Οξεία αποτυχία αριστερής κοιλίας στα παιδιά

Στα παιδιά, οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας είναι πιο συχνά διαγιγνώσκεται μετά ανατομική διόρθωση απλή μεταφορά των μεγάλων αρτηριών (αρτηριακά μέθοδος διακόπτης), καθώς και μετά την ολική ανώμαλη πνευμονική φλεβική παροχέτευση. Η ανάπτυξη της αποτυχίας της αριστερής κοιλίας σχετίζεται με σχετική υποπλασία του LV ή με διαταραχές της ροής αίματος στη στεφανιαία στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο σε τέτοιους ασθενείς, μια μετρίως υποανάπτυστη LV δεν είναι σε θέση να παρέχει πλήρως ροή αίματος σε μεγάλο εύρος κυκλοφορίας του αίματος. Αυτό οδηγεί στον σχηματισμό της πνευμονικής υπεραχολημίας (και αργότερα - στο πνευμονικό οίδημα), καθώς και στην εμφάνιση συστηματικής υποαιμάτωσης.

Κριτήρια για χαμηλή καρδιακή παροχή:

• Περιφερικό σπασμό με σύμπτωμα τριχοειδούς πλήρωσης για περισσότερο από 4 s.
• Η ταχυκαρδία, κατά κανόνα, δεν είναι κόλπος (πάνω από 180 ανά λεπτό), με κανονική συγκέντρωση καλίου στο πλάσμα.
• Διαταραχές καρδιακού ρυθμού.
• Η μείωση της διάρκειας της διούρησης είναι μικρότερη από 1 mlDkgxh).
• Εξαιρετικά χαμηλή μέση αρτηριακή πίεση (μικρότερη από 40 mm Hg).
• Χαμηλή πίεση παλμού (μικρότερη από 20 mm Hg).
• Αυξήστε την πίεση πλήρωσης του αριστερού και δεξιού αίθριου σε επίπεδο που υπερβαίνει τα 12-14 mm Hg.
• Μεταβολική οξέωση.
• Φλεβική υποξαιμία (Py02 μικρότερη από 28 mm Hg, Bu02 μικρότερη από 40%), η συγκέντρωση γαλακτικού ορού υπερβαίνει τα 4 mmol / l.
• Υπόταση - αργότερα εκδήλωση της χαμηλής μωρά ΜΒ Τα πρώτα συμπτώματα - χαμηλή πίεση παλμού (20 mm Hg), μία μείωση της παραγωγής ούρων 1 mlDkghch) (ή λιγότερο), ταχυκαρδία περισσότερο από 180 ανά λεπτό, και η αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο έως 12 mm ppm (ή περισσότερο).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Θεραπεία της οξείας αποτυχίας της αριστερής κοιλίας

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Καθίστε

Για την επίτευξη παιδιά νάρκωση έγχυση φεντανύλης χορηγείται [3-10 mcg / (kghch)], καθώς και σε mioplegii pipekuronium ή πανκουρόνιο χορηγήθηκε σε δόσεις των ηλικίας.

Θεραπεία με έγχυση

Ο όγκος του υγρού που χορηγείται κατά τη διάρκεια της πρώτης και δεύτερης ημέρας μετά τη λειτουργία περιορίζεται στα 2 ml / (kghh). Από την τρίτη ημέρα, ο όγκος του υγρού αυξάνεται στα 3 ml / (kghh). Με δεδομένη την κατακράτηση υγρών κατά τη διάρκεια καρδιοπνευμονικής παράκαμψης, ο χρόνος πληροφορίες του στέρνου και αποσωλήνωση πρέπει να επιτυγχάνουν αρνητικό ισοζύγιο νερού παρέχεται επαρκής προφόρτιση (CVP και αριστερά κολπική πίεση - 5-8 mm Hg, ικανοποιητική περιφερικού αίματος ...).

Διουρητική θεραπεία

Για να διατηρηθεί επαρκής παραγωγή ούρων [όχι μικρότερη από 1 ml / (kghch)] από την πρώτη ημέρα μετά την εγχείρηση βλωμό φουροσεμίδης χορηγείται σε μία δόση των 1-4 mg / (ghsut). Η ανάπτυξη σε αυτόν χαρακτηριστικά κατακράτησης φόντο ρευστού (θετικό υπόλοιπο νερό για τρεις ώρες ή περισσότερο, η αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο και CVP περισσότερο από 12 mm Hg αύξηση στη περιφερικό οίδημα, διευρυμένο ήπαρ) - ένδειξη για τη μέγιστη περιορισμό του εγχυόμενου ρευστού και εκτελώντας τις εγχύσεις φουροσεμίδη σε δόση 5-25 mg / (kg). Όταν μια ωσμωτικότητα πλάσματος 310 mmol / l μαννιτόλη συνιστούμε χορηγείται σε μία εφάπαξ δόση 0,5 g / kg (μέχρι μια ημερήσια δόση 1 g / kg).

[14], [15]

Αιμοδυναμική υποστήριξη

Εάν η LV είναι ανεπαρκής, η ελάττωση της μεταφόρτωσης των κοιλιών με τη διατήρηση ενός ελάχιστου επαρκούς για επαρκή ροή αίματος στεφανιαίας και διούρηση της μέσης ΒΡ είναι η βάση της αιμοδυναμικής υποστήριξης.

Το επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι το ελάχιστο των 50 mm για επαρκή στεφανιαία και περιφερική διάχυση του νεογέννητου. . Το επίπεδο ασφαλείας είναι 60 mm. . το ασφαλές επίπεδο της μέσης αρτηριακής πίεσης είναι 40-45 mm. . Art. Η πίεση στο αριστερό αίθριο πρέπει να διατηρείται στα 10-12 mm. . Art. (αλλά όχι υψηλότερη). Η περαιτέρω αύξηση δεν οδηγεί σε αύξηση του CB και υποδηλώνει έλλειψη αποζημίωσης για ανεπάρκεια LV. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να αποκλείεται η συστηματική υπέρταση (το επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης σε έναν ασθενή με καταστολή και αναλγησία δεν υπερβαίνει τα 80 mm Hg).

Η ντοπαμίνη [α δόση των 2-10 mcg / (kghmin)] σε συνδυασμό με δοβουταμίνη [2- 10 g / (kghmin)] - ξεκινώντας καρδιοτονωτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην οξεία αριστερής κοιλίας καρδιακή ανεπάρκεια. Όλοι οι ασθενείς συνιστώνται να χορηγήσουν έγχυση νιτρογλυκερίνης σε δόση 0,5-3 μg / (kg-min) (αγγειοδιασταλτικό).

Η διατήρηση ή τη μείωση της εμφάνισης των κλινικών συμπτωμάτων CB υψηλής OPSS εν μέσω δύο έγχυση κατεχολαμίνης [σε ρυθμό χορήγησης κάθε φαρμάκου από 10 g / (kghmin)] το βέλτιστο ρυθμό της καρδιάς και επαρκή προφόρτιση δείχνει συσσώρευση της οξείας αριστερής κοιλίας καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτή η κατάσταση θεωρείται ένδειξη για την έναρξη inodilatatorov έγχυση - τύπου III αναστολείς φωσφοδιεστεράσης ή λεβοσιμεντάνης.

Η εισαγωγή της ενοξιμόνης (επιφανίου) αρχίζει με μια δόση κορεσμού 1-2 mg / kg επί 10 λεπτά ακολουθούμενη από έγχυση 3-15 μg / (kg-min).

Για μιλρινόνη (primakor) δόση κορεσμού κυμαίνεται από 25 έως 75 g / (kghmin) δόση στήριξη δεν υπερβαίνει 0,25-0,8 μικρογραμμάρια / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Ενώ διατηρείται το χαμηλό κλινικά συμπτώματα CB για 5-6 ώρες σε ένα αναστολέων έγχυση φόντο της φωσφοδιεστεράσης III, καθώς και την ανάγκη για αυτό για δύο ημέρες (ή περισσότερο) το εν λόγω σκεύασμα αντικαθίσταται λεβοσιμεντάνης.

Λόγω της απουσίας στη Ρωσία της φωσφοδιεστεράσης III αναστολέα φάρμακο επιλογής στη θεραπεία της οξείας ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας σε παιδιά θεωρείται λεβοσιμεντάνης (simdaks), αλλά η εμπειρία από την εφαρμογή του φαρμάκου σε τέτοιους ασθενείς είναι περιορισμένη. Η χορήγηση λεβοσιμεντάνης ξεκινά με δόση κορεσμού 12-24 μg / kg για 10 λεπτά ακολουθούμενη από έγχυση 0,1-0,24 μg / (kg-min). Η μέγιστη επίδραση παρατηρείται 6 ώρες μετά την αρχική εφαρμογή του φαρμάκου. Στην περίπτωση ενός καλού αποτελέσματος δόσης κορεσμού και μιας ανεπαρκούς επίδρασης της δόσης συντήρησης, είναι δυνατή μια επαναλαμβανόμενη δόση κορεσμού. Η διάρκεια της έγχυσης της λεβοσιμεντάνης -. 24-48 ώρες δραστικού μεταβολίτη OL-1896 έχει τις ίδιες ιδιότητες όπως εκείνες της λεβοσιμεντάνης, διασφαλίζει τη διατήρηση των αιμοδυναμικών επιδράσεων του φαρμάκου για τουλάχιστον 1-2 εβδομάδες μετά τη χρήση του.

Η μόνη ένδειξη για αγωνιστές [επινεφρίνης ή νορεπινεφρίνης σε δόση 0.03-0.2 g / (kghmin)] σε οξεία αριστερής κοιλίας καρδιακή ανεπάρκεια, εξετάζει την ανάγκη να αυξηθεί OPSS να αυξήσει την πίεση του αίματος με επαρκή CB, μεταξύ άλλων με την ενδοφλέβια χορήγηση των αναστολέων φωσφοδιεστεράσης III ή levosimendana.

Όλοι οι ασθενείς αμέσως μετά τη λειτουργία αρχίζουν να ψηφιοποιούν (30-40 μg / kg digitalis για έξι χορηγήσεις για δύο ημέρες). Οι ασθενείς με χαμηλή κλινική CB σε φόντο κανονικής συγκέντρωσης καλίου στο πλάσμα αίματος μπορούν να εκτελέσουν γρήγορη ψηφιοποίηση (οι πρώτες 3 δόσεις χορηγούνται εντός 3-6 ωρών).

Όλοι οι ασθενείς με χαμηλό CB έχουν συνταγογραφηθεί φωσφορική κρεατίνη (νεοτόνη) σε δόση 1-2 g / ημέρα. Μετά από παρατεταμένη (πάνω από 180 λεπτά) καρδιοπνευμονικής παράκαμψης με χαμηλό ΜΒ, καθώς και το φόντο αιμορραγία απαραίτητες για την παραγωγή της έγχυσης της απρωτινίνης (trasilol) σε μία δόση των 10 000 IU / (kghch) και να χορηγηθούν οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (π.χ., losek έως 1 mg / kg 2 φορές την ημέρα) για 1-3 ημέρες.

Για να μειωθούν τα συμπτώματα της SSRS και να αποφευχθούν μακρινές επαναστενώσεις στην περιοχή των αγγειακών αναστομών, χορηγούνται γλυκοκορτικοειδή (2-4 mg / kg πρεδνιζολόνης ανά ημέρα) 1-3 ημέρες μετά την επέμβαση. Για την αποκατάσταση ή την αύξηση της ευαισθησίας των αδρενοϋποδοχέων στις κατεχολαμίνες, χρησιμοποιήστε θυροξίνη σε δόση 5 μg / (kghsut) (για τρεις ημέρες).

Μη φαρμακολογική θεραπεία οξείας αποτυχίας της αριστερής κοιλίας

Θεραπεία αντικατάστασης νεφρών

Η ένδειξη για να βρείτε PD διεξαγωγή επιβράδυνση διούρηση [λιγότερο από 1 ml / (kghch) για 6 ώρες ή λιγότερο από 0,5 ml / (kghch) για 3 h], η επιμονή των συμπτωμάτων της κατακράτησης υγρών (παρά κρατώντας την παραπάνω περιγραφείσα θεραπεία αφυδάτωση εντός του προηγούμενου 24 ώρες) και υπερκαλιαιμία (περισσότερο από 5 mmol / l). Η αιμοκάθαρση εκτελείται όταν ανιχνεύεται μία από τις ενδείξεις ή οι συνδυασμοί τους.

Αναπνευστική υποστήριξη

Normoventilyatsii αναπνευστήρα λειτουργεί κατά τον τρόπο (ρΗ - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) αποκλείουν υπεροξία (SaO2 - 95-98% ra02 μικρότερη από 100 mm Hg ...) Και Η υπερπληθωρία (DO - 5-9 ml / kg), το PEEP είναι 3-4 mBar. Με την εξέλιξη των συμπτωμάτων της οξείας αριστερής κοιλίας καρδιακή ανεπάρκεια, συνιστάται να αυξηθεί η PEEP σε 6-8 mbar.