Τεχνητοί βηματοδότες

Οι τεχνητοί βηματοδότες (IVR) είναι ηλεκτρικές συσκευές που παράγουν ηλεκτρικές παρορμήσεις που αποστέλλονται στην καρδιά. Μόνιμα ηλεκτρόδια τεχνητών βηματοδόχων εμφυτεύονται κατά τη διάρκεια της θωρακοτομής ή μέσω ακραίας φλεβικής πρόσβασης, ωστόσο ηλεκτρόδια ορισμένων προσωρινών τεχνητών βηματοδοτών έκτακτης ανάγκης μπορούν να εφαρμοστούν στο στήθος.

Υπάρχουν πολλές ενδείξεις για τη χρήση τεχνητών βηματοδότες, αλλά κυρίως περιλαμβάνουν κλινικά σημαντική βραδυκαρδία ή αποκλεισμό AV υψηλού βαθμού. Ορισμένες ταχυαρρυθμίες μπορούν να τερματιστούν με υπέρβαση των σημάτων που συλλαμβάνουν τις κοιλίες δημιουργώντας μικρές εκφορτίσεις υψηλότερης συχνότητας. τότε οι τεχνητοί βηματοδότες επιβραδύνουν την επιλεγμένη συχνότητα. Σε κάθε περίπτωση, οι κοιλιακές αρρυθμίες είναι περισσότερο επιδεκτικές στην οργανική θεραπεία με συσκευές που μπορούν να εκτελέσουν καρδιοανάταξη, απινίδωση και να χρησιμεύσουν ως πηγή ρυθμού (εμφυτεύσιμοι απινιδωτές cardioverter). Οι τύποι των τεχνητών βηματοδότες καταγράφονται σε τρία έως πέντε γράμματα που υποδεικνύουν τις ακόλουθες παραμέτρους:

• τα οποία αίθουσες της καρδιάς διεγείρονται. οι κάμερες αντιλαμβάνονται την ώθηση.
• πώς ένας τεχνητός βηματοδότης ανταποκρίνεται στη δική του ώθηση (υποστηρίζει ή καταστέλλει την διέγερση).
• είτε μπορεί να αυξήσει τον καρδιακό ρυθμό κατά τη διάρκεια της άσκησης (τροποποίηση καρδιακού ρυθμού).
• είναι διέγερση πολλαπλών θαλάμων (τόσο σε κόλπους, όσο και σε κοιλίες ή σε περισσότερα από ένα ηλεκτρόδια στον ίδιο θάλαμο).

Ενδείξεις εμφύτευσης

Αρρυθμία	Αποκαλυφθεί (επιβεβαιώνεται από έρευνα)	Ενδεχομένως φαίνεται και υποστηρίζεται από έρευνα ή εμπειρία.
Δυσλειτουργία κόλπου κόλπων	Βραδυκαρδία με κλινικές εκδηλώσεις, συμπεριλαμβανομένων των συχνών, που συνοδεύονται από συμπτώματα παραλείψεων κόλπων και βραδυκαρδία κατά τη χρήση των απαραίτητων φαρμάκων (αντενδείκνυνται εναλλακτικές προσεγγίσεις). Συμπτώματα που σχετίζονται με τη χρονοτροφική ανεπάρκεια (ο καρδιακός ρυθμός δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις φυσιολογικές ανάγκες, δηλαδή, είναι πολύ μικρό για να εκτελέσει σωματική δραστηριότητα)	Καρδιακός ρυθμός <40 ανά λεπτό, όταν οι κλινικές εκδηλώσεις σχετίζονται αξιόπιστα με βραδυκαρδία. Συγκοπή σκοτεινής φύσης με σοβαρή δυσλειτουργία κόλπου, σταθεροποιημένη σε ηλεκτροκαρδιογράφημα ή προκαλούμενη από ηλεκτροφυσιολογική μελέτη
Θεραπεία	Συνεχής παύση-εξαρτώμενη VT με ή χωρίς παρατεταμένο διάστημα QT , όταν τεκμηριώνεται η απόδοση του βηματοδότη	Ασθενείς υψηλού κινδύνου με σύνδρομο συγγενούς μακρού QT
Μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου	Μόνιμο μπλοκ AV του βαθμού ΙΙ στο σύστημα His-Purkinje με μπλοκ διπλής εμβάπτισης ή βαθμός αποκλεισμού ΙΙΙ στο επίπεδο του συστήματος His-Purkinje ή κάτω. Μεταβατικό AV-αποκλεισμό βαθμού ΙΙ ή ΙΙΙ στο επίπεδο του κόμβου AV, σε συνδυασμό με τον αποκλεισμό της δέσμης της δέσμης His. Μόνιμη βαθμίδα ΑΒ ΙΙ ή ΙΙΙ, συνοδευόμενη από συμπτώματα βιβλίου	Όχι
Πολλαπλασιαστικός αποκλεισμός	Διακεκομμένος αποκλεισμός AV βαθμού ΙΙΙ. Τύπος πτυχίου ΙΙ τύπου Β Εναλλασσόμενος διφασικός αποκλεισμός	Δεν αποδεικνύεται ότι εμφανίζεται συγκοπή λόγω αποκλεισμού του AV, αλλά αποκλείονται και άλλες πιθανές αιτίες (ιδιαίτερα η VT). Πολύ παρατεταμένο διάστημα HB * (> 100 ms) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, που ανιχνεύθηκαν τυχαία κατά τη διάρκεια μιας ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης. Μη φυσιολογικός ενδοκοιλιακός αποκλεισμός που προκαλείται από βηματοδότη, ανιχνευόμενο τυχαία κατά τη διάρκεια μιας ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης
Σύνδρομο υπερευαισθησίας του κόλπου της καρωτίδας και νευροκαρδιογόνο συγκοπή	Επαναλαμβανόμενη συγκοπή για διέγερση του καρωτιδικού κόλπου. Κοιλιακή ασυστολία με διάρκεια> 3 δευτερόλεπτα με πίεση στον κόλπο της καρωτίδας σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν φάρμακα που καταστέλλουν τον κόλπο ή την αγωγιμότητα της AV	Επαναλαμβανόμενη συγκοπή χωρίς εμφανή συμβάντα ενεργοποίησης και με έντονη μείωση του καρδιακού ρυθμού. Επαναλαμβανόμενη νευροκαρδιογόνος συγκοπή με σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με βραδυκαρδία, η οποία επιβεβαιώνεται κλινικά ή όταν εκτελείται δοκιμασία με λοξό τραπέζι
Μετά τη μεταμόσχευση καρδιάς	Βραδυαρρυθμίες με κλινικά συμπτώματα, υποψία χρονοτροπικής ανεπάρκειας ή άλλες καθιερωμένες ενδείξεις για μόνιμη καρδιοδιεγερτική	Όχι
Υπερτροφική Καρδιομυοπάθεια	Οι ενδείξεις είναι οι ίδιες όπως και στην περίπτωση δυσλειτουργίας του κόλπου κόλου ή του αποκλεισμού AV	Όχι
Διασταλμένη καρδιομυοπάθεια	Οι ενδείξεις είναι οι ίδιες όπως και στην περίπτωση δυσλειτουργίας του κόλπου κόλου ή του αποκλεισμού AV	Ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία, που συνοδεύεται από κλινικά συμπτώματα της ιδιοπαθούς διατατική ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια με III ή IV λειτουργική κατηγορία της καρδιακής ανεπάρκειας σύμφωνα με την ΝΥΗΑ επιμήκη και σύμπλοκο QRS (130 ms), LV τελοδιαστολική διάμετρο 55 mm και ένα κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας <35% (αμφικοιλιακή διέγερση)
AV αποκλεισμός	Οποιαδήποτε παραλλαγή του αποκλεισμού AV του βαθμού ΙΙ, συνοδευόμενη από βραδυκαρδία με κλινικές εκδηλώσεις. ΑΒ-αποκλεισμό βαθμού ΙΙΙ ή ΙΙ βαθμού υψηλών διαβαθμίσεων σε οποιοδήποτε ανατομικό επίπεδο, εάν σχετίζεται με τα ακόλουθα: κλινικά συμπτώματα βραδυκαρδίας (συμπεριλαμβανομένων εκείνων με καρδιακή ανεπάρκεια), εάν θεωρούνται ότι σχετίζονται με αποκλεισμό. αρρυθμίες και άλλες καταστάσεις που απαιτούν τη χρήση φαρμάκων που προκαλούν βραδυκαρδία. τεκμηριωμένη ασυστολία 3,0 δευτερολέπτων ή οποιοδήποτε ρυθμό <40 ανά λεπτό σε αφυπνισμένους ασθενείς χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. κατακράτηση κοιλιακού καθετήρα. μετεγχειρητικό αποκλεισμό, το οποίο δεν επιλύθηκε μετά την παρέμβαση · (π.χ. μυοτονική μυϊκή δυστροφία, σύνδρομο Cairns-Sayre, Erb δυστροφία, ασθένεια Charcot-Marie-Tut με ή χωρίς κλινικές εκδηλώσεις)	Ασυμπτωματικός αποκλεισμός AV τρίτου βαθμού σε οποιοδήποτε ανατομικό επίπεδο, όταν ο αριθμός των κοιλιακών συσπάσεων κατά το περπάτημα είναι 40 ανά λεπτό, ειδικά με καρδιομεγαλία ή δυσλειτουργία της ΝΔ. Ασυμπτωματικός αποκλεισμός του βαθμού ΙΙ του τύπου 2 με ένα στενό σύμπλεγμα QRS (ο βηματοδότης εμφανίζεται με ένα ευρύ σύνθετο). Ασυμπτωματικός αποκλεισμός του βαθμού II του τύπου 1 στα πόδια ή κάτω από τα πόδια της δέσμης του His, που αναγνωρίστηκε κατά τη διάρκεια μιας ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης που διεξήχθη για άλλες ενδείξεις. Βαθμίδα AV I ή II με κλινικές εκδηλώσεις υπέρ του συνδρόμου του βηματοδότη

* HB - το διάστημα από την αρχή της εμφάνισης ενός σήματος στο σύστημα Hiss μέχρι την έναρξη του πρώτου κοιλιακού σήματος. Πηγή: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Ενημέρωση κατευθυντήριων γραμμών για εμφύτευση καρδιακού pac Vol. 106.-Suppl. 16. - Ρ. 2145-2161.

Για παράδειγμα, ένα PSI που κωδικοποιείται από το WIR παράγει (V) και διεξάγει (V) έναν παλμό στην κοιλία, καταστέλλει την αυτο-διέγερση (I) και μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα κατά την άσκηση (R).

Οι οδηγοί ρυθμού όπως WI και DDD χρησιμοποιούνται συχνότερα. Έχουν το ίδιο αποτέλεσμα στην επιβίωση, αλλά οι φυσιολογικοί βηματοδότες (AAI, DDD, VDD) σε σύγκριση με το WI μειώνουν τον κίνδυνο κολπικής μαρμαρυγής και καρδιακής ανεπάρκειας και βελτιώνουν κάπως την ποιότητα ζωής.

Η πρόοδος στους βηματοδότες περιλαμβάνει τη δημιουργία συσκευών με λιγότερη κατανάλωση ρεύματος, νέων μπαταριών και ηλεκτροδίων με μικροεπεξεργασία γλυκοκορτικοειδών, γεγονός που μειώνει το όριο διέγερσης και όλα αυτά αυξάνουν μαζί τη διάρκεια ζωής του βηματοδότη. Η επιλογή ενεργοποίησης επηρεάζει την αυτόματη αλλαγή του τύπου διέγερσης σε απόκριση των απεσταλμένων παλμών (για παράδειγμα, μια αλλαγή από το DDDR στο WIR κατά τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής).

Η δυσλειτουργία του βηματοδότη μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή αύξησης ή μείωσης του ορίου αντίληψης του αισθητηριακού παλμού, έλλειψης ερεθίσματος ή κατάσχεσης, καθώς και διέγερσης με μη φυσιολογική συχνότητα. Η πιο συνηθισμένη ανωμαλία είναι ταχυκαρδία. Οι βηματοδότες μεταβλητής συχνότητας μπορούν να παράγουν παλμούς σε απόκριση δόνησης, μυϊκής δραστηριότητας ή όταν μπαίνουν σε μαγνητικό πεδίο κατά τη διάρκεια μαγνητικής τομογραφίας. Με ταχυκαρδία που προκαλείται από βηματοδότη, ένας βηματοδότης που λειτουργεί κανονικά με δύο θάλαμους συλλαμβάνει ένα πρόωρο κοιλιακό παλμό ή στέλνει μια ώθηση στον κόλπο μέσω του κόμβου AV ή στην αντίθετη κατεύθυνση κατά μήκος ενός επιπλέον αγώγιμου μονοπατιού, γεγονός που οδηγεί σε κυκλική διέγερση των κοιλιών με υψηλή συχνότητα. Μια άλλη επιπλοκή που σχετίζεται με έναν φυσιολογικά λειτουργούντα βηματοδότη είναι η σταυροειδής αναστολή, στην οποία η κοιλιακή αγωγή γίνεται αντιληπτή με μια ώθηση κολπικής διέγερσης χρησιμοποιώντας ένα διεγερτικό με δύο θαλάμους. Αυτό οδηγεί στην παρεμπόδιση της κοιλιακής διέγερσης και στην ανάπτυξη του «συνδρόμου του βηματοδότη», στο οποίο η παραβίαση της αγωγιμότητας του AV κόμβου λόγω κοιλιακής διέγερσης οδηγεί σε ζάλη, αστάθεια στο βάδισμα, εγκεφαλικό, τραχηλικό (διόγκωση του τραχήλου της μήτρας) ή αναπνευστικά (δύσπνοια).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Κωδικοποίηση τεχνητών βηματοδότες

1	II	III	IV	V
Τόνισε	Αντιληπτή	Η απάντηση στο συμβάν	Αλλαγή συχνότητας	Πολυκυματική διέγερση
Α - αίθριο V - κοιλία D - και οι δύο κάμερες	Α - αίθριο V - κοιλία D - και οι δύο κάμερες	0 - όχι 1 - αναστέλλει το βηματοδότη Το T-διεγείρει το βηματοδότη για να διεγείρει τις κοιλίες D - και οι δύο θάλαμοι: τα ερεθίσματα που παρατηρούνται στην αναστολή της κοιλίας, ενισχύει τα κίνητρα αντιληπτή στο αίθριο	0 - μη προγραμματιζόμενο R - με δυνατότητα αλλαγής του καρδιακού ρυθμού	0 - όχι Α - αίθριο V - κοιλία D - και οι δύο κάμερες

Η έκθεση στο περιβάλλον υποδηλώνει την επίδραση πηγών ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας, όπως μια χειρουργική ηλεκτροκαυτηρία ή μαγνητική τομογραφία, αν και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να είναι ασφαλής εάν ο βηματοδότης και τα ηλεκτρόδια δεν βρίσκονται μέσα στο μαγνήτη. Τα κινητά τηλέφωνα και τα συστήματα ηλεκτρονικής ασφάλειας είναι πιθανές πηγές έκθεσης. τα τηλέφωνα δεν μπορούν να τοποθετηθούν δίπλα στον βηματοδότη, αλλά η συνομιλία τους σε αυτά είναι αρκετά ασφαλής. Η διέλευση από ανιχνευτές μετάλλων δεν οδηγεί σε διακοπή της απόδοσης του βηματοδότη εάν ο ασθενής δεν παραμείνει σε αυτά.

Οι επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης τεχνητών βηματοδοτών είναι σπάνιες, αλλά είναι δυνατές οι διατρήσεις του μυοκαρδίου, η αιμορραγία και ο πνευμοθώρακας. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν λοίμωξη, μετατόπιση των ηλεκτροδίων και τον ίδιο τον βηματοδότη.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]