Οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας

Η οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας αναπτύσσεται συχνά σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπέρταση, καρδιακές βλάβες και στεφανιαία αθηροσκλήρωση.

Αυτή η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται κυρίως με τη μορφή πνευμονικού οιδήματος. Παθογενετικά και ανάλογα με τον μηχανισμό ανάπτυξης, διακρίνονται δύο μορφές πνευμονικού οιδήματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας

Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλή καρδιακή παροχή χαρακτηρίζεται από χαμηλή καρδιακή παροχή και μειωμένη (ή φυσιολογική) αρτηριακή πίεση. Οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας παρατηρείται σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, στένωση μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας, μυοκαρδίτιδα, οξεία μυοκαρδίτιδα, οξεία δυσλειτουργία των καρδιακών βαλβίδων, πνευμονική εμβολή, καρδιακό επιπωματισμό κ.λπ. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιτία της χαμηλής καρδιακής παροχής είναι η ανεπαρκής πίεση πλήρωσης των κοιλιών της καρδιάς.

Η οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με συμπτώματα πνευμονικής συμφόρησης αναπτύσσεται συχνότερα με μυοκαρδιακή δυσλειτουργία σε χρόνιες παθήσεις, οξεία ισχαιμία και έμφραγμα του μυοκαρδίου, δυσλειτουργία των αορτικών και μιτροειδών βαλβίδων, διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, όγκους της αριστερής καρδιάς. Οι κύριες μη καρδιακές αιτίες είναι η σοβαρή αρτηριακή υπέρταση, η υψηλή καρδιακή παροχή σε αναιμία ή θυρεοτοξίκωση, όγκος ή εγκεφαλική βλάβη.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Οξεία ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας και έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας συναντάται συχνά στο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Μπορεί να αναπτυχθεί ταυτόχρονα με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, αλλά συχνά εμφανίζεται αρκετές ημέρες μετά την ανάπτυξή του. Στη δεύτερη περίπτωση, η εμφάνισή της οφείλεται στην απώλεια σημαντικής μάζας συσταλτού μυοκαρδίου.

Στα πρώιμα στάδια, η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας συχνά προκαλείται από μειωμένη διαστολική λειτουργία και μπορεί να εμφανιστεί με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης. Η ανάπτυξη μιτροειδούς ανεπάρκειας παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. Μπορεί να προκληθεί από ισχαιμία θηλαίου μυός, βλάβη στις χορδές της μιτροειδούς βαλβίδας σε πλάγιο και πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, απώλεια σημαντικής μυοκαρδιακής μάζας ή/και διαστολή των κοιλιών.

Η ανάπτυξη οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας τις πρώτες ώρες και ημέρες σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από φυσιολογικό ή μειωμένο όγκο κυκλοφορούντος αίματος, μέτρια μείωση της καρδιακής παροχής, ελάχιστη κατακράτηση νατρίου και νερού στο σώμα και παροδικότητα των παρατηρούμενων διαταραχών.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Πώς αναπτύσσεται η οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας;

Μία από τις κύριες παθογενετικές στιγμές στην ανάπτυξη της ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας είναι η αύξηση της υδροστατικής πίεσης στα φλεβικά και τριχοειδή τμήματα της πνευμονικής κυκλοφορίας. Η συσσώρευση περίσσειας υγρού στο πνευμονικό διάμεσο χώρο οδηγεί σε μείωση της ελαστικότητας των πνευμόνων. Οι πνεύμονες γίνονται πιο «άκαμπτοι», εμφανίζονται περιοριστικές διαταραχές. Στη συνέχεια, το οιδηματώδες υγρό ιδρώνει στις κυψελίδες. Οι κυψελίδες που γεμίζουν με υγρό παύουν να συμμετέχουν στην ανταλλαγή αερίων, γεγονός που οδηγεί στην εμφάνιση περιοχών στους πνεύμονες με μειωμένο δείκτη αερισμού/αιμάτωσης.

Αρχικά, το οιδηματώδες υγρό συσσωρεύεται στους ιστούς που περιβάλλουν τις κυψελίδες και στη συνέχεια εξαπλώνεται κατά μήκος των πνευμονικών φλεβικών κορμών και κατά μήκος των πνευμονικών αρτηριακών και βρογχικών κορμών. Εμφανίζεται διήθηση των περιβρογχικών και περιαγγειακών χώρων με ορώδες υγρό, η οποία οδηγεί σε αύξηση της πνευμονικής αγγειακής και βρογχικής αντίστασης και σε επιδείνωση των μεταβολικών συνθηκών. Το υγρό μπορεί να συσσωρευτεί στα βρογχιόλια, γεγονός που οδηγεί σε στένωση των αεραγωγών και αναγνωρίζεται από την εμφάνιση συριγμού.

Στον αριστερό κόλπο, το αίμα από τις μη αεριζόμενες κυψελίδες (παρακέντηση) αναμειγνύεται με πλήρως οξυγονωμένο αίμα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της συνολικής αρτηριακής μερικής τάσης οξυγόνου. Όταν το κλάσμα του αφοζωνωμένου αίματος φτάσει σε σημαντικό επίπεδο, αναπτύσσεται κατάσταση υποξαιμίας.

Στο αρχικό στάδιο της οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας, η υποξία είναι κυκλοφορικής φύσης και προκαλείται από «χαμηλή» καρδιακή παροχή.

Καθώς η ανεπάρκεια επιδεινώνεται, η υποξία προστίθεται στην κυκλοφορική υποξία, η οποία προκαλείται από την απόφραξη των κυψελίδων και του τραχειοβρογχικού δέντρου από αφρώδη πτύελα.

Συμπτώματα οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας

Η οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας περιλαμβάνει καρδιακό άσθμα, πνευμονικό οίδημα και σύμπλεγμα συμπτωμάτων σοκ. Μία από τις κύριες παθογενετικές στιγμές της ανάπτυξής της είναι η αύξηση της υδροστατικής πίεσης στα φλεβικά και τριχοειδή τμήματα της πνευμονικής κυκλοφορίας.

Το καρδιακό άσθμα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη διάμεσου πνευμονικού οιδήματος. Περιλαμβάνει διήθηση περιβρογχικών και περιαγγειακών χώρων με ορώδες υγρό, η οποία οδηγεί σε αύξηση της πνευμονικής αγγειακής και βρογχικής αντίστασης και σε επιδείνωση των μεταβολικών συνθηκών. Η περαιτέρω διείσδυση υγρού από την αγγειακή κοίτη στον αυλό των κυψελίδων οδηγεί στην ανάπτυξη κυψελιδικού πνευμονικού οιδήματος και σοβαρής υποξαιμίας. Στο αρχικό στάδιο της οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας, η υποξία είναι κυκλοφορικής φύσης και προκαλείται από «χαμηλή» καρδιακή παροχή. Καθώς η σοβαρότητα της ανεπάρκειας αυξάνεται, η υποξική υποξία, που προκαλείται από απόφραξη των κυψελίδων και του τραχειοβρογχικού δέντρου με αφρώδη πτύελα, προστίθεται στην κυκλοφορική υποξία.

Κλινικά, μια κρίση καρδιακού άσθματος εκδηλώνεται με συμπτώματα σοβαρής ασφυξίας. Το δέρμα είναι υγρό και κρύο. Υπάρχει έντονη ακροκυάνωση. Η κρούση των πνευμόνων αποκαλύπτει νωθρότητα στα κάτω μέρη των πνευμόνων. Η ακρόαση αποκαλύπτει θορυβώδη αναπνοή, ακούγεται ξηρός συριγμός. Σε αντίθεση με το βρογχικό άσθμα, η εκπνοή δεν είναι δύσκολη. Υπάρχει ταχυκαρδία, αύξηση του δεύτερου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία. Η αρτηριακή πίεση μπορεί να κυμαίνεται εντός ευρέων ορίων, η κεντρική φλεβική πίεση αυξάνεται.

Καθώς η καρδιακή ανεπάρκεια εξελίσσεται, αναπτύσσεται μια εικόνα «κλασικού» κυψελιδικού πνευμονικού οιδήματος. Εμφανίζεται συριγμός με μεγάλες φυσαλίδες, ο οποίος αυξάνεται ταχέως σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων, πνίγοντας τους καρδιακούς τόνους. Μια γουργουριστή, φουσκωτή αναπνοή ακούγεται από απόσταση. Ο αναπνευστικός ρυθμός φτάνει τις 30-40 ανά λεπτό. Τα πτύελα γεμίζουν ολόκληρο το τραχειοβρογχικό δέντρο. Εμφανίζεται βήχας με υγρά, αφρώδη, ροζ πτύελα.

Η καρδιακή παροχή δεν μειώνεται στα πρώιμα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας λόγω αντισταθμιστικής αύξησης του καρδιακού ρυθμού και θετικής απόκρισης της αριστερής κοιλίας στο μεταφορτίο. Αυτή η περίοδος χαρακτηρίζεται γενικά από υψηλές πιέσεις πλήρωσης, χαμηλό όγκο παλμού, ταχυκαρδία και φυσιολογική καρδιακή παροχή.

Η ακτινογραφία αποκαλύπτει αλλαγές στους πνεύμονες και την καρδιά, ειδικές για το στάδιο. Το οιδηματικό υγρό έχει μεγαλύτερη πυκνότητα στις ακτίνες Χ από τον αέρα. Επομένως, το πνευμονικό οίδημα αποκαλύπτεται στις ακτινογραφίες από την παρουσία περιοχών αυξημένης πυκνότητας, η οποία αποκαλύπτεται κατά την ακτινογραφία θώρακος νωρίτερα από την εμφάνιση των πρώτων κλινικών σημείων.

Ένα πρώιμο ακτινογραφικό σημάδι πνευμονικού οιδήματος είναι η αύξηση του αγγειακού προτύπου. Επιπλέον, μπορεί να παρατηρηθούν ασαφή αγγειακά περιγράμματα, αύξηση του μεγέθους της καρδιακής σκιάς, η εμφάνιση γραμμών Kerley A (μακριές, που βρίσκονται στο κέντρο του πνευμονικού πεδίου) και γραμμών Kerley B (βραχείες, που βρίσκονται στην περιφέρεια). Καθώς το οίδημα εξελίσσεται, η διήθηση στις περιβρογχικές περιοχές αυξάνεται, εμφανίζονται «σιλουέτες νυχτερίδας» ή «πεταλούδας» και κυψελιδικές σκιές (περιοχές συμπύκνωσης με κηλιδωτή εμφάνιση).

Θεραπεία οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας

Η εντατική θεραπεία τέτοιων ασθενών θα πρέπει να στοχεύει στην αύξηση της καρδιακής παροχής και στη βελτίωση της οξυγόνωσης των ιστών (αγγειοδιασταλτικά, θεραπεία με έγχυση για τη διατήρηση επαρκούς πίεσης πλήρωσης κοιλιών, βραχυπρόθεσμη ινότροπη υποστήριξη).

Τις περισσότερες φορές, στο στάδιο της επείγουσας περίθαλψης, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί το μέγεθος της πίεσης πλήρωσης των κοιλιών της καρδιάς. Επομένως, σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς συμφορητικό συριγμό στους πνεύμονες, συνιστάται δοκιμαστική ενδοφλέβια χορήγηση έως και 200 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% σε διάστημα 10 λεπτών. Εάν η έγχυση δεν οδηγήσει σε θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα, επαναλαμβάνεται. Η έγχυση διακόπτεται όταν η ACSSIST αυξηθεί στα 90-100 mm Hg ή εμφανιστούν σημάδια φλεβικής συμφόρησης στους πνεύμονες.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό σε περίπτωση χαμηλής καρδιακής παροχής που προκαλείται από υποογκαιμία να βρεθεί και να εξαλειφθεί η αιτία της (αιμορραγία, υπερβολική δόση διουρητικών, αγγειοδιασταλτικών κ.λπ.).

Στην εντατική θεραπεία μιας πάθησης όπως η οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, χρησιμοποιούνται αγγειοδιασταλτικά, διουρητικά, ναρκωτικά αναλγητικά, βρογχοδιασταλτικά και αναπνευστική υποστήριξη.