Πνευμονικό φυματίωμα

Το πνευμονικό φυματίωμα είναι μια κλινική μορφή φυματίωσης στην οποία σχηματίζεται ένας τυφλοκωτικός-νεκρωτικός σχηματισμός με διάμετρο μεγαλύτερη από 12 mm στον πνευμονικό ιστό, χωρισμένος από τον παρακείμενο πνευμονικό ιστό με μια κάψουλα δύο στρωμάτων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Το φυματίωμα ανιχνεύεται στο 2-6% των νεοδιαγνωσμένων ασθενών με αναπνευστική φυματίωση, κυρίως σε ενήλικες ηλικίας 20-35 ετών. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια ελεγχόμενων ακτινογραφικών εξετάσεων, καθώς οι περισσότεροι από αυτούς δεν έχουν εμφανή κλινικά σημεία της νόσου.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες πνευμονικά φυματώματα

Η ανάπτυξη του φυματώματος συμβαίνει στο πλαίσιο μιας υπερεργικής αντίδρασης κυτταρικών στοιχείων του πνευμονικού ιστού στα μυκοβακτήρια της φυματίωσης και της αυξημένης δραστηριότητας των ινοπλαστικών διεργασιών στη ζώνη της φυματιώδους φλεγμονής. Ο σχηματισμός του φυματώματος μπορεί να διευκολυνθεί από την ανεπαρκή θεραπεία της νόσου, η οποία οδηγεί σε μεγαλύτερη διατήρηση του πληθυσμού του παθογόνου στην πληγείσα περιοχή.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παθογένεση

Σε περίπτωση ατελούς αντίστροφης ανάπτυξης της φυματιώδους φλεγμονής, η απορρόφηση και η μείωση του μεγέθους του διηθήματος συνδυάζονται με αύξηση του όγκου των τυροειδών-νεκρωτικών μαζών στα κεντρικά του τμήματα. Τέτοιες δυναμικές παρατηρούνται παρουσία εξαιρετικά λοιμογόνων στελεχών μυκοβακτηρίων στο διήθημα, καθώς και με αυξημένη τάση γενικής και τοπικής κυτταρικής ανοσίας. Ένα στρώμα κοκκίωσης εμφανίζεται γύρω από την κεντρικά τοποθετημένη ζώνη τυροειδούς νέκρωσης και σχηματίζονται ίνες κολλαγόνου κατά μήκος των εξωτερικών ορίων της και αρχίζει να σχηματίζεται ένα λεπτό ινώδες στρώμα.

Ένα μικρό διήθημα με έντονες τυρώδεις-νεκρωτικές αλλαγές στο κέντρο μπορεί επίσης να σχηματιστεί όταν συγχωνεύονται αρκετές τυρώδεις εστίες. Ένα τέτοιο διήθημα υφίσταται επίσης ενθυλάκωση αρκετά γρήγορα και μετατρέπεται σε φυματίωμα.

Η κάψουλα του φυματώματος αποτελείται από δύο στρώματα. Το εσωτερικό στρώμα, που σχηματίζεται από φυματιώδεις κοκκιώσεις, περιβάλλει τον τυρώδη πυρήνα του φυματώματος. Το εξωτερικό στρώμα, που αντιπροσωπεύεται από ομόκεντρα τοποθετημένες ινώδεις ίνες, διαχωρίζει το φυματίωμα από τον παρακείμενο ελαφρώς αλλαγμένο πνευμονικό ιστό. Ένας ογκώδης τυρώδης πυρήνας και μια λεπτή (1-1,5 mm), καλοσχηματισμένη ινώδης κάψουλα είναι χαρακτηριστικά μορφολογικά χαρακτηριστικά του πιο κοινού τύπου φυματώματος - του τυρώματος. Για τον διηθητικό-πνευμονικό τύπο φυματώματος, είναι χαρακτηριστικές οι εναλλασσόμενες περιοχές τυρώδους νέκρωσης με επιθηλιοειδή κυτταρικά βλεννώδη κύτταρα και κακώς ανεπτυγμένη κάψουλα.

Τα φυματιώματα που σχηματίζονται από διηθήσεις και εστίες συνήθως ονομάζονται αληθή. Από παθομορφολογική άποψη, διακρίνονται διάφοροι τύποι αληθών φυματιωμάτων: μονήρη (ομοιογενή και πολυεπίπεδα) και συσσωματωμένα (ομοιογενή και πολυεπίπεδα).

Ένα μοναχικό ομογενές φυματίωμα αντιπροσωπεύεται από μια στρογγυλή τυρώδη-νεκρωτική εστία που περιβάλλεται από μια κάψουλα δύο στρωμάτων. Ένα συσσωματωμένο ομογενές φυματίωμα αποτελείται από αρκετές μικρές τυρώδεις εστίες που ενώνονται από μια ενιαία κάψουλα δύο στρωμάτων. Στα στρωματοποιημένα φυματιώματα, ο τυρώδης πυρήνας περιβάλλεται από ομόκεντρα στρώματα ινωδών ινών κολλαγόνου, τα οποία εναλλάσσονται με στρώματα τυρώδους νέκρωσης. Αυτό υποδηλώνει μια κυματοειδή πορεία της διαδικασίας.

Σε πολλά προοδευτικά φυματιώματα, μπορούν να εντοπιστούν περιοχές καταστροφής που σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της τήξης των τυροειδών μαζών και της απορρόφησής τους από τα φαγοκύτταρα. Τέτοιες διεργασίες συμβαίνουν μόνο στα περιφερειακά τμήματα. δεν υπάρχουν αιμοφόρα αγγεία στα κεντρικά τμήματα των φυματιωμάτων και τα πρωτεολυτικά ένζυμα και τα φαγοκύτταρα δεν διεισδύουν σε αυτά τα τμήματα. Ως αποτέλεσμα, η σήψη στο φυματίωμα έχει περιθωριακή θέση. Όταν η κάψουλα του φυματίου λιώνει, δημιουργούνται συνθήκες για επικοινωνία μεταξύ της κοιλότητας σήψης και του βρόγχου. Σε αυτή την περίπτωση, οι τυρώδεις μάζες απορρίπτονται στον αυλό του βρόγχου και το μέγεθος της κοιλότητας σήψης αυξάνεται.

Διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες που καταστέλλουν την κυτταρική ανοσία και αλλάζουν το ορμονικό υπόβαθρο στο σώμα μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική εξέλιξη του φυματιώματος με την ανάπτυξη τυφλής πνευμονίας ή σπηλαιώδους φυματίωσης με επακόλουθο μετασχηματισμό σε ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση των πνευμόνων.

Η στατική πορεία αυτής της μορφής φυματίωσης χαρακτηρίζεται από την απουσία περιεστιακής διήθησης και σημείων αποσύνθεσης στο φυματίωμα. Στον ιστό που περιβάλλει το φυματίωμα, είναι ορατές οι αλλαγές που προκαλούνται από την πνευμονοϊνωση, καθώς και πυκνές εστίες χωρίς εμφανή σημάδια δραστηριότητας.

Με μια σταθερά οπισθοδρομική πορεία του φυματώματος, οι τυρώδεις μάζες τελικά γίνονται πυκνότερες και κατακερματισμένες, το μέγεθος του φυματώματος μειώνεται αργά και σταδιακά κορένεται με άλατα ασβεστίου. Στη θέση του μπορεί να σχηματιστεί μια πυκνή ινώδης εστία ή μια ζώνη περιορισμένης πνευμονοϊνώσεως. Μερικές φορές, με μια οπισθοδρομική πορεία του φυματώματος, οι τυρώδεις μάζες μπορεί να απορριφθούν σχεδόν πλήρως, μετά την οποία παραμένει μια μικρή κοιλότητα με λεπτά τοιχώματα, τα τοιχώματα της οποίας είναι η πρώην κάψουλα του φυματώματος. Αργότερα, μια τέτοια κοιλότητα συχνότερα δημιουργεί ουλές. Με την υποστροφή του φυματώματος, μερικές ινώδεις εστίες, κορδόνια που σχηματίζονται από εξαλειμμένα μικρά αγγεία και βρόγχους συνήθως ανιχνεύονται στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό.

Μια ιδιόμορφη παραλλαγή του φυματώματος θεωρείται ένα γεμάτο σπήλαιο, το οποίο ονομάζεται ψευδοφυματίωμα ή ψευδοφυματίωμα. Το φραγμένο σπήλαιο γεμίζει σταδιακά με νεκρωτικές μάζες, λεμφαδένες και κυτταρικά στοιχεία και μετατρέπεται σε έναν στρογγυλεμένο, ογκομετρικό σχηματισμό που οριοθετείται από τον περιβάλλοντα ιστό. Το ινώδες στρώμα που περιβάλλει ένα τέτοιο ψευδοφυματίωμα είναι συνήθως αρκετά φαρδύ και οι τυρώδεις μάζες δεν έχουν κυψελιδικά διαφράγματα και άλλα δομικά στοιχεία του πνευμονικού ιστού.

Η κλινική πορεία του φυματιώματος μπορεί να είναι προοδευτική, στάσιμη ή υποτροπιάζουσα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Συμπτώματα πνευμονικά φυματώματα

Η μεμονωμένη φύση της βλάβης προκαλεί μια χρόνια, συχνά αδιάγνωστη, πορεία του φυματιώματος με χαμηλά συμπτώματα σε πολλούς ασθενείς. Η έξαρση συνήθως συμβαίνει υπό την επίδραση δυσμενών παραγόντων του εξωτερικού και εσωτερικού περιβάλλοντος, οι οποίοι μειώνουν την πιθανότητα περιορισμού συγκεκριμένης φλεγμονής στον πνεύμονα. Οι ασθενείς εμφανίζουν αδυναμία, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους και μερικές φορές αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 37,5-37,8 °C. Μπορεί να εμφανιστεί πόνος στο στήθος που σχετίζεται με την αναπνοή, βήχας (ξηρός ή με μικρή ποσότητα πτυέλων). Σε σπάνιες περιπτώσεις, εμφανίζεται αιμόπτυση. Τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης των πνευμόνων εξαρτώνται από το μέγεθος του φυματιώματος, την εντόπισή του και τη φάση της φυματιώδους διαδικασίας.

[ 15 ]

Διαγνωστικά πνευμονικά φυματώματα

Το κύριο ακτινολογικό σύνδρομο στο φυματίωμα είναι μια περιορισμένη (εστιακή) σκίαση, που συχνά εντοπίζεται υποπλευρικά, στο 1ο, 2ο ή 6ο τμήμα. Υπάρχουν μικρά (διάμετρος έως 2 cm), μεσαία (διάμετρος 2-4 cm) και μεγάλα (διάμετρος μεγαλύτερη από 4 cm) φυματιώματα, τα οποία μπορεί να είναι απλά ή πολλαπλά.

Ένα στρογγυλό, κανονικό σχήμα σκουρόχρωμης επιφάνειας αντιστοιχεί σε ένα μονήρες φυματίωμα. Ένα ακανόνιστο σχήμα και ένα πολυκυκλικό εξωτερικό περίγραμμα είναι χαρακτηριστικά ενός συσσωματωμένου φυματιώματος. Συχνά ανιχνεύεται μια κοιλότητα τερηδόνας, η οποία βρίσκεται έκκεντρα και μπορεί να έχει διαφορετικό σχήμα. Όταν οι τυρώδεις μάζες απορρίπτονται μέσω του βρόγχου, η κοιλότητα τερηδόνας βρίσκεται κοντά στο στόμιο του παροχετευτικού βρόγχου.

Τα περιγράμματα του φυματιώματος είναι συνήθως καθαρά. Το θάμπωμα των περιγραμμάτων υποδηλώνει περιεστιακή διήθηση, η οποία εμφανίζεται κατά την εξέλιξη του φυματιώματος. Όταν ανιχνεύεται επίσης μια «διαδρομή» προς τη ρίζα του πνεύμονα με τη μορφή περιαγγειακών και περιβρογχικών συμπιέσεων με εστίες σποράς στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό.

Η ανομοιογένεια της σκιάς ενός φυματιώματος μπορεί να οφείλεται στην ετερογένεια των τυροειδών μαζών: την παρουσία ινωδών κλώνων, ασβεστώσεων και περιοχών καταστροφής.

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της ακτινολογικής εικόνας του φυματιώματος είναι η παρουσία μερικών πολυμορφικών εστιών και πνευμονοϊνώσεων στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]