Σακχαρώδης διαβήτης στην εγκυμοσύνη

Ο σακχαρώδης διαβήτης στην εγκυμοσύνη είναι μια ομάδα μεταβολικών ασθενειών που χαρακτηρίζονται από υπεργλυκαιμία που προκύπτει από ελαττώματα στην έκκριση ινσουλίνης, στη δράση της ινσουλίνης ή και στα δύο. Η χρόνια υπεργλυκαιμία στον διαβήτη οδηγεί σε βλάβη και ανεπάρκεια διαφόρων οργάνων, ιδιαίτερα των ματιών, των νεφρών, του νευρικού συστήματος και του καρδιαγγειακού συστήματος.

Ο διαβήτης κύησης μπορεί να ταξινομηθεί ως A1GDM και A2GDM. Ο διαβήτης κύησης που αντιμετωπίζεται χωρίς φάρμακα και ανταποκρίνεται στη διαιτητική θεραπεία είναι ο διαβήτης κύησης που ελέγχεται με δίαιτα ή A1GDM. Από την άλλη πλευρά, ο διαβήτης κύησης που αντιμετωπίζεται με φάρμακα για την επίτευξη επαρκούς γλυκαιμικού ελέγχου είναι ο A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) είναι μια μεταβολική διαταραχή που προκύπτει από μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης, μειωμένη δράση της ινσουλίνης ή και τα δύο. Είναι μια σημαντική μη μεταδοτική ασθένεια που αυξάνεται παγκοσμίως, προκαλώντας 4,8 εκατομμύρια θανάτους και νοσηρότητα σε 371 εκατομμύρια ανθρώπους ετησίως. Τα τελευταία χρόνια, έχουν παρατηρηθεί πρότυπα αλλαγής στην ηλικία έναρξης του ΣΔ, με τους νεότερους πληθυσμούς να επηρεάζονται πλέον δυσανάλογα. Υπολογίζεται ότι 28 εκατομμύρια γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πάσχουν σήμερα από ΣΔ παγκοσμίως. Οι περισσότερες από αυτές τις γυναίκες πάσχουν από ΣΔ τύπου 2 και το 80% αυτού του βάρους εμφανίζεται σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. [ 6 ]

Σύμφωνα με διάφορα στοιχεία, από 1 έως 14% όλων των κυήσεων (ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετήθηκε και τις διαγνωστικές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν) περιπλέκονται από διαβήτη κύησης.

Η συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2 στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι 2%, στο 1% όλων των κυήσεων η γυναίκα αρχικά έχει διαβήτη, στο 4,5% των περιπτώσεων αναπτύσσεται διαβήτης κύησης, συμπεριλαμβανομένου του 5% των περιπτώσεων ο σακχαρώδης διαβήτης εκδηλώνεται με το πρόσχημα του διαβήτη κύησης.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να είναι είτε προϋπάρχων (τύπου 1 ή 2) είτε σακχαρώδης διαβήτης κύησης (ΣΔΚ). Στον προϋπάρχοντα διαβήτη, παράγοντες κινδύνου όπως η γενετική προδιάθεση, το οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 1 και οι αυτοάνοσες διαταραχές παίζουν κρίσιμο ρόλο στην ανάπτυξη του διαβήτη τύπου 1.[ 7 ] Παράγοντες που παίζουν σημαντικό ρόλο τόσο στον διαβήτη τύπου 2 όσο και στον ΣΔΚ περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, την ανθυγιεινή διατροφή, τη σωματική αδράνεια, το οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2, την ηλικία της μητέρας και την εθνικότητα.[ 8 ] Άλλες αλλαγές στον τρόπο ζωής, όπως η κατάχρηση αλκοόλ και το κάπνισμα, σχετίζονται επίσης με την αιτιολογία του διαβήτη τύπου 2.

Οι αιτίες αυξημένης εμβρυϊκής νοσηρότητας είναι η μακροσωμία, η υπογλυκαιμία, οι συγγενείς ανωμαλίες, το σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας, η υπερχολερυθριναιμία, η υποασβεστιαιμία, η πολυκυτταραιμία, η υπομαγνησιαιμία. Παρακάτω παρατίθεται η ταξινόμηση της P. White, η οποία χαρακτηρίζει την αριθμητική (p, %) πιθανότητα γέννησης ενός βιώσιμου παιδιού ανάλογα με τη διάρκεια και τις επιπλοκές του μητρικού διαβήτη.

• Κατηγορία Α. Διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη και απουσία επιπλοκών - p=100;
• Κατηγορία Β. Διάρκεια διαβήτη μικρότερη των 10 ετών, έναρξη σε ηλικία άνω των 20 ετών, απουσία αγγειακών επιπλοκών - p=67;
• Κατηγορία Γ. Διάρκεια από 10 έως 19 έτη, εμφανίστηκε στα 10-19 έτη, χωρίς αγγειακές επιπλοκές - p=48;
• Κατηγορία Δ. Διάρκεια μεγαλύτερη των 20 ετών, εμφανίστηκε πριν από 10 χρόνια· αμφιβληστροειδοπάθεια ή ασβεστοποίηση των αγγείων των ποδιών - p=32·
• Κατηγορία Ε. Ασβεστοποίηση πυελικών αγγείων - p=13;
• Κατηγορία ΣΤ. Νεφροπάθεια - p=3.

Αιτίες σακχαρώδης διαβήτης κατά την εγκυμοσύνη

Ο διαβήτης κύησης ή γεσταγονικός διαβήτης (GDM) είναι μια διαταραχή δυσανεξίας στη γλυκόζη (GT) που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και υποχωρεί μετά τον τοκετό. Το διαγνωστικό κριτήριο για αυτόν τον τύπο διαβήτη είναι η υπέρβαση οποιωνδήποτε δύο από τα ακόλουθα τρία επίπεδα γλυκόζης τριχοειδικού αίματος, mmol/l: νηστεία - 4,8, 1 ώρα μετά - 9,6 και 2 ώρες μετά - 8 μετά από χορήγηση 75 g γλυκόζης από το στόμα.

Η μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντανακλά τις φυσιολογικές επιδράσεις των αντινησιωτικών πλακουντιακών ορμονών και της αντίστασης στην ινσουλίνη και εμφανίζεται σε περίπου 2% των εγκύων γυναικών. Η έγκαιρη ανίχνευση της μειωμένης ανοχής στη γλυκόζη είναι σημαντική για δύο λόγους: πρώτον, το 40% των γυναικών με ιστορικό διαβήτη κύησης αναπτύσσουν κλινικό διαβήτη εντός 6-8 ετών και ως εκ τούτου απαιτούν παρακολούθηση· δεύτερον, η μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη αυξάνει τον κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας και εμβρυοπάθειας, όπως και ο σακχαρώδης διαβήτης.

Η αιτιολογία του διαβήτη κύησης φαίνεται να σχετίζεται με

1. δυσλειτουργία των βήτα κυττάρων του παγκρέατος ή καθυστερημένη απόκριση των βήτα κυττάρων στα γλυκαιμικά επίπεδα και
2. σοβαρή αντίσταση στην ινσουλίνη δευτερογενής στην απελευθέρωση πλακουντιακών ορμονών.

Το ανθρώπινο πλακουντιακό λακτογόνο είναι η κύρια ορμόνη που σχετίζεται με την αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη στον διαβήτη κύησης. Άλλες ορμόνες που σχετίζονται με την ανάπτυξη αυτής της νόσου περιλαμβάνουν την αυξητική ορμόνη, την προλακτίνη, την ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης και την προγεστερόνη. Αυτές οι ορμόνες συμβάλλουν στην διέγερση της αντίστασης στην ινσουλίνη και της υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παράγοντες κινδύνου

Κατά την πρώτη επίσκεψη μιας εγκύου γυναίκας στον γιατρό, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί ο κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη κύησης, καθώς περαιτέρω διαγνωστικές τακτικές εξαρτώνται από αυτόν. Η ομάδα χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση διαβήτη κύησης περιλαμβάνει γυναίκες κάτω των 25 ετών, με φυσιολογικό σωματικό βάρος πριν από την εγκυμοσύνη, χωρίς ιστορικό διαβήτη σε συγγενείς πρώτου βαθμού, χωρίς ιστορικό διαταραχών του μεταβολισμού των υδατανθράκων (συμπεριλαμβανομένης της γλυκοζουρίας) και μη επιπλεγμένο μαιευτικό ιστορικό. Για να ταξινομηθεί μια γυναίκα ως ομάδα χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση διαβήτη κύησης, πρέπει να υπάρχουν όλα τα αναφερόμενα σημεία. Σε αυτήν την ομάδα γυναικών, ο έλεγχος με δοκιμασίες φορτίου δεν πραγματοποιείται και περιορίζεται στην τακτική παρακολούθηση της γλυκαιμίας νηστείας.

Σύμφωνα με την ομόφωνη γνώμη εγχώριων και ξένων εμπειρογνωμόνων, στην ομάδα υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη διαβήτη κύησης περιλαμβάνονται γυναίκες με σημαντική παχυσαρκία (ΔΜΣ ≥30 kg/m2 ⁾, διαβήτη σε συγγενείς πρώτου βαθμού, ενδείξεις διαβήτη κύησης στο ιστορικό ή οποιεσδήποτε διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων εκτός εγκυμοσύνης. Για να ταξινομηθεί μια γυναίκα στην ομάδα υψηλού κινδύνου, αρκεί να έχει ένα από τα αναφερόμενα συμπτώματα. Αυτές οι γυναίκες εξετάζονται κατά την πρώτη τους επίσκεψη στον γιατρό (συνιστάται ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης γλυκόζης στο αίμα με άδειο στομάχι και η εξέταση με 100 g γλυκόζης, βλ. τη μέθοδο παρακάτω).

Η ομάδα με μέσο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη κύησης περιλαμβάνει γυναίκες που δεν ανήκουν στις ομάδες χαμηλού και υψηλού κινδύνου: για παράδειγμα, με μικρή περίσσεια σωματικού βάρους πριν από την εγκυμοσύνη, με περίπλοκο μαιευτικό ιστορικό (μεγάλο έμβρυο, πολυϋδραμνιό, αυθόρμητες αποβολές, κύηση, εμβρυϊκές δυσπλασίες, θνησιγένεση) κ.λπ. Σε αυτήν την ομάδα, οι εξετάσεις διεξάγονται σε κρίσιμη στιγμή για την ανάπτυξη διαβήτη κύησης - 24-28 εβδομάδες κύησης (η εξέταση ξεκινά με μια δοκιμασία διαλογής).

Έχουν αναφερθεί αρκετοί άλλοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη κύησης. Αυτοί οι κλινικοί παράγοντες περιλαμβάνουν: [ 12 ]

• Υπερβολικό βάρος (δείκτης μάζας σώματος άνω του 25)
• Μειωμένη σωματική δραστηριότητα
• Συγγενής πρώτου βαθμού με διαβήτη
• Ιστορικό διαβήτη κύησης ή νεογνό με μακροσωμία, σχετιζόμενες μεταβολικές ασθένειες όπως η υπέρταση.
• Χαμηλή HDL
• Τριγλυκερίδια άνω των 250
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
• Η αιμοσφαιρίνη A1C είναι μεγαλύτερη από 5,7.
• Ανωμαλίες στην από του στόματος δοκιμασία ανοχής γλυκόζης
• Οποιοσδήποτε σημαντικός δείκτης αντίστασης στην ινσουλίνη (μελανίζουσα ακάνθωση)
• Προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακών παθήσεων

[ 13 ], [ 14 ]

Παθογένεση

Το ανθρώπινο πλακουντιακό λακτογόνο είναι μια ορμόνη που εκκρίνεται από τον πλακούντα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Έχει σύνθεση συγκρίσιμη με την αυξητική ορμόνη και προκαλεί σημαντικές μεταβολικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για τη διατήρηση της θρεπτικής κατάστασης του εμβρύου. Αυτή η ορμόνη είναι ικανή να προκαλέσει αλλαγές και τροποποιήσεις στους υποδοχείς ινσουλίνης. Οι ακόλουθες μοριακές παραλλαγές φαίνεται να σχετίζονται με μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης από τους περιφερειακούς ιστούς:

1. μοριακή αλλοίωση της βήτα υπομονάδας του υποδοχέα ινσουλίνης,
2. μειωμένη φωσφορυλίωση τυροσινικής κινάσης,
3. αναδιαμόρφωση του υποστρώματος-1 του υποδοχέα ινσουλίνης και της φωσφατιδυλινοσιτόλης 3-κινάσης.

Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης στη μητέρα διαπερνούν τον πλακούντα και προκαλούν εμβρυϊκή υπεργλυκαιμία. Το εμβρυϊκό πάγκρεας διεγείρεται σε απόκριση στην υπεργλυκαιμία. Οι αναβολικές ιδιότητες της ινσουλίνης διεγείρουν την ανάπτυξη των εμβρυϊκών ιστών με αυξημένο ρυθμό.

Υπάρχουν αναφορές ότι ο υψηλότερος δείκτης μάζας σώματος και η παχυσαρκία μπορεί να οδηγήσουν σε φλεγμονή χαμηλού βαθμού. Η χρόνια φλεγμονή προκαλεί τη σύνθεση ξανθουρενικού οξέος, το οποίο σχετίζεται με την ανάπτυξη προδιαβήτη και διαβήτη κύησης. [ 15 ]

Συμπτώματα σακχαρώδης διαβήτης κατά την εγκυμοσύνη

Προεμμηνορροϊκός διαβήτης

Τα συμπτώματα σε έγκυες γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2 εξαρτώνται από τον βαθμό αντιρρόπησης και τη διάρκεια της νόσου και καθορίζονται κυρίως από την παρουσία και το στάδιο των χρόνιων αγγειακών επιπλοκών του διαβήτη (αρτηριακή υπέρταση, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, διαβητική νεφροπάθεια, διαβητική πολυνευροπάθεια κ.λπ.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαβήτης κύησης

Τα συμπτώματα του διαβήτη κύησης εξαρτώνται από τον βαθμό της υπεργλυκαιμίας. Μπορεί να εκδηλωθεί ως ελαφρά υπεργλυκαιμία με άδειο στομάχι, μεταγευματική υπεργλυκαιμία ή να αναπτυχθεί η κλασική κλινική εικόνα του σακχαρώδη διαβήτη με υψηλά επίπεδα γλυκόζης αίματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι κλινικές εκδηλώσεις απουσιάζουν ή είναι μη ειδικές. Κατά κανόνα, υπάρχει παχυσαρκία ποικίλου βαθμού, συχνά - ταχεία αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Με υψηλά επίπεδα γλυκόζης αίματος, εμφανίζονται παράπονα για πολυουρία, δίψα, αυξημένη όρεξη κ.λπ. Οι μεγαλύτερες δυσκολίες στη διάγνωση είναι οι περιπτώσεις διαβήτη κύησης με μέτρια υπεργλυκαιμία, όταν συχνά δεν ανιχνεύονται γλυκοζουρία και υπεργλυκαιμία νηστείας.

Στη χώρα μας, δεν υπάρχουν ενιαίες προσεγγίσεις για τη διάγνωση του διαβήτη κύησης. Σύμφωνα με τις σύγχρονες συστάσεις, η διάγνωση του διαβήτη κύησης θα πρέπει να βασίζεται στον προσδιορισμό των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξή του και στη χρήση δοκιμασιών φόρτισης γλυκόζης σε ομάδες μεσαίου και υψηλού κινδύνου.

Έντυπα

Μεταξύ των διαταραχών του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε έγκυες γυναίκες, είναι απαραίτητο να διακρίνουμε:

1. Διαβήτης που υπήρχε σε μια γυναίκα πριν από την εγκυμοσύνη (προγεστερικός διαβήτης) - διαβήτης τύπου 1, διαβήτης τύπου 2, άλλοι τύποι διαβήτη.
2. Ο διαβήτης κύησης ή διαβήτης των εγκύων γυναικών είναι οποιουδήποτε βαθμού διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων (από μεμονωμένη υπεργλυκαιμία νηστείας έως κλινικά εμφανή διαβήτη) με έναρξη και πρώτη ανίχνευση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

[ 20 ], [ 21 ]

Ταξινόμηση του προγεστερικού διαβήτη

Με βάση τον βαθμό αποζημίωσης της νόσου:

• αποζημίωση;
• απορύθμιση.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ταξινόμηση του διαβήτη κύησης

Ο διαβήτης κύησης διαφοροποιείται ανάλογα με τη μέθοδο θεραπείας που χρησιμοποιείται:

• αντισταθμίζεται από διαιτητική θεραπεία.
• αντισταθμίζεται από ινσουλινοθεραπεία.

Με βάση τον βαθμό αποζημίωσης της νόσου:

• αποζημίωση;
• απορύθμιση.

• E10 Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (στη σύγχρονη ταξινόμηση - σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1)
• E11 Μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (στη σύγχρονη ταξινόμηση - σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2)
  • E10(E11).0 - με κώμα
  • E10(E11).1 - με κετοξέωση
  • E10(E11).2 - με νεφρική βλάβη
  • E10(E11).3 - με οφθαλμική βλάβη
  • E10(E11).4 - με νευρολογικές επιπλοκές
  • E10(E11).5 - με διαταραχές της περιφερικής κυκλοφορίας
  • E10(E11).6 - με άλλες καθορισμένες επιπλοκές
  • E10(E11).7 - με πολλαπλές επιπλοκές
  • E10(E11).8 - με μη καθορισμένες επιπλοκές
  • E10(E11).9 - χωρίς επιπλοκές
• 024.4 Διαβήτης κατά την εγκυμοσύνη.

[ 25 ], [ 26 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Μια έγκυος γυναίκα με διαβήτη και το αγέννητο παιδί της διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών της εγκυμοσύνης, όπως προεκλαμψία, λοιμώξεις, παρεμπόδιση τοκετού, αιμορραγία μετά τον τοκετό, πρόωρο τοκετό, θνησιγένεια, μακροσωμία, αποβολή, ενδομήτρια υπολειμματική ανάπτυξη, συγγενείς ανωμαλίες, τραυματισμούς κατά τη γέννηση και θάνατο στη χειρότερη περίπτωση. Οι γυναίκες διατρέχουν επίσης κίνδυνο μακροχρόνιων διαβητικών επιπλοκών, όπως αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια και νευροπάθεια.

Μετά την 42ήμερη περίοδο μετά τον τοκετό, μπορούν επίσης να παρατηρηθούν οι επιπτώσεις του διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εκτιμάται ότι το 30-50% των γυναικών με ιστορικό διαβήτη κύησης θα τον αναπτύξουν ξανά σε επόμενες εγκυμοσύνες και το 50% αυτών των γυναικών θα αναπτύξει διαβήτη τύπου 2 εντός 5-10 ετών. Επιπλέον, τα παιδιά που γεννιούνται από εγκυμοσύνες με διαβήτη έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης παχυσαρκίας στην παιδική ηλικία, μεταβολικών διαταραχών στην εφηβεία και διαβήτη τύπου 2 στην ενήλικη ζωή, λόγω των μεταβολικών ανισορροπιών που παρατηρούνται στη μήτρα.

Διαγνωστικά σακχαρώδης διαβήτης κατά την εγκυμοσύνη

Εγχώριοι και ξένοι ειδικοί προσφέρουν τις ακόλουθες προσεγγίσεις για τη διάγνωση του διαβήτη κύησης. Η προσέγγιση ενός βήματος είναι η πιο οικονομικά αποδοτική για γυναίκες με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη κύησης. Περιλαμβάνει τη διεξαγωγή διαγνωστικού τεστ με 100 g γλυκόζης. Η προσέγγιση δύο βημάτων συνιστάται για την ομάδα μεσαίου κινδύνου. Με αυτή τη μέθοδο, πραγματοποιείται πρώτα ένα τεστ διαλογής με 50 g γλυκόζης και, εάν είναι παθολογικό, πραγματοποιείται ένα τεστ 100 γραμμαρίων.

Η δοκιμασία διαλογής εκτελείται ως εξής: η γυναίκα πίνει 50 g γλυκόζης διαλυμένη σε ένα ποτήρι νερό (οποιαδήποτε στιγμή, όχι με άδειο στομάχι) και μετά από μία ώρα προσδιορίζεται η γλυκόζη στο φλεβικό πλάσμα. Εάν μετά από μία ώρα η γλυκόζη πλάσματος είναι μικρότερη από 7,2 mmol/L, η δοκιμασία θεωρείται αρνητική και η εξέταση διακόπτεται. (Ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν επίπεδο γλυκαιμίας 7,8 mmol/L ως κριτήριο για θετικό τεστ διαλογής, αλλά υποδεικνύουν ότι επίπεδο γλυκαιμίας 7,2 mmol/L είναι ένας πιο ευαίσθητος δείκτης αυξημένου κινδύνου διαβήτη κύησης.) Εάν η γλυκόζη πλάσματος είναι ίση ή μεγαλύτερη από 7,2 mmol/L, ενδείκνυται δοκιμασία με 100 g γλυκόζης.

Η εξέταση γλυκόζης των 100 g απαιτεί πιο αυστηρό πρωτόκολλο. Η εξέταση πραγματοποιείται το πρωί με άδειο στομάχι, μετά από νηστεία 8-14 ωρών κατά τη διάρκεια της νύχτας, στο πλαίσιο μιας κανονικής διατροφής (τουλάχιστον 150 g υδατανθράκων την ημέρα) και απεριόριστης σωματικής δραστηριότητας για τουλάχιστον 3 ημέρες πριν από την εξέταση. Πρέπει να κάθεστε κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Απαγορεύεται το κάπνισμα. Η εξέταση προσδιορίζει τη γλυκαιμία στο φλεβικό πλάσμα με άδειο στομάχι, μετά από 1 ώρα, μετά από 2 ώρες και μετά από 3 ώρες μετά την άσκηση. Ο διαβήτης κύησης διαγιγνώσκεται εάν 2 ή περισσότερες τιμές γλυκόζης είναι ίσες ή υπερβαίνουν τις ακόλουθες τιμές: νηστεία - 5,3 mmol/l, μετά από 1 ώρα - 10 mmol/l, μετά από 2 ώρες - 8,6 mmol/l, μετά από 3 ώρες - 7,8 mmol/l. Μια εναλλακτική προσέγγιση μπορεί να είναι η χρήση εξέτασης 2 ωρών με 75 g γλυκόζης (το πρωτόκολλο είναι παρόμοιο). Για να τεθεί η διάγνωση του διαβήτη κύησης σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο τα επίπεδα γλυκόζης στο φλεβικό πλάσμα σε 2 ή περισσότερους προσδιορισμούς να είναι ίσα ή να υπερβαίνουν τις ακόλουθες τιμές: νηστεία - 5,3 mmol / l, μετά από 1 ώρα - 10 mmol / l, μετά από 2 ώρες - 8,6 mmol / l. Ωστόσο, σύμφωνα με ειδικούς της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας, αυτή η προσέγγιση δεν έχει την εγκυρότητα ενός δείγματος 100 γραμμαρίων. Η χρήση του τέταρτου (τριών ωρών) προσδιορισμού της γλυκαιμίας στην ανάλυση κατά την εκτέλεση μιας δοκιμής με 100 g γλυκόζης επιτρέπει πιο αξιόπιστο έλεγχο της κατάστασης του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε μια έγκυο γυναίκα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η τακτική παρακολούθηση της γλυκαιμίας νηστείας σε γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο διαβήτη κύησης σε ορισμένες περιπτώσεις δεν μπορεί να αποκλείσει εντελώς τον διαβήτη κύησης, καθώς το φυσιολογικό επίπεδο γλυκαιμίας νηστείας σε έγκυες γυναίκες είναι ελαφρώς χαμηλότερο από ό,τι σε μη έγκυες γυναίκες. Έτσι, η νορμογλυκαιμία νηστείας δεν αποκλείει την παρουσία μεταγευματικής γλυκαιμίας, η οποία αποτελεί εκδήλωση διαβήτη κύησης και μπορεί να ανιχνευθεί μόνο ως αποτέλεσμα δοκιμασιών κοπώσεως. Εάν ανιχνευθούν υψηλές τιμές γλυκαιμίας στο φλεβικό πλάσμα μιας εγκύου: περισσότερο από 7 mmol/l με άδειο στομάχι και περισσότερο από 11,1 σε τυχαίο δείγμα αίματος, και αυτές οι τιμές επιβεβαιωθούν την επόμενη ημέρα, δεν απαιτούνται διαγνωστικές εξετάσεις και η διάγνωση του διαβήτη κύησης θεωρείται τεκμηριωμένη.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Θεραπεία σακχαρώδης διαβήτης κατά την εγκυμοσύνη

Οι έγκυες γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης των ακόλουθων μαιευτικών και περιγεννητικών επιπλοκών: αυθόρμητη αποβολή, κύηση, πολυϋδραμνίο, πρόωρος τοκετός, υποξία και ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου, μακροσωμία του εμβρύου, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και σχηματισμός ανωμαλιών ανάπτυξης του εμβρύου, τραύμα κατά τη γέννηση της μητέρας και του εμβρύου, υψηλή ενδογενής και μεταγεννητική θνησιμότητα. Γι' αυτό η διαχείριση των εγκύων γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη, τόσο σε εξωτερικό όσο και σε νοσοκομειακό στάδιο, θα πρέπει να οργανώνεται με γνώμονα την ορθολογική πρόληψη και παρακολούθηση των παραπάνω επιπλοκών. Οι κύριες αρχές της ορθολογικής διαχείρισης των εγκύων γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη και διαβήτη κύησης περιλαμβάνουν:

Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος και διατήρηση σταθερής αντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων

Η διαχείριση του διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνει τόσο την τακτική αξιολόγηση της αντιστάθμισης του διαβήτη από έναν ενδοκρινολόγο (τήρηση ημερολογίου, προσδιορισμός της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, προσαρμογή της διαιτητικής θεραπείας και της ινσουλινοθεραπείας) όσο και την αυτοπαρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα από την ίδια την έγκυο. Η αυτοπαρακολούθηση της γλυκόζης πραγματοποιείται με άδειο στομάχι, πριν, 1 και 2 ώρες μετά τα κύρια γεύματα και πριν τον ύπνο. Εάν ανιχνευθεί υπεργλυκαιμία μετά το γεύμα, διορθώνεται αμέσως με ένεση ινσουλίνης βραχείας δράσης. Η αυτοπαρακολούθηση της γλυκόζης στα ούρα δεν συνιστάται προς το παρόν λόγω του χαμηλού πληροφοριακού της περιεχομένου. Μια γυναίκα αυτοπαρακολουθεί επίσης την κετονουρία (στο πρωινό μέρος των ούρων, καθώς και με γλυκαιμία άνω των 11-12 mmol/l), τηρεί ημερολόγιο διαβήτη, όπου καταγράφονται τα επίπεδα γλυκόζης, οι δόσεις ινσουλίνης, ο αριθμός των μονάδων ψωμιού, τα επεισόδια υπογλυκαιμίας, η ακετονουρία, το σωματικό βάρος, η αρτηριακή πίεση κ.λπ.

Παρακολούθηση διαβητικών επιπλοκών

Τουλάχιστον μία φορά ανά τρίμηνο, πραγματοποιείται οφθαλμολογική συμβουλή για να αποφασιστεί η ανάγκη φωτοπηξίας με λέιζερ του αμφιβληστροειδούς. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στη δυναμική παρακολούθηση των νεφρών. Η συχνότητα των εργαστηριακών εξετάσεων καθορίζεται ξεχωριστά. Ενδεικτικά, μπορεί να προταθεί το ακόλουθο σχήμα: ημερήσια πρωτεϊνουρία - μία φορά ανά τρίμηνο, κρεατινίνη αίματος - τουλάχιστον μία φορά το μήνα, δοκιμή Reberg - τουλάχιστον μία φορά ανά τρίμηνο, γενική ανάλυση ούρων - μία φορά κάθε 2 εβδομάδες. Η αρτηριακή πίεση παρακολουθείται και, εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται (ή προσαρμόζεται) αντιυπερτασική θεραπεία.

• Η πρόληψη και η θεραπεία των μαιευτικών επιπλοκών (εμβρυοπλακουντιακή ανεπάρκεια, αποβολή, κύηση κ.λπ.) συνίστανται στη χρήση παρασκευασμάτων προγεστερόνης, αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων ή αντιπηκτικών, σταθεροποιητών μεμβράνης, αντιοξειδωτικών σύμφωνα με τα γενικά αποδεκτά μαιευτικά σχήματα.
• Παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου

Πραγματοποιείται με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία επιπλοκών όπως δυσπλασίες, υποξία, μακροσωμία, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου. Την 7η-10η εβδομάδα, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα του εμβρύου (για τον προσδιορισμό της βιωσιμότητας, τον υπολογισμό του μήκους του κεφαλουραίου και την αποσαφήνιση της ηλικίας κύησης). Την 16η-18η εβδομάδα, πραγματοποιείται ανάλυση για την άλφα-εμβρυϊκή πρωτεΐνη ορού (διάγνωση δυσπλασιών του νευρικού σωλήνα), β-CG και οιστριόλη. Την 16η-20ή εβδομάδα, επαναλαμβανόμενο υπερηχογράφημα του εμβρύου (διάγνωση μειζόνων δυσπλασιών του εμβρύου). Την 22η-24η εβδομάδα, πραγματοποιείται ηχοκαρδιογράφημα του εμβρύου για τη διάγνωση καρδιαγγειακών δυσπλασιών του εμβρύου. Από την 28η εβδομάδα, κάθε 2 εβδομάδες, διενεργείται βιομετρία με υπερήχους του εμβρύου (για την αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου και της συμμόρφωσης του μεγέθους του με την ηλικία κύησης), υπερηχογράφημα Doppler και αξιολόγηση του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος. Από την 32η εβδομάδα - εβδομαδιαία καρδιοτοκογραφία (συχνότερα εάν ενδείκνυται, ανάλογα με την μαιευτική κατάσταση). Στα μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητη η καθημερινή καταγραφή της κινητικής δραστηριότητας του εμβρύου από την ίδια την έγκυο, με την εισαγωγή των δεδομένων σε ένα ημερολόγιο διαβήτη.

Στόχοι θεραπείας για τον διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

1. Σταθερή αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
2. Πρόληψη της ανάπτυξης και θεραπεία υφιστάμενων διαβητικών και μαιευτικών επιπλοκών.

Προεμμηνορροϊκός διαβήτης

• Στοχευόμενες γλυκαιμικές τιμές (τριχοειδικό αίμα): νηστεία - 4,0–5,5 mmol/l, 2 ώρες μετά το φαγητό < 6,7 mmol/l.
• Τιμές-στόχοι HbA1c (τουλάχιστον μία φορά ανά τρίμηνο) - εντός των τιμών αναφοράς για μη έγκυες γυναίκες ή χαμηλότερες.
• Η κετονουρία απουσιάζει.

Διαβήτης κύησης

• Στοχευόμενες γλυκαιμικές τιμές (τριχοειδικό αίμα): νηστεία - < 5,0 mmol/l, 2 ώρες μετά το φαγητό < 6,7 mmol/l.
• Τιμές-στόχοι HbA1c (τουλάχιστον μία φορά ανά τρίμηνο) - εντός των τιμών αναφοράς για μη έγκυες γυναίκες ή χαμηλότερες.
• Η κετονουρία απουσιάζει.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Προεμμηνορροϊκός διαβήτης

Σε έγκυες γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2 συνιστώνται συνήθως 3 προγραμματισμένες νοσηλείες. Η πρώτη - στα αρχικά στάδια της κύησης - για μια ολοκληρωμένη κλινική και εργαστηριακή εξέταση, λήψη απόφασης για παράταση της κύησης, παρακολούθηση σχολής διαβήτη (για γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη που δεν είναι προετοιμασμένες για εγκυμοσύνη), προσδιορισμός της ηλικίας κύησης, αντιστάθμιση του σακχαρώδη διαβήτη. Η δεύτερη - στις 21-24 εβδομάδες κύησης - σε μια κρίσιμη στιγμή για την απορύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη, για την αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων και την πρόληψη της εξέλιξης των διαβητικών και μαιευτικών επιπλοκών. Η τρίτη - στις 32 εβδομάδες κύησης για περαιτέρω παρακολούθηση και θεραπεία των μαιευτικών και διαβητικών επιπλοκών, προσεκτική παρατήρηση του εμβρύου, προσδιορισμός του χρόνου και της μεθόδου τοκετού.

Διαβήτης κύησης

Η νοσηλεία ενδείκνυται κατά την πρώτη ανίχνευση διαβήτη κύησης για εξέταση και επιλογή θεραπείας, στη συνέχεια σε περίπτωση επιδείνωσης της πορείας του διαβήτη και για μαιευτικές ενδείξεις.

Μέθοδοι θεραπείας για τον διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Προεμμηνορροϊκός διαβήτης

Το πιο σημαντικό μέτρο σε περίπτωση εγκυμοσύνης σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη είναι η τροποποίηση της υπογλυκαιμικής θεραπείας. Το «χρυσό πρότυπο» της υπογλυκαιμικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της κύησης είναι η εντατικοποιημένη θεραπεία με γενετικά τροποποιημένες ανθρώπινες ινσουλίνες. Εάν η εγκυμοσύνη μιας γυναίκας ήταν προγραμματισμένη, τότε μέχρι να συμβεί η εγκυμοσύνη, θα πρέπει ήδη να βρίσκεται σε αυτό το είδος ινσουλινοθεραπείας. Εάν η εγκυμοσύνη δεν ήταν προγραμματισμένη και εμφανιστεί σε γυναίκα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που λαμβάνει από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα (σουλφονυλουρία, ακαρβόζη, μετφορμίνη, γλιταζόνες, γλινίδες), τότε αυτά θα πρέπει να διακοπούν και να συνταγογραφηθεί ινσουλινοθεραπεία. Σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που βρίσκονται σε διαιτητική θεραπεία, η ινσουλινοθεραπεία είναι συνήθως απαραίτητη όταν συμβεί εγκυμοσύνη. Εάν μια γυναίκα λάμβανε παραδοσιακή ινσουλινοθεραπεία (για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2), θα πρέπει να μεταφερθεί σε εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία με σχήμα πέντε ενέσεων (ινσουλίνη βραχείας δράσης 3 φορές την ημέρα πριν από τα κύρια γεύματα και ινσουλίνη μέτριας δράσης το πρωί πριν από το πρωινό και πριν από τον ύπνο). Τα δεδομένα σχετικά με τη χρήση αναλόγων ανθρώπινης ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι προς το παρόν περιορισμένα (ινσουλίνη lispro, ινσουλίνη aspart, ινσουλίνη glargine, κ.λπ.).

Σε συνθήκες συνεχώς μεταβαλλόμενων απαιτήσεων ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, για την έγκαιρη διόρθωση των δόσεων ινσουλίνης, είναι απαραίτητο να συμβουλευτείτε έναν ενδοκρινολόγο με ανάλυση του ημερολογίου διαβήτη μία φορά κάθε 2 εβδομάδες στα αρχικά στάδια και εβδομαδιαίως από την 28η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα πρότυπα αλλαγών στην ευαισθησία στην ινσουλίνη και τα χαρακτηριστικά της ινσουλινοθεραπείας σε διαφορετικά στάδια της εγκυμοσύνης και της περιόδου μετά τον τοκετό.

Κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη αυξάνεται, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της ανάγκης της εγκύου για ινσουλίνη. Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας αυξάνεται σημαντικά, επομένως η δόση ινσουλίνης πρέπει να μειώνεται έγκαιρα. Ωστόσο, δεν πρέπει να επιτρέπεται ούτε η υπεργλυκαιμία, καθώς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου το έμβρυο δεν συνθέτει τη δική του ινσουλίνη και η γλυκόζη της μητέρας διεισδύει εύκολα μέσω του πλακούντα στα όργανα και τους ιστούς της. Η υπερβολική μείωση της δόσης ινσουλίνης οδηγεί γρήγορα στην ανάπτυξη κετοξέωσης, η οποία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη, καθώς τα κετονικά σώματα ξεπερνούν εύκολα τον πλακουντιακό φραγμό και έχουν ισχυρό τερατογόνο αποτέλεσμα. Έτσι, η διατήρηση της νορμογλυκαιμίας και η πρόληψη της κετοξέωσης στα πρώιμα στάδια της εγκυμοσύνης είναι απαραίτητες για την πρόληψη των εμβρυϊκών αναπτυξιακών ανωμαλιών.

Από την 13η εβδομάδα της κύησης, υπό την επίδραση πλακουντιακών ορμονών με αντι-νησιωτική δράση, η ανάγκη για ινσουλίνη αυξάνεται, επομένως η δόση ινσουλίνης που απαιτείται για την επίτευξη νορμογλυκαιμίας αυξάνεται σταδιακά. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το έμβρυο συνθέτει ήδη τη δική του ινσουλίνη. Με ανεπαρκή αντιστάθμιση του διαβήτη, η υπεργλυκαιμία στη μητέρα οδηγεί σε υπεργλυκαιμία και υπερινσουλιναιμία στην κυκλοφορία του εμβρύου. Η εμβρυϊκή υπερινσουλιναιμία είναι η αιτία επιπλοκών όπως η μακροσωμία (διαβητική εμβρυοπάθεια), η μειωμένη ωρίμανση των εμβρυϊκών πνευμόνων, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού, η νεογνική υπογλυκαιμία.

Ξεκινώντας από την 32η εβδομάδα της κύησης και μέχρι τον τοκετό, ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας αυξάνεται ξανά. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η δόση ινσουλίνης μπορεί να μειωθεί κατά 20-30%. Η βελτίωση στην πορεία του διαβήτη κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου της κύησης σχετίζεται με την αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης από το αναπτυσσόμενο έμβρυο και τη «γήρανση» του πλακούντα.

Κατά τη διάρκεια του τοκετού, μπορεί να εμφανιστούν σημαντικές διακυμάνσεις στα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Μπορεί να αναπτυχθεί υπεργλυκαιμία και κετοξέωση (στο πλαίσιο της απελευθέρωσης αντι-νησιωτικών ορμονών υπό την επίδραση του πόνου και του φόβου) και σοβαρή υπογλυκαιμία που σχετίζεται με έντονη σωματική άσκηση κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Αμέσως μετά τον τοκετό, η ανάγκη για ινσουλίνη μειώνεται απότομα, φτάνοντας τις 0-5 U την ημέρα σε ορισμένες γυναίκες. Το χαμηλότερο επίπεδο γλυκαιμίας εμφανίζεται την 1η-3η ημέρα μετά τον τοκετό, κατά την οποία η δόση ινσουλίνης θα πρέπει να είναι ελάχιστη. Μέχρι την 7η-10η ημέρα της μεταγεννητικής περιόδου, η ανάγκη για ινσουλίνη επιστρέφει σταδιακά στο επίπεδο που είχε η γυναίκα πριν από την εγκυμοσύνη.

Διαβήτης κύησης

Το πρώτο στάδιο της θεραπείας του διαβήτη κύησης είναι η διαιτητική θεραπεία σε συνδυασμό με μετρημένη σωματική δραστηριότητα. Οι κύριες αρχές της διαιτητικής θεραπείας είναι ο αποκλεισμός εύπεπτων υδατανθράκων (ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδα, γλυκά, χυμοί φρούτων κ.λπ.), καθώς και η κλασματική, ομοιόμορφη πρόσληψη σύνθετων υδατανθράκων καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας (3 κύρια και 3 ενδιάμεσα γεύματα), που σας επιτρέπει να ελέγχετε τη μεταγευματική γλυκαιμία και να αποτρέπετε την κέτωση της πείνας. Οι κύριες πηγές υδατανθράκων είναι τα δημητριακά, τα ζυμαρικά, τα άζυμα αρτοσκευάσματα, το καλαμπόκι, τα όσπρια, οι πατάτες κ.λπ. Η διατροφή πρέπει να είναι πλούσια σε πρωτεΐνες (1,5 g / kg σωματικού βάρους), φυτικές ίνες, βιταμίνες και μέταλλα. Τα λίπη περιορίζονται μέτρια (για να αποφευχθεί η υπερβολική αύξηση βάρους). Ο απότομος περιορισμός της περιεκτικότητας σε θερμίδες της διατροφής και η πλήρης νηστεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντενδείκνυνται!

Εάν οι γλυκαιμικές τιμές-στόχοι δεν επιτευχθούν κατά τη διάρκεια της δίαιτας για 1-2 εβδομάδες, συνταγογραφείται ινσουλινοθεραπεία. Συχνά, μικρές δόσεις ινσουλίνης βραχείας δράσης πριν από τα κύρια γεύματα είναι αρκετές για την ομαλοποίηση του μεταβολισμού των υδατανθράκων. Ωστόσο, καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται, η ανάγκη για ινσουλίνη μπορεί να αλλάξει. Πρέπει να σημειωθεί ιδιαίτερα ότι εάν η δίαιτα είναι αναποτελεσματική, είναι απολύτως απαράδεκτο να συνταγογραφούνται από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα σε έγκυες γυναίκες! Τα σημάδια μακροσωμίας στη βιομετρία υπερήχων του εμβρύου μπορεί να χρησιμεύσουν ως ένδειξη για τη συνταγογράφηση ινσουλινοθεραπείας σε έγκυο γυναίκα με διαβήτη κύησης. Οι έγκυες γυναίκες με διαβήτη κύησης που βρίσκονται σε ινσουλινοθεραπεία πρέπει να τηρούν ένα ημερολόγιο στο οποίο καταγράφονται τα ακόλουθα: τα αποτελέσματα της αυτοπαρακολούθησης των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα (6-8 φορές την ημέρα), η ποσότητα υδατανθράκων ανά γεύμα, υπολογιζόμενη χρησιμοποιώντας το σύστημα μονάδων ψωμιού (BU), οι δόσεις ινσουλίνης, το σωματικό βάρος (εβδομαδιαίως), οι σημειώσεις (επεισόδια υπογλυκαιμίας, ακετονουρίας, αρτηριακής πίεσης κ.λπ.). Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας οποιουδήποτε τύπου θεραπείας για τον διαβήτη κύησης (διαιτητική θεραπεία, ινσουλινοθεραπεία), το επίπεδο της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ελέγχεται τουλάχιστον μία φορά ανά τρίμηνο.

Επιπλοκές και παρενέργειες της θεραπείας

Σε έγκυες γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη και διαβήτη κύησης, οι οποίες λαμβάνουν ινσουλινοθεραπεία και έχουν καλή αντιρρόπηση, η εμφάνιση ήπιας υπογλυκαιμίας είναι αναπόφευκτη, η οποία είναι ακίνδυνη για τη μητέρα και το έμβρυο. Οι γυναίκες θα πρέπει να είναι σε θέση να διακόπτουν ανεξάρτητα τις ήπιες μορφές υπογλυκαιμίας για να αποτρέψουν την ανάπτυξη σοβαρών (με μειωμένη συνείδηση) υπογλυκαιμικών αντιδράσεων.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Χρόνος και τρόποι παράδοσης

Προεμμηνορροϊκός διαβήτης

Ο όρος και η μέθοδος τοκετού καθορίζονται ξεχωριστά. Ο βέλτιστος όρος είναι 37-38 εβδομάδες, η προτιμώμενη μέθοδος είναι ο προγραμματισμένος τοκετός μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα. Η πορεία του τοκετού σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να είναι περίπλοκη λόγω της παρουσίας στις περισσότερες περιπτώσεις εμβρυοπλακουντιακής ανεπάρκειας, κύησης και συχνά εμβρυϊκής μακροσωμίας και πολυϋδραμνίου. Είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι η καισαρική τομή πραγματοποιείται μόνο για μαιευτικές ενδείξεις, αλλά στην πράξη η συχνότητα του χειρουργικού τοκετού με καισαρική τομή σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη συχνά φτάνει το 50% ή περισσότερο. Πρόσθετες ενδείξεις για καισαρική τομή στον σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να είναι η εξέλιξη της χρόνιας νόσου και η ανάπτυξη οξέων διαβητικών επιπλοκών. Ο πρόωρος τοκετός πραγματοποιείται σε περίπτωση απότομης επιδείνωσης της κατάστασης του εμβρύου, εξέλιξης της κύησης, αμφιβληστροειδοπάθειας (εμφάνιση πολλαπλών φρέσκων αιμορραγιών στον πυθμένα), νεφροπάθειας (ανάπτυξη σημείων νεφρικής ανεπάρκειας). Το βράδυ πριν από μια καισαρική τομή, μια έγκυος γυναίκα με σακχαρώδη διαβήτη λαμβάνει μια κανονική δόση ινσουλίνης ενδιάμεσης δράσης. Την ημέρα της επέμβασης, οι υποδόριες ενέσεις ινσουλίνης διακόπτονται και ξεκινά ενδοφλέβια έγχυση μείγματος γλυκόζης-καλίου με ινσουλίνη υπό γλυκαιμικό έλεγχο κάθε 1-2 ώρες χρησιμοποιώντας την ταχεία μέθοδο. Το γλυκαιμικό επίπεδο-στόχος κατά τη διάρκεια του τοκετού ή της καισαρικής τομής (σε τριχοειδικό αίμα) είναι 4-7 mmol/l. Η αντιβιοτική θεραπεία χρησιμοποιείται για τη μείωση του κινδύνου λοιμωδών επιπλοκών στην περίοδο μετά τον τοκετό.

Διαβήτης κύησης

Ο διαβήτης κύησης από μόνος του δεν αποτελεί ένδειξη για καισαρική τομή ή για πρόωρο τοκετό πριν από τη συμπλήρωση 38 πλήρων εβδομάδων κύησης. Ο βέλτιστος χρόνος για τοκετό είναι κατά τη διάρκεια της 38ης εβδομάδας κύησης (εκτός εάν η μαιευτική κατάσταση υπαγορεύει διαφορετικά). Η παράταση της κύησης πέραν των 38 εβδομάδων δεν ενδείκνυται, καθώς αυξάνει τον κίνδυνο μακροσωμίας. Η μέθοδος τοκετού καθορίζεται από τις μαιευτικές ενδείξεις.

Περαιτέρω διαχείριση

Προεμμηνορροϊκός διαβήτης

Σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 κατά τη διάρκεια του θηλασμού, συνιστάται η συνέχιση της ινσουλινοθεραπείας, καθώς η χρήση από του στόματος υπογλυκαιμικών παραγόντων κατά τη διάρκεια του θηλασμού μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία στο παιδί. Μετά τη διακοπή του θηλασμού, οι γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2 πρέπει να συμβουλευτούν έναν ενδοκρινολόγο για την τροποποίηση της υπογλυκαιμικής και συμπτωματικής θεραπείας [συνταγογράφηση σύγχρονων αναλόγων ανθρώπινης ινσουλίνης, από του στόματος υπογλυκαιμικών παραγόντων (για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2), στατίνες κ.λπ.], καθώς και για τη συνέχιση της παρακολούθησης και της θεραπείας των διαβητικών επιπλοκών. Πριν από το εξιτήριο από το νοσοκομείο (μετά τον τοκετό), συνιστάται να συζητηθούν πιθανές μέθοδοι αντισύλληψης.

Διαβήτης κύησης

Μετά τον τοκετό, το 98% των γυναικών που είχαν διαβήτη κύησης έχουν ομαλοποιήσει τον μεταβολισμό των υδατανθράκων. Εάν αυτό δεν συμβεί, θα πρέπει να σκεφτούμε τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 που εμφανίστηκε για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (εάν η ανάγκη για ινσουλίνη παραμένει) ή τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (εάν δεν απαιτείται ινσουλινοθεραπεία). Όλες οι γυναίκες που είχαν διαβήτη κύησης διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, επομένως 1,5-3 μήνες μετά τον τοκετό, πρέπει να συμβουλευτούν έναν ενδοκρινολόγο για μια ακριβή αξιολόγηση της κατάστασης του μεταβολισμού των υδατανθράκων (διεξαγωγή δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης από το στόμα με 75 g γλυκόζης) και τον προσδιορισμό της συχνότητας της δυναμικής παρατήρησης.

Πρόληψη

Η πρόληψη του προγεστερικού διαβήτη εξαρτάται από την παθογενετική του μορφή (σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, άλλοι τύποι σακχαρώδους διαβήτη) και αποτελεί ένα από τα πιο πιεστικά και ακόμη εντελώς άλυτα προβλήματα της σύγχρονης ιατρικής.

Η πρόληψη των επιπλοκών του προεμμηνορροϊκού διαβήτη (για τη μητέρα και το έμβρυο) βασίζεται στην ευρεία προώθηση της προετοιμασίας πριν από την εγκυμοσύνη σε γυναίκες με διαβήτη. Έχει πλέον αποδειχθεί ότι ο προγραμματισμός της εγκυμοσύνης είναι η πιο ελπιδοφόρα κατεύθυνση για τη βελτίωση της πρόγνωσης της εγκυμοσύνης σε γυναίκες με διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2. Οι κύριες αρχές της προετοιμασίας πριν από την εγκυμοσύνη περιλαμβάνουν:

• ενημέρωση των γυναικών σχετικά με τους κινδύνους που σχετίζονται με μια μη προγραμματισμένη εγκυμοσύνη σε συνθήκες κακού μεταβολικού ελέγχου (υψηλός κίνδυνος δυσπλασιών και απώλειας του εμβρύου, περίπλοκη εγκυμοσύνη, εξέλιξη χρόνιων αγγειακών επιπλοκών του διαβήτη έως και απώλεια όρασης και ανάγκη για αιμοκάθαρση)·
• επίτευξη αυστηρής αντιστάθμισης του σακχαρώδους διαβήτη (επίτευξη επιπέδου γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μικρότερου από 7% χωρίς αύξηση της συχνότητας υπογλυκαιμίας) τουλάχιστον 2-3 μήνες πριν από την εγκυμοσύνη και καθ 'όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• έλεγχος και θεραπεία χρόνιων διαβητικών επιπλοκών πριν από την εγκυμοσύνη·
• αναγνώριση και θεραπεία συνυπαρχουσών γυναικολογικών και εξωγεννητικών ασθενειών πριν από την εγκυμοσύνη.

Η εφαρμογή των βασικών αρχών της προεγκυμονούσας προετοιμασίας πραγματοποιείται με τις ακόλουθες μεθόδους:

• τροποποίηση του τρόπου ζωής: συνιστάται υγιεινή διατροφή, διακοπή του καπνίσματος, χορήγηση φυλλικού οξέος (4–5 mg/ημέρα), κατανάλωση ιωδιούχου αλατιού.
• ολοκληρωμένη εξέταση και θεραπεία από έμπειρη διεπιστημονική ομάδα ειδικών (ενδοκρινολόγος, μαιευτήρας-γυναικολόγος, θεραπευτής, οφθαλμίατρος, νευρολόγος, γενετιστής και άλλοι)·
• ένταξη των γυναικών στη διαχείριση του διαβήτη (εκπαίδευση σε σχολή διαβήτη)·
• αντισύλληψη για ολόκληρη την περίοδο επίτευξης αντιστάθμισης διαβήτη και θεραπείας ταυτόχρονης παθολογίας.
• Τροποποίηση της υπογλυκαιμικής και άλλης φαρμακευτικής αγωγής: στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, τα από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα θα πρέπει να διακόπτονται και να συνταγογραφούνται ινσουλινοθεραπεία· οι αναστολείς ΜΕΑ, οι στατίνες κ.λπ. θα πρέπει να διακόπτονται.

Τα πιο σημαντικά σημεία κατά την εξέταση από ειδικούς διαφόρων προφίλ είναι τα ακόλουθα. Κατά την εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η παρουσία και η σοβαρότητα της αρτηριακής υπέρτασης, της στεφανιαίας νόσου, της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας, άλλων καρδιακών και αγγειακών παθήσεων. Μια λεπτομερής εξέταση των νεφρών θα πρέπει να απαντήσει στο ερώτημα της παρουσίας και του σταδίου της διαβητικής νεφροπάθειας, της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας, της χρόνιας πυελονεφρίτιδας κ.λπ. Απαιτείται συμβουλευτική με νευρολόγο για τη διάγνωση της αισθητικοκινητικής νευροπάθειας, διαφόρων μορφών αυτόνομης διαβητικής νευροπάθειας (καρδιαγγειακής, γαστρεντερικής, ουρογεννητικής), του συνδρόμου διαβητικού ποδιού. Είναι επίσης απαραίτητο να αξιολογηθεί η κατάσταση άλλων οργάνων του ενδοκρινικού συστήματος: πρώτα απ 'όλα, του θυρεοειδούς αδένα. Η εξέταση του βυθού με διασταλμένη κόρη από έμπειρο οφθαλμίατρο είναι υποχρεωτική για τον προσδιορισμό του σταδίου της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και των ενδείξεων για φωτοπηξία με λέιζερ του αμφιβληστροειδούς. Εάν εντοπιστούν τέτοιες ενδείξεις, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί φωτοπηξία με λέιζερ του αμφιβληστροειδούς πριν από την εγκυμοσύνη. Μια ολοκληρωμένη εξέταση από μαιευτήρα-γυναικολόγο είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση της κατάστασης της αναπαραγωγικής λειτουργίας, της παρουσίας συγκεκριμένων και μη ειδικών γεννητικών λοιμώξεων. Εάν εντοπιστούν εστίες λοίμωξης (ουρογεννητική, οδοντογενής, ΩΡΛ λοίμωξη), είναι απαραίτητο να απολυμανθούν πριν από την εγκυμοσύνη, καθώς η παρουσία μιας χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας στο σώμα περιπλέκει την αντιστάθμιση του σακχαρώδους διαβήτη.

Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της εξέτασης, οι σχετικές και απόλυτες αντενδείξεις για την εγκυμοσύνη καθορίζονται με συμβουλευτικό τρόπο.

Οι απόλυτες αντενδείξεις για την εγκυμοσύνη στον διαβήτη είναι:

• σοβαρή διαβητική νεφροπάθεια με πρωτεϊνουρία και σημεία αρχικής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.
• προοδευτική, ανθεκτική πολλαπλασιαστική αμφιβληστροειδοπάθεια.
• σοβαρή ισχαιμική καρδιοπάθεια;
• σοβαρή αυτόνομη νευροπάθεια (ορθοστατική υπόταση, γαστροπάρεση, εντεροπάθεια, απώλεια ικανότητας αναγνώρισης υπογλυκαιμίας).

Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι σχετικές αντενδείξεις για την εγκυμοσύνη στον σακχαρώδη διαβήτη:

• αποζημίωση της νόσου στην πρώιμη περίοδο της εγκυμοσύνης (η ανάπτυξη διαβητικής κετοξέωσης κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου αυξάνει τον κίνδυνο ανωμαλιών στην ανάπτυξη του εμβρύου).
• ένας συνδυασμός σακχαρώδους διαβήτη με σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες (για παράδειγμα, χρόνια συνεχώς υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα, ενεργός φυματίωση, αιματολογικές παθήσεις, καρδιακές παθήσεις κ.λπ.).

Η πρόληψη του διαβήτη κύησης συνίσταται στη διόρθωση των παραγόντων κινδύνου που μπορούν να απομακρυνθούν για την ανάπτυξή του (κυρίως της παχυσαρκίας). Η πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη κύησης (για τη μητέρα και το έμβρυο) συνίσταται στην έγκαιρη ανίχνευση και την ενεργό θεραπεία (επέκταση των ενδείξεων για ινσουλινοθεραπεία) αυτής της νόσου.

Η σωματική δραστηριότητα είναι γνωστό εδώ και καιρό ότι βελτιώνει την ομοιόσταση της γλυκόζης μέσω άμεσων ή έμμεσων επιδράσεων στην ευαισθησία στην ινσουλίνη μέσω πολλαπλών μηχανισμών. Για παράδειγμα, η σωματική δραστηριότητα έχει ανεξάρτητες επιδράσεις στην απόρριψη γλυκόζης, αυξάνοντας τόσο την απόρριψη γλυκόζης που προκαλείται από την ινσουλίνη όσο και τη μη από την ινσουλίνη. [ 36 ], [ 37 ] Η σωματική δραστηριότητα μπορεί επίσης να έχει μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στη βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη μέσω αυξήσεων στην άλιπη μάζα. [ 38 ] Επιπλέον, τα οφέλη στην πρόληψη ή την καθυστέρηση της ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2 έχουν αναφερθεί επανειλημμένα σε μη έγκυες γυναίκες. [ 39 ], [ 40 ] Έτσι, η σωματική δραστηριότητα μπορεί να έχει τη δυνατότητα να αποτρέψει τον διαβήτη κύησης και τις σχετικές αρνητικές συνέπειες για την υγεία.

Πρόβλεψη

Παρά το γεγονός ότι η εγκυμοσύνη σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο μαιευτικών και περιγεννητικών επιπλοκών, ο προγραμματισμός της εγκυμοσύνης και η ορθολογική διαχείρισή του συμβάλλουν στη σημαντική μείωση των δυσμενών αποτελεσμάτων της εγκυμοσύνης για τη μητέρα με σακχαρώδη διαβήτη και το παιδί της.