Έρπης των γεννητικών οργάνων στις γυναίκες

Ο έρπης των γεννητικών οργάνων προκαλείται από δύο ορότυπους του ιού του απλού έρπητα: HSV-1 και HSV-2. Ο HSV-2 είναι ο πιο συνηθισμένος.

Ο ιός του απλού έρπητα προκαλεί παθολογία της εγκυμοσύνης και του τοκετού, συχνά οδηγεί σε «αυθόρμητες» αποβολές και θάνατο του εμβρύου ή προκαλεί γενικευμένη λοίμωξη στα νεογνά. Σημειώνεται μια σύνδεση μεταξύ του έρπητα των γεννητικών οργάνων και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Επιδημιολογία

Ο έρπης είναι μια από τις πιο συχνές ιογενείς λοιμώξεις στους ανθρώπους. Πάνω από το 90% των ανθρώπων στον πλανήτη έχουν μολυνθεί από τον ιό του απλού έρπητα (HSV) και έως και το 20% αυτών έχουν κάποιες κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες έρπης των γεννητικών οργάνων στις γυναίκες

Ο αιτιολογικός παράγοντας είναι ο ιός του απλού έρπητα τύπου 1 και 2 (HSV-1 και HSV-2), ο οποίος προκαλεί μια λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από δια βίου μεταφορά του ιού και περιοδική αναπαραγωγή του, οδηγώντας στην ανάπτυξη κλινικής υποτροπής ή προχωρώντας ασυμπτωματικά. Το ποσοστό υποτροπής του HSV-2 είναι πολύ υψηλό (στο 98% των ασθενών).

Τρόποι μετάδοσης του έρπητα των γεννητικών οργάνων:

• επαφή:
  • άμεση επαφή (οικιακή, σεξουαλική)·
  • έμμεση επαφή (οικιακά είδη, πιάτα, παιχνίδια, ιατρικά εργαλεία)·
• αερομεταφερόμενα·
• διαπλακουντιακή (από τη μητέρα στο έμβρυο και κατά τη διέλευση από το γεννητικό κανάλι)
• παρεντερική (μεταμόσχευση οργάνων και ιστών, τεχνητή γονιμοποίηση με μολυσμένο σπέρμα δότη).

Περίπου το 50% του πρωτοπαθούς έρπητα των γεννητικών οργάνων προκαλείται από τον ιό HSV-1 και μεταδίδεται μέσω της στοματογεννητικής επαφής. Η αυτομόλυνση με τον υπάρχοντα ιό HSV-1 (στοματοχειλικό) είναι πολύ σπάνια. Η ασυμπτωματική μετάδοση του ιού είναι πιθανή (ειδικά του HSV-2).

Η επικράτηση αυτού του ιού ποικίλλει μεταξύ των διαφόρων πληθυσμιακών ομάδων. Από 8 έως 83% των ασθενών σε προγεννητικές κλινικές έχουν αντισώματα κατά του ιού του έρπητα (οροθετικά). Μεταξύ των ιερόδουλων, η συχνότητα ανίχνευσης αντισωμάτων είναι από 75 έως 96% και μεταξύ των αιμοδοτών - από 5 έως 18%. Σύμφωνα με ορολογικές μελέτες που διεξήχθησαν σε διάφορες χώρες, η επικράτηση του HSV-2 σε έγκυες γυναίκες κυμαίνεται από 6 έως 55% και η επικράτηση του HSV-1 είναι 50-70%. Το 75% των οροθετικών ατόμων δεν είχαν ποτέ συμπτώματα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Παράγοντες κινδύνου

• Πορνεία.
• Πολυάριθμες και περιστασιακές σεξουαλικές σχέσεις.
• Φιλομοφυλία.
• Σπάνια χρήση μεθόδων αντισύλληψης με φραγμό και σπερματοκτόνων.
• Παρουσία άλλων ΣΜΝ.
• Διαβρωτικές και ελκωτικές αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων.
• Καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Συμπτώματα έρπης των γεννητικών οργάνων στις γυναίκες

Η περίοδος επώασης κυμαίνεται από 1 έως 26 ημέρες, με μέσο όρο περίπου 7 ημέρες.

Ο έρπης των γεννητικών οργάνων χαρακτηρίζεται από την περιοδική εμφάνιση αλλοιώσεων στο δέρμα και τους βλεννογόνους με ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας και ενεργή απελευθέρωση του HSV, η οποία εκδηλώνεται σε διάφορες κλινικές μορφές:

• δηλωτικό,
• άτυπος,
• ανεπιτυχής,
• υποκλινικό.

Η έκδηλη μορφή του υποτροπιάζοντος έρπητα των γεννητικών οργάνων χαρακτηρίζεται από την τυπική ανάπτυξη ερπητικών στοιχείων στη βλάβη. Τα σταθερά συμπτώματα του έρπητα των γεννητικών οργάνων είναι οι φουσκάλες, οι διαβρώσεις, τα έλκη, η έκκριση και η υποτροπιάζουσα φύση της νόσου. Οι ασθενείς με έρπητα των γεννητικών οργάνων συχνά παραπονιούνται για αδιαθεσία, πονοκέφαλο, μερικές φορές υποπυρετικό πυρετό, διαταραχή ύπνου και νευρικότητα. Συνήθως, κατά την έναρξη της νόσου, παρατηρείται αίσθημα καύσου, κνησμός και πόνος στην περιοχή των γεννητικών οργάνων. Η πληγείσα περιοχή πρήζεται ελαφρώς, κοκκινίζει και στη συνέχεια εμφανίζεται μια ομάδα μικρών φουσκαλών μεγέθους 2-3 mm στην υπεραιμική βάση.

Μεταξύ των παραλλαγών της άτυπης μορφής του υποτροπιάζοντος έρπητα των γεννητικών οργάνων στις γυναίκες, υπάρχουν οιδηματώδεις και κνησμώδεις μορφές. Η βλάβη μπορεί να εκπροσωπείται από βαθιές υποτροπιάζουσες ρωγμές στους ιστούς των μικρών και των μεγάλων χειλέων, οι οποίες επιθηλιώνονται μόνες τους εντός 4-5 ημερών.

Η αποτυχημένη μορφή του έρπητα των γεννητικών οργάνων εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγουμένως αντιιική θεραπεία και θεραπεία με εμβόλια. Η βλάβη στην αποτυχημένη πορεία παρακάμπτει ορισμένα στάδια που χαρακτηρίζουν την πρόδηλη μορφή και μπορεί να εκδηλωθεί ως κνησμώδες σημείο ή βλατίδα που υποχωρεί σε 1-3 ημέρες.

Η υποκλινική μορφή του έρπητα των γεννητικών οργάνων συνήθως ανιχνεύεται κατά την εξέταση σεξουαλικών επαφών ασθενών που πάσχουν από ΣΜΝ ή παντρεμένων ζευγαριών με διαταραχές γονιμότητας. Αυτή η μορφή χαρακτηρίζεται από μικροσυμπτώματα (βραχυπρόθεσμη εμφάνιση επιφανειακών ρωγμών στον βλεννογόνο των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, συνοδευόμενη από ελαφρύ κνησμό).

Τα συμπτώματα του έρπητα των γεννητικών οργάνων εξαρτώνται άμεσα από την εντόπιση της βλάβης, την ένταση της φλεγμονώδους διαδικασίας, τη διάρκεια της νόσου, την ικανότητα του οργανισμού να αναπτύσσει προστατευτικές ανοσολογικές αποκρίσεις και τη λοιμογόνο δύναμη του στελέχους του ιού.

Νεογνικός έρπης

• Μια σπάνια αλλά σοβαρή απειλή για την υγεία του παιδιού.
• Η προγεννητική λοίμωξη είναι σπάνια.
• Τα νεογνά μολύνονται συχνότερα με τον ιό του έρπητα κατά τη διέλευσή τους από το γεννητικό κανάλι της μητέρας.
• Σε νεογνά που γεννιούνται από μητέρες με πρωτοπαθή λοίμωξη που εμφανίστηκε αμέσως πριν από τον τοκετό, ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου αυξάνεται (πάνω από 50%), ανεξάρτητα από το αν η λοίμωξη της μητέρας ήταν ασυμπτωματική ή συμπτωματική.
• Η κλινική εικόνα μπορεί να αναπτυχθεί αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού, αλλά μπορεί επίσης να αναπτυχθεί 4-6 εβδομάδες μετά τη γέννηση.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Συμπτώματα ερπητικής λοίμωξης σε νεογέννητα

• Γενικευμένη ερπητική λοίμωξη με βλάβη στο ήπαρ, το κεντρικό νευρικό σύστημα και άλλα όργανα με/χωρίς δερματικές αλλοιώσεις (περίοδος επώασης περίπου 1 εβδομάδα).
• Μεμονωμένη βλάβη του ΚΝΣ χωρίς δερματικές ή σπλαχνικές εκδηλώσεις (περίοδος επώασης 2-4 εβδομάδες).
• Βλάβες του δέρματος, του επιπεφυκότα και του στοματικού βλεννογόνου χωρίς εμπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος ή των εσωτερικών οργάνων (περίοδος επώασης 1-3 εβδομάδες). Τα νεογνά με μόνο δερματικές βλάβες μπορεί να εμφανίσουν νευρολογικές επιπλοκές, επομένως τέτοια παιδιά θα πρέπει να λαμβάνουν παρεντερική ακυκλοβίρη.
• Η μεταγεννητική λοίμωξη από HSV είναι σπάνια, αλλά πιθανή κατά την πρωτογενή επαφή με τη μητέρα ή άλλο άτομο με λοίμωξη από έρπητα.

Στάδια

Ανάλογα με την εντόπιση και τη σοβαρότητα των αλλοιώσεων σε ασθενείς με έρπητα των γεννητικών οργάνων, διακρίνονται συμβατικά τρία στάδια:

1. Στάδιο Ι - βλάβη στα εξωτερικά γεννητικά όργανα.
2. Στάδιο II - ερπητική κολίτιδα, τραχηλίτιδα και ουρηθρίτιδα.
3. Στάδιο III - ερπητική ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα ή κυστίτιδα.

Στις γυναίκες, οι ερπητικές αλλοιώσεις συνήθως εντοπίζονται στα μικρά και μεγάλα χείλη, στην περιοχή του αιδοίου, της κλειτορίδας, του κόλπου και του τραχήλου. Τα ερπητικά κυστίδια σχηματίζουν χαρακτηριστικά πολυκυκλικά κυματιστά σχήματα. Στη συνέχεια, σχηματίζονται επιφανειακά έλκη καλυμμένα με γκριζωπό επίχρισμα ανάλογα με τον αριθμό των προηγούμενων κυστιδίων ή μια συνεχής διάβρωση με λείο πυθμένα και αδιάσπαστες άκρες που περιβάλλονται από ένα έντονο κόκκινο χείλος. Τα έλκη δεν είναι βαθιά και δεν αιμορραγούν. Τα ερπητικά έλκη είναι μερικές φορές πολύ επώδυνα. Τα έλκη και οι διαβρώσεις επουλώνονται χωρίς να αφήνουν ουλές. Τα ερπητικά εξανθήματα στα μικρά χείλη και το αιδοίο στις γυναίκες, σε ορισμένες περιπτώσεις, προκαλούν σημαντικό πρήξιμο των χειλέων. Με τα ερπητικά έλκη, ο τράχηλος είναι οιδηματώδης, συχνά διαβρωμένος. Οι υποτροπές εμφανίζονται είτε αυθόρμητα, είτε μετά από σεξουαλική επαφή, είτε μετά από έμμηνο ρύση. Συχνά, η εμφάνιση του έρπητα των γεννητικών οργάνων προκαλείται από άλλες λοιμώξεις. Η ερπητική υποτροπιάζουσα λοίμωξη μπορεί να επηρεάσει όχι μόνο την περιοχή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, αλλά και τον βλεννογόνο του κόλπου, τον τράχηλο και να διεισδύσει ανοδικά στον βλεννογόνο της μήτρας και των σαλπίγγων, της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης, προκαλώντας συγκεκριμένες βλάβες σε αυτές.

Επιπλοκές και συνέπειες

• Εξωγεννητικός έρπης με ρινοφαρυγγικές αλλοιώσεις, οφθαλμικός έρπης.
• Γενικευμένη λοίμωξη από ερπητοϊό.
• Σε έγκυες γυναίκες, η λοίμωξη από τον ιό του έρπητα των γεννητικών οργάνων μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο νεογνικής μηνιγγίτιδας στο έμβρυο όταν διέρχεται από τον γεννητικό σωλήνα της μητέρας που έχει μολυνθεί με ερπητικές αλλοιώσεις.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Διαγνωστικά έρπης των γεννητικών οργάνων στις γυναίκες

Εργαστηριακές διαγνωστικές μέθοδοι για τον έρπητα των γεννητικών οργάνων

• Ο άμεσος ανοσοφθορισμός (DIF) είναι η ανίχνευση ιικών αντιγόνων μέσω επεξεργασίας του υλικού με ειδικά φθορίζοντα αντισώματα.
• Μοριακές βιολογικές μέθοδοι (PCR σε πραγματικό χρόνο) - ανίχνευση DNA ιού.
• Απομόνωση του ιού σε κυτταροκαλλιέργεια.
• Η ορολογική διάγνωση (ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA)) δεν έχει καθοριστική σημασία (περίπου το 90% του ρωσικού πληθυσμού είναι οροθετικός). Για να διαπιστωθεί το γεγονός της πρωτοπαθούς λοίμωξης σε έγκυες γυναίκες, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν τα IgG, IgM και να προσδιοριστεί ο δείκτης δεσμού IgG. Η παρουσία αντισωμάτων χαμηλής δεσμού (δείκτης δεσμού κάτω από 30%) υποδηλώνει οξεία, πρώτη λοίμωξη.

Υλικό για εξέταση - περιεχόμενο κυστιδίων ή/και έκκριση από την διαβρωτική-ελκώδη επιφάνεια εκδηλώσεων στο δέρμα και τους βλεννογόνους, σε ασυμπτωματικές μορφές - απόξεση του επιθηλίου της ουρήθρας ή/και του τραχηλικού πόρου. Για ορολογική εξέταση, λαμβάνεται αίμα από φλέβα.

Το υλικό πρέπει να συλλέγεται κατά την περίοδο απομόνωσης του ιού: κατά την πρωτοπαθή μόλυνση διαρκεί περίπου 12 ημέρες, κατά τις υποτροπές - περίπου 5 ημέρες.

Εάν εμφανιστούν επιπλοκές, απαιτείται διαβούλευση με σχετικούς ειδικούς.

Διαδικασία που πρέπει να ακολουθήσει ένας γιατρός όταν τεθεί η διάγνωση της λοίμωξης από τον ιό του έρπητα των γεννητικών οργάνων

1. Ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τη διάγνωση.
2. Παροχή πληροφοριών σχετικά με τη συμπεριφορά του ασθενούς. Ο έρπης των γεννητικών οργάνων είναι μια υποτροπιάζουσα και ανίατη λοίμωξη. Ως εκ τούτου, η συμβουλευτική θεωρείται ουσιαστικό μέρος της διαχείρισης του ασθενούς. Όλοι οι ασθενείς με έρπητα των γεννητικών οργάνων και οι σεξουαλικοί τους σύντροφοι θα πρέπει να γνωρίζουν τη χρόνια ασθένειά τους.
3. Συμβουλευτική ασθενών με έρπητα των γεννητικών οργάνων.
   • Είναι απαραίτητο να εξηγηθεί η φύση της νόσου, εστιάζοντας στην υποτροπιάζουσα φύση της νόσου, τη συχνή ασυμπτωματική πορεία και τη σεξουαλική μετάδοση. Η σεξουαλική μετάδοση είναι δυνατή με ασυμπτωματική πορεία, ελλείψει οποιασδήποτε βλάβης. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να συζητηθούν με τον ασθενή μέτρα για την πρόληψη της μόλυνσης.
   • Ενημερώστε τον ασθενή ότι κατά την περίοδο των εξανθημάτων είναι απαραίτητο να απέχει από τη σεξουαλική δραστηριότητα και να ενημερώσει τον σεξουαλικό σύντροφο για την παρουσία έρπητα των γεννητικών οργάνων. Κατά τη διάρκεια των σεξουαλικών επαφών με έναν νέο σεξουαλικό σύντροφο είναι απαραίτητο να χρησιμοποιεί προφυλακτικό.
   • Τα προφυλακτικά δεν είναι αρκετά αποτελεσματικά για την πρόληψη της μετάδοσης της λοίμωξης από τον ιό του έρπητα, καθώς είναι πιθανή άλλη εντόπιση της βλάβης ή ασυμπτωματική εξέλιξη και υπάρχει υψηλός κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης μέσω της στοματογεννητικής οδού. Άλλες μέθοδοι ασφαλούς σεξ θα πρέπει να συζητηθούν με τον ασθενή.

Όταν συνιστάται η μακροχρόνια χρήση προφυλακτικού σε μονογαμικά ζευγάρια, είναι σημαντικό να ζυγίζονται τα υπέρ και τα κατά.

• Συζητήστε τον κίνδυνο νεογνικής λοίμωξης με τους ασθενείς σας, συμπεριλαμβανομένων των ανδρών. Οι γυναίκες με έρπητα των γεννητικών οργάνων θα πρέπει να ενημερώνονται να το αναφέρουν κατά την καταγραφή της εγκυμοσύνης, κάτι που θα διασφαλίσει την παρακολούθηση (ειδικά για λοίμωξη από έρπητα) καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• Οι ασθενείς με πρωτοπαθές επεισόδιο έρπητα των γεννητικών οργάνων θα πρέπει να συμβουλεύονται να υποβληθούν σε βραχυπρόθεσμη αντιιική θεραπεία για τη μείωση της διάρκειας του εξανθήματος, καθώς και σε μακροχρόνια κατασταλτική αντιιική θεραπεία για τη μείωση του αριθμού των υποτροπών.
• Η παρακολούθηση της συμβουλευτικής ασθενών με έρπητα των γεννητικών οργάνων είναι ένα σημαντικό βήμα στη διαχείριση των ασθενών.

4. Συλλογή σεξουαλικού ιστορικού.
5. Η ανίχνευση και η εξέταση των σεξουαλικών επαφών πραγματοποιείται ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου και την αναμενόμενη περίοδο μόλυνσης - από 15 ημέρες έως 6 μήνες. Ένας ασθενής με έρπητα των γεννητικών οργάνων θα πρέπει να ενημερώσει τον σεξουαλικό του σύντροφο για τη διάγνωση, ώστε να γνωρίζει τον κίνδυνο σε περίπτωση μόλυνσης και να μπορεί να βοηθήσει τον σύντροφο εάν αναπτυχθεί η νόσος.

Εκπαίδευση ασθενών

Η εκπαίδευση των ασθενών θα πρέπει να επικεντρώνεται σε μέτρα πρόληψης της μόλυνσης των σεξουαλικών συντρόφων.

[ 28 ], [ 29 ]

Θεραπεία έρπης των γεννητικών οργάνων στις γυναίκες

Η θεραπεία του έρπητα των γεννητικών οργάνων περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιιικών φαρμάκων (Acyclovir (Zovirax), Famciclovir (Famvir), Valaciclovir (Valtrex). Αυτά:

• Επιταχύνουν τη διαδικασία επούλωσης των ελκών.
• Μειώνει τη σοβαρότητα, την ένταση και τη διάρκεια των συμπτωμάτων.
• Μειώστε τη συχνότητα υποτροπής της νόσου.
• Ελαχιστοποιήστε τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού του απλού έρπητα.

Η θεραπεία διαρκεί από 7 έως 10 ημέρες.

Πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα για τον έρπητα των γεννητικών οργάνων είναι τα ίδια για όλα τα ΣΜΝ. Για την πρόληψη της ανάπτυξης ερπητικής λοίμωξης στα νεογνά - με πρωτοπαθή κλινικά εκφρασμένη λοίμωξη στη μητέρα πριν από τον τοκετό (παρουσία φυσαλιδωδών εξανθημάτων στην γεννητική οδό), ενδείκνυται καισαρική τομή.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Πρόβλεψη

Εάν ο έρπης των γεννητικών οργάνων δεν αντιμετωπιστεί επαρκώς, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]