^

Υγεία

Ιατρικός εμπειρογνώμονας του άρθρου

Δερματολόγος, ογκοδερματολόγος
A
A
A

Αληθινά κυστίδια: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

 
, Ιατρικός συντάκτης
Τελευταία επισκόπηση: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.

Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.

Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.

Η αληθινή πέμφιγα (πέμφιγα) (συνώνυμο: ακανθολυτική πέμφιγα) είναι μια σοβαρή χρόνια υποτροπιάζουσα αυτοάνοση ασθένεια του δέρματος και των βλεννογόνων, η μορφολογική βάση της οποίας είναι η διαδικασία της ακανθολύσεως - μια παραβίαση των συνδέσεων μεταξύ των κυττάρων της επιδερμίδας. Οι φουσκάλες εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της ακανθολύσεως. Ο μηχανισμός των ανοσολογικών διαταραχών δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί.

Η πέμφιγα επηρεάζει άτομα όλων των εθνικοτήτων, αλλά είναι πιο συχνή στους Εβραίους. Η ασθένεια καταγράφεται επίσης συχνά σε μεσογειακούς λαούς (Έλληνες, Άραβες, Ιταλούς κ.λπ.), στην ανατολική Ινδία. Αυτή η συχνή εμφάνιση πέμφιγας πιθανώς εξηγείται από τους γάμους μεταξύ συγγενών, οι οποίοι επιτρέπονται σε ορισμένες εθνικότητες. Η περισσότερη επιστημονική βιβλιογραφία που είναι αφιερωμένη στο πρόβλημα της πέμφιγας υποδεικνύει την επικράτηση αυτής της δερματοπάθειας στις γυναίκες.

Αιτίες και παθογένεση του αληθινού πέμφιγου

Παρά τις πολυάριθμες μελέτες, η αιτιολογία και η παθογένεση της πέμφιγας παραμένουν άγνωστες. Υπάρχουν πολλές θεωρίες που εξηγούν την προέλευση της νόσου: η θεωρία της κατακράτησης χλωρίου, η θεωρία της τοξικής προέλευσης, η θεωρία των κυτταρολογικών ανωμαλιών, η θεωρία της νευρογενούς προέλευσης, η ενδοκρινική θεωρία, η θεωρία της ενζυματικής προέλευσης, η θεωρία της αυτοάνοσης προέλευσης κ.λπ. Ωστόσο, πολλές υπάρχουσες θεωρίες είναι ξεπερασμένες και έχουν μόνο ιστορική σημασία.

Με βάση τα διαθέσιμα ανοσολογικά δεδομένα, η πέμφιγα είναι μια αυτοάνοση ασθένεια, αν και οι αιτίες της δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος σε αυτήν την παθολογία παραμένουν ασαφείς. Είναι πιθανό το ανοσοποιητικό σύστημα να αλλάζει υπό την επίδραση εξωγενών παραγόντων παρουσία γενετικών χαρακτηριστικών του ανοσοποιητικού συστήματος.

Τα δεδομένα από τις μελέτες κυτταρικής ανοσίας είναι ετερογενή και δείχνουν αύξηση των IgG, αυτοαντισωμάτων στον ορό του αίματος, μείωση της ανοσίας των Τ-κυττάρων, μείωση της πολλαπλασιαστικής απόκρισης σε μιτογόνα των Τ-κυττάρων όπως η κονκαναβαλίνη Α και η φυτοαιμαγλουτινίνη. Ωστόσο, τα δεδομένα που ελήφθησαν υπάρχουν μόνο σε ασθενείς με σοβαρή και εκτεταμένη εξεργασία.

Υπάρχει διαφορά στην παραγωγή διαφόρων IgG σε ασθενείς στην οξεία φάση της νόσου και σε ύφεση. Τα IgG1 και IgG4 κυριαρχούν σε ασθενείς με εξάρσεις. Διαπιστώθηκε ότι τα αντισώματα IgG πέμφιγας σταθεροποιούν τόσο τα πρώιμα (Clq, C3 C4) όσο και τα όψιμα (C3-C9) συστατικά του συμπληρώματος. Τα πρώιμα συμπληρώματα μπορούν να προ-συσσωρευτούν στη μεμβράνη των κερατινοκυττάρων, γεγονός που οδηγεί στην ενεργοποίηση των όψιμων υπό την επίδραση της IgG πέμφιγας. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται ένα σύμπλεγμα που διαταράσσει τη διαπερατότητα των μεμβρανών των κερατινοκυττάρων.

Τα αυτοαντισώματα στον ορό αίματος ασθενών με πέμφιγα κατευθύνονται σε αντιγόνα της μεσοκυττάριας συγκολλητικής ουσίας (δεσμοσώματα) του στρωματοποιημένου πλακώδους επιθηλίου, τα οποία συσχετίζονται με τη δραστηριότητα της νόσου.

Επί του παρόντος, είναι γνωστοί τρεις εκπρόσωποι της κατηγορίας των δεσμογλυκινών (Dcr). Αυτοί είναι η δεσμογλυκίνη-1 (Dcr1), η δεσμογλυκίνη-2 (Dcr2) και η δεσμογλυκίνη-3 (Dcr3). Όλοι τους κωδικοποιούνται από γονίδια που βρίσκονται στο χρωμόσωμα 18, γεγονός που επιβεβαιώνει τη σχέση τους. Μελέτες ηλεκτρονικής μικροσκοπίας έχουν δείξει τον εντοπισμό τόσο της Dcr1 όσο και της Dcr3 σε δεσμοσώματα. Και οι δύο δεσμογλυκίνες αντιπροσωπεύονται καλά στο στρωματοποιημένο πλακώδες επιθήλιο και συνδέονται με δισουλφιδικούς δεσμούς με πλακοσφαιρίνες, πρωτεΐνες των δεσμοσωμικών πλακών. Η Dcr2 είναι η πιο κοινή δεσμοσωμική πρωτεΐνη και εντοπίζεται σε δεσμοσώματα μη επιθηλιακών κυττάρων.

Ανοσοϊστοχημικές μελέτες έχουν δείξει ότι το Dcr1 είναι ένα αντιγόνο για την φυλλώδη πέμφιγα και το Dcr3 για την κοινή πέμφιγα. Αυτή η προσέγγιση στην παθογένεση της πέμφιγας μας επιτρέπει να δηλώσουμε κατηγορηματικά ότι υπάρχουν μόνο δύο μορφές: η κοινή πέμφιγα και η φυλλώδης πέμφιγα (επιφανειακή). Όλες οι άλλες μορφές είναι παραλλαγές τους.

Συμπτώματα αληθούς πέμφιγας

Κλινικά, η ακανθολυτική πέμφιγα διαιρείται σε κοινή, βλαστική, φυλλώδη και ερυθηματώδη (σμηγματορροϊκή ή σύνδρομο Senier-Usher).

Η κοινή πέμφιγα χαρακτηρίζεται από εξάνθημα με χαλαρές φουσκάλες, που συνήθως εντοπίζονται σε αμετάβλητο δέρμα και βλεννογόνους, με διαφανές περιεχόμενο. Οι φουσκάλες ανοίγουν γρήγορα με το σχηματισμό επώδυνων διαβρώσεων με κόκκινη, υγρή επιφάνεια, που αυξάνονται ακόμη και με ελαφρύ τραύμα. Με την τριβή, οι διαβρώσεις μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε εξωτερικά αμετάβλητο δέρμα, ειδικά κοντά στις φουσκάλες (σύμπτωμα Nikolsky). Το εξάνθημα μπορεί να εντοπιστεί σε οποιαδήποτε περιοχή του δέρματος, αλλά πιο συχνά επηρεάζονται οι βλεννογόνοι, οι πτυχές του δέρματος και οι περιοχές που έχουν υποστεί τραύμα. Σε περίπου 60% των ασθενών, η διαδικασία ξεκινά στην στοματική κοιλότητα και για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να περιοριστεί σε αυτήν την περιοχή, μοιάζοντας με στοματίτιδα. Μεμονωμένες αλλοιώσεις, μερικές φορές με εκβλαστήσεις, υπερκεράτωση, ειδικά στα παιδιά, που συχνά έχουν σημαντικές ομοιότητες με μολυσματικό κηρίο, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, ροζ λειχήνα, πομφολυγώδες πολύμορφο εξιδρωματικό ερύθημα και άλλες δερματοπάθειες, μπορούν επίσης να βρίσκονται στο δέρμα. Για διαγνωστικούς σκοπούς σε τέτοιες περιπτώσεις, εξετάζονται επιχρίσματα-εκτυπώματα από διαβρωτικές επιφάνειες για την ανίχνευση ακανθολυτικών κυττάρων και πραγματοποιείται ανοσομορφολογική μελέτη για την ταυτοποίηση ανοσοσυμπλεγμάτων στην επιδερμίδα.

Περιγράφονται μικτές μορφές με χαρακτηριστικά πέμφιγας και πεμφιγοειδούς, καθώς και παραλλαγές παρόμοιες με την ερπητοειδή δερματίτιδα του Duhring. Η νόσος αναπτύσσεται στη μέση και την τρίτη ηλικία, αν και μπορεί να παρατηρηθεί και σε παιδιά.

Η κοινή πέμφιγα είναι συνήθως οξεία και στους περισσότερους ασθενείς (σε ποσοστό άνω του 60% των περιπτώσεων) ξεκινά με αλλοιώσεις του στοματικού βλεννογόνου, που αποτελούν το μόνο σύμπτωμα της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Είναι πιθανό η νόσος να ξεκινά με αλλοιώσεις της βλεννογόνου των γεννητικών οργάνων, του λάρυγγα, της τραχείας. Αρχικά, εμφανίζονται μεμονωμένες ή λίγες φουσκάλες, που συχνά εντοπίζονται στην οπισθομαλική περιοχή, στην πλευρική επιφάνεια της γλώσσας. Υπό την επίδραση της τροφής ή των δοντιών, το λεπτό και πλαδαρό κάλυμμα των φουσκαλών ανοίγει γρήγορα και εκτίθενται έντονες κόκκινες διαβρώσεις, κατά μήκος της περιφέρειας των οποίων μερικές φορές μπορείτε να δείτε θραύσματα των καλυμμάτων των φουσκαλών. Οι διαβρωμένες περιοχές του στοματικού βλεννογόνου είναι πολύ επώδυνες: οι ασθενείς δεν μπορούν να μασήσουν και να καταπιούν τροφή, υπάρχει έντονη σιελόρροια, βαθιές ρωγμές στις γωνίες του στόματος, που εμποδίζουν το άνοιγμά του. Οι ασθενείς με αλλοιώσεις του στοματικού βλεννογόνου μερικές φορές συμβουλεύονται έναν οδοντίατρο και λαμβάνουν θεραπεία για στοματίτιδα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μετά από 3-6 μήνες, εμφανίζονται μεμονωμένες φουσκάλες στο δέρμα και, καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, αρχίζει η γενίκευση της διαδικασίας. Η πέμφιγα χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση χαλαρών κυψελών (μονόμορφο εξάνθημα) σε φαινομενικά αμετάβλητο, σπάνια ερυθρωματώδες δέρμα. Οι κυψέλες μπορεί να είναι μικρές ή μεγάλες, με ορώδες και, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, θολό, μερικές φορές αιμορραγικό περιεχόμενο. Με την πάροδο του χρόνου, οι κυψέλες τείνουν να αναπτύσσονται περιφερειακά, συγχωνευόμενες μεταξύ τους για να σχηματίσουν μεγάλες κυματιστές εστίες. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, το περιεχόμενο των κυψελών στεγνώνει, σχηματίζοντας κιτρινωπές κρούστες, οι οποίες πέφτουν, αφήνοντας υπερμελαγχρωματικές δευτερογενείς κηλίδες. Εάν το κάλυμμα της κυψέλης υποστεί βλάβη, σχηματίζονται έντονα κόκκινες επώδυνες διαβρώσεις με ζουμερό κόκκινο πυθμένα, που διαχωρίζουν παχύ εξίδρωμα, κατά μήκος της περιφέρειας του οποίου υπάρχουν θραύσματα του καλύμματος της κυψέλης. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το σύμπτωμα του Nikolsky είναι σχεδόν πάντα θετικό (όχι μόνο στην άμεση γειτνίαση με τη βλάβη, αλλά και σε περιοχές με εξωτερικά αμετάβλητο δέρμα). Η ουσία αυτού του φαινομένου είναι η αποκόλληση κλινικά αμετάβλητης επιδερμίδας με ολισθαίνουσα πίεση στην επιφάνειά της. Μια τροποποίηση του συμπτώματος του Nikolsky είναι το φαινόμενο Asboe-Hansen: όταν πιέζετε με το δάχτυλο το κάλυμμα μιας κλειστής κυψέλης, η περιοχή της αυξάνεται λόγω της ακανθόλυσης.

Το φαινόμενο «αχλαδιού» περιγράφηκε από τον ND Sheklakov (1961): υπό το βάρος του υγρού που συσσωρεύεται στην κύστη με έντονη ακανθολύση, η επιφάνεια της βάσης της αυξάνεται και η κύστη παίρνει σχήμα αχλαδιού. Η κίνηση των ασθενών περιορίζεται λόγω του επώδυνου της διάβρωσης.

Οι φουσκάλες μπορεί να εμφανιστούν σε οιδηματώδες και ερυθηματώδες υπόβαθρο και τείνουν να συσσωρεύονται. Πιστεύεται ότι οι φουσκάλες στην κοινή πέμφιγα εμφανίζονται σε αμετάβλητο δέρμα και η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με την ερπητοειδή δερματίτιδα του Duhring. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μιλάμε για ερπητοειδή πέμφιγα. Η βιβλιογραφία παρέχει τα ακόλουθα κλινικά, ιστολογικά και ανοσομορφολογικά κριτήρια για την ερπητοειδή πέμφιγα ως παραλλαγή της κοινής πέμφιγας:

  • ερπητοειδής φύση του εξανθήματος, συνοδευόμενη από κάψιμο και κνησμό.
  • υπερβασική και υποκερατική ακανθολύση με σχηματισμό ενδοεπιδερμικών κυψελών.
  • ανίχνευση IgG στον μεσοκυττάριο χώρο της επιδερμίδας.

Αργότερα, μαζί με τα ερπητοειδή εξανθήματα, οι ασθενείς αναπτύσσουν όλο και περισσότερο μεγάλες χαλαρές φουσκάλες σε δέρμα που παραμένει αμετάβλητο προς τα έξω, και η κλινική εικόνα αποκτά τα κλασικά χαρακτηριστικά της κοινής πέμφιγας.

Οι διαβρώσεις επιθηλιοποιούνται αργά και μετά την επούλωση των εστιών στους βλεννογόνους και τον επιπεφυκότα δεν υπάρχουν ουλές. Σε περίπτωση δευτερογενούς μόλυνσης ή εμπλοκής της βασικής μεμβράνης στην παθολογική διαδικασία, σχηματίζονται περιοχές ουλώδους ατροφίας ή ουλές στο σημείο των προηγούμενων βλαβών. Η γενίκευση της διαδικασίας συχνά συνοδεύεται από επιδείνωση της γενικής κατάστασης των ασθενών, αδιαθεσία, αδυναμία, αϋπνία, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, μερικές φορές παρατηρείται πυρετός. Εάν δεν πραγματοποιηθεί θεραπεία, οι ασθενείς πεθαίνουν από δευτερογενή μόλυνση ή καχεξία.

Ιστοπαθολογία. Οι αλλοιώσεις παρουσιάζουν απώλεια μεσοκυττάριων γεφυρών, ακάνθωση και σχηματισμό ενδοεπιδερμικών κοιλοτήτων στα βαθιά στρώματα της επιδερμίδας. Οι φουσκάλες περιέχουν στρογγυλά ακανθολυτικά κύτταρα Tzanck. Αντισώματα IgG ανιχνεύονται στους μεσοκυττάριους χώρους της επιδερμίδας.

Ιστογένεση. Η ακανθόλυση βασίζεται σε αλλαγές στην ουσία συγκόλλησης, η οποία βρίσκεται σε άμεση επαφή με το εξωτερικό στρώμα της πλασματικής μεμβράνης των επιθηλιακών κυττάρων και σε μεγαλύτερες ποσότητες στα δεσμοσώματα. Έχει διαπιστωθεί ότι οι ανοσολογικές διαταραχές παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρωτογενή βλάβη της ουσίας συγκόλλησης. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός αποκάλυψε αντισώματα IgG στο δέρμα, εντοπισμένα στους μεσοκυττάριους χώρους της επιδερμίδας. Ο έμμεσος ανοσοφθορισμός αποκάλυψε αντισώματα έναντι συστατικών της μεσοκυττάριας ουσίας συγκόλλησης της επιδερμίδας όταν υποβλήθηκε σε αγωγή με φωταυγή ανθρώπινο ορό αντι-IgG. Ανιχνεύτηκε επίσης το συστατικό C3 του συμπληρώματος, γεγονός που μας επιτρέπει να ταξινομήσουμε αυτήν την ασθένεια ως ανοσοσυμπλεγματική νόσο.

Οι μηχανισμοί των ανοσολογικών διαταραχών στην πέμφιγα δεν έχουν ακόμη τεκμηριωθεί. Πιστεύεται ότι ο κύριος παθογενετικός ρόλος ανήκει στο αντιγόνο της δεσμογλεΐνης III που κυκλοφορεί στο αίμα, η οποία είναι μια γλυκοπρωτεΐνη σε σύμπλοκο με πλακοσφαιρίνη και είναι ένας μεσολαβητής της κυτταρικής προσκόλλησης στην περιοχή του δεσμοσώματος. Υποτίθεται ότι η έναρξη της αντίδρασης αντιγόνου-αντισώματος, που προάγει την ακανθόλυση, προηγείται της ενεργοποίησης των πρωτεασών και του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου. Μέσω ανοσοχημικής ανάλυσης επιδερμικών αντιγόνων, η EP Matushevskaya (1996) ταυτοποίησε ένα προηγουμένως μη μελετημένο αντιγόνο - την υδατοδιαλυτή σφαιρίνη του δέρματος a2-BGK. Επιπλέον, δύο ειδικές πρωτεΐνες a2-GPVP-130 και a2-GPLP-160 που σχετίζονται με τις κοινές και φυλλώδεις μορφές πέμφιγας, αντίστοιχα, βρέθηκαν στο υγρό των κυψελών. Υποδεικνύεται βλάβη στο ανοσοποιητικό σύστημα σε διάφορα επίπεδα, συμπεριλαμβανομένου του θύμου αδένα και του δέρματος, πιθανός ρόλος γενετικών παραγόντων που υποδηλώνεται από οικογενείς περιπτώσεις της νόσου, και δεδομένα για αυξημένη ανίχνευση ορισμένων αντιγόνων συμβατότητας ιστών. Συγκεκριμένα, έχει τεκμηριωθεί η συσχέτιση της νόσου με τα HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 και BW38. Πιστεύεται ότι οι φορείς του ορότυπου DRw6 έχουν 2,5 φορές αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, και η προδιάθεση για πέμφιγα σχετίζεται με ανισορροπία σύνδεσης με τα αλληλόμορφα DQw3 και DQwl του τόπου DQ. Έχει ανακαλυφθεί ένα νέο αλληλόμορφο (PV6beta) του ίδιου τόπου, και έχει προταθεί μια δοκιμή με PV6beta - ειδικό για το αλληλόμορφο ολιγονουκλεοτίδιο για τη διάγνωση της νόσου σε πρώιμα στάδια ή σε άτυπες περιπτώσεις. Ο ρόλος της ιογενούς λοίμωξης δεν έχει αποδειχθεί. Κυρίως η ανοσία των Β-κυττάρων αλλάζει, αλλά με μια μακρά πορεία, αναπτύσσεται και ένα ελάττωμα των Τ-κυττάρων. Έχει αποκαλυφθεί ανεπάρκεια σύνθεσης ιντερλευκίνης-2. Η φυτική πέμφιγα χαρακτηρίζεται από την παρουσία θηλωματωδών-ακανθωδών αναπτύξεων στην περιοχή των διαβρώσεων, που εντοπίζονται κυρίως στις πτυχές του δέρματος και περιστοματικά. Σε ορισμένους ασθενείς, οι αλλοιώσεις μπορεί να είναι παρόμοιες με εκείνες της φυτικής πυοδερμίας λόγω της εμφάνισης βλάστησης με φλυκταινώδη στοιχεία (φυτική πέμφιγα του Hallopeau). Το διαφορικό διαγνωστικό σημείο σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η ανίχνευση με άμεσο ανοσοφθορισμό της IgG, η οποία σχηματίζει ανοσοσυμπλέγματα με το αντιγόνο στην επιδερμίδα. Η φυτική πέμφιγα αυτού του τύπου προχωρά ευνοϊκότερα από την κλασική παραλλαγή Neumann.

Παθομορφολογία. Ακάνθωση με επιμήκυνση των επιδερμικών εκβλαστήσεων και των δερματικών θηλών και πολλαπλασιασμό των επιθηλιακών κυττάρων του νωτιαίου μυελού. Στην περιοχή των κονδυλωμάτων - ακάνθωση, θηλωμάτωση, ενδοεπιδερμικά αποστήματα που περιέχουν ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα. Η παρουσία αυτών των αποστημάτων είναι χαρακτηριστική του φυτικού πέμφιγα. Στον τύπο Hallopeau, σε εστίες που αντιπροσωπεύουν φουσκάλες-φλύκταινες, παρατηρείται ακάνθωση με σχηματισμό μικρών υπερβασικών σχισμών γύρω από τις φλύκταινες. Οι κοιλότητες είναι γεμάτες με ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα και ακανθολυτικά κύτταρα.

Για να διασφαλιστεί η σωστή διάγνωση, είναι απαραίτητο να γίνει βιοψία του δέρματος από τη βλάβη με φρέσκες, κατά προτίμηση μικρές φουσκάλες. Τα πρώιμα σημάδια πέμφιγας είναι το μεσοκυττάριο οίδημα της επιδερμίδας και η καταστροφή των μεσοκυττάριων γεφυρών (δεσμοσώματα) στα κάτω μέρη της στιβάδας Malpigh. Ως αποτέλεσμα της απώλειας επικοινωνίας μεταξύ των επιθηλιακών κυττάρων (ακανθόλυση), σχηματίζονται πρώτα ρωγμές και στη συνέχεια φουσκάλες, που εντοπίζονται κυρίως υπερβασικά. Τα ρινικά κύτταρα, αν και χάνουν την επικοινωνία μεταξύ τους, παραμένουν προσκολλημένα στη βασική μεμβράνη. Η κοιλότητα της φυσαλίδας, κατά κανόνα, περιέχει στρογγυλεμένα ακανθολυτικά κύτταρα με μεγάλους υπερχρωματικούς πυρήνες και ωχρό χρωματισμένο κυτταρόπλασμα. Ακανθολύση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στα επιθηλιακά έλυτρα των τριχοθυλακίων, όπου, όπως και στην επιδερμίδα, σχηματίζονται ρωγμές, κυρίως πάνω από τη βασική στιβάδα. Στις παλιές φουσκάλες, συμβαίνουν τα εξής: αναγέννηση της επιδερμίδας, ο πυθμένας τους καλύπτεται με πολλά στρώματα επιθηλιακών κυττάρων. Σε σημεία απόρριψης του καλύμματος της ουροδόχου κύστης, ο πυθμένας της είναι επενδεδυμένος με κύτταρα της βασικής στιβάδας. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επούλωσης, παρατηρείται πολλαπλασιασμός των δερματικών θηλών και επιμήκυνση, μερικές φορές σημαντική, των επιδερμικών εκβλαστήσεων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ιστολογική εικόνα μοιάζει με φυτικό πέμφιγα. Οι φλεγμονώδεις αλλαγές στο χόριο μπορεί να είναι έντονες. Το διήθημα αποτελείται από ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και λεμφοκύτταρα.

Παρόμοιες αλλαγές εντοπίζονται στις βλεννογόνες μεμβράνες. Όταν επηρεάζεται η βλεννογόνος μεμβράνη της στοματικής κοιλότητας, είναι πολύ δύσκολο να αφαιρεθεί ολόκληρη η κυψέλη, επομένως χρησιμοποιούνται επιχρίσματα-εκτυπώματα για τη διάγνωση. Στην οποία, μετά από χρώση με τη μέθοδο Romanovsky-Giemsa, εντοπίζονται ακανθολυτικά κύτταρα (δοκιμασία Tzanck). Ωστόσο, αυτή η δοκιμή συμπληρώνει μόνο, αλλά σε καμία περίπτωση δεν αντικαθιστά, την ιστολογική εξέταση. Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση του δέρματος στην περιοχή της κυψέλης και σε κλινικά αμετάβλητες περιοχές αυτού αποκάλυψε σημαντικές αλλαγές στην περιοχή των μεσοκυττάριων επαφών. Στα αρχικά στάδια της ακανθολύσεως, ανιχνεύθηκαν αλλαγές στην μεσοκυττάρια ουσία σχεδόν σε όλο το μήκος της στιβάδας Malpigh, γεγονός που οδηγεί στην απώλεια της ικανότητας σχηματισμού δεσμοσωμικών συνδέσεων. Τα κύτταρα που έχουν χάσει τη σύνδεσή τους μεταξύ τους στρογγυλεύονται, ο αριθμός των τονοϊνιδίων σε αυτά μειώνεται. Συγκεντρώνονται γύρω από τον πυρήνα, στη συνέχεια υφίστανται λύση και εξαφανίζονται.

Η ιστογένεση αυτού του τύπου πέμφιγας είναι η ίδια με αυτή της κοινής πέμφιγας.

Η φυλλώδης πέμφιγα χαρακτηρίζεται από την επιφανειακή θέση των κυψελών, με αποτέλεσμα να είναι κλινικά μόλις αισθητές, να καλύπτονται γρήγορα με φολιδωτές κρούστες, συχνά στρωματοποιημένες λόγω του επαναλαμβανόμενου σχηματισμού κυψελών κάτω από αυτές. Η διαδικασία είναι συνήθως γενικευμένη, σε αντίθεση με την κοινή πέμφιγα, εμφανίζεται με μια φλεγμονώδη αντίδραση, η οποία δίνει στις βλάβες μια ομοιότητα με την απολεπιστική ερυθροδερμία, την ψωρίαση, τη σμηγματορροϊκή δερματίτιδα και άλλες δερματοπάθειες. Οι βλεννογόνοι σπάνια επηρεάζονται. Το σύμπτωμα του Nikolsky είναι έντονα θετικό, με τραύμα, εμφανίζονται εκτεταμένες διαβρωτικές επιφάνειες. Η πρόγνωση για αυτή τη μορφή είναι λιγότερο ευνοϊκή από ό,τι για την κοινή πέμφιγα.

Παθομορφολογία. Σε νέες αλλοιώσεις, η ακανθόλυση συνήθως εμφανίζεται στο κοκκιώδες στρώμα ή ακριβώς κάτω από αυτό με σχηματισμό υποκερατικών φουσκαλών. Η ακανθόλυση μπορεί να εμφανιστεί τόσο στη βάση όσο και στην οροφή της φουσκάλας. Μερικές φορές, ως αποτέλεσμα της ακανθόλυσης, τα κερατώδη και μερικώς κοκκιώδη στρώματα μπορεί να διαχωριστούν χωρίς να σχηματιστεί φουσκάλα. Στην περιφέρεια της σχισμής, τα επιδερμοκύτταρα δεν έχουν δεσμοσώματα και τείνουν να διαχωριστούν, με αποτέλεσμα να σχηματιστούν σχισμές και στα μεσαία τμήματα της επιδερμίδας. Είναι πιθανός ο διαχωρισμός ολόκληρης της επιδερμίδας πάνω από το βασικό στρώμα. Σε παλιές αλλοιώσεις, με πιο καλοήθη πορεία της νόσου, συνήθως παρατηρούνται ακάνθωση, θηλωμάτωση και υπερκεράτωση, μερικές φορές με υπερκερατωτικά βύσματα στα στόμια των τριχοθυλακίων. Σε περιοχές υπερκεράτωσης, μπορεί να παρατηρηθεί πυκνότητα με ετεροχρωμία μεμονωμένων κυττάρων, που μοιάζουν με τους «κόκκους» στην εμφάνιση στη νόσο του Darier. στο χόριο, υπάρχει μια μέτρια έντονη διήθηση, μερικές φορές με την παρουσία ηωσινοφιλικών κοκκιοκυττάρων.

Ιστογένεση. Ο σχηματισμός κυψέλης στην φυλλώδη πέμφιγα βασίζεται επίσης στην ακανθόλυση, η οποία συμβαίνει ως αποτέλεσμα μιας παθολογικής αντίδρασης αντιγόνου-αντισώματος, αλλά τα αυτοαντισώματα κατευθύνονται έναντι ενός διαφορετικού αντιγόνου από ό,τι στους προαναφερθέντες τύπους πέμφιγας, δηλαδή της δεσμογλεΐνης Ι, ενός άλλου σημαντικού πρωτεϊνικού συστατικού των δεσμοσωμάτων σε σύμπλοκο με την πλακοσφαιρίνη Ι. Επιπλέον, η λεγόμενη ηωσινοφιλική σπογγίωση, η οποία ανιχνεύεται στην επιδερμίδα στα πρώιμα στάδια της παθολογικής διαδικασίας, μερικές φορές πριν από την ανάπτυξη της ακανθόλυσης, που μορφολογικά μοιάζει με την ερπητοειδή δερματίτιδα του Duhring, μπορεί να παίξει ρόλο στην ανάπτυξη κυψελών. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία σε αυτή την περίοδο της νόσου αποκαλύπτει διαλυμένο μεσοκυττάριο τσιμέντο και μειωμένο αριθμό δεσμοσωμάτων. Τα τονοϊνίδια βρίσκονται περιπυρηνικά, όπως στη δυσκεράτωση. Σε αυτόν τον τύπο πέμφιγας, αυτοαντισώματα πανομοιότυπα με αυτά στην κοινή πέμφιγα ανιχνεύονται στους μεσοκυττάριους χώρους της επιδερμίδας.

Θεωρούμε την ερυθηματώδη πέμφιγα ως μια περιορισμένη παραλλαγή της φυλλώδους πέμφιγας, αλλά υπάρχει η άποψη ότι είναι μια ανεξάρτητη μορφή πέμφιγας ή ένας συνδυασμός πέμφιγας με ερυθηματώδη λύκο. Αυτό υποδεικνύεται από κλινικά και μορφολογικά σημεία που χαρακτηρίζουν και τις δύο ασθένειες. Οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως στην πλάτη, το στήθος και στην μεσοωμοπλάτη περιοχή. Έχουν κλινικά σημάδια πέμφιγας (φουσκάλες), ερυθηματώδους λύκου (ερύθημα, μερικές φορές ατροφία) και σμηγματορροϊκής δερματίτιδας (στρώση φολιδωτών κρούστας) και μπορεί επίσης να μοιάζουν με κηρίο, εξιδρωματική ψωρίαση. Το σύμπτωμα του Nikolsky είναι θετικό, συχνά παρατηρούνται αλλαγές στις βλεννογόνες μεμβράνες.

Παθομορφολογία. Οι αλλαγές είναι παρόμοιες με την φυλλώδη πέμφιγα. Σε παλαιά στοιχεία, παρατηρείται θυλακική υπερκεράτωση με ακανθόλυση και δυσκεράτωση στο κοκκιώδες στρώμα. Με κλινική ομοιότητα, ο ερυθηματώδης λύκος διαφοροποιείται από την ερυθηματώδη πέμφιγα μόνο ιστολογικά. Η ακανθόλυση και ο εντοπισμός της κυψέλης στο κοκκιώδες στρώμα της επιδερμίδας, μικρές φλεγμονώδεις διηθήσεις στο χόριο στην ερυθηματώδη πέμφιγα τον διακρίνουν από τον ερυθηματώδη λύκο.

Ιστογένεση. Οι αλλαγές στην επιδερμίδα που αποκαλύπτονται με ηλεκτρονική μικροσκοπία είναι παρόμοιες με εκείνες στην φυλλώδη πέμφιγα, καθώς και η αυτοάνοση κατάσταση. Ωστόσο, σε αυτή την ασθένεια, η μέθοδος άμεσου ανοσοφθορισμού αποκαλύπτει φωταύγεια της βασικής μεμβράνης ως αποτέλεσμα της εναπόθεσης ανοσοσφαιρίνης G σε αυτήν, καθώς και αντιπυρηνικών αντισωμάτων, η οποία είναι τυπική για τα αυτοάνοσα νοσήματα γενικά. Οι Th. Van Joost et al. (1984), διεξάγοντας μια ανοσομορφολογική μελέτη στην σμηγματορροϊκή πέμφιγα, διαπίστωσαν ότι η παθογένεση αυτής της ασθένειας οφείλεται σε ένα πρωταρχικό ελάττωμα στη λειτουργία των Τ-κατασταλτών, που εκφράζεται στην υπερπαραγωγή αυτοαντισωμάτων.

Διαφορική διάγνωση. Η κοινή πέμφιγα πρέπει να διακρίνεται από άλλες μορφές αληθούς πέμφιγας, πεμφιγοειδούς, νόσου του Duhring και άλλων φουσκαλοειδών ασθενειών.

Στην κλινική πορεία του φυτικού πέμφιγου, γίνεται διάκριση μεταξύ κλασικών (τύπου Neumann) και καλοήθων (τύπου Gallopeau) μορφών.

Συμπτώματα. Στον τύπο Neumann, οι χαλαρές φουσκάλες εμφανίζονται ξαφνικά, όπως και στην χυδαία μορφή, το περίβλημα των οποίων ανοίγει γρήγορα, αποκαλύπτοντας έντονα κόκκινες διαβρώσεις οβάλ, στρογγυλού ή ακανόνιστου σχήματος, οι οποίες τείνουν να αναπτύσσονται περιφερειακά. Τα εξανθήματα εμφανίζονται συχνά γύρω από τα φυσικά ανοίγματα και σε πτυχές (βουβωνο-μηριαίες, μεσογλουτιαίες, μασχαλιαίες, κάτω από τους μαστικούς αδένες, στην ομφαλική περιοχή). Με την πάροδο του χρόνου (την 5η-6η ημέρα), σχηματίζονται στην επιφάνεια των διαβρώσεων ζουμερές, μικρές, έντονα κόκκινες εκβλαστήσεις με δύσοσμη έκκριση. Ο αριθμός και το μέγεθος των βλαστικών διαβρώσεων αυξάνεται. Φλύκταινες μπορεί να εμφανιστούν κατά μήκος της περιφέρειας της διάβρωσης. Το σύμπτωμα Nikolsky είναι θετικό στους περισσότερους ασθενείς.

Στην καλοήθη φυτική πέμφιγα (τύπου Gallopeau), οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως σε παρατριμματικές περιοχές του δέρματος και λιγότερο συχνά στους βλεννογόνους του στόματος. Η πορεία της νόσου είναι πιο ευνοϊκή. Αυτή η μορφή συνοδεύεται πάντα από φλυκταινώδη και θυλακιώδη στοιχεία που συγχωνεύονται σε διηθημένες πλάκες με εκβλαστήσεις.

Ιστοπαθολογία. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, η ιστολογική εικόνα στην περιοχή των φουσκαλών και των διαβρώσεων είναι παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στην κοινή πέμφιγα. Οι θηλωματώδεις και κονδυλώδεις αναπτύξεις χαρακτηρίζονται από θηλωμάτωση και ακάνθωση με ενδοεπιδερμικά αποστήματα που αποτελούνται από ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα. Ανοσομορφολογικές μελέτες στους μεσοκυττάριους χώρους της επιδερμίδας των ασθενών αποκαλύπτουν εναποθέσεις IgG.

Διαφορική διάγνωση. Η φυτική πέμφιγα Neumann πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από την κοινή πέμφιγα, τη δευτερογενή υποτροπιάζουσα σύφιλη, την τοξικοδερμία που προκαλείται από φάρμακα (ιωδοδερμία, βρωμοδερμία), την αγενή μορφή θυλακιώδους δυσκεράτωσης Darier, τη χρόνια οικογενή καλοήθη πέμφιγα Hailey-Hailey.

Το Pemphigus foliaceus είναι πολύ λιγότερο συχνό από τον κοινό τύπο.

Συμπτώματα. Η φυλλώδης πέμφιγα έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: την εμφάνιση επιφανειακών φουσκαλών με λεπτό κάλυμμα σε αμετάβλητο ή ελαφρώς υπερευαισθητοποιημένο δέρμα. Το κάλυμμα τους σπάει γρήγορα ακόμη και με ένα ελαφρύ άγγιγμα ή υπό την πίεση του υγρού των φουσκαλών. Σε αυτή την περίπτωση, εκτίθενται ζουμερές, φωτεινές κόκκινες διαβρώσεις με εξίδρωμα, οι οποίες σύντομα στεγνώνουν σε στρωματοποιημένες φολιδωτές κρούστες. Οι εκτεταμένες διαβρωμένες περιοχές που καλύπτονται με στρωματοποιημένες κρούστες μοιάζουν με απολεπιστική ερυθροδερμία. Ένα σημαντικό κλινικό σημάδι της φυλλώδους πέμφιγας είναι ο επαναλαμβανόμενος, μερικές φορές συνεχής, σχηματισμός επιφανειακών φουσκαλών κάτω από τις κρούστες στη θέση προηγούμενων διαβρώσεων.

Το σύμπτωμα του Nikolsky (αυτό το σύμπτωμα περιγράφηκε για πρώτη φορά σε μορφή φύλλου) εκφράζεται καλά τόσο κοντά στις αλλοιώσεις όσο και σε απομακρυσμένες περιοχές του δέρματος. Όπως και σε άλλες μορφές, η γενική κατάσταση των ασθενών διαταράσσεται (αυξάνεται η θερμοκρασία του σώματος, εμφανίζεται δευτερογενής μόλυνση, αναπτύσσεται καχεξία).

Ιστοπαθολογία. Ιστολογικά, η φυλλώδης πέμφιγα εμφανίζει ακανθόλυση, συνήθως στο κοκκιώδες στρώμα ή κάτω από αυτό (υποκερατοειδικές ρωγμές), και η ακανθόλυση είναι έντονη. Υπάρχει έντονη φλεγμονώδης διήθηση στο χόριο. Αντισώματα IgG ανιχνεύονται στους μεσοκυττάριους χώρους της επιδερμίδας.

Διαφορική διάγνωση. Η φυλλώδης πέμφιγα πρέπει να διαφοροποιείται από την ερυθροδερμία διαφόρων αιτιολογιών (δευτερογενής ερυθροδερμία, τοξικοδερμία), την κοινή πέμφιγα, την ερπητοειδή δερματίτιδα Duhring (μορφή με φουσκάλες), την τοξική επιδερμική νεκρόλυση της ερυθηματώδους (σμηγματορροϊκής) πέμφιγας κ.λπ.

Ο ερυθηματώδης (σμηγματορροϊκός) πέμφιγας (σύνδρομο Senier-Usher) είναι μία από τις παραλλαγές του αληθινού πέμφιγα, όπως αποδεικνύεται από συχνές περιπτώσεις μετάβασής του σε κοινό ή φυλλώδες πέμφιγα.

Συμπτώματα: Η ερυθηματώδης πέμφιγα έχει συμπτώματα δερματοπαθειών όπως ο ερυθηματώδης λύκος, η πέμφιγα και η σμηγματορροϊκή δερματίτιδα.

Κατά κανόνα, πρώιμα εξανθήματα εμφανίζονται στο τριχωτό της κεφαλής, στο δέρμα του προσώπου (στην περιοχή των μάγουλων ή στη γέφυρα της μύτης με μετάβαση σε παρακείμενες περιοχές των μάγουλων, στο μέτωπο), αργότερα εμφανίζονται βλάβες στον κορμό. Παρατηρούνται ερυθηματώδεις βλάβες με σαφή όρια, στην επιφάνεια των οποίων υπάρχουν λεπτές ή χαλαρές γκριζωπές φολιδωτές κρούστες. Σε περίπτωση δακρύρροιας, οι βλάβες καλύπτονται με γκριζοκίτρινες ή καφέ κρούστες. Οι κρούστες εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της ξήρανσης του εξιδρώματος των κυψελών, οι οποίες σχηματίζονται στις βλάβες ή στις παρακείμενες περιοχές του δέρματος. Οι κυψέλες που εμφανίζονται συχνά δεν είναι αισθητές ούτε στον ασθενή ούτε στον γιατρό, καθώς είναι λεπτές και πλαδαρές. Ανοίγουν γρήγορα και καλύπτονται με πυκνές ή χαλαρές κρούστες, μπορούν να συγχωνευθούν μεταξύ τους ή να παραμείνουν απομονωμένες για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το σύμπτωμα του Nikolsky είναι θετικό στους περισσότερους ασθενείς.

Στο τριχωτό της κεφαλής, το εξάνθημα μπορεί να μοιάζει με σμηγματορροϊκή δερματίτιδα.

Οι βλεννογόνοι υμένες επηρεάζονται σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών. Η πορεία της νόσου είναι μακρά, με υφέσεις.

Ιστοπαθολογία. Η ιστοπαθολογία αποκαλύπτει ρωγμές ή πομφόλυγες κάτω από την κεράτινη στιβάδα ή την κοκκιώδη στιβάδα της επιδερμίδας, όπως στην φυλλώδη πέμφιγα. Η θυλακική υπερκεράτωση είναι συχνά παθογνωμονική της ερυθηματώδους πέμφιγας.

Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο άμεσου ανοσοφθορισμού, ανιχνεύεται σταθερή IgG στον μεσοκυττάριο χώρο της επιδερμίδας σε ασθενείς με ερυθηματώδη πέμφιγα.

Διαφορική διάγνωση. Η ερυθηματώδης (σμηγματορροϊκή) πέμφιγα πρέπει να διακρίνεται από τον ερυθηματώδη λύκο, το σμηγματορροϊκό έκζεμα, την κοινή, φυλλώδη, βραζιλιάνικη πέμφιγα, την υποκερατοειδική φλυκταινώδη δερματοπάθεια Sneddon-Wilkinson.

Θεραπεία της πέμφιγας

Δεδομένου ότι η πέμφιγα είναι αυτοάνοση ασθένεια, η θεραπεία της πρέπει να είναι αποκλειστικά παθογενετική. Από αυτή την άποψη, η σύγχρονη θεραπεία ασθενών με πέμφιγα πραγματοποιείται με κορτικοστεροειδή ορμονικά φάρμακα και αποτελείται από δύο στάδια:

  1. επίτευξη βέλτιστων αποτελεσμάτων (πλήρης παύση νέων εξανθημάτων, επίλυση μορφολογικών στοιχείων) σε νοσοκομειακό περιβάλλον.
  2. μακροχρόνια εξωτερική θεραπεία με δόσεις συντήρησης υπό στενή επίβλεψη ιατρείου.

Τα κορτικοστεροειδή συνταγογραφούνται σε μεγάλες δόσεις σοκ ανάλογα με τη σοβαρότητα και την επικράτηση της διαδικασίας, καθώς και το βάρος του ασθενούς. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η δόση είναι 1-2 mg/kg του βάρους του ασθενούς. Για τη μείωση της δόσης και των παρενεργειών των κορτικοστεροειδών, καθώς και για την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, τα γλυκοκορτικοστεροειδή συνδυάζονται με μεθοτρεξάτη.

Συνδυασμός σύμφωνα με διαφορετικά σχήματα. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν τη συνταγογράφηση ανοσοκατασταλτικών μετά την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος από κορτικοστεροειδή. Άλλοι συγγραφείς συνταγογραφούν μεθοτρεξάτη στην αρχή της θεραπείας μία φορά την εβδομάδα στα 10-15 mg.

Τα ανοσοκατασταλτικά, ιδιαίτερα η μεθοτρεξάτη, καταστέλλουν τη σύνθεση αντισωμάτων, επιβραδύνουν τις αλλεργικές διεργασίες και έχουν μη ειδική αντιφλεγμονώδη δράση. Η μεθοτρεξάτη (EBEWE) έχει την πιο ευνοϊκή αναλογία αποτελεσματικότητας και ανεκτικότητας σε σύγκριση με άλλα κυτταροστατικά.

Η κυκλοσπορίνη Α (Sandimmune-Neoral) είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της πέμφιγας. Η αρχική δόση κυκλοσπορίνης είναι 2,5 mg ανά 1 kg βάρους. Η αποτελεσματικότητά της αυξάνεται με τον συνδυασμό κυκλοσπορίνης με κορτικοστεροειδή.

Για την ενίσχυση της θεραπευτικής δράσης των κορτικοστεροειδών, προστίθενται στη θεραπεία συστηματικά ένζυμα (phlogenzym, wobenzym). Η δόση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και είναι κατά μέσο όρο 2-3 δισκία 3 φορές την ημέρα.

Για την αποκατάσταση του διαταραγμένου μεταβολισμού πρωτεϊνών, υδατανθράκων και λιπών, την αύξηση της δραστηριότητας των ανοσοβιολογικών διεργασιών και τη μείωση της αφαλάτωσης, θα πρέπει να προστεθούν στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή αναβολικές ορμόνες - ρεταβολίλη. Η ρεταβολίλη διεγείρει επίσης τη σύνθεση πρωτεϊνών στο σώμα.

Οι χρωστικές ανιλίνης, οι κρέμες, οι αλοιφές που περιέχουν γλυκοκορτικοστεροειδή και αντιβιοτικά, καθώς και οι παράγοντες που ενισχύουν την επιθηλιοποίηση, χρησιμοποιούνται εξωτερικά.

Για τη βελτίωση των μεταβολικών διεργασιών, της μικροκυκλοφορίας και της επιθηλιοποίησης στις πληγείσες περιοχές, ορισμένοι συγγραφείς προσθέτουν θεραπεία με λέιζερ στη βασική θεραπεία.

Δεδομένου ότι ο ορός αίματος ασθενών με ενεργό πέμφιγα περιέχει αντισώματα έναντι της ενδοκυτταρικής ουσίας της επιδερμίδας και των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων, χρησιμοποιούνται μέθοδοι πλασμαφαίρεσης, πλασμαρρόφησης και αιμορρόφησης για την απομάκρυνση αυτών των ουσιών από την αγγειακή κλίνη.

Τι χρειάζεται να εξετάσετε;

Ποιες δοκιμές χρειάζονται;

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.