Μέθοδοι έρευνας της διάθλασης

Η πιο συνηθισμένη υποκειμενική μέθοδος εξέτασης διάθλασης είναι η μέθοδος που βασίζεται στον προσδιορισμό της μέγιστης οπτικής οξύτητας με διόρθωση. Η οφθαλμολογική εξέταση του ασθενούς, ανεξάρτητα από την πιθανολογούμενη διάγνωση, ξεκινά με τη χρήση αυτής της διαγνωστικής εξέτασης. Σε αυτήν την περίπτωση, επιλύονται με συνέπεια δύο προβλήματα: ο προσδιορισμός του τύπου της κλινικής διάθλασης και η αξιολόγηση του βαθμού (μεγέθους) της κλινικής διάθλασης.

Ως μέγιστη οπτική οξύτητα θα πρέπει να νοείται το επίπεδο που επιτυγχάνεται με σωστή, πλήρη διόρθωση της αμετρωπίας. Με επαρκή διόρθωση της αμετρωπίας, η μέγιστη οπτική οξύτητα θα πρέπει να πλησιάζει το λεγόμενο φυσιολογικό και να χαρακτηρίζεται ως πλήρης ή να αντιστοιχεί σε "ένα". Πρέπει να θυμόμαστε ότι μερικές φορές, λόγω των ιδιαιτεροτήτων της δομής του αμφιβληστροειδούς, η "φυσιολογική" οπτική οξύτητα μπορεί να είναι μεγαλύτερη από 1,0 και να είναι 1,25, 1,5 ή ακόμη και 2,0.

Μεθοδολογία υλοποίησης

Για τη διεξαγωγή της μελέτης, απαιτείται ένας λεγόμενος σκελετός γυαλιών, ένα σύνολο δοκιμαστικών φακών και αντικείμενα δοκιμής για την αξιολόγηση της οπτικής οξύτητας. Η ουσία της μεθόδου είναι να προσδιοριστεί η επίδραση των δοκιμαστικών φακών στην οπτική οξύτητα, ενώ η οπτική ισχύς του φακού (ή εκείνων - σε περίπτωση αστιγματισμού) που θα παρέχουν μέγιστη οπτική οξύτητα θα αντιστοιχεί στην κλινική διάθλαση του οφθαλμού. Οι βασικοί κανόνες για τη διεξαγωγή της μελέτης μπορούν να διατυπωθούν ως εξής.

• Με οπτική οξύτητα ίση με 1,0, είναι δυνατόν να υποθέσουμε την παρουσία εμμετρωπίας, υπερμετρωπίας (αντισταθμισμένης από την τάση προσαρμογής) και ασθενούς μυωπικής διάθλασης. Παρά το γεγονός ότι τα περισσότερα εγχειρίδια συνιστούν την έναρξη της εξέτασης με την εφαρμογή ενός φακού +0,5 D στο μάτι, συνιστάται η χρήση πρώτα ενός φακού -0,5 D. Με την εμμετρωπία και την υπερμετρωπία, ένας τέτοιος φακός υπό κυκλοπληγία θα προκαλέσει επιδείνωση της όρασης και υπό φυσικές συνθήκες, η οπτική οξύτητα μπορεί να παραμείνει αμετάβλητη λόγω της αντιστάθμισης της ισχύος αυτού του φακού από την τάση προσαρμογής. Με ασθενή μυωπία, ανεξάρτητα από την κατάσταση προσαρμογής, μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση της οπτικής οξύτητας. Στο επόμενο στάδιο της εξέτασης, ένας φακός +0,5 D θα πρέπει να τοποθετηθεί στο δοκιμαστικό πλαίσιο. Σε περίπτωση εμμετρωπίας, θα παρατηρηθεί μείωση της οπτικής οξύτητας σε κάθε περίπτωση. σε περίπτωση υπερμετρωπίας, θα παρατηρηθεί βελτίωση σε συνθήκες απενεργοποιημένης προσαρμογής και σε περίπτωση διατηρημένης προσαρμογής, η όραση μπορεί να παραμείνει αμετάβλητη, καθώς ο φακός αντισταθμίζει μόνο ένα μέρος της λανθάνουσας υπερμετρωπίας.
• Εάν η οπτική οξύτητα είναι μικρότερη από 1,0, μπορούν να υποθέσουν μυωπία, υπερμετρωπία και αστιγματισμό. Η εξέταση θα πρέπει να ξεκινήσει με την εφαρμογή ενός φακού -0,5 D στο μάτι. Στη μυωπία, θα παρατηρηθεί μια τάση προς αυξημένη οπτική οξύτητα, ενώ σε άλλες περιπτώσεις, η όραση είτε θα επιδεινωθεί είτε θα παραμείνει αμετάβλητη. Στο επόμενο στάδιο, η χρήση ενός φακού +0,5 D θα αποκαλύψει υπερμετρωπική διάθλαση (η όραση είτε θα παραμείνει αμετάβλητη είτε, κατά κανόνα, θα βελτιωθεί). Εάν δεν υπάρχει τάση προς αλλαγή στην οπτική οξύτητα στο φόντο της διόρθωσης με σφαιρικούς φακούς, μπορεί να υποτεθεί αστιγματισμός. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ειδικοί φακοί από το σετ δοκιμών - οι λεγόμενοι κύλινδροι, στους οποίους μόνο ένα από τα τμήματα είναι οπτικά ενεργό (βρίσκεται υπό γωνία 90° ως προς τον άξονα του κυλίνδρου που υποδεικνύεται στον αστιγματικό φακό). Πρέπει να σημειωθεί ότι ο ακριβής υποκειμενικός προσδιορισμός του τύπου και ιδιαίτερα του βαθμού του αστιγματισμού είναι μια μάλλον επίπονη διαδικασία (παρά το γεγονός ότι έχουν προταθεί ειδικές δοκιμές και μέθοδοι για τον σκοπό αυτό). Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα αποτελέσματα των αντικειμενικών μελετών διάθλασης θα πρέπει να χρησιμεύουν ως βάση για την τεκμηρίωση της διάγνωσης.
• Αφού προσδιοριστεί ο τύπος της κλινικής διάθλασης, προσδιορίζεται ο βαθμός της αμετρωπίας και, αλλάζοντας τους φακούς, επιτυγχάνεται η μέγιστη οπτική οξύτητα. Κατά τον προσδιορισμό του μεγέθους (βαθμού) της αμετρωπίας, ακολουθείται ο ακόλουθος βασικός κανόνας: από διάφορους φακούς που επηρεάζουν εξίσου την οπτική οξύτητα, με μυωπική διάθλαση, επιλέγεται ο φακός με τη χαμηλότερη απόλυτη ισχύ και με υπερμετρωπική διάθλαση, ο φακός με την υψηλότερη.

Πρέπει να σημειωθεί ότι μια δοκιμαστική διόρθωση επαφής με άκαμπτο φακό επαφής, η οποία διορθώνει όχι μόνο την αμετρωπία αλλά και τις εκτροπές της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της μέγιστης οπτικής οξύτητας. Σε εξωτερικούς ασθενείς, συνιστάται η διεξαγωγή δοκιμής με διάφραγμα αντί για αυτήν τη δοκιμή. Σε αυτήν την περίπτωση, κατά τη διάρκεια της υποκειμενικής μελέτης διάθλασης, η οπτική οξύτητα προσδιορίζεται με δοκιμαστικούς φακούς γυαλιών και διάφραγμα διαμέτρου 2,0 mm, τα οποία τοποθετούνται ταυτόχρονα σε ένα δοκιμαστικό πλαίσιο. Ωστόσο, η περιγραφόμενη μέθοδος έχει ορισμένα μειονεκτήματα που είναι δύσκολο να εξαλειφθούν. Πρώτον, κατά τη διάρκεια της μελέτης, είναι απαραίτητο να επικεντρωθούμε στο επίπεδο οπτικής οξύτητας, η μείωση της οποίας μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από την παρουσία αμετρωπίας, αλλά και από παθολογικές αλλαγές στα οπτικά μέσα και στη συσκευή νευροϋποδοχέων. Επιπλέον, η μέθοδος δεν εφαρμόζεται απουσία επαφής με τον ασθενή (για παράδειγμα, σε μικρά παιδιά), καθώς και προσομοίωσης και επιδείνωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αντικειμενικές μέθοδοι έρευνας διάθλασης είναι πιο ενημερωτικές, ιδίως η σκιασκόπηση, η συμβατική και αυτόματη διαθλασιμετρία και η οφθαλμομετρία.

Πιο ακριβή δεδομένα σχετικά με την κλινική διάθλαση μπορούν να ληφθούν χρησιμοποιώντας ειδικές συσκευές - διαθλασίμετρα. Σε απλοποιημένη μορφή, η αρχή λειτουργίας αυτών των συσκευών μπορεί να παρουσιαστεί ως η καταγραφή φωτεινών σημάτων που ανακλώνται από τον αμφιβληστροειδή, η εστίαση των οποίων εξαρτάται από τον τύπο και τον βαθμό της κλινικής διάθλασης.

Στα συμβατικά διαθλασίμετρα (Hartinger, Rodenstock), η ρύθμιση, η ρύθμιση της απαιτούμενης θέσης και του τύπου του δείκτη δοκιμής της συσκευής πραγματοποιείται χειροκίνητα. Τα τελευταία χρόνια, αυτές οι συσκευές πρακτικά δεν χρησιμοποιούνται στην κλινική.

Πιο προηγμένα όσον αφορά την αντικειμενοποίηση της μελέτης είναι τα αυτόματα διαθλασίμετρα, στα οποία η ανάλυση της δέσμης υπέρυθρου φωτός που ανακλάται από τον αμφιβληστροειδή πραγματοποιείται αυτόματα χρησιμοποιώντας μια ειδική ηλεκτρονική μονάδα. Τα χαρακτηριστικά της τεχνικής μελέτης διάθλασης σε αυτές τις συσκευές περιγράφονται λεπτομερώς στις οδηγίες για καθεμία από αυτές. Το κύριο πράγμα είναι ότι οι μελέτες διάθλασης σε αυτόματα διαθλασίμετρα συνήθως πραγματοποιούνται από ιατρικό προσωπικό μεσαίου επιπέδου και τα αποτελέσματα εκδίδονται ως εκτύπωση σε ειδική φόρμα σύμφωνα με τις ακόλουθες κύριες παραμέτρους: την τιμή της σφαιρικής αμετρωπίας, την τιμή του αστιγματισμού, τη θέση ενός από τους κύριους μεσημβρινούς. Παρά το σχετικά υψηλό κόστος των αυτόματων διαθλασίμετρων, τα τελευταία χρόνια έχουν σταδιακά γίνει αναπόσπαστο μέρος του τυπικού εξοπλισμού ενός οφθαλμιατρείου.

Ένα κοινό μειονέκτημα των διαθλασίμετρων διαφόρων τύπων είναι η λεγόμενη οργανική προσαρμογή, ένα φαινόμενο λόγω του οποίου τα δεδομένα που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της μελέτης μπορεί να έχουν μια μετατόπιση προς τη μυωπική διάθλαση. Ο λόγος για αυτό είναι η ώθηση στην τάση προσαρμογής, που προκαλείται από τη θέση του οπτικού μέρους της συσκευής σε μικρή απόσταση από το εξεταζόμενο μάτι. Σε ορισμένες περιπτώσεις, απαιτείται κυκλοπληγία για την αντικειμενοποίηση των διαθλασίμετρων δεδομένων. Τα νεότερα μοντέλα αυτόματων διαθλασίμετρων είναι εξοπλισμένα με συσκευές που μειώνουν την πιθανότητα οργανικής προσαρμογής.

Οι μέθοδοι που περιγράφονται παραπάνω προορίζονται για τον προσδιορισμό της κλινικής διάθλασης του οφθαλμού.

Οφθαλμομετρία

Σύμφωνα με την ξένη ορολογία, η κερατομετρία είναι μια αντικειμενική μέθοδος για τη μελέτη μόνο της διάθλασης του κερατοειδούς. Η ουσία της μεθόδου είναι η μέτρηση κατοπτρικών εικόνων που προβάλλονται στον κερατοειδή με δοκιμαστικά σημάδια της συσκευής (οφθαλμόμετρο), οι διαστάσεις των οποίων, εφόσον όλα τα άλλα είναι ίσα, εξαρτώνται από την ακτίνα καμπυλότητας της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, προσδιορίζεται η θέση των κύριων μεσημβρινών του κερατοειδούς (σε μοίρες), καθώς και η οπτική ισχύς (σε διοπτρίες) και η ακτίνα καμπυλότητας της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς (σε χιλιοστόλιτρα) στους συγκεκριμένους μεσημβρινούς. Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ των τελευταίων δεικτών: όσο μικρότερη είναι η ακτίνα καμπυλότητας του κερατοειδούς, τόσο μεγαλύτερη είναι η οπτική του ισχύς.

Ορισμένα μοντέλα αυτόματων διαθλασίμετρων διαθέτουν μονάδα με την οποία, κατά τη διάρκεια της μελέτης, παράλληλα με την κλινική διάθλαση (δηλαδή τη γενική διάθλαση του οφθαλμού), αξιολογείται και η διάθλαση του κερατοειδούς.

Αν και τα αποτελέσματα της οφθαλμομετρίας δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να κριθεί η κλινική διάθλαση του οφθαλμού στο σύνολό του, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να έχουν σημαντική και ακόμη και θεμελιώδη σημασία.

• Στη διάγνωση του αστιγματισμού, τα αποτελέσματα της οφθαλμομετρίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως σημείο εκκίνησης. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να διευκρινίζονται, εάν είναι δυνατόν, με διαθλασιμετρία και απαραίτητα με υποκειμενική εξέταση της διάθλασης. Η τελευταία αυτή περίσταση σχετίζεται με την πιθανή επίδραση του κρυσταλλικού αστιγματισμού στις παραμέτρους του γενικού αστιγματισμού.
• Τα δεδομένα που λαμβάνονται κατά την οφθαλμομετρία (ιδιαίτερα, στη διάθλαση του κερατοειδούς), μαζί με το μήκος του πρόσο-οπίσθιου άξονα, χρησιμοποιούνται σε διάφορους τύπους που χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό των παραμέτρων των διαθλαστικών χειρουργικών επεμβάσεων (για παράδειγμα, ακτινική κερατοτομή) και της οπτικής ισχύος των ενδοφθάλμιων φακών (IOL) που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της αμετρωπίας διαφόρων προελεύσεων (για παράδειγμα, υπερμετρωπία, η οποία συνήθως εμφανίζεται μετά την αφαίρεση του καταρράκτη ).
• Ο ακριβής προσδιορισμός της ακτίνας καμπυλότητας της πρόσθιας κερατοειδικής επιφάνειας είναι απαραίτητος κατά την επιλογή μιας τόσο σημαντικής παραμέτρου των φακών επαφής, όπως η ακτίνα βάσης της οπίσθιας (στρεμμένης προς το μάτι) επιφάνειάς τους. Αυτή η μέτρηση είναι απαραίτητη, σχετικά μιλώντας, για να επιτευχθεί η συμφωνία της πρόσθιας κερατοειδικής επιφάνειας και της οπίσθιας επιφάνειας του φακού επαφής.
• Το πληροφοριακό περιεχόμενο της οφθαλμομετρίας είναι αρκετά υψηλό σε περιπτώσεις ακανόνιστου κερατοειδικού αστιγματισμού, ο οποίος συνήθως αποκτάται - σχηματίζεται ως αποτέλεσμα διαφόρων αλλοιώσεων του κερατοειδούς (τραυματικές, φλεγμονώδεις, δυστροφικές κ.λπ.). Σε αυτή την περίπτωση, κατά τη διάρκεια της μελέτης, μπορεί να ανιχνευθεί σημαντική αύξηση ή, αντίθετα, εξασθένηση της διάθλασης του κερατοειδούς, παραβίαση της αμοιβαία κάθετης διάταξης των κύριων μεσημβρινών του και παραμόρφωση του σχήματος της κατοπτρικής εικόνας των δοκιμαστικών σημείων στον κερατοειδή.

Η οφθαλμομετρία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μελέτη της διάθλασης του κερατοειδούς μόνο στην κεντρική ζώνη (διαμέτρου 2,5-3 mm). Ωστόσο, ακόμη και απουσία αστιγματισμού, το σχήμα ολόκληρης της επιφάνειας του κερατοειδούς διαφέρει από το σφαιρικό και μπορεί να αναπαρασταθεί γεωμετρικά ως παραβολοειδές περιστροφής. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι ακόμη και εντός ενός μεσημβρινού, η ακτίνα καμπυλότητας του κερατοειδούς αλλάζει: αυξάνεται σταδιακά προς την κατεύθυνση από το κέντρο προς την περιφέρεια του κερατοειδούς, ενώ η διάθλαση του κερατοειδούς μειώνεται ανάλογα. Η γνώση των παραμέτρων του κερατοειδούς στις παρακεντρικές και ακόμη και στις περιφερειακές περιοχές είναι απαραίτητη σε μια σειρά κλινικών καταστάσεων: κατά την επιλογή φακών επαφής και κερατοδιαθλαστικών χειρουργικών επεμβάσεων, τον προσδιορισμό του βαθμού επιρροής διαφόρων παθήσεων του κερατοειδούς στις διαθλαστικές του ιδιότητες κ.λπ.

Κερατοτοπογραφικές μέθοδοι για τη μελέτη της διάθλασης ολόκληρης της επιφάνειας του κερατοειδούς

Οι ερευνητικές μέθοδοι που περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της καμπυλότητας και της διάθλασης ολόκληρης της επιφάνειας του κερατοειδούς ονομάζονται κερατοτοπογραφικές, καθώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ληφθεί μια ιδέα για τη σχέση μεταξύ της διάθλασης διαφορετικών περιοχών του κερατοειδούς (συμβατικά, τοπογραφία).

Μια κατά προσέγγιση αξιολόγηση της διάθλασης ολόκληρης της επιφάνειας του κερατοειδούς μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας μια τόσο απλή μέθοδο όπως η κερατοσκόπηση, κατά την οποία μια εικόνα ομόκεντρων κύκλων προβάλλεται στον κερατοειδή χρησιμοποιώντας μια απλή συσκευή (κερατοσκόπιο). Το κερατοσκόπιο είναι ένας δίσκος με φωτιζόμενους εναλλασσόμενους λευκούς και μαύρους ομόκεντρους κύκλους. Εάν ο κερατοειδής έχει σχήμα κοντά στο σφαιρικό, η εικόνα σχηματίζεται από κανονικά διατεταγμένους κύκλους. Με τον αστιγματισμό, αυτές οι εικόνες έχουν τη μορφή οβάλ, και με ακανόνιστο αστιγματισμό, η ομαλή τους διάταξη διαταράσσεται. Χρησιμοποιώντας ένα κερατοσκόπιο, μπορεί κανείς να λάβει μόνο μια ποιοτική αξιολόγηση της σφαιρικότητας του κερατοειδούς.

Φωτοκερατογραφική εξέταση

Η φωτοκερατογραφική εξέταση της τοπογραφίας του κερατοειδούς περιλαμβάνει μαθηματική επεξεργασία φωτοκερατογραμμάτων (εικόνες κατοπτρικών ειδώλων κύκλων). Επιπλέον, η μέτρηση διάθλασης διαφόρων περιοχών του κερατοειδούς μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας ένα συμβατικό οφθαλμόμετρο εξοπλισμένο με ειδικό εξάρτημα για την αλλαγή της σταθεροποίησης του βλέμματος του ασθενούς (η λεγόμενη ολομετρία σταθεροποίησης).

Ωστόσο, η πιο ενημερωτική μέθοδος μελέτης της διάθλασης του κερατοειδούς είναι η κερατοτοπογραφία με υπολογιστή. Ειδικές συσκευές (κερατοτοπογράφοι) παρέχουν τη δυνατότητα διεξαγωγής λεπτομερούς αντικειμενικής ανάλυσης της διάθλασης και της καμπυλότητας σε διάφορες περιοχές του κερατοειδούς. Οι κερατοτοπογράφοι διαθέτουν πολλά προγράμματα υπολογιστή για την επεξεργασία των αποτελεσμάτων της μελέτης. Μια ιδιαίτερα οπτική επιλογή για την επεξεργασία δεδομένων παρέχεται επίσης χρησιμοποιώντας τη λεγόμενη χαρτογράφηση χρωμάτων: το χρώμα και η ένταση του χρωματισμού διαφόρων περιοχών του κερατοειδούς εξαρτώνται από τη διάθλαση του τελευταίου.

Το ζήτημα της ακολουθίας εφαρμογής υποκειμενικών και αντικειμενικών μεθόδων έρευνας διάθλασης είναι σημαντικό. Είναι προφανές ότι με τη διαθεσιμότητα αυτόματων διαθλασίμετρων, η αντικειμενική διαθλασίμετρη μπορεί να προηγηθεί της υποκειμενικής αξιολόγησης της διάθλασης. Ωστόσο, ακριβώς οι υποκειμενικές εξετάσεις θα πρέπει να έχουν θεμελιώδη σημασία όχι μόνο για την τελική διάγνωση, αλλά και για την επιλογή μιας κατάλληλης μεθόδου διόρθωσης της αμετρωπίας.