Τεχνητοί βηματοδότες

Οι τεχνητοί βηματοδότες (APs) είναι ηλεκτρικές συσκευές που παράγουν ηλεκτρικά ερεθίσματα που αποστέλλονται στην καρδιά. Τα μόνιμα ηλεκτρόδια βηματοδότη εμφυτεύονται μέσω θωρακοτομής ή διαφλεβικής πρόσβασης, αλλά ορισμένοι προσωρινοί βηματοδότες έκτακτης ανάγκης μπορούν να έχουν ηλεκτρόδια που τοποθετούνται στο στήθος.

Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για τη χρήση τεχνητών βηματοδοτών, αλλά γενικά περιλαμβάνουν κλινικά σημαντική βραδυκαρδία ή υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Ορισμένες ταχυαρρυθμίες μπορούν να τερματιστούν με σήματα υπερφόρτωσης που συλλαμβάνουν τις κοιλίες δημιουργώντας σύντομα, υψηλότερης συχνότητας σοκ. Στη συνέχεια, ο τεχνητός βηματοδότης επιβραδύνει στον επιλεγμένο ρυθμό. Σε κάθε περίπτωση, οι κοιλιακές αρρυθμίες είναι πιο δεκτικές σε εργαλειακή θεραπεία με συσκευές που μπορούν να εκτελέσουν καρδιοανάταξη, απινίδωση και να χρησιμεύσουν ως πηγή ρυθμού (εμφυτεύσιμοι καρδιομετατροπείς-απινιδωτές). Οι τύποι τεχνητών βηματοδοτών χαρακτηρίζονται από τρία έως πέντε γράμματα που υποδηλώνουν τις ακόλουθες παραμέτρους:

• ποιες κοιλότητες της καρδιάς διεγείρονται· ποιες κοιλότητες λαμβάνουν την ώθηση·
• πώς ο τεχνητός βηματοδότης ανταποκρίνεται στη δική του ώθηση (διατηρεί ή καταστέλλει τη διέγερση)·
• μπορεί να αυξήσει τον καρδιακό ρυθμό κατά τη διάρκεια της άσκησης (τροποποιητικός καρδιακός ρυθμός);
• εάν η διέγερση είναι πολυκοιλιακής εμβέλειας (και στους δύο κόλπους, και στις δύο κοιλίες ή σε περισσότερα από ένα ηλεκτρόδια σε μία κοιλότητα).

Ενδείξεις για εμφύτευση

Αρρυθμία	Εμφανίζεται (επιβεβαιώνεται από έρευνα)	Ενδεχομένως να έχει αποδειχθεί και να υποστηρίζεται από έρευνα ή εμπειρία
Δυσλειτουργία του ιγμορείου κόμβου	Βραδυκαρδία με κλινικές εκδηλώσεις, όπως συχνή, συμπτωματική παράλειψη φλεβοκόμβου και βραδυκαρδία κατά τη λήψη κατάλληλων φαρμάκων (εναλλακτικές προσεγγίσεις αντενδείκνυνται). Συμπτωματική χρονοτροπική ανεπάρκεια (ο καρδιακός ρυθμός δεν μπορεί να καλύψει τις φυσιολογικές ανάγκες, δηλαδή είναι πολύ χαμηλός για να εκτελεστεί σωματική δραστηριότητα)	Καρδιακός ρυθμός < 40 παλμοί ανά λεπτό, όταν οι κλινικές εκδηλώσεις συσχετίζονται αξιόπιστα με βραδυκαρδία. Συγκοπή ασαφούς αιτιολογίας με έντονη δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, που καταγράφεται στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή προκαλείται κατά τη διάρκεια ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης.
Ταχυαρρυθμία	Συνεχής VT εξαρτώμενη από παύση με ή χωρίς παράταση του διαστήματος QT όταν τεκμηριώνεται η αποτελεσματικότητα του βηματοδότη	Ασθενείς υψηλού κινδύνου με συγγενές σύνδρομο μακρού QT
Μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου	Μόνιμος κολποκοιλιακός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού στο σύστημα His-Purkinje με διφασικό αποκλεισμό ή αποκλεισμό τρίτου βαθμού στο επίπεδο του συστήματος His-Purkinje ή χαμηλότερα. Παροδικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός δεύτερου ή τρίτου βαθμού στο επίπεδο του κολποκοιλιακού κόμβου, σε συνδυασμό με αποκλεισμό των κλάδων της δεσμίδας His. Μόνιμος κολποκοιλιακός αποκλεισμός δεύτερου ή τρίτου βαθμού, συνοδευόμενος από κλινικά συμπτώματα.	Οχι
Πολυφασικό μπλοκ	Διακοπτόμενος κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου II Εναλλασσόμενος διφασικός αποκλεισμός	Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η συγκοπή οφείλεται σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αλλά έχουν αποκλειστεί άλλες πιθανές αιτίες (ιδιαίτερα η κοιλιακή ταχυκαρδία). Ένα πολύ παρατεταμένο διάστημα καρδιακής ανεπάρκειας* (>100 ms) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, που ανιχνεύθηκε τυχαία κατά τη διάρκεια ηλεκτροφυσιολογικής εξέτασης. Μη φυσιολογικός ενδοκοιλιακός αποκλεισμός που προκαλείται από βηματοδότη ανιχνεύθηκε τυχαία κατά τη διάρκεια ηλεκτροφυσιολογικών εξετάσεων
Σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου και νευροκαρδιογενής συγκοπή	Επαναλαμβανόμενη συγκοπή με διέγερση του καρωτιδικού κόλπου. Κοιλιακή ασυστολία διάρκειας > 3 s με συμπίεση του καρωτιδικού κόλπου σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν φάρμακα που καταστέλλουν τον φλεβόκομβο ή την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα	Επαναλαμβανόμενη συγκοπή χωρίς εμφανή πυροδοτικά γεγονότα και με έντονη μείωση του καρδιακού ρυθμού. Υποτροπιάζουσα νευροκαρδιογενής συγκοπή με σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με βραδυκαρδία, όπως επιβεβαιώνεται κλινικά ή με δοκιμασία κλίσης σε τραπέζι
Μετά από μεταμόσχευση καρδιάς	Βραδυαρρυθμίες με κλινικά συμπτώματα, υποψία χρονοτροπικής ανεπάρκειας ή άλλες καθιερωμένες ενδείξεις για μόνιμη καρδιακή βηματοδότηση	Οχι
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια	Οι ενδείξεις είναι οι ίδιες όπως σε περίπτωση δυσλειτουργίας του φλεβόκομβου ή κολποκοιλιακού αποκλεισμού	Οχι
Διατατική μυοκαρδιοπάθεια	Οι ενδείξεις είναι οι ίδιες όπως σε περίπτωση δυσλειτουργίας του φλεβόκομβου ή κολποκοιλιακού αποκλεισμού	Ανθεκτικό στη φαρμακευτική θεραπεία, συνοδευόμενο από κλινικά συμπτώματα, ιδιοπαθή διατατική ή ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια με λειτουργική κατηγορία καρδιακής ανεπάρκειας III ή IV σύμφωνα με την NYHA και παρατεταμένο σύμπλεγμα QRS (130 ms), τελοδιαστολική διάμετρος ΑΚ 55 mm και κλάσμα εξώθησης ΑΚ < 35% (αμφικοιλιακή βηματοδότηση)
κολποκοιλιακός αποκλεισμός	Οποιοσδήποτε τύπος κολποκοιλιακού αποκλεισμού δευτέρου βαθμού που σχετίζεται με κλινικά εμφανή βραδυκαρδία. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού υψηλού βαθμού σε οποιοδήποτε ανατομικό επίπεδο, εάν σχετίζεται με τα ακόλουθα: Βραδυκαρδία με κλινικά συμπτώματα (συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής ανεπάρκειας), εάν πιστεύεται ότι σχετίζεται με αποκλεισμό. Αρρυθμίες και άλλες καταστάσεις που απαιτούν τη χρήση φαρμάκων που προκαλούν βραδυκαρδία. Τεκμηριωμένη ασυστολία ≥3,0 δευτερόλεπτα ή οποιοσδήποτε ρυθμός <40 bpm σε ξύπνιους, ασυμπτωματικούς ασθενείς. Αφαίρεση της κολποκοιλιακής συμβολής με καθετήρα. Μετεγχειρητικός αποκλεισμός που δεν υποχώρησε μετά την επέμβαση. Νευρομυϊκές παθήσεις στις οποίες είναι πιθανή η ανεξέλεγκτη εξέλιξη των διαταραχών αγωγιμότητας (π.χ. μυοτονική μυϊκή δυστροφία, σύνδρομο Cairns-Sayre, δυστροφία Erb, νόσος Charcot-Marie-Tooth με ή χωρίς κλινικές εκδηλώσεις)	Ασυμπτωματικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού σε οποιοδήποτε ανατομικό επίπεδο όταν ο κοιλιακός ρυθμός κατά τη βάδιση είναι 40 παλμοί ανά λεπτό, ειδικά με καρδιομεγαλία ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Ασυμπτωματικός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού τύπου 2 με στενό σύμπλεγμα QRS (ενδείκνυται βηματοδότης για ευρύ σύμπλεγμα). Ασυμπτωματικός αποκλεισμός δευτέρου βαθμού τύπου 1 στο ή κάτω από τον κλάδο του δεματίου που ανιχνεύθηκε κατά τη διάρκεια ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης που πραγματοποιήθηκε για άλλες ενδείξεις. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου ή δεύτερου βαθμού με κλινικές εκδηλώσεις που υποδηλώνουν σύνδρομο βηματοδότη.

*HB - διάστημα από την έναρξη της εμφάνισης του σήματος στο σύστημα His έως την έναρξη του πρώτου κοιλιακού σήματος. Πηγή: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Ενημέρωση κατευθυντήριων γραμμών για την εμφύτευση καρδιακού pac Τόμος 106. -Συμπλήρωμα 16. - Σ. 2145-2161.

Για παράδειγμα, το IVR, που κωδικοποιείται από το WIR, παράγει (V) και άγει (V) μια ώθηση στην κοιλία, καταστέλλει τη δική της διέγερση (I) και μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης (R).

Οι βηματοδότες WI και DDD χρησιμοποιούνται συχνότερα. Έχουν την ίδια επίδραση στην επιβίωση, αλλά οι φυσιολογικοί βηματοδότες (AAI, DDD, VDD) σε σύγκριση με τους WI μειώνουν τον κίνδυνο κολπικής μαρμαρυγής και καρδιακής ανεπάρκειας και βελτιώνουν ελαφρώς την ποιότητα ζωής.

Οι εξελίξεις στους βηματοδότες περιλαμβάνουν συσκευές με χαμηλότερη κατανάλωση ενέργειας, νέες μπαταρίες και ηλεκτρόδια απελευθέρωσης μικρογλυκοκορτικοειδών, τα οποία μειώνουν το κατώφλι βηματοδότησης, όλα εκ των οποίων αυξάνουν τη μακροζωία του βηματοδότη. Η επιλογή ενεργοποίησης επηρεάζει την αυτόματη αλλαγή του τύπου βηματοδότησης σε απόκριση στα ερεθίσματα που αποστέλλονται (π.χ., αλλαγή από DDDR σε WIR κατά τη διάρκεια κολπικής μαρμαρυγής).

Η δυσλειτουργία του βηματοδότη μπορεί να περιλαμβάνει αυξημένο ή μειωμένο όριο για την ανίχνευση του ερεθίσματος που ανιχνεύεται, απουσία ερεθίσματος ή σύλληψης ή μη φυσιολογικούς ρυθμούς βηματοδότησης. Η πιο συχνή ανωμαλία είναι η ταχυκαρδία. Οι βηματοδότες με ρυθμιζόμενο ρυθμό μπορεί να παράγουν ερεθίσματα σε απόκριση σε δόνηση, μυϊκή δραστηριότητα ή όταν εκτίθενται σε μαγνητικό πεδίο κατά τη διάρκεια μαγνητικής τομογραφίας. Στην ταχυκαρδία που εξαρτάται από βηματοδότη, ένας κανονικά λειτουργικός βηματοδότης διπλής κοιλότητας ανιχνεύει ένα πρόωρο κοιλιακό ερέθισμα ή στέλνει ένα ερέθισμα που αγωγείται στον κόλπο μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου ή πίσω κατά μήκος της βοηθητικής οδού, με αποτέλεσμα τη βηματοδότηση των κοιλιών με υψηλό ρυθμό, κυκλικά. Μια άλλη επιπλοκή που σχετίζεται με έναν κανονικά λειτουργικό βηματοδότη είναι η αναστολή διασταύρωσης, κατά την οποία η κοιλιακή οδός ανιχνεύει το κολπικό ερέθισμα βηματοδότησης κατά τη χρήση ενός διπλής κοιλότητας βηματοδότη. Αυτό οδηγεί σε αναστολή της κοιλιακής διέγερσης και στην ανάπτυξη του «συνδρόμου βηματοδότη», κατά το οποίο η διαταραχή της αγωγιμότητας μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου λόγω κοιλιακής διέγερσης οδηγεί στην εμφάνιση ζάλης, αστάθειας βάδισης, εγκεφαλικών, αυχενικών (πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών) ή αναπνευστικών (δύσπνοια) συμπτωμάτων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Κωδικοποίηση τεχνητών βηματοδοτών

1	II	III	IV	V
Διεγερμένο	Αντιλαμβανόμενος	Απάντηση στο συμβάν	Αλλαγή συχνότητας	Διέγερση πολλαπλών θαλάμων
Α - αίθριο V - κοιλία D - και οι δύο κάμερες	Α - αίθριο V - κοιλία D - και οι δύο κάμερες	0 - όχι 1 - αναστέλλει τον βηματοδότη Τ- διεγείρει τον βηματοδότη για να διεγείρει τις κοιλίες D - και οι δύο κοιλότητες: τα ερεθίσματα που αντιλαμβάνονται η κοιλία αναστέλλουν· ενισχύουν τα ερεθίσματα που αντιλαμβάνονται η κοιλία Αντιληπτό στο αίθριο	0 - μη προγραμματιζόμενο R - με δυνατότητα αλλαγής του καρδιακού ρυθμού	0 - όχι Α - αίθριο V - κοιλία D - και οι δύο κάμερες

Η περιβαλλοντική έκθεση περιλαμβάνει την έκθεση σε πηγές ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας, όπως χειρουργικό μαχαίρι ή μαγνητική τομογραφία, αν και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να είναι ασφαλής εάν ο βηματοδότης και τα ηλεκτρόδια δεν βρίσκονται μέσα στον μαγνήτη. Τα κινητά τηλέφωνα και τα ηλεκτρονικά συστήματα ασφαλείας αποτελούν πιθανές πηγές έκθεσης. Τα τηλέφωνα δεν πρέπει να τοποθετούνται κοντά στον βηματοδότη, αλλά η ομιλία σε αυτά είναι ασφαλής. Το να περνάτε μέσα από ανιχνευτές μετάλλων δεν επηρεάζει τη λειτουργία του βηματοδότη, εκτός εάν ο ασθενής παραμένει σε αυτούς.

Οι επιπλοκές από την εμφύτευση τεχνητών βηματοδοτών είναι σπάνιες, αλλά είναι πιθανές η διάτρηση του μυοκαρδίου, η αιμορραγία και ο πνευμοθώρακας. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν λοίμωξη, μετατόπιση των ηλεκτροδίων και τον ίδιο τον βηματοδότη.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]