε αυτήν. Χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο, διαπιστώνεται σωστή διάγνωση στο 80% των ασθενών.

Η υπολογισμένη τομογραφία συνήθως δεν ανιχνεύει όγκο μικρότερο από 1 cm σε διάμετρο.

Έλκη στον υπερπαραθυρεοειδισμό

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια ασθένεια που προκαλείται από παραθυρεοειδική παθολογική υπερπαραγωγή των παραθυρεοειδών αδένων.

Τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη με υπερπαραθυρεοειδισμό εμφανίζονται με συχνότητα 8-11,5%. Ο μηχανισμός της εξελκώσεως έχει ως εξής:

• η περίσσεια παραθυρεοειδούς ορμόνης έχει βλαπτική επίδραση στο βλεννογόνο της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης και διεγείρει τη γαστρική έκκριση και τον σχηματισμό υδροχλωρικού οξέος.
• η υπερασβεστιαιμία διεγείρει την έκκριση υδροχλωρικού οξέος και γαστρίνης.
• όταν ο υπερπαραθυρεοειδισμός μειώνει δραματικά τον τροφισμό του βλεννογόνου της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης.

Κλινικά χαρακτηριστικά της πορείας των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών στον υπερπαραθυρεοειδισμό:

• τα έλκη εντοπίζονται συχνότερα στο δωδεκαδάκτυλο.
• έλκη για μεγάλο χρονικό διάστημα άτυπη?
• Οι κλινικά εκδηλωμένες μορφές χαρακτηρίζονται από σοβαρό σύνδρομο πόνου, επιμονή της πορείας, αντίσταση στη θεραπεία κατά των παχέων εντέρων, τάση προς επιπλοκές (αιμορραγία, διάτρηση).
• χαρακτηρίζεται από συχνή επανεμφάνιση ελκών.

Με το FEGDS και την ακτινοσκόπηση του στομάχου, ανιχνεύεται έλκος, που χαρακτηρίζεται από τις ίδιες ενδοσκοπικές και ροεντεκτονικές εκδηλώσεις με το συνηθισμένο πεπτικό έλκος.

Η κλινική εικόνα και η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού περιγράφονται στο αντίστοιχο κεφάλαιο του εγχειριδίου «Διάγνωση εσωτερικών ασθενειών».

Γαστρεντεχνολογικά έλκη με άλλες παθήσεις των εσωτερικών οργάνων

Γαστρεδωτά έλκη στην αθηροσκλήρωση της κοιλιακής αορτής και αρτηρίες της κοιλιακής κοιλότητας

Με σοβαρή αρτηριοσκλήρωση της κοιλιακής αορτής, η συχνότητα των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών είναι 20-30%. Στην αρχή τέτοιων ελκών, η κύρια σημασία είναι η χειροτέρευση της παροχής αίματος στο στομάχι και η απότομη μείωση του τροφισμού του βλεννογόνου της γαστροδωδεκαδακτυλικής ζώνης.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της αθηροσκλήρωσης της κοιλιακής αορτής είναι τα ακόλουθα:

• τα έλκη αναπτύσσονται όχι μόνο σε ασθένειες (κάτι που είναι πιο χαρακτηριστικό του πεπτικού έλκους sui generis), αλλά και σε υπερστενικές.
• Πολύ συχνά τα έλκη είναι πολλαπλά.
• που χαρακτηρίζεται από μια τάση για επιπλοκές, οι περισσότερες φορές υπάρχουν αιμορραγίες που έχουν τάση να υποτροπιάζουν.
• τα ουλές των ελκών εμφανίζονται πολύ αργά.
• η πορεία των ελκών είναι συχνά λανθάνουσα.
• συχνά υπάρχει μεσογειακός εντοπισμός των ελκών.
• σε ασθενείς αποκαλύπτονται τα κλινικά και βιοχημικά συμπτώματα της αθηροσκλήρωσης.

Έλκη με κίρρωση του ήπατος

Τα έλκη της γαστροδωδεκαδακτυλικής περιοχής παρατηρούνται στο 10-18% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος. Ο μηχανισμός της εξελκώσεως έχει ως εξής:

• μείωση της απενεργοποίησης της ισταμίνης Igastrin στο ήπαρ, αύξηση της περιεκτικότητάς τους στο αίμα, η οποία οδηγεί σε υπερπαραγωγή υδροχλωρικού οξέος,
• παραβίαση της ροής αίματος στο σύστημα πύλης και ανάπτυξη υποξίας και ισχαιμίας του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου.
• μείωση της έκκρισης προστατευτικής γαστρικής βλέννας.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ελκών στην κίρρωση είναι:

• προτιμησιακός εντοπισμός στο στομάχι.
• μια μάλλον συχνά διαγραμμένη κλινική εικόνα.
• μια συχνή επιπλοκή με την εξέλκωση της αιμορραγίας του δωδεκαδακτύλου.
• χαμηλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας κατά των παθήσεων.

Έλκη στη χρόνια παγκρεατίτιδα

Τα παγκρεατογόνα έλκη εμφανίζονται σε 10-20% των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα. Στην παθογένεσή τους, η μείωση της έκκρισης υδρογονανθράκων από το πάγκρεας, η κατάχρηση αλκοόλ, η δωδεκαδακτυλική παλινδρόμηση, η αυξημένη παραγωγή κινανών είναι σημαντικές.

Τα παγκρεατικά έλκη έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• πιο συχνά εντοπισμένα στο δωδεκαδάκτυλο.
• έχουν ένα επίμονο ρεύμα.
• σπάνια εμφανίζονται έντονα σε σύγκριση με άλλα συμπτωματικά έλκη.
• σπάνια περιπλέκεται από αιμορραγία.

Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη σε χρόνιες ασθένειες των μη ειδικών πνευμόνων

Σε χρόνιες μη συγκεκριμένες πνευμονικές παθήσεις, τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη εμφανίζονται σε 10-30% των ασθενών. Η κύρια αιτία της ανάπτυξής τους είναι η υποξαιμία και η μείωση της αντοχής του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου σε επιθετικούς παράγοντες γαστρικού χυμού.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά αυτών των ελκών είναι:

• κατά κύριο λόγο γαστρικό εντοπισμό.
• χαμηλή σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου. έλλειψη σαφούς σχέσης μεταξύ πόνου και πρόσληψης τροφής.
• μέτριες δυσπεπτικές διαταραχές.
• τάση προς αιμορραγία.

Γαστρεντεχνολογικά έλκη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρατηρούνται γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη στο 11% των ασθενών. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικό είναι η ανάπτυξη ελκών σε ασθενείς με προγραμματισμένη αιμοκάθαρση. Στην παθογένεση αυτών των ελκών, είναι σημαντικό να μειωθεί η καταστροφή των νεφρών της γαστρίνης και η βλαπτική επίδραση στον γαστρικό βλεννογόνο των ουρητικών τοξικών ουσιών.

Τα έλκη με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εντοπίζονται συχνότερα στο δωδεκαδάκτυλο και είναι επιρρεπή σε σοβαρή αιμορραγία.

Γαστρεντεχνολογικά έλκη στο σακχαρώδη διαβήτη

Στην αρχή των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών στον σακχαρώδη διαβήτη, ο σημαντικότερος ρόλος παίζει η ήττα των αγγείων του υποβλεννογόνου στρώματος («διαβητική μικροαγγειοπάθεια»). Αυτά τα έλκη είναι συνήθως εντοπισμένα στο στομάχι, ρέουν με μια σβησμένη συμπτωματολογία, συχνά περιπλέκονται από τη γαστροδωδεκαδακτυλική αιμορραγία.