Ακτινογραφία του παγκρέατος

Το πάγκρεας βρίσκεται οπισθοπεριτοναϊκά. Η κεφαλή του βρίσκεται δεξιά της μέσης γραμμής στην θηλιά του δωδεκαδακτύλου και η ουρά εκτείνεται προς την πύλη του σπλήνα. Το συνολικό μήκος του αδένα είναι 12-15 cm, πλάτος 3-6 cm, πάχος 2-4 cm. Η έκκριση του αδένα απελευθερώνεται μέσω του παγκρεατικού πόρου (πόρος Wirsung), η διάμετρος του οποίου συνήθως δεν υπερβαίνει τα 2-3 mm. Ανοίγει στο δωδεκαδάκτυλο μαζί με τον κοινό χοληδόχο πόρο μέσω της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής. Ο βοηθητικός παγκρεατικός πόρος (πόρος Σαντορίνης) ανοίγει μέσω της μικρής δωδεκαδακτυλικής θηλής.

Στις απλές ακτινογραφίες της κοιλιακής κοιλότητας, το πάγκρεας είναι δυσδιάκριτο. Οι μόνες εξαιρέσεις είναι σπάνιες περιπτώσεις ασβεστοποίησης - παρέγχυμα, ψευδοκύστεις και πέτρες στους πόρους στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Οι απλές εικόνες, καθώς και η ακτινογραφική εξέταση αντίθεσης του στομάχου και των εντέρων, μπορούν να αποκαλύψουν έμμεσα σημάδια βλάβης στον αδένα. Έτσι, με ογκομετρικές αλλοιώσεις, οι βρόχοι του λεπτού εντέρου απομακρύνονται, η απόσταση μεταξύ του στομάχου και του εγκάρσιου κόλου αυξάνεται. Οι ογκομετρικές διεργασίες στην κεφαλή του αδένα εκδηλώνονται ιδιαίτερα έντονα από την πλευρά του δωδεκαδακτυλικού βρόχου: διαστέλλεται, τα εντερικά τοιχώματα παραμορφώνονται, το κατιόν τμήμα του παίρνει τη μορφή ενός "ανεστραμμένου τρία" (σύμπτωμα Frostberg). Στην οξεία παγκρεατίτιδα, οι ακτινογραφίες θώρακα μπορούν να αποκαλύψουν διηθήσεις στα βασικά μέρη των πνευμόνων και υπεζωκοτική συλλογή.

Το υπερηχογράφημα είναι η κύρια μέθοδος εξέτασης του παγκρέατος. Στα υπερηχογραφήματα, ο αδένας αποκαλύπτεται ως μια επιμήκης, όχι εντελώς ομοιόμορφη λωρίδα μεταξύ του αριστερού λοβού του ήπατος και του στομάχου μπροστά και της κάτω κοίλης φλέβας, της κοιλιακής αορτής, της σπονδυλικής στήλης και της σπληνικής φλέβας πίσω. Άλλες ανατομικές δομές μπορούν να εντοπιστούν κοντά στον αδένα: η άνω μεσεντερική αρτηρία και φλέβα, η σπληνική αρτηρία, η ηπατική αρτηρία, η πυλαία φλέβα. Η ηχογένεια του αδένα είναι συνήθως κάπως υψηλότερη από αυτή του ήπατος. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το πάγκρεας δεν είναι ορατό στα υπερηχογραφήματα σε όλα τα άτομα. Σε περίπου 20% των ασθενών, ο υπερηχογραφικός εντοπισμός του αδένα είναι δύσκολος λόγω εντερικών βρόχων που είναι διατεταμένες με αέριο. Ο πόρος του αδένα ανιχνεύεται στα υπερηχογραφήματα μόνο στο 1/3 των ασθενών. Η έγχρωμη χαρτογράφηση Doppler παρέχει ορισμένες χρήσιμες πληροφορίες. Επιτρέπει την αξιολόγηση της ενδοοργανικής ροής αίματος, η οποία χρησιμοποιείται στη διαφορική διάγνωση ογκομετρικών αλλοιώσεων. Η χωρική ανάλυση της υπερηχογραφίας στη διάγνωση ογκομετρικών αποφύσεων στο πάγκρεας είναι περίπου 1 cm.

Η αξονική τομογραφία παρέχει εξαιρετικά σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του παγκρέατος. Η χωρική της ανάλυση είναι σημαντικά καλύτερη από αυτή του υπερηχογραφήματος και είναι περίπου 3-4 mm. Η αξονική τομογραφία επιτρέπει την ακριβή αξιολόγηση της κατάστασης του ίδιου του αδένα, καθώς και άλλων οργάνων: χοληφόρων πόρων, νεφρών, σπλήνα, μεσεντέριο, εντέρων. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της αξονικής τομογραφίας έναντι της υπερηχογραφίας είναι η δυνατότητα απεικόνισης του αδένα σε περιπτώσεις όπου ο υπέρηχος είναι ανίσχυρος - σε συνθήκες σοβαρού μετεωρισμού. Για τη διαφορική διάγνωση ογκομετρικών αλλοιώσεων, χρησιμοποιείται αξονική τομογραφία με ενίσχυση, δηλαδή η εισαγωγή σκιαγραφικών μέσων. Η μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα έχουν προς το παρόν περιορισμένη αξία στην εξέταση ασθενών με αλλοιώσεις του παγκρέατος.

Η ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι μια σημαντική διαγνωστική μελέτη των παγκρεατικών πόρων και, σε κάποιο βαθμό, του παρεγχύματος τους. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την αξιολόγηση της βατότητας των πόρων στον καρκίνο και την παγκρεατίτιδα, η οποία είναι εξαιρετικά σημαντική κατά τον σχεδιασμό χειρουργικής θεραπείας, καθώς και την αναγνώριση παθολογικής επικοινωνίας των πόρων με κυστικούς σχηματισμούς.

Η παγκρεατική αγγειογραφία χρησιμοποιείται σήμερα σπάνια, κυρίως για τη διαφορική διάγνωση ενδοκρινών όγκων του αδένα και σε ορισμένες περιπτώσεις για να διευκρινιστεί η φύση της χειρουργικής επέμβασης. Αντιπαραβάλλονται ο κοιλιακός κορμός και η άνω μεσεντερική αρτηρία.

Οι επεμβατικές μέθοδοι για την εξέταση του παγκρέατος περιλαμβάνουν βιοψία με λεπτή βελόνα, παροχέτευση και εμβολισμό. Η βιοψία με λεπτή βελόνα πραγματοποιείται υπό υπερηχογραφικό ή αξονικό έλεγχο. Επιτρέπει την εξέταση του περιεχομένου μιας κύστης ή αποστήματος και τη βιοψία του καρκινικού ιστού. Η διαδερμική παροχέτευση χρησιμοποιείται για τη θεραπεία αποστημάτων και κύστεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται εσωτερική παροχέτευση παγκρεατικών ψευδοκύστεων στο στομάχι ή τα έντερα. Αυτό καθιστά δυνατή την αποφυγή χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς για τους οποίους αντενδείκνυται για κάποιο λόγο. Ο εμβολισμός των παγκρεατικών αρτηριών πραγματοποιείται παρουσία ανευρυσμάτων, τα οποία μπορούν να εμφανιστούν ως επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας σκλήρυνσης.

Ακτινογραφική διάγνωση βλαβών του παγκρέατος

Η οξεία παγκρεατίτιδα διαγιγνώσκεται με βάση τα αποτελέσματα όχι μόνο μιας κλινικής εξέτασης και εργαστηριακών εξετάσεων (ιδιαίτερα, μιας αύξησης της συγκέντρωσης θρυψίνης στο αίμα), αλλά και κυρίως της αξονικής τομογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας. Η αξονική τομογραφία προσδιορίζει μια διόγκωση του αδένα, μια αύξηση στην πυκνότητά του λόγω οιδήματος. Μετά από μια προκαταρκτική επισκόπηση της τομογραφικής μελέτης, πραγματοποιείται μια ενισχυμένη αξονική τομογραφία. Αυτό μας επιτρέπει να διαφοροποιήσουμε την οξεία οιδηματώδη παγκρεατίτιδα, στην οποία παρατηρείται αύξηση της πυκνότητας της σκιάς του αδένα μετά την εισαγωγή ενός σκιαγραφικού, και την αιμορραγική-νεκρωτική μορφή παγκρεατίτιδας, στην οποία δεν εμφανίζεται μια τέτοια αύξηση στην πυκνότητα του ιστού του αδένα σε απόκριση στην εισαγωγή ενός σκιαγραφικού. Επιπλέον, η αξονική τομογραφία μας επιτρέπει να εντοπίσουμε επιπλοκές της παγκρεατίτιδας - τον σχηματισμό κύστεων και αποστημάτων. Η υπερηχογραφία έχει μικρότερη σημασία σε αυτή την ασθένεια, καθώς η υπερηχογραφική απεικόνιση του αδένα είναι γενικά δύσκολη λόγω της παρουσίας μεγάλου αριθμού διογκωμένων εντερικών βρόχων.

Στη χρόνια παγκρεατίτιδα, τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος είναι πιο πειστικά. Ο αδένας μπορεί να είναι διευρυμένος ή μειωμένος (σε ινώδη παγκρεατίτιδα). Ακόμη και μικρές ασβεστολιθικές εναποθέσεις και πέτρες, καθώς και ψευδοκύστεις, διαγιγνώσκονται με ακρίβεια. Στις αξονικές τομογραφίες, τα περιγράμματα του παγκρέατος είναι ανομοιόμορφα και όχι πάντα καθαρά, η πυκνότητα των ιστών είναι ανομοιόμορφη. Τα αποστήματα και οι ψευδοκύστεις προκαλούν περιοχές μειωμένης πυκνότητας (5-22 HU). Πρόσθετα δεδομένα μπορούν να ληφθούν με ERCP. Τα παγκρεατογράμματα αποκαλύπτουν παραμόρφωση των πόρων, διαστολή, στένωση, μη πλήρωση, διείσδυση του σκιαγραφικού στις ψευδοκύστεις.

Η εξέταση ασθενών με ύποπτο όγκο στο πάγκρεας ξεκινά με υπερηχογράφημα. Ο όγκος προκαλεί αύξηση σε κάποιο μέρος του αδένα, συνήθως στην κεφαλή του. Τα περιγράμματα αυτού του τμήματος γίνονται ανομοιόμορφα. Ο ίδιος ο κόμβος του όγκου είναι ορατός ως ομοιογενής σχηματισμός με ανομοιόμορφα περιγράμματα. Εάν ο καρκινικός όγκος συμπιεστεί ή αναπτυχθεί στους κοινούς χοληφόρους και παγκρεατικούς πόρους, αυτοί επεκτείνονται σε ορισμένα σημεία. Ταυτόχρονα, ανιχνεύεται συμφορητική διεύρυνση της χοληδόχου κύστης, καθώς και συμπίεση της σπληνικής ή της πυλαίας φλέβας. Μπορούν να ανιχνευθούν μεταστάσεις στους λεμφαδένες της κοιλιακής κοιλότητας και του ήπατος.

Οι αξονικές τομογραφίες αποκαλύπτουν πολλά παρόμοια σημάδια: διεύρυνση του προσβεβλημένου τμήματος ή ολόκληρου του παγκρέατος, ανομοιομορφία των περιγραμμάτων του, διαστολή των χοληφόρων αγωγών, ανομοιογένεια της δομής του αδένα στην περιοχή του όγκου. Είναι δυνατό να διαπιστωθεί ανάπτυξη όγκου σε αγγεία και παρακείμενους ιστούς, μεταστάσεις στους λεμφαδένες, το ήπαρ, τα νεφρά κ.λπ. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, χορηγείται σκιαγραφικό μέσο. Στις βελτιωμένες αξονικές τομογραφίες, οι καρκινικοί κόμβοι εμφανίζονται πιο καθαρά, καθώς η αύξηση της πυκνότητας της σκιάς τους υστερεί αισθητά σε σχέση με την αύξηση της σκιάς του φυσιολογικού παγκρεατικού ιστού. Η πυκνότητα των κυστικών σχηματισμών στις βελτιωμένες αξονικές τομογραφίες δεν αλλάζει καθόλου.

Κατά την ERCP ανιχνεύονται ορισμένα σημαντικά συμπτώματα. Αυτά περιλαμβάνουν στένωση ή ακρωτηριασμό των χοληφόρων πόρων (μερικές φορές με επέκταση του προστενωτικού τμήματος), καταστροφή των πλευρικών κλάδων του πόρου, μετατόπισή του από τον όγκο, παραμόρφωση του τελικού τμήματος των κοινών χοληφόρων και παγκρεατικών πόρων.

Η μελέτη της λειτουργίας του παγκρέατος πραγματοποιείται όχι μόνο με εργαστηριακή διάγνωση, αλλά και με ραδιοανοσολογική ανάλυση. Όπως είναι γνωστό, το πάγκρεας εκτελεί δύο κύριες φυσιολογικές λειτουργίες. Πρώτον, ως εξωκρινής (εξωκρινής) αδένας, εκκρίνει χυμό που περιέχει ένζυμα που υδρολύουν τις κύριες ομάδες πολυμερών τροφίμων στο δωδεκαδάκτυλο. Δεύτερον, ως ενδοκρινής (ενδοκρινής) αδένας, εκκρίνει πολυπεπτιδικές ορμόνες στο αίμα που ρυθμίζουν την αφομοίωση της τροφής και ορισμένες μεταβολικές διεργασίες στο σώμα. Τόσο η εξωκρινής όσο και η ενδοκρινής λειτουργία του αδένα μελετώνται χρησιμοποιώντας ραδιοανοσολογικές δοκιμές. Η έκκριση λιπάσης από τον αδένα κρίνεται με βάση την ολόσωμη ραδιομετρία ενός ατόμου μετά την κατάποση ραδιενεργού τριελαϊκού οξέος-γλυκερόλης. Η περιεκτικότητα σε θρυψίνη προσδιορίζεται με τη ραδιοανοσολογική μέθοδο.

Η ινσουλίνη εμπλέκεται στην διάσπαση του σακχάρου και είναι ο κύριος ρυθμιστής των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Παράγεται από τα β-κύτταρα του παγκρέατος με τη μορφή προϊνσουλίνης. Η τελευταία αποτελείται από δύο μέρη: μια βιολογικά ενεργή μορφή - την ίδια την ινσουλίνη, και μια ανενεργή μορφή - το C-πεπτίδιο. Αυτά τα μόρια απελευθερώνονται στο αίμα. Η ινσουλίνη φτάνει στο ήπαρ και συμμετέχει στον μεταβολισμό εκεί. Σε αυτή τη διαδικασία, περίπου το 60% της απενεργοποιείται και το υπόλοιπο επιστρέφει στην κυκλοφορία του αίματος. Το C-πεπτίδιο διέρχεται από το ήπαρ αμετάβλητο και η συγκέντρωσή του στο αίμα διατηρείται. Έτσι, αν και η ινσουλίνη και το C-πεπτίδιο απεκκρίνονται από το πάγκρεας σε ίσες ποσότητες, υπάρχει μεγαλύτερη ποσότητα του τελευταίου στο αίμα από την ινσουλίνη.

Η μελέτη της ορμονικής και ενζυματικής δραστηριότητας του παγκρέατος πραγματοποιείται μέσω δοκιμών φόρτωσης με γλυκόζη. Χρησιμοποιώντας ένα τυπικό κιτ δοκιμών, η συγκέντρωση των ορμονών αναλύεται πριν, καθώς και 1 και 2 ώρες μετά τη λήψη 50 g γλυκόζης. Κανονικά, η συγκέντρωση ινσουλίνης μετά τη λήψη γλυκόζης αρχίζει να αυξάνεται και στη συνέχεια μειώνεται σε φυσιολογικό επίπεδο. Σε ασθενείς με λανθάνοντα διαβήτη και φυσιολογικά επίπεδα σακχάρου στο αίμα, το επίπεδο ινσουλίνης στο αίμα αυξάνεται αργά, με τη μέγιστη αύξηση να εμφανίζεται μετά από 90-120 λεπτά. Στον εμφανή διαβήτη, η αύξηση της ινσουλίνης σε απόκριση σε ένα φορτίο σακχάρου καταστέλλεται ακόμη περισσότερο, με το μέγιστο να καταγράφεται μετά από 2-3 ώρες. Η αξία του προσδιορισμού του C-πεπτιδίου είναι μεγάλη σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς έχουν λάβει θεραπεία με ινσουλίνη για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί η ινσουλίνη στο αίμα χρησιμοποιώντας τη ραδιοανοσολογική μέθοδο.