Σπυρωτό πεμφιγοειδές.

Η πεμφιγοειδής φυσαλίδα (συνώνυμα: πεμφιγοειδής, παραπέμφιγα, γεροντική πέμφιγα, γεροντική ερπητοειδής δερματίτιδα) είναι μια αυτοάνοση ασθένεια που συνήθως αναπτύσσεται σε άτομα άνω των 60 ετών, συμπεριλαμβανομένης της παρανεοπλασίας. Μπορεί να εμφανιστεί σε παιδιά. Η πεμφιγοειδής είναι μια καλοήθης χρόνια ασθένεια, η κλινική εικόνα της οποίας είναι πολύ παρόμοια με την κοινή πέμφιγα και η ιστολογική εικόνα είναι παρόμοια με την ερπητοειδή δερματίτιδα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες και παθογένεση του φυσαλιδώδους πεμφιγοειδούς

Τα τελευταία χρόνια, μελέτες έχουν δείξει ότι οι αυτοάνοσες διεργασίες παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της δερματοπάθειας. Σε ασθενείς με πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, στον ορό του αίματος και στο υγρό των φυσαλίδων βρέθηκαν αντισώματα IgG, αντισώματα IgA στη βασική μεμβράνη, εναπόθεση IgG, λιγότερο συχνά IgA και του συστατικού C3 του συμπληρώματος στη βασική μεμβράνη τόσο του δέρματος όσο και του βλεννογόνου. Διαπιστώθηκε ότι ο τίτλος των αντισωμάτων και των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων στο πεμφιγοειδές συσχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Παθομορφολογία του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς

Στην αρχή της διαδικασίας, σχηματίζονται πολυάριθμα κενοτόπια μεταξύ των κυτταροπλασματικών αποφύσεων των βασικών κυττάρων, τα οποία στη συνέχεια συγχωνεύονται και σχηματίζουν μεγαλύτερες υποεπιδερμικές φουσκάλες στο φόντο ενός αιχμηρού οιδήματος του χορίου. Το κάλυμμα των φουσκαλών είναι αμετάβλητη επιδερμίδα, τα κύτταρα της οποίας είναι τεντωμένα, αλλά οι μεσοκυττάριες γέφυρες δεν έχουν υποστεί βλάβη. Στη συνέχεια, εμφανίζεται νέκρωση των επιδερμικών κυττάρων. Η αναγεννώμενη επιδερμίδα, που προχωρά από τις άκρες της φουσκάλας, σταδιακά καταλαμβάνει τον πυθμένα της, με αποτέλεσμα η φουσκάλα να γίνεται ενδοεπιδερμική, μερικές φορές υποκερατινώδης. Τα φλεγμονώδη φαινόμενα στο χόριο εκφράζονται με διαφορετικούς τρόπους. Εάν οι φουσκάλες αναπτύχθηκαν σε αμετάβλητο δέρμα, τότε τα διηθήματα βρίσκονται περιαγγειακά. Εάν οι φουσκάλες σχηματιστούν στο φόντο μιας φλεγμονώδους διαδικασίας, τα διηθήματα στο χόριο είναι πολύ ογκώδη. Η σύνθεση του διηθήματος είναι πολυμορφική, αλλά κυριαρχούν κυρίως τα λεμφοκύτταρα με ανάμειξη ουδετερόφιλων και ιδιαίτερα ηωσινοφίλων, τα οποία μπορούν επίσης να βρεθούν στο περιεχόμενο της φουσκάλας μεταξύ των νημάτων ινώδους. Κατά τη διάρκεια μιας ανοσομορφολογικής μελέτης των διηθημάτων, οι MS Nester et al. (1987) βρήκαν μεγάλο αριθμό Τ-λεμφοκυττάρων στις αλλοιώσεις, συμπεριλαμβανομένων των Τ-βοηθητικών και Τ-κατασταλτικών, μακροφάγων και ενδοεπιδερμικών μακρόφιλων. Μια τέτοια σύνθεση του διηθήματος υποδηλώνει τον ρόλο των κυτταρικών ανοσολογικών αντιδράσεων στο σχηματισμό κυψελίδων με τη συμμετοχή μακροφάγων στη διαδικασία. Ηλεκτρονική μικροσκοπική μελέτη των αλλοιώσεων σε διάφορα στάδια της διαδικασίας έδειξε ότι στα πρώτα στάδια παρατηρείται οίδημα του άνω χορίου και σχηματίζονται μικρά κενοτόπια μεταξύ των βασικών κυττάρων εντός της ζώνης της βασικής μεμβράνης. Αργότερα, ο χώρος μεταξύ της πλασματικής μεμβράνης των βασικών κυττάρων και της βασικής πλάκας, η οποία είναι η βάση της κυψέλης, διαστέλλεται. Στη συνέχεια, πυκνώνει μερικώς και καταρρέει. Οι αποφύσεις των βασικών κυττάρων έρχονται σε επαφή με τα κύτταρα του διηθήματος του χορίου, τα ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα διεισδύουν στην επιδερμίδα και αποσυντίθενται σε αυτήν. Σε 40% των περιπτώσεων, παρατηρείται ηωσινοφιλική σπογγίωση με την παρουσία χημειοτακτικού παράγοντα στο κυστιδικό υγρό. Στο 50% των περιπτώσεων, ανιχνεύονται σφαιρικά σωμάτια στη ζώνη της βασικής μεμβράνης, τα οποία ιστολογικά, υπερδομικά και ανοσολογικά δεν διαφέρουν από αυτά του ομαλού λειχήνα, του ερυθηματώδους λύκου, της δερματομυοσίτιδας και άλλων δερματοπαθειών. Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο του άμεσου ανοσοφθορισμού, οι J. Horiguchi et al. (1985) βρήκαν σε αυτά ανοσοσφαιρίνες G και M, συστατικά C3 του συμπληρώματος και ινώδες. Καταστροφικά αλλοιωμένα επιθηλιακά κύτταρα του καλύμματος της ουροδόχου κύστης συμμετέχουν στην προέλευση αυτών των σωματίων.

Η διαφοροποίηση αυτής της νόσου από την κοινή πέμφιγα δεν είναι δύσκολη ακόμη και με ενδοεπιδερμική εντόπιση των φουσκαλών. Η πέμφιγα χαρακτηρίζεται από πρωτοπαθείς αλλαγές στην επιδερμίδα, όπου σχηματίζονται ακανθολυτικές φουσκάλες, ενώ στο πεμφιγοειδές, η ακανθόλυση απουσιάζει και οι αλλαγές στην επιδερμίδα είναι δευτερογενείς. Είναι πολύ δύσκολο, συχνά αδύνατο, να διακριθεί το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές από ασθένειες με υποεπιδερμική εντόπιση των φουσκαλών. Οι φουσκάλες που έχουν αναπτυχθεί σε μη φλεγμονώδη βάση μπορεί να μην περιέχουν ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα και στη συνέχεια είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τις φουσκάλες στην πομφολυγώδη επιδερμόλυση ή την όψιμη δερματική πορφυρία. Οι φουσκάλες που έχουν αναπτυχθεί σε φλεγμονώδη βάση είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τις φουσκάλες στο καλοήθη πεμφιγοειδές των βλεννογόνων και την ερπητοειδή δερματίτιδα. Στο καλοήθη πεμφιγοειδές των βλεννογόνων, παρατηρείται ένα πιο έντονο εξάνθημα με φουσκάλες σε αυτές από ό,τι στο πεμφιγοειδές. Σε αντίθεση με την ερπητοειδή δερματίτιδα, το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές δεν έχει θηλώδη μικροαποστήματα που στη συνέχεια σχηματίζουν πολυόγκες φουσκάλες. Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές διαφέρει από το πολύμορφο εξιδρωματικό ερύθημα λόγω της απουσίας περιαγγειακά εντοπισμένων ηωσινοφιλικών κοκκιουλιτών κοντά στις δερματικές θηλές, της μονοπυρηνικής φύσης του διηθήματος κοντά στη δερμοεπιδερμική συμβολή και των πρώιμων επιδερμικών αλλαγών με τη μορφή σπογγίωσης, εξωκυττάρωσης και νεκροβίωσης. Σε όλες τις δύσκολες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η ανοσοφθοριστική διάγνωση.

Ιστογένεση του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς

Το πεμφιγοειδές, όπως και η πέμφιγα, είναι μια αυτοάνοση δερματοπάθεια. Τα αντισώματα σε αυτή την ασθένεια στρέφονται έναντι δύο αντιγόνων - BPAg1 και BPAg2. Το αντιγόνο BPAg1 βρίσκεται στις θέσεις πρόσδεσης των ημιδεσμοσωμάτων στα κερατινοκύτταρα της βασικής στιβάδας, το αντιγόνο BPAg2 βρίσκεται επίσης στην περιοχή των ημιδεσμοσωμάτων και πιθανώς σχηματίζεται από κολλαγόνο τύπου XII.

Η μελέτη ανοσοηλεκτρονικής μικροσκοπίας με τη μέθοδο υπεροξειδάσης-αντιπεροξειδάσης έδειξε εντοπισμό των συστατικών IgG, C3 και C4 του συμπληρώματος στο lamina lucida της βασικής μεμβράνης και στην κάτω επιφάνεια των βασικών επιθηλιακών κυττάρων. Επιπλέον, το συστατικό C3 του συμπληρώματος βρίσκεται στην άλλη πλευρά της βασικής μεμβράνης - στα ανώτερα μέρη του χορίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εντοπίζονται εναποθέσεις IgM. Κυκλοφορούντα αντισώματα κατά της ζώνης της βασικής μεμβράνης παρατηρούνται σε 70-80% των περιπτώσεων, κάτι που είναι παθογνωμονικό για το πεμφιγοειδές. Υπάρχουν αρκετές εργασίες που δείχνουν τη δυναμική των ανοσομορφολογικών αλλαγών στο δέρμα στις θέσεις σχηματισμού φουσκαλών. Έτσι, οι I. Carlo et al. (1979) μελετώντας το δέρμα κοντά στη βλάβη, ανακάλυψαν τη βήτα1-λοβουλίνη, μια πρωτεΐνη πλάσματος που ρυθμίζει τη βιολογική δραστικότητα του συστατικού C3 του συμπληρώματος. Στην περιοχή της βασικής μεμβράνης, μαζί με το συστατικό C3 του συμπληρώματος, ταυτοποίησαν την ανοσοσφαιρίνη GT. Οι Nishikawa et al. (1980) βρήκαν αντισώματα κατά των βασικών κυττάρων στους μεσοκυττάριους χώρους.

Τα ένζυμα που εκκρίνονται από τα διηθητικά κύτταρα παίζουν επίσης ρόλο στην ιστογένεση της ουροδόχου κύστης. Έχει διαπιστωθεί ότι τα ηωσινόφιλα και τα μακροφάγα συσσωρεύονται κοντά στη βασική μεμβράνη, στη συνέχεια μεταναστεύουν μέσω αυτής, συσσωρεύονται στο lamina lucida και στους χώρους μεταξύ των βασικών κυττάρων και της ζώνης της βασικής μεμβράνης. Επιπλέον, σε απόκριση στην ενεργοποίηση του συμπληρώματος, εμφανίζεται έντονη αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων. Τα ένζυμα που εκκρίνονται από αυτά τα κύτταρα προκαλούν αποικοδόμηση των ιστών και έτσι συμμετέχουν στο σχηματισμό της ουροδόχου κύστης.

Ιστοπαθολογία

Ιστολογικά, η επιδερμίδα διαχωρίζεται από το χόριο, σχηματίζοντας μια υποεπιδερμική κυψέλη. Δεν παρατηρείται ακανθολύση. Ως αποτέλεσμα της πρώιμης αναγέννησης του πυθμένα της κυψέλης και του περιφερειακού της τμήματος, η υποεπιδερμική κυψέλη γίνεται ενδοεπιδερμική. Το περιεχόμενο της κυψέλης αποτελείται από ιστιοκύτταρα, λεμφοκύτταρα με ανάμειξη ηωσινοφίλων.

Ο πυθμένας της κυψέλης καλύπτεται με ένα παχύ στρώμα λευκοκυττάρων και ινώδους. Το χόριο είναι οιδηματώδες, διάχυτα διηθημένο και αποτελείται από ιστιοκυτταρικά στοιχεία, λεμφοκύτταρα, ο αριθμός των ηωσινοφίλων ποικίλλει.

Τα αγγεία είναι διασταλμένα, το ενδοθήλιο τους είναι οιδηματώδες. Λόγω της έλλειψης ακανθόλυσης, τα κύτταρα Tzanck απουσιάζουν από τα επιχρίσματα-αποτυπώματα. Σημειώνεται η θέση της IgG και του συστατικού C3 του συμπληρώματος κατά μήκος της βασικής μεμβράνης.

Συμπτώματα φυσαλιδώδους πεμφιγοειδούς

Η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε άτομα και των δύο φύλων άνω των 60 ετών, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Το κύριο κλινικό σημάδι είναι η παρουσία τεταμένων κυψελίδων που εμφανίζονται σε ερυθηματώδες-οιδηματώδες υπόβαθρο, λιγότερο συχνά σε αμετάβλητο δέρμα και εντοπίζονται κυρίως στην κοιλιά, στα άκρα, στις πτυχές του δέρματος, στο 1/3 των περιπτώσεων στον βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας. Παρατηρούνται τοπικές εστίες. Το σύμπτωμα Nikolsky είναι αρνητικό, δεν ανιχνεύονται κύτταρα Tzanck. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να παρατηρηθεί πολυμορφισμός του εξανθήματος, ουλές, κυρίως σε καλοήθη πεμφιγοειδή των βλεννογόνων και σε τοπικό ουλωτικό πεμφιγοειδές. Υπάρχουν παρατηρήσεις συνδυασμού ουλωτικών αλλαγών και εκτεταμένων πομφολυγωδών εξανθημάτων σε παιδιά με εναπόθεση IgA στη δερμοεπιλημική ζώνη σε φόντο χαμηλών τίτλων αντισωμάτων IgA έναντι της βασικής μεμβράνης, η οποία ερμηνεύεται ως παιδικό ουλωτικό πεμφιγοειδές με γραμμικές εναποθέσεις IgA, εάν αποκλειστούν συνδυασμοί αυτής της διαδικασίας με άλλη παθολογία. Η ασθένεια ξεκινά με την εμφάνιση κυψελίδων σε ερυθηματώδεις ή ερυθηματώδεις-κνιδωτικές κηλίδες, σπάνια - σε εξωτερικά αμετάβλητο δέρμα. Οι κυψέλες συνήθως βρίσκονται συμμετρικά, σπάνια παρατηρούνται ερπητοειδή εξανθήματα. Οι κυψέλες μεγέθους από 1 έως 3 cm έχουν στρογγυλό ή ημισφαιρικό σχήμα, γεμάτες με διαφανές ορώδες περιεχόμενο, το οποίο στη συνέχεια μπορεί να μετατραπεί σε πυώδες ή αιμορραγικό. Λόγω του πυκνού καλύμματος, είναι πολύ ανθεκτικές στο τραύμα και είναι κλινικά παρόμοιες με την ερπητοειδή δερματίτιδα. Οι μεγάλες κυψέλες μερικές φορές δεν είναι τόσο τεταμένες και εξωτερικά μοιάζουν πολύ με αυτές της κοινής πέμφιγας. Ταυτόχρονα με τις κυψέλες, εμφανίζονται μικρά και μεγάλα κνιδωτικά εξανθήματα ροζ-κόκκινου ή στάσιμου-κόκκινου χρώματος. Αυτό είναι ιδιαίτερα αισθητό τη στιγμή της εξάπλωσης της διαδικασίας, όταν τα ερυθηματώδη φαινόμενα γύρω από τις κυψέλες υποχωρούν ή μπορούν να εξαφανιστούν εντελώς. Μετά το άνοιγμα των κυψελών, σχηματίζονται ελαφρώς υγρές ροζ-κόκκινες διαβρώσεις, οι οποίες επιθηλιώνονται γρήγορα, μερικές φορές ακόμη και στην επιφάνειά τους οι κρούστες δεν έχουν χρόνο να σχηματιστούν. Κατά κανόνα, δεν παρατηρείται αύξηση του μεγέθους των διαβρώσεων, αλλά μερικές φορές παρατηρείται η περιφερειακή τους ανάπτυξη. Αγαπημένα σημεία εντοπισμού των κυψελών είναι οι πτυχές του δέρματος, οι βραχίονες, η εσωτερική επιφάνεια των ώμων, ο κορμός, η εσωτερική επιφάνεια των μηρών. Η βλάβη στις βλεννογόνες μεμβράνες είναι ασυνήθιστη, αλλά οι διαβρώσεις που σχηματίζονται στην βλεννογόνο μεμβράνη της στοματικής κοιλότητας ή του κόλπου είναι κλινικά παρόμοιες με τις διαβρώσεις στην κοινή πέμφιγα.

Υποκειμενικά, το εξάνθημα συνοδεύεται από ελαφρύ κνησμό, σπάνια - κνησμό, πόνο και πυρετό. Σε σοβαρές, εκτεταμένες περιπτώσεις, καθώς και σε ηλικιωμένους και αδυνατισμένους ασθενείς, παρατηρείται απώλεια όρεξης, γενική αδυναμία, απώλεια βάρους και μερικές φορές θάνατος. Η ασθένεια διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα, οι περίοδοι ύφεσης εναλλάσσονται με περιόδους υποτροπής.

Η πορεία της νόσου είναι χρόνια, η πρόγνωση είναι πολύ πιο ευνοϊκή από ό,τι με πεμφίγο.

Διαφορική διάγνωση

Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές θα πρέπει να διακρίνεται από την αληθή πεμφίγο, την ερπητοειδή δερματίτιδα Duhring, το πολύμορφο εξιδρωματικό ερύθημα κ.λπ.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς

Η θεραπεία εξαρτάται από τη σοβαρότητα και την επικράτηση της διαδικασίας. Η θεραπεία πρέπει να είναι ολοκληρωμένη και εξατομικευμένη. Ο κύριος θεραπευτικός παράγοντας είναι τα γλυκοκορτικοστεροειδή, τα οποία συνταγογραφούνται με ρυθμό 40-80 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα με σταδιακή μείωση. Μπορούν να συνταγογραφηθούν υψηλότερες δόσεις του φαρμάκου. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα παρατηρούνται με τη χρήση ανοσοκατασταλτικών (κυκλοσπορίνη Α) και κυτταροστατικών (μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη). Υπάρχουν αναφορές υψηλής θεραπευτικής αποτελεσματικότητας στον συνδυασμό γλυκοκορτικοστεροειδών με μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη ή πλασμαφαίρεση. Για την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, τα κορτικοστεροειδή συνταγογραφούνται ταυτόχρονα με συστηματικά ένζυμα (phlogenzym, wobenzym). Η δόση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και είναι κατά μέσο όρο 2 δισκία 2-3 φορές την ημέρα. Χρωστικές ανιλίνης, κρέμες, αλοιφές που περιέχουν γλυκοκορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται εξωτερικά.